История болезни по терапии этапный эпикриз
Для промежуточной оценки плана лечения врач пишет этапный эпикриз. В документе отражают порядок действий медперсонала и состояние здоровья пациента.
Из статьи вы узнаете, как оформляется эпикриз, что в него вписывает врач, если диагноз еще не установлен. Образец документа для скачивания.
↯
Больше статей в журнале
«Здравоохранение»
Активировать доступ
Этапный эпикриз: сроки оформления
Этапный эпикриз оформляют не позднее, чем через 10 дней после поступления пациента в стационар. Далее в него включают записи динамического наблюдения после обхода заведующего отделением – каждые 8-10 дней.
В этапный эпикриз в истории болезни, образец которого рассмотрен в статье, врач вносит записи об изменении состояния пациента с момента поступления в медучреждение:
- Динамическое наблюдение.
- Возникшие осложнения.
- Результаты пройденных анализов.
- Итоги консультаций у специалистов.
- Тактика лечения.
- Прогноз течения заболевания.
Документ может включать не только фактические данные, но и суждение врача о своем пациенте, о его заболевании и лечении.
☆ Как составлять эпикриз по стандарту JCI, читайте в Системе Главный врач.
В документ может быть включен ежедневный дневник с данными осмотра пациента, записи вносятся по правилам ведения дневниковых записей. Если на 12-14 день госпитализации больного выписывают из стационара, этапный эпикриз не пишется.
Переводной эпикриз при переводе несовершеннолетнего пациента из отделения реанимации в детское отделение не приравнивается к этапному эпикризу.
Он должен быть оформлен по общим правилам – каждые 8-10 дней пребывания больного в стационаре.
Какой диагноз записать
Этапный эпикриз диспансерного больного содержит диагноз пациента. Однако, на том этапе, когда диагноз является невыясненным, врач должен отразить в эпикризе предварительный, наиболее вероятный диагноз.
Для дальнейшей постановки диагноза в документ вносят синдромы и симптомы, наблюдаемые у пациента.
Как оформить переводной эпикриз с учетом последних требований, читайте в Системе Главный врач. Там же вы найдете готовый образец заполнения.
Исходя из этих записей, врач планирует дальнейшую тактику диагностики, проведение дополнительных обследований, вероятную терапию.
Когда основное заболевание определено, врач вносит в этапный эпикриз его обоснование, предположение о стадии болезни, прогнозы относительно дальнейшего ее развития.
Данные о диагнозе также содержит история болезни, амбулаторная карта пациента. При этом специалист должен помнить, что диагноз должен быть определён не позднее 7 дня после оформления госпитализации.
При необходимости оперативного вмешательства диагноз должен быть определен немедленно.
Если на 3-5 день госпитализации диагноз определить не удалось, врач ставит предварительный диагноз. В дальнейшем этот диагноз подтверждается или опровергается с обоснованием принятого решения.
Этапный эпикриз амбулаторного больного или госпитализированного может быть изменен в ходе лечения.
Изменения диагноза также отражаются в медицинской документации в виде дополнительной, уточняющей записи.
При поступлении больного в реанимационное отделение специалисты должны проверить ранее постановленный диагноз, обосновать его, если это не было сделано ранее.
Далее врач профильного отделения оформляет историю болезни с отражением этапного, выписного или посмертного эпикриза.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главный врач» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Образец эпикриза
Форма этапного эпикриза и образец, приведенный в статье, содержит несколько частей.
1. Основная информация о поступившем в медучреждение (наблюдаемом в амбулаторных условиях) пациенте.
Это фамилия, имя, отчество и возраст пациента, дата его поступления в стационар, клинический или предварительный диагноз.
2. Краткие и информативные записи о состоянии больного на момент поступления в стационарное медучреждение:
- объективные и патологические показатели;
- жалобы пациента на момент составления документа (при этом подробный анамнез заболевания и жизни, все проведенные обследования описывать не нужно);
- с учетом с особенностей состояния пациента может включать данные некоторых лабораторных анализов (анализы крови и мочи, инструментальных исследований, ФГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ и т.д.);
- краткие выдержки из результатов осмотров, проведенных другими специалистами;
- проведенная терапия. В этом разделе врач указывает назначенные пациенту препараты и процедуры, дозировки препаратов, их формы и т.д.);
- изменения в симптоматике болезни, жалобах пациента, лабораторных результатах на фоне проведенного лечения во время пребывания в стационаре;
- дальнейший прогноз развития заболевания, план лечащего врача, тактика лечения болезни.
Перед выпиской пациента врач должен подготовить эпикриз заранее, а не в последний момент, чтобы пациент успел ознакомиться с рекомендациями.
Каких еще ошибок нельзя допускать при выписке, читайте в Системе Главный врач.
Этапный эпикриз подписывается лечащим врачом, а также его непосредственным руководителем – заведующим отделением.
Примеры формулировок разных разделов эпикриза:
- пациент, 42 года, поступил в отделение с жалобами на ограничение движений, припухлость и сильные боли в левом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения;
- анализ крови показывает анемию средней степени (указать показатели), снижение уровня VIII фактора, удлинение времени свертывания и рекальцификации;
- назначено и проведено лечение – съемная лангета, проведение физиотерапии на правом голеностопном суставе (массаж, ЛФК, УВЧ), прием Ферроплекса 3 раза в день по 1 драже, внутрисуставное введение 50 мг гидрокортизона;
- динамика показателей – после проведенного лечения состояние пациента улучшилось, жалобы отсутствуют, движения коленного сустава нормальные, в полном объеме, боли нет.
Источник
В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.
Виды эпикриза
Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.
Условия
- Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
- Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
- В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
- При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.
Основное
По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.
Пример
Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Бх крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.
Эпикриз (пример выше) диспансерного больного
Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.
Этапы диспансеризации
- Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
- Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
- Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
- Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.
Шаблон
Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
- Развёрнутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Первоначальное состояние пациента.
- Лабораторные и другие исследования.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
- Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).
Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.
Заключение
Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.
Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.
Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.
Источник
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ЭПИКРИЗА
Кафедра госпитальной хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного (ой) Диагноз:
а) основное заболевание:
б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания:
(на русском и латинском языках)
Время курации: Группа:
Куратор-студент:
1. Ф.И.О. 2.Возраст 3.Профессия 4.Образование
5.Семейное положение 6.Народность
7.Адрес больного
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
8.Дата и час поступления в стационар 9.Диагноз направившего учреждения
10. Диагноз при поступлении
11.Клинический диагноз основного заболевания 12.Сопутствующие заболевания
13.Дата и название операции 14.Послеоперационные осложнения 15.Дата выписки
2.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
.Жалобы больного (ой) к началу курации
.Анамнез болезни. В зависимости от особенностей и локализации процесса сбор анамнеза следу- ет начинать с той системы, со стороны которой отмечаются основные проявления заболевания:
а) время проявления признаков данной болезни и с чем больной связывает начало заболевания; б) в чем выражаются признаки заболевания;
в) развитие данного заболевания (в какой последовательности проявились различные симптомы болезни);
г) время первичного обращения к врачу;
д) лечение больного до поступления в клинику: амбулаторное, стационарное (терапевтическое , хирургическое и т.д.).
.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1.Где родился, как развивался по возрастам. 2.Когда пошел в школу, как успевал в годы учебы. 3.Семейное положение.
.Условия труда и быта, материальные и жилищные условия.
.Перенесенные травмы, заболевания, время из возникновения, обстоятельства. 6.Регулярность и характер питания.
7.Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания). 8.Лекарственная непереносимость.
9.Наследственность.
.Гематологический анамнез: переливание крови в прошлом, переносимость, реакции.
.Для женщин указать физиологию и патологию половой сферы (менструации, беременность, роды, аборты, мертворождения, желтуха новорожденных, гинекологические заболевания).
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ
Исследование больного должно проводиться с соблюдением всех правил: хорошее освещение, достаточное обнажение больного, правильное взаимное положение исследователя и исследуемого, обяза- тельное сравнение больной и здоровой сторон тела и т.д.
Объективное исследование больного и регистрация полученных результатов проводится в стро- гой последовательности клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) по системам органов и тканей.
1.Состояние больного 2.Положение больного в постели 3.Температура тела
4. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
4.Телосложение, рост, вес, окружность грудной клетки. 5.Упитанность.
.Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.
.Лимфатические узлы: локализация, консистенция, размеры, болезненность.
5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
.Боли и их локализация в спокойном состоянии, боли постоянные или периодические, при дви- жении, пальпации, иррадиация болей.
.Подвижность в суставах. 3.Нарушение функций конечностей.
Объективные данные:
1.Осмотр, объем движений, длина и ось конечностей, окружность, их деформации. 2.Состояние артериальных и венозных сосудов конечностей.
3.Состояние придатков кожи (ногтевых пластинок, волосяного покрова). 4.Язвы, их локализация, особенности.
5.Опухоли, их локализация, особенности.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные: 1.Кашель: сухой, влажный, время появления, длительность.
2.Характер мокроты: слизистая, гнойная, наличие крови, запах, количество. 3.Боли: постоянные или периодические, локализация и иррадиация.
4.Одышка: постоянная или появляющаяся временами, характер одышки.
Объективные данные: 1.Грудная клетка: форма, тип дыхания, частота.
.Легкие (осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация, бронхофония, голосовое дрожание), границы легких, подвижность их краев, состояние верхушек).
.Спирометрия, ЖЕЛ. Пробы Штанге, Сообразе, Генча.
1.Сердцебиение.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
2.Боли в области сердца, время появления, характер, причины возникновения, иррадиация. 3.Отеки ног, время появления, интенсивность.
4.Одышка (в покое, при движении, при физической нагрузке).
Объективные данные:
.Пульс: частота, характер, ритм, наполнение, напряжение, АД, венозное давление.
.Сердце: осмотр области сердца, пальпация, границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сердечные тоны, шумы, проба Мартине.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
Со стороны полости рта, пищевода:
а) боли и затруднения при глотании, боли в покое; б) затруднения в прохождении пищи;
в)дисфагия; г)слюнотечение; д) запах изо рта; е) срыгивание.
Живот:
а) боли: локализация, характер — постоянные, периодические, схваткообразные, колющие, режу- щие, иррадиация болей, время появления, зависимость от характера пищи, времени года, продолжитель- ность;
б) аппетит: отсутствует, понижен, извращен, боязнь приема пищи;
в) тошнота: характер, время появления, длительность и связь с приемом пищи;
г) рвота: характер, время появления, связь с приемом пищи, однократная или многократная, об- легчение состояния после рвоты;
д) отрыжка: характер, время появления, связь с характером пищи, продолжительность; е) изжога: характер, время появления, связь с характером пищи, продолжительность; ж) вздутие живота, ощущение полноты в животе, желудочный дискомфорт;
з) стул: частота, характер кала (лентообразный, «овечий», с непереваренной пищей, со слизью, дегтеобразный, с кровью), боли до, после и во время дефекации;
и) кровотечение из прямой кишки: длительность, время возникновения (до, после и во время де- фекации), количество теряемой крови, ее характер.
Объективные данные.
Полость рта, зев: состояние языка, зубов, десен, неба и миндалин.
Живот: форма и окружность живота, вздутие, симметричность, особенности кожи живота, наличие рубцов, выпячивание в отдельных областях — грыжи, расхождение прямых мышц живота, форма пупка. Пальпация живота по областям. Определение общей болезненности и в определенных отделах жи- вота.
Определение свободной жидкости в брюшной полости (пальпацией, перкуторно, методом ун- дуляции).
Определение контуров желудка, подвижность, уплотнение, шум плеска, урчание.
Пальпация поджелудочной железы.
Размеры печени по Курлову, характер поверхности и края печени. Пальпация желчного пузыря, болезненность, его размеры, болезненные точки. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Курвуазье и др.
Селезенка: размеры, консистенция, болезненность.
Выслушивание перистальтических шумов кишечника.
Исследование прямой кишки (осмотр перианальной области, тонус анального сфинктера, со- держимое ампулы, гладкость, достигаемость, нависание стенок ампулы, наличие объемных образований, болезненность, характер кала и патологических примесей на перчатке).
Боли:
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Субъективные данные.
а) локализация: в поясничной области, над лоном, в уретре.
б) характер: ноющие, режущие, тянущие, постоянные, периодические.
в) появление болей: после погрешности в диете, после приема алкоголя, после физической нагрузки, езды, резких движений.
г) связь болей с актом мочеиспускания: в начале или конце его, над лоном, в уретре. д) иррадиация болей: в паховую область, половые органы, в подреберье.
Мочеиспускание:
а) частота: учащенное, днем или ночью, в связи с приемом жидкости, алкоголя, чувство неполно- го опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.
б) затруднения при мочеиспускании, с чем связано их возникновение, прерывание струи мочи.
Вид и количество мочи:
а) цвет: мутная, кровянистая (вид гематурии, продолжительность и интенсивность, связь с по- грешностями в диете, физической нагрузкой травмой).
б) примеси в моче: комки слизи и гноя, кровянистые сгустки, их вид, отхождение конкрементов, их цвет, характер осадка в моче.
в) количество мочи: за одно мочеиспускание, за сутки, в ночное и дневное время, зависимость от количества употребляемой жидкости и пищи.
Объективные данные:
Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом Пастернацкого, выделения из мочеис- пускательного канала, влагалища. У женщин — бимануальное исследование, у мужчин — состояние органов мошонки, пахового канала, предстательной железы.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
У женщин: менструации — время появления (возраст), периодичность, длительность, дата по- следней менструации, время наступления климакса.
Беременность, роды: число беременностей, число нормальных и преждевременных родов. Аборты: искусственные (в каких условиях) и самопроизвольные.
Выделения: кровянистые, гнойные, с запахом, без запаха, количество.
Расстройства половой функции у мужчин.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Признаки нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия).
Щитовидная железа: видимые и пальпаторные размеры, наличие узлов, опухолей, болезненность.
Память.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
Сон: спокойный, бессонница, сонливость.
Головные боли.
Состояние больного: спокойный, раздражительный и т.д.
Объективные данные:
Состояние, внимание, ориентировка, критика окружающего, мимика, позы, жесты, умственное развитие, расстройства речи, письма, эйфория.
Исследование симптомов (менингеальная поза, симптом Брудзинского, Кренига и др.).
Исследование двигательной сферы: активные и пассивные движения, тонус мышц, трофика, сила, объем движений, соразмерность движений, походка — точность, плавность и т.д.
Рефлексы: сухожильные, ахилловы, подошвенные, патологические.
Чувствительность: тактильная, болевая, температурная и т.д.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Зрение: дальнозоркость, нормальное, близорукость, слезотечение.
Слух: хороший, снижен, выделения из наружного слухового прохода.
Обоняние: отсутствует, пониженное, извращенность.
Вкус: отсутствует, понижен.
Осязание: отсутствует, понижено, сохранено.
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Подробно и тщательно описываются местные признаки заболевания с использованием всех кли- нических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение). Обязательное изучение основных и дополнительных симптомов заболевания с применением специальных для каждого заболевания исследований и проб.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования указывается наиболее вероятное заболевание у данного больного.
Далее пишется план проведения специальных методов исследования больного: анализы крови и мочи, рентгенологические, лабораторные, биохимические, эндоскопические и другие исследования, необ- ходимые для уточнения и подтверждения диагноза.
ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови и мочи, кала, мокроты, желудочного сока и т.д. Оценка лабораторных данных, ин- струментальные исследования: рентгеноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия, эзофа- госкопия и т.д. Оценка полученных данных. Группа крови и резус фактор.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Приводится перечень заболеваний, с которыми может быть сходно данное заболевание по клини- ческой картине. Дифференциация проводится от менее вероятного к более достоверному. При проведении дифференциального диагноза с каждым заболеванием вначале указываются общие симптомы для обоих заболеваний, а затем различающие их.
Дифференциальный диагноз проводится строго по клиническим данным курируемого больного.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология данного заболевания освещается кратко, применительно к конкретному больному, на основании имеющихся анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патологическая физиология и пат анатомия описываются путем клинико-биохимических и кли- нико-патологических параллелей. Отдельно описываются общие и местные морфологические изменения (описание макропрепарата, микроскопические исследование препарата).
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез данного заболевания пишется кратко на основании всех имеющихся данных.
ПЕРЕЧЕНЬ ОСЛОЖНЕНИЙ
Перечисляются осложнения, возможные в течение данного заболевания, сопутствующих заболе- ваний и в связи с оперативным вмешательством.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ должен содержать:
а) диагноз основного заболевания
б) осложнения основного заболевания в) сопутствующие заболевания
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо перечислить кратко существующие методы лечения данного заболевания (консерва- тивное, хирургическое), теоретически обосновать методы консервативного лечения конкретного больно- го. Все медикаменты выписываются в латинской транскрипции с указанием доз и методики применения.
Необходимо указать показания к оперативному лечению у данного больного, объем операции, оперативный доступ, выбор метода обезболивания. Подготовка к операции. Возможные осложнения в ходе операции и их профилактика. Протокол операции и описание макропрепарата. Исход болезни: вы- здоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
ПРОГНОЗ
Для жизни, трудовой. Указать степень утраты трудоспособность, ее продолжительность. Трудо- устройство больного. Вопросы реабилитации.
ДНЕВНИК
Ежедневные записи, характеризующие самочувствие больного, состояние внутренних органов, течение болезни и послеоперационный период. В ежедневных записях отражаются лечебные мероприя- тия. Лекарства выписываются на латинском языке, с указанием доз. Диета, режим.
Состояние больного
Дата
Назначения
Жалобы, самочувствие. Сон, аппетит. Общее состоя- ние, температура, артериальное давление, пульс. Из- менения во внутренних органах и в области заболе- вания. Стул, мочеиспускание.
Перевязка: состояние повязки, характер и количе-
Режим. Диета. Лекарственные назначения. Физиотерапевти- ческие процедуры. Подготовка к операции, специальным ме- тодам исследования.
Дневник
ство отделяемого из раны. Подробное описание раны (форма, размеры, грануляции некробиотические тка- ни, эпителизация, состояние окружающих рану тка- ней и т.д., что сделано во время перевязки. Какая повязка наложена.
ЭПИКРИЗ.
Краткое изложение заболевания, обосновывающее диагноз и проведенное лечение, указать состо- яние больного к концу курации. Рекомендации относительно амбулаторного и санаторно-курортного ле- чения после выписки. Трудоспособность и вопросы реабилитации.
КОПИЯ СПРАВКИ ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО ИЗ СТАЦИОНАРА.
В справке должны быть указаны сроки пребывания больного в стационаре, клинический диагноз, проведенное лечение, рекомендации больному после выписки из стационара.
К истории болезни прилагаются температурный лист с указанием кривых пульса, АД, частоты дыхания.
Прилагаются данные, полученные при УИРС в клинике с графическим изображением получен- ных результатов.
Перечень аппаратуры, которой пользовался студент в процессе курации.
Перечень практических навыков и манипуляций, выполненных студентом на данном цикле.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Автор, название, год издания.
(например: Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М., 1979, 192 с.)
Подпись куратора.
ком.
Примечание: учебная история болезни должна быть написана аккуратным разборчивым почер-
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессор Тарасенко В.С. Ассистент:
Ф.И.О. больного (ой) Диагноз:
а) основное заболевание:
СХЕМА ЭПИКРИЗА
б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания:
(на русском и латинском языках)
Время курации: Группа:
Куратор-студент:
1. Ф.И.О. 2.Возраст 3.Профессия 4.Образование
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Дата и час поступления в стационар
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз основного заболевания
Сопутствующие заболевания
Осложнения основного заболевания
Дата и название операции
Послеоперационные осложнения
Дата выписки ЭПИКРИЗ
Эпикриз представляет собой краткое изложение всех основных данных истории болезни, под- тверждающих клинический диагноз и обосновывающих проведенное лечение.
1. Описываются жалобы больного к началу курации, здесь же излагают основные данные анамне- за заболевания. Из анамнеза жизни подчеркиваются лишь те моменты, которые имеют отношение к забо- леванию у больного.
Излагаются кратко объективные данные состояния больного к началу курации. Дается характе- ристика основных систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, костно-суставной, состояния кожных покровов, лимфатической системы и др. Перкуторные границы легких, сердца, печени, селезенки. При отсутствии в них изменений могут не указываться.
Подробно и тщательно описываются местные признаки заболевания с использованием всех клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
В эпикризе приводится характеристика результатов лабораторных и инструментальных исследо- ваний (оценка лабораторных исследований должна быть обоснована цифровыми данными из произведен- ных анализов).
Обратить внимание на обоснование основного заболевания и осложнений, сопутствующих за- болеваний. Указать полный клинический диагноз. Обоснование диагноза строится на приведенных выше анамнестических, физикальных, лабораторных данных и результатах других методов исследования.
Обосновать применяемое лечение больного, указать — с какой целью назначались препараты, их дозы. Все медикаменты прописываются в латинской транскрипции. Показания к оперативному лечению: дата и краткая выписка из протокола операции.
Краткая характеристика и особенности течения заболевания до операции и в послеоперацион- ном периоде.
Исход.
Дать рекомендации больному после выписки из стационара в отношении дальнейшего лечения, диеты, режима, санаторно-курортного лечения, трудоспособности и трудоустройства. Прогноз жизненный и трудовой.
Примечания:
Для более глубокого и всестороннего иссле- дования курируемых больных студенты мо- гут пользоваться схемой клинической исто- рии болезни.
К эпикризу прилагаются листы практиче- ских навыков, список используемой литера- туры.
////////////////////////////
Источник