История болезни по терапии история жизни
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. Кафедрой: профессор Шостак Н. А.
Преподаватель: профессор Виноградова Т. Л.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Новиковой Надежды Порфирьевны
Клинический диагноз:
Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I—II
Куратор — студент IV курса
410 группы лечебного факультета
Мининков Д. С.
Время курации с 8.02.99. по 11.09.98
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Новикова Надежда Порфирьевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 75 лет (03.06.1923 г.)
4. Постоянное место жительства: Москва, Балаклавский проспект, 34-7-17
5. Профессия: Пенсионерка
6. Дата поступления: 21.01.99 г.
7. Дата курации: 08.02.99 г.
II. Жалобы
При поступлении на кашель с незначительным количеством мокроты, повышенную температуру (до 39,2°), незначительную одышку, стесненность в левой половине грудной клетки при дыхании, общую слабость, головную боль
На момент курации: За время лечения состояние заметно улучшилось, кашель продолжает беспокоить, отмечает отхождение незначительного количества слизистой мокроты; общая слабость сохранилась, температура в норме
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной в течение последних 15-20 лет, когда после ухода на пенсию, устроилась на работу уборщицей. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовала недомогание, 1-2 раза в год брала больничный. Через три года работы уволилась, но тем не менее продолжала заболевать по 1-2 раза в год. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 — 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больная самостоятельно принимала антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 3 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры (за 24 часа до 38,4°С), незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры, вызвала участкового терапевта, который и вызвал скорую помощь. На момент госпитализации температура повысилась до 39,0°С.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:Родилась в 1923 году, в Горьковской области, село Новое Ахматово девятым ребенком в семье; имеет среднее образование.
Семейно-половой анамнез: Живет одна. Перенесла одну беременность; сыну 48 лет. 5 м
Трудовой анамнез: Работала бухгалтером в стройуправлении, после ухода на пенсию устроилась на работу уборщицей.
Бытовой условия: нормальные
Питание нерегулярное, сбалансированное, достаточной калорийности.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания: переболела детскими инфекционными заболеваниями.
Операции: 25 лет назад перенесла аппендэктомию. Примерно в то же время лежала в больнице по поводу удаления камней обеих почек, где был поставлен диагноз киста левой почки. 20 лет назад была прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
Около 20 лет назад был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь, чуть позже поставлен диагноз ИБС: стенокардия. В 1992 году перенесла ОНМК.
Диагноз полиартрит был поставлен примерно 15 лет назад.
Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.
V. Наследственность
По утверждению больной в семье четыре старшие сестры скончались от инфаркта миокарда. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных, психических расстройств, а так же наличие в анамнезе туберкулеза, сифилиса, гепатита, больная отрицает.
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больного — удовлетворительное; ясное сознание.
Телосложение: нормостенический тип, рост 153 см., вес 92 кг, осанка сутуловатая, при ходьбе хромает, что связано с артритом левого коленного сустава.
Температура тела 36,8 градусов. Выражение лица — спокойное.
Кожные покровы: бледного цвета; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Слизистые бледные. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций.
Подкожно-жировая клетчатка: развита, наиболее выражена на животе, поясничных областях и бедрах, не болезненна при пальпации, незначительная пастозность голеней.
Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены.
Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус снижен, безболезненны.
Кости: без заметных изменений. Суставы: отмечаются изменения в следующих суставах: незначительные, практически безболезненные деформации лучезапястных суставов обеих рук, выраженная деформация левого коленного сустава, с незначительной болезненностью при пальпации; больная так же предъявляет жалобы на боли в позвоночнике, носящие приступообразный характер, усиливающиеся при смене положения. Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания
Осмотр
При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Отмечается болезненность при пальпации позвоночника по остистым отросткам.
Дыхание по грудному типу, поверхностное, ритмичное, 20 раз в минуту, симметрично.
Пальпация
Эластичность грудной клетки немного снижена, голосовое дрожание усиленно незначительно по левой задней подмышечной линии.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация
Основной дыхательный шум: Симметричное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы определяются звонкие, мелкопузырчатые хрипы слева по средней, задней подмышечным и лопаточной линиям.
Система органов кровообращения
Жалобы
Боли в области сердца сжимающего характера локализующиеся в основном за грудиной; носят приступообразный характер (после физической нагрузки), длительностью чаще не более 10 минут.
Одышка и удушье не сопровождают приступы.
Сердцебиение не отмечала.
Отеков изредка возникают, не с чем не связывает.
Осмотр
Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.
В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются
Пальпация
Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация отсутствует. не отмечается.
Перкуссия
Определяется смещение границ сердца влево на 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.
Аускультация
Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
Артериальный пульс: частота около 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
Перкуссия
Выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные пути
Перкуссия
Нижняя граница печени по правому подреберью.
Пальпация
Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии » 11 см,
по передней средней линии » 9 см,
по левой реберной дуги » 7см.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка
Осмотр
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Осмотр
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.
Источник
Îôîðìëåíèå èñòîðèè áîëåçíè: ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü, àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, æèçíè áîëüíîãî, îáùèé îñìîòð, íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ, ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé, òîïè÷åñêèé è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîçû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. Ô¸äîðîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷, 1997 ãîäà, 16 ëåò.
Ïîë: ìóæñêîé.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, óë. Ñàäîâàÿ, ä.13, êâ.55.
Ïðîôåññèÿ: ó÷èòñÿ, êîëëåäæ ¹44.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ÍÈÈ ÍÄÕèÒ 23.06.2013ã.
Äàòà êóðàöèè: 23-05.06-07.2013ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà, ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè òóëîâèùà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Êàòàòðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà, ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè òóëîâèùà.
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü, ðâîòó, áîëè â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Àíàìíåç Çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.06.2013, êîãäà óïàë ñî 2 ýòàæà. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîòåðþ ñîçíàíèÿ íà íåñêîëüêî ìèíóò, îäíîêðàòíóþ ðâîòó. Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â òðàâì. ïóíêò, îòêóäà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí ñêîðîé ïîìîùüþ â ÍÈÈ ÍÄÕèÒ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â íåéðî ðåàíèìàöèþ.
Àíàìíåç Æèçíè Áîëüíîãî
èñòîðèÿ áîëåçíè àíàìíåç äèàãíîç
Áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå. Ô¸äîðîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷ ðîäèëñÿ â ã. Ìîñêâà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ, íå îòñòàâàÿ îò ñâåðñòíèêîâ â ïñèõè÷åñêîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ. Ïðîæèâàåò â ìíîãîýòàæíîì äîìå ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Áþäæåò äîñòàòî÷íûé. Îòíîøåíèå â ñåìüå ñïîêîéíîå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, äîñòàòî÷íîå.
Íàñëåäñòâåííîñòü. Íå îòÿãîùåíà
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé, òðàâì, îïåðàöèé îòìå÷àåò: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, ãðèïï, àíãèíà.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè. Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîìàíèþ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, ãåïàòèòà, ÑÏÈÄà, âåíåðè÷åñêèõ è îíêîçàáîëåâàíèé ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ñ èíôåêöèîííûìè è âûñîêî ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3-õ ìåñÿöåâ íå êîíòàêòèðîâàë.
Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: Êðîâü è å¸ çàìåíèòåëè íå ïåðåëèâàëè.
StatusPraesens:
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå óñòîé÷èâîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ðîñò 172 ñì, ìàññà òåëà 65 êã, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Âûðàæåíèå ëèöà áåç îñîáåííîñòåé. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà íå íàðóøåíà. Ïðîëåæíåé è îïóõîëåé íåò Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ôîðìà ÷åðåïà — ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ. Ëèöî ñïîêîéíîå. Öâåò ãëàç â íîðìå. Öâåò êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ãóáû íîðìàëüíîãî öâåòà. Âûðàæåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: íîñà, ãóá è óøíûõ ðàêîâèí íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè â íîðìå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, ñîñòîÿíèå çóáîâ, äåñåí, ìèíäàëèí, çåâà, áåç ïàòîëîãèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè, îñàíêà íîðìàëüíàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ó÷àñòèå âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö íå âûÿâëåíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ãîëîñ íîðìàëüíûé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä=18â ìèíóòó, P/S- 80óä/ìèí.
Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ×ÑÑ=80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ=125/80ìì.ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. ßçûê íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà.  íîðìå, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò.  áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìåòåîðèçìà íåò. Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè è ñèìïòîìà Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç âûïÿ÷èâàíèÿ è îòå÷íîñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïî÷êè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü; ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïîÿñíèöå îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Êîñòè áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñóñòàâû íîðìàëüíûå, áåç äåôîðìàöèè. Ïðè äâèæåíèè áîëè â ñóñòàâàõ íå âîçíèêàþò. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íåò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
I ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû
I ïàðà — Îáîíÿòåëüíûé íåðâ.
NervusOlfactorius.
Áîëüíîé óòâåðæäàåò, ÷òî âñå âåùåñòâà îí îäèíàêîâî îùóùàåò êàæäîé íîçäðåé â îòäåëüíîñòè. Íàðóøåíèå îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.
II ïàðà -Çðèòåëüíûé íåðâ.
NervusOpticus.
Çðåíèå â íîðìå: ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, âûïàäåíèå ïîëåé çðåíèÿ, ïîÿâëåíèå ïåðåä ãëàçàìè ìóøåê, òåìíûõ ïÿòåí ó áîëüíîãî íå îòìå÷àåòñÿ.
III,IV,VI, ïàðû -Ãëàçîäâèãàòåëüíûé, Áëîêîâîé, Îòâîäÿùèé íåðâû.
NerviOculomotorius, Trochlearis, Abducens.
Ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Îïðåäåëÿåòñÿ äâóõñòîðîííèé ìåëêîðàçìàøèñòûé íèñòàãì.
Ñèíäðîì Àðäæèëëà-Ðîáåðòñîíà (îòñóòñòâèå çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà ïðè ñîõðàíåíèè ðåàêöèè íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ) íå âûÿâëåíû.
Ñèíäðîì Ãîðíåðà (ïîðàæåíèå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà è ìîçæå÷êîâûå ñèìïòîìû íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå) íå âûÿâëåíû.
V ïàðà — Òðîéíè÷íûé íåðâ.
NervusTrigeminus.
Áîëüíîé íå èñïûòûâàåò áîëåé è äðóãèõ íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé (îíåìåíèå, ïîëçàíèå ìóðàøåê), â îáëàñòè ëèöà. Òî÷êè âûõîäà òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííû.  ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ ëèöà â çîíå èííåðâàöèè âñåõ 3-õ âåòâåé, à òàê æå â çîíå Çåëüäåðà áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îñëàáëåíà ñëåâà. Ñòåïåíü íàïðÿæåíèÿ ìûøö äîñòàòî÷íàÿ è ðàâíîìåðíàÿ. Êîðíåàëüíûé, íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû â íîðìå.
VII ïàðà — Ëèöåâîé íåðâ.
NervusFacialis.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ëèöà àñèììåòðèè íå âûÿâëåíî, íîñîãóáíûå ñêëàäêè îäèíàêîâî âûðàæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Òåñò ìèãàíèÿ: ãëàçà ìèãàþò ñèììåòðè÷íî è ïðèêàñàëèñü ïàëüöàìè ê âåêàì, íàáëþäàëàñü ðàâíîìåðíàÿ âèáðàöèÿ âåê ïðàâîãî è ëåâîãî ãëàçà. Ñèìïòîìà ðåñíèö íå âûÿâëåíî.
Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.
VIII ïàðà-Âåñòèáóëî-êîõëåàðíûé íåðâ.
NervusVestibulocochlearis.
Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè, øóì â óøàõ áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ãîëîâîêðóæåíèÿ è ðâîòû íàáëþäàþòñÿ.
IX,X ïàðû ßçûêîãëîòî÷íûé, Áëóæäàþùèé íåðâ.
NerviGlossopharingeus,Vagus.
Íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà è àôîíèè íå îáíàðóæåíû. Ñâèñàíèå ìÿãêîãî íåáà íå âûÿâëåíî, ÿçûê ðàñïîëîæåí ñèììåòðè÷íî. ͸áíûé ðåôëåêñ (ïðè ðàçäðàæåíèè øïàòåëåì êîðíÿ ÿçûêà — ïîäíÿòèå ìÿãêîãî íåáà è ÿçû÷êà) — ñîõðàíåí. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ôóíêöèè ãëîòàíèÿ íå íàðóøåíû.
XI ïàðà Äîáàâî÷íûé íåðâ.
NervusAccessorius.
Èññëåäîâàëè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû è òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû: ïðè ïàëüïàöèè ìûøö àòðîôèè íå íàáëþäàëîñü. Ãîëîâà â ñòîðîíó íå îòêëîíåíà. Ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû áîëüíîãî âïðàâî, âëåâî, ïîäíÿòèè ïëå÷ è ðóê äî ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ, ïðè ñáëèæåíèè ëàäîíåé ïàðåç ìûøö íå âûÿâëåíî. Ò.î. ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ äîáàâî÷íîãî íåðâà íå âûÿâëåíî.
XIIïàðà — Ïîäúÿçû÷íûé íåðâ.
NervusHypoglossus.
Áîëüíîãî ïîïðîñèëè âûñóíóòü ÿçûê è ïîïðîáîâàòü äîñòàòü èì äî êîí÷èêà íîñà. Ïðè ýòîì ÿçûê â ñòîðîíó íå îòêëîíÿëñÿ, àòðîôèè, òðåìîðà è ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íå âûÿâëåíî. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Ò.î. ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà íå îáíàðóæåíî.
II ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà ñîõðàíåíà.
II Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê: Ä=S. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îáíàðóæåíû. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå. Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà, êîëåííî-ïÿòî÷íàÿ ïðîáà â íîðìå.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòñóòñòâóþò.
Statuslocalis
 ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè ðàíà ÿ÷åèñòîé ôîðìû l=3ñì, ïîêðûòà êîðêîé. Ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà è òóëîâèùà. Ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâêè ëåâîãî ïëå÷à — íà ðåíòãåíîãðàììå ïåðåëîì.
Ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé Äèàãíîç
Ó äàííîãî áîëüíîãî íàáëþäàåòñÿ ìåëêî ðàçìàøèñòûé íèñòàãì. Ýòî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå III ïàðû ×ÌÍ.
Òîïè÷åñêèé Äèàãíîç
Ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó äàííîãî áîëüíîãî ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà óðîâíå ñòâîëà ìîçãà.
Ïåðåëîì øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé Äèàãíîç
Íåîáõîäèìî äàííîå çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðîâàòü ñ óøèáîì ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè.
Ïðèçíàê | ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà | óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè |
Ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ | íåñêîëüêî ñåêóíä- íåñêîëüêî ìèíóò | 10-15ìèí |
Ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ | + | — |
Àíòåãðàäíàÿ àìíåçèÿ | + | — |
Ñîçíàíèå | ÿñíîå | ëåãêîå îãëóøåíèå |
Æàëîáû | ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ñëàáîñòü | òå æå + ñâåòîáîÿçíü ìíîãîêðàòíàÿ (2-3) ðâîòà, ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèå. |
Ñòâîëîâàÿ ñèìïòîìàòèêà | ïîðàæåíèå III ïàðû ×ÌÍ â âèäå: ìåëêî ðàçìàøèñòîãî, ãîðèçîíòàëüíîãî íèñòàãìà ñëàáîñòü êîíâåðãåíöèè, ïàðåç âçîðà ââåðõ. Ñîõðàíÿåòñÿ 7-9 ñóòîê. | òå æå + îòñóòñòâèå ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, ñîõðàíÿåòñÿ äîëüøå (2-3 íåäåëè) |
Âåãåòàòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà | + | ++ |
Ëîêàëüíàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà | — | — |
Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè | — | — |
Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè | ê 7-9 äíþ | ÷åðåç 2-3-íåäåëè |
Ò.î. ïðèìåíèòåëüíî ê äàííîìó áîëüíîìó, âñå ïðèçíàêè óêàçûâàþò íà íàëè÷èå ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, à íå óøèá ëåãêîé ñòåïåíè.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 8.05.2002
ýðèòðîöèòû-3,1*1012/ë
ãåìîãëîáèí — 1153ã/ë
ÑÎÝ-8ìì/÷
ëåéêîöèòû -6,0*109/ë
ýîçèíîôèëû-1 %
ïàëî÷êîÿäåðíûå -1%
ñåãìåíòîÿäåðíûå -68 %
ëèìôîöèòû — 29 %
ìîíîöèòû — 2 %
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 8.05.2002
öâåò — æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ1010
áåëîê —-
êëåòêè ýïèòåëèÿ — 1-2â ï/çð
ëåéêîöèòû -1-2â ï/çð
ýðèòðîöèòû —-
ñîëè—
3. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 9.05.2002ã.
Çàêëþ÷åíèå: ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.
4. Êðîâü íà RW è ÂÈ× îò 8.05.2002ã.
îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ôë. îðãàíîâ ãðóäíîéêëåòêè îò 2.05.2001ã.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé.
6. ÝÕÎ-ÝÃ îò 9.05.2002.
Çàêëþ÷åíèå: ñìåùåíèÿ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.
7. R-ãðàììà ëåâîãî ïëå÷à îò 4.03.02.
Çàêëþ÷åíèå: ïåðåëîì øåéêè ïëå÷à ñî ñìåùåíèåì.
8. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà îò 5.03.02.
Çàêëþ÷åíèå: ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèé.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè. Ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà è òóëîâèùà. Ïåðåëîì øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîáû áîëüíîãî íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü, ðâîòó, áîëè â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: áîëåí ñ 23.06.2013, êîãäà óïàë ñî 2 ýòàæà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå, ïîñëå ÷åãî ïîÿâèëàñü îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷à.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: îïðåäåëÿåòñÿ äâóõñòîðîííèé ìåëêî ðàçìàøèñòûé, ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì; ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò Ä=S; ïðÿìàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ; ðåàêöèÿ íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ â íîðìå, íîðìàëüíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû; ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû; òîíó ìûøö â íîðìå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ: ïðè îñìîòðå âûÿâëåíà ðàíà ÿ÷åèñòîãî ñòðîåíèÿ äëèíîé 3 ñì, ïîêðûòàÿ êîðî÷êîé, ðàñïîëàãàþùåéñÿ ñ òåìåííîé îáëàñòè; ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè íà ëèöå è íà òóëîâèùå, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ëåâîãî ïëå÷à (â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà).
Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿ: íà ýõî-ÝÃ- ñìåùåíèå ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà íå âûÿâëåíî; íà R- ãðàììå ëåâîãî ïëå÷à ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à ñî ñìåùåíèåì; êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà — ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè.
Ëå÷åíèå.
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Sol. Glucosae 5% 200ml
D.S. ïî 200 ìë â/â (êàïåëüíî).
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1%-1ml
D.t.d. N 10 in amp.
ïî 1 ìë â/ì.
#
Rp.: sol. Pyracetami 20%-5ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. ïî 10 ìë 2 ðàçà â äåíü â/â.
Ïîêàçàíà èììîáèëèçàöèÿ ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Äàííûõ çà õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник