История болезни по терапии множественная миелома
Ñåâåðíûé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè
Çàâ.êàôåäðîé: ïðîô. Ìàðòþøîâ Ñ.È.
Ïðåïîäàâàòåëü: Îáóõîâà È.Â.
Êëèíè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè
Óñïàññêèõ Îëåãà Âëàäèìèðîâè÷à, 41 ãîä
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà, äèôôóçíî-óçëîâàÿ ôîðìà, IIIà ñòàäèÿ.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ïàòîëîãè÷åñêèå êîìïðåññèîííûå ïåðåëîìû L2-L4 ïîçâîíêîâ.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò
Âûïîëíèë: ñòóäåíò 10 ãðóïïû
V êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Þðêîâ È.Ñ.
Àðõàíãåëüñê 2002
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î. ïàöèåíòà Óñïàññêèõ Îëåã Âëàäèìèðîâè÷
Âîçðàñò 41 ãîä (1.07.1961)
Àäðåñ ìåñòà æèòåëüñòâà ã. Ñåâåðîäâèíñê, óë. Ìàêàðåíêî 5 — 432
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå õîëîñò
Ïðîôåññèÿ ñëåñàðü-ìîíòàæíèê (èíâàëèä I ãðóïïû)
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè 2.09.2002
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïîñòîÿííûå, òóïûå áîëè, íîþùåãî õàðàêòåðà â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè õîäüáå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Anamnesis morbi
Ïàöèåíò ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ ìàÿ 2002 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, çàñòàâèâøèå îáðàòèòñÿ â ïîëèêëèíèêó. Ïðè îáñëåäîâàíèè — â ìèåëîãðàììå êîëè÷åñòâî ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê 13%. Âûÿâëåíû — ñèíäðîì êîñòíîé ïàòîëîãèè ïàòîëîãè÷åñêèå êîìïðåññèîííûå ïåðåëîìû L2-L4 ïîçâîíêîâ, äåñòðóêöèÿ ðåáåð, ñèíäðîì áåëêîâîé ïàòîëîãèè. Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà Ì-ïðîòåèí, gãëîáóëèíû 52,0%, îáùèé áåëîê 127ã/ë. Ïðîâåäåíî 2 êóðñà õèìèîòåðàïèè â èþíå Ì2 êóðñ, â èþëå ñ äîêñàðóáèöèíîì è öèêëîôîñôàíîì, íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè îòìå÷åíî óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, íî ñîõðàíÿëñÿ ñèíäðîì áåëêîâîé ïàòîëîãèè (áåëîê 118ã/ë).  èþëå 2002ã. ïðèñâîåíà I ãðóïïà èíâàëèäíîñòè. Íàñòîÿùàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ïëàíîâàÿ, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ 3 êóðñ õèìèîòåðàïèè.
Anamnesis vitae
Óñïàññêèõ Îëåã Âëàäèìèðîâè÷ ðîäèëñÿ 1 èþëÿ 1961 ãîäà â ã.Ñåâåðîäâèíñê Àðõàíãåëüñêîé îáëàñòè. Åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå.  óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Ïî îêîí÷àíèè øêîëû ïîñòóïèë â ñòðîèòåëüíûé òåõíèêóì, êîòîðûé çàêîí÷èë â 1979 ãîäó, ïîëó÷èâ ñïåöèàëüíîñòü ñëåñàðü-ìîíòàæíèê. Ðàáîòàë â ã.Ñåâåðîäâèíñê.
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí. Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå.
Êóðèò ñ 15 ëåò, â ñðåäíåì ïî ïà÷êå â äåíü.
Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî çàáîëåâàíèÿì êðîâè íå îòÿãîùåíà. Ãåìîòðàíñôóçèÿ â 1978 ãîäó â ñâÿçè ñ îòðûâîì òðåõ ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ïðè ðàçðûâå ïàòðîíà.
Status praesens objectivus
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, íà âîïðîñû áîëüíîé ðåàãèðóåò àäåêâàòíî, ðå÷ü ÷åòêàÿ, ïðàâèëüíàÿ. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, õóäîùàâîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ. Êîíñòèòóöèîííûé òèï ïðåèìóùåñòâåííî àñòåíè÷åñêèé. Ðîñò 175 ñì., âåñ 60 êã. Âèäèìûå ñëèçèñòûå è êîíúþíêòèâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, ïîíèæåííîé âëàæíîñòè. Êîæà íîðìàëüíîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíàÿ, òåïëàÿ íà îùóïü. Ïàòîëîãè÷åñêîé ñûïè, êðîâîèçëèÿíèé, ñëåäîâ ðàñ÷åñîâ íåò. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íå ñíèæåíà, âîëîñû è íîãòè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà
: Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿííû ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
: Ðàçâèòà äîñòàòî÷íî, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó è ïîëó, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, îáúåì ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí â ïîëíîì îáúåìå. Îòìå÷àåòñÿ ñãëàæåííîñòü ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà è íåçíà÷èòåëüíûé ñêîëèîç ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Îðãàíû äûõàíèÿ
: Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ ñ ÷àñòîòîé 17 â ìèíóòó. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, ñìåøàííîãî òèïà. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óìåðåííîé ñèëû, îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Ãðàíèöû ëåãêèõ ðàñïîëîæåíû:
ÂÅÐÕÍßß ÃÐÀÍÈÖÀ | ÏÐÀÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ | ËÅÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ |
ÑÏÅÐÅÄÈ | Íà 1,5 ñì îò âåðõíåãî êðàÿ êëþ÷èöû. | Íà 2 ñì îò âåðõíåãî êðàÿ êëþ÷èöû. |
ÑÇÀÄÈ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. |
ÍÈÆÍßß ÃÐÀÍÈÖÀ | ÏÐÀÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ | ËÅÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ |
Îêîëîãðóäèííàÿ Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ Ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ Çàäíåïîäìûøå÷íàÿ Ëîïàòî÷íàÿ Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | 5 ì/ð 6 ì/ð 7 ì/ð 8 ì/ð 9 ì/ð 10 ì/ð îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. | 7 ì/ð 8 ì/ð 9 ì/ð 10 ì/ð îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â ñóììå 6 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.  îáëàñòè áèôóðêàöèè òðàõåè — áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
: Ïðè âèçóàëüíîì îñìîòðå ïðåäñåðäå÷íîé îáëàñòè ñåðäå÷íûé ãîðá íå îáíàðóæåí. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, ÿðåìíîé ÿìêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëîæåí â 5 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, ñðåäíåé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà îïðåäåëÿþòñÿ:
Ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
Âåðõíÿÿ — â 3 ìåæðåáåðüå ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè ñëåâà;
Ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì âíóòðü îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ òîíîâ íå âûÿâëåíî. Øóìû ñåðäöà îòñóòñòâóþò. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 78 óäàðîâ â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: ñèñòîëè÷åñêîå — 110 ìì. ðò. ñò.; äèàñòîëè÷åñêîå — 70 ìì. ðò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
: Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê ñóõîé, ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ïåðåäíÿÿ ñòåíêà æèâîòà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó Âàñèëåíêî -Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì, â âèäå ãëàäêîãî, ýëàñòè÷íîãî öèëèíäðà, òîëùèíîé 1,5-2 ñì, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî.  ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî öèëèíäðà, òîëùèíîé 2-3 ñì ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ñëàáî óð÷àùåãî. Îñòàëüíûå ó÷àñòêè (âîñõîäÿùèì, íèñõîäÿùèé îòäåë êèøå÷íèêà, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íóþ êèøêó), ñåëåçåíêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé åå ìÿãêèé, ðîâíûé, ãëàäêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9-8-7 ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
: Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, ñâîáîäíî. Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
: Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî áåçáîëåçíåííîãî ýëàñòè÷íîãî òÿæà. Íå óâåëè÷åíà, ïðèçíàêîâ óçëîîáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè è íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (äàííûå ìèåëîãðàììû è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé îò ìàÿ 2002 ãîäà) ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà, äèôôóçíî-óçëîâàÿ ôîðìà, IIIà ñòàäèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå êîìïðåññèîííûå ïåðåëîìû L2- L4 ïîçâîíêîâ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Ðàçâåðíóòûé àíàëèç êðîâè ñ òðîìáîöèòàìè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Êðîâü íà ñàõàð
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, îáùèé êàëüöèé, èîíèçèðîâàííûé êàëüöèé, ËÄÃ, ÀÑÒ/ÀËÒ, áèëèðóáèí
5. Àíàëèç êðîâè íà îáùèé áåëîê, àëüáóìèíû.
6. Êîàãóëîãðàììà, ÏÒÈ, ôèáðèíîãåí
7. Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà
8. Ìî÷à íà áåëîê Áåíñ-Äæîíñà
9. Ïðîáà Ðåáåðãà, Çèìíèöêîãî
Ëàáîðàòîðíûå è äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 2.09.2002: ëåéêîöèòû 4,1*10 , ýðèòðîöèòû 3,41*10 ,
ãåìîãëîáèí 109ã/ë, ãåìàòîêðèò 0,316, òðîìáîöèòû 263*10 , þíûå 1, ïàëî÷êîÿäåðíûå 2, ñåãìåíòîÿäåðíûå 39, ýîçèíîôèëû 5, áàçîôèëû 1, ìîíîöèòû 15, ëèìôîöèòû 37, ÑÎÝ 62ìì/÷
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 3.09.2002: öâåò æåëòûé, êèñëàÿ, óäåëüíûé âåñ 1021, ïðîçðà÷íàÿ, áåëîê îòðèöàòåëüíûé, ïëîñêèé ýïèòåëèé åäèí., ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 3.09.2002: ìî÷åâèíà 4,6mì/ë, êðåàòèíèí 0,08mì/ë, Ca 1,98mì/ë, Ca++- 0,58mì/ë, ËÄà 245 u.e., ÀÑÒ/ÀËÒ 28/20 u.e., áèëèðóáèí 10,2 ìêì/ë.
4. Ñàõàð êðîâè îò 3.09.2002 — 4,79mì/ë
5. Àíàëèç êðîâè íà áåëîê îò 3.09.2002: îáùèé áåëîê 123 ã/ë, àëüáóìèíû 32,0 ã/ë.
6. ÝÊà îò 3.09.2002: P 0,10², PQ 0,14², QRS 0,08², QT 0,38², ×ÑÑ 80 â ìèí.
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ- 80 â ìèíóòó, ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü íå îòêëîíåíà.
7. ÔÃÄÑ îò 9.09.2002: ïèùåâîä ïðîõîäèì. Êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ íå ïîëíîñòüþ. Æåëóäîê ðàñïðàâëÿåòñÿ.  ïðîñâåòå ñëèçü. Ñëèçèñòàÿ ÿðêàÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ïîä÷åðêíóò. Ïðèâðàòíèê ïðîõîäèì. Ëóêîâèöà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äåôîðìèðîâàíà. Ñëèçèñòàÿ ñêëàäîê îòå÷íà, ãèïåðåìèðîâàíà.  ÄÏÊ îòåê, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé. Çàêëþ÷åíèå
: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò ñ àòðîôèåé. Äåôîðìàöèÿ ëóêîâèöû ÄÏÊ. Áóëüáèò. Äóîäåíèò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìîì ó íàøåãî ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì êîñòíîé ïàòîëîãèè, êîòîðûé è îáóñëîâëèâàåò æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå ïàöèåíòîì.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ïðè àíàëèçå æàëîá ïàöèåíòà (áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè), àíàìíåçà áîëåçíè (êîëè÷åñòâî ïëàçìîöèòîâ â ìèåëîãðàììå 13%, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äàííûå çà î÷àãè îñòåîëèçà â ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêàõ, äåñòðóêöèÿ ðåáåð), îáúåêòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ (ñãëàæåííîñòü ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà), ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ëåéêîïåíèÿ, óìåðåííàÿ àíåìèÿ, íåçíà÷èòåëüíàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ, íàëè÷èå þíûõ ôîðì íåéòðîôèëîâ, ëèìôîöèòîç, óñêîðåííîå ÑÎÝ, íåçíà÷èòåëüíàÿ ôåðìåíòåìèÿ, ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå îáùåãî áåëêà è àëüáóìèíîâ â êðîâè) ìîæíî çàïîäîçðèòü ó íàøåãî ïàöèåíòà íàëè÷èå ñëåäóþùèõ çàáîëåâàíèé: 1) ñèñòåìíûé îñòåïîðîç; 2) ïåðâè÷íûé ãèïåðïàðàòèðåîç; 3) ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà (äèôôóçíî-óçëîâàÿ ôîðìà).
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñèñòåìíîãî îñòåîïîðîçà è ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû
ðåçóëüòàòû | Äèôôóçíî-óçëîâàÿ ôîðìà ÌÌ | Ñèñòåìíûé îñòåîïîðîç |
Êëèí. àíàëèçû | ÑÎÝ , ðåæå ® Áåëîê â ìî÷å åñòü Ðåàêöèÿ íà áåëîê Áåíñ-Äæîíñà ïîëîæ. | ® Îòñóòñòâèå Îòðèöàòåëüíàÿ |
Áèîõèì. àíàëèçû | Áåëîê â êðîâè;ðåæå® Áåëêîâûå ôðàêöèè; ÷àùå g-ôðàêöèÿ; ðåæå® Êàëüöèé êðîâè ; ðåæå® Ôîñôîð êðîâè ® Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà Êàëüöèé â ìî÷å; ðåæå® | ® ® ®; (êðàéíå ðåäêî) ®; ðåæå¯ ¯; ðåæå® ®; ðåæå |
Ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ | êîëè÷åñòâî ïëàçìîöèòîâ è ðåòèêóëîöèòîâ | Áåç ïàòîëîãèè |
Èììóíîôëþîðåñöåí- öèÿ ñ ìîíîêëîí. ÀÒ | îäèí èç èììóíîãëîáóëè- íîâ | Áåç ïàòîëîãèè |
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïåðâè÷íîãî ãèïåðïàðàòèðåîçà è ÌÌ
Ìèåëîìíàÿ áîëåçíü | Ãèïåðïàðàòèðåîç | |
Ëîêàëèçàöèÿ áîëè | ×àùå ïîðàæàåòñÿ ïîçâîíî÷- íèê, ðåæå — ðåáðà | ×àùå òðóá÷àòûå êîñòè, ðåæå ïîçâîíî÷íèê |
Ïîõîäêà | Èçìåíåíà íå çíà÷èòåëüíî | Çíà÷èòåëüíî èçìåíåíà («óòèíàÿ») |
Êëèí. àíàëèçû | ÑÎÝ; ðåæå® Áåëîê â ìî÷å åñòü Ð-öèÿ íà áåëîê Áåíñ-Äæîíñà — ïîëîæèò. | ÑÎÝ ® Îòñóòñòâèå Îòðèöàòåëüíûé |
Áèîõèì. àíàëèçû | Áåëîê â êðîâè;ðåæå® Áåëêîâûå ôðàêöèè; ÷àùå g-ôðàêöèÿ; ðåæå® Êàëüöèé êðîâè ; ðåæå® Ôîñôîð êðîâè ® Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà Êàëüöèé â ìî÷å; ðåæå ® Ôîñôîð â ìî÷å® Ïðîëèí è îêñèïðîëèí â ìî÷å ® ïàðàòãîðìîí â êðîâè® | ® ® çíà÷èòåëüíî çíà÷èòåëüíî¯ çíà÷èòåëüíî çíà÷èòåëüíî |
Ðåíòãåíîãðàôèÿ | Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ | Ñèñòåìíûé îñòåïîðîç |
ÓÇÈ | Ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè | Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ |
Ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ | êîëè÷åñòâî ïëàçìîöèòîâ è ðåòèêóëîöèòîâ | Áåç ïàòîëîãèè |
® — íîðìà; — óâåëè÷åíèå îò íîðìû; ¯ — ñíèæåíèå îò íîðìû
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ïîñòàâëåííûé è îáîñíîâàííûé äèàãíîç öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ñëåäóþùåãî ëå÷åíèÿ:
Ñòàíäàðòíîå ëå÷åíèå
ñîñòîèò â ïðèìåíåíèè èíòåðìèòòèðóþùèõ êóðñîâ àëêèëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ ìåëôàëàíà (8 ìã/ì’), öèêëîôîñôàìèäà (200 ìã/ì’ â äåíü), õëîðáóòèíà (8 ìã/ì’ â äåíü) â ñî÷åòàíèè ñ ïðåäíèçîëîíîì (25 60 ìã/ì’ â äåíü) â òå÷åíèå 4 7 äíåé êàæäûå 4 6 íåä. Öèòîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòèõ àëêèëèðóþùèõ àãåíòîâ ïðèìåðíî îäèíàêîâûé, âîçìîæíî ðàçâèòèå ïåðåêðåñòíîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ïðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëå÷åíèþ îáû÷íî áûñòðî îòìå÷àþòñÿ óìåíüøåíèå áîëåé â êîñòÿõ, ñíèæåíèå ãèïåðêàëüöèåìèè, ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà êðîâè; ñíèæåíèå óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî Ì-êîìïîíåíòà ïðîèñõîäèò ÷åðåç 4 6 íåä îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ ïðîïîðöèîíàëüíî óìåíüøåíèþ îïóõîëåâîé ìàññû.  òî æå âðåìÿ ýêñêðåöèÿ ëåãêèõ öåïåé óìåíüøàåòñÿ óæå â òå÷åíèå 1-é íåäåëè. Ñ ïîìîùüþ ýòèõ ñðåäñòâ ïî÷òè ó 60% áîëüíûõ äîñòèãàåòñÿ ñíèæåíèå óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî Ì-êîìïîíåíòà è îïóõîëåâûõ êëåòîê â 3 ðàçà. Íå ñóùåñòâóåò åäèíîãî ìíåíèÿ îòíîñèòåëüíî ñðîêîâ ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ, íî, êàê ïðàâèëî, åãî ïðîäîëæàþò â òå÷åíèå íå ìåíåå 1 2 ëåò ïðè óñëîâèè ýôôåêòèâíîñòè.
Êðîìå öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè, ïðîâîäÿò ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ïðåäóïðåæäåíèå îñëîæíåíèé. Äëÿ ñíèæåíèÿ. è ïðîôèëàêòèêè ãèïåðêàëüöèåìèè ïðèìåíÿþò ãëþêîêîðòèêîèäû â ñî÷åòàíèè ñ îáèëüíûì ïèòüåì. Äëÿ óìåíüøåíèÿ îñòåîïîðîçà íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû âèòàìèíà D, êàëüöèé è àíäðîãåíû, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ óðàòíîé íåôðîïàòèè àëëîïóðèíîë ïðè äîñòàòî÷íîé ãèäðàòàöèè.  ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ÎÏÍ èñïîëüçóþò ïëàçìàôåðåç âìåñòå ñ ãåìîäèàëèçîì. Ïëàçìàôåðåç ìîæåò áûòü ñðåäñòâîì âûáîðà ïðè ñèíäðîìå ãèïåðâÿçêîñòè. Ñèëüíûå áîëè â êîñòÿõ ìîãóò óìåíüøèòüñÿ ïîä âëèÿíèåì ëó÷åâîé òåðàïèè.
Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå
1. Ñòîë ¹15
2. Ðåæèì îáùèé
3. Áðîìãåêñèí 2äð * 3 ð/äåíü
4. Ôàìîòèäèí 20mg * 2 ð/äåíü
5. Ïðåäíèçîëîí 4òàáë * 3 ð/äåíü
6. Àìñåðàí 2mg ïî ñõåìå 2òàáë 2òàáë 1òàáë
7. Âèíêðèñòèí 2mg â/â ñòðóéíî
8. Öèêëîôîñôàí 1000mg â 200,0 ìë 0,9% ðàñòâîðà NaCl â/â êàïåëüíî
Äíåâíèê
12.09.2002
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà ïîñòîÿííûå, òóïûå áîëè, â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà. Ps 78 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ = 110/70 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïîâ íåò. ×ÄÄ = 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ïðîõîäèò òðåòèé êóðñ õèìèîòåðàïèè ïî ïðîãðàììå Ì2.
13.09.2002
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû ïðåæíèå. Ps 76 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ = 120/70 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ
íåò. ×ÄÄ = 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðåæíåå.
16.09.2002
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû ïðåæíèå. Ps 81 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ = 120/75 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ
íåò. ×ÄÄ = 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðåæíåå.
17.09.2002
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû ïðåæíèå. Ps 79 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ = 120/70 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ
íåò. ×ÄÄ = 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðåæíåå.
Ïðîãíîç
Ïðè àäåêâàòíîì ëå÷åíèè ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ó áîëüíûõ ñ III ñòàäèåé ìèåëîìíîé áîëåçíè ñîñòàâëÿåò 2-3 ãîäà. Ïðè ëå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ìåãàäîçíîé òåðàïèåé è òðàíñïëàíòàöèåé ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Âíóòðåííèå áîëåçíè. 2-îé òîì. Ïîä ðåä. À.È. Ìàðòûíîâà, Í.À. Ìóõèíà, Â.Ñ. Ìîèñååâà. Ì: ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ, 2001
2. Â.À. Öûêàëîâ, Ø.Ø. Øîòåìîð è äð. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû è ïåðâè÷íîãî ãèïåðïàðàòèðåîçà.// Ãåìàòîëîãèÿ è òðàíñôóçèëîãèÿ. 1989. — ¹6 Ñ.48-51
3. Ñ.Ò. Çàöåïèí., Ñ.Ñ. Ðîäèîíîâà è äð. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñèñòåìíîãî îñòåîïîðîçà è ìèåëîìíîé áîëåçíè// Îðòîïåäèÿ. 1987. — ¹11 Ñ.46-49
4. Àëåêñååâ Ã.À. Àêòóàëüíûå âîïðîñû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ìèåëîìíîé áîëåçíè// Êëèí.-ìåä. 1983. — ¹5. Ñ. 8-12
Источник
Миеломой называют злокачественную опухоль, которая состоит из плазматических клеток. Это очень серьезное заболевание, при котором развивается поражение костной ткани, почек, анемия и т.д. именно поэтому при наличии первых признаков болезни необходимо срочно обратиться за помощью к специалистам.
При наличии данного заболевания поражаются такие органы и структуры, как:
- Почки;
- Плоские кости;
- Кости позвоночника.
Миелома характеризуется развитием анемии. У многих пациентов уменьшается содержание форменных элементов крови. Данное заболевание влечет к понижению концентрации Ig. Это очень часто вызывает появления разнообразных болезней инфекционного характера.
Основным проявлением множественной миеломы является поражение костей, которое выражается в виде костной деформации. Если заболевание происходит агрессивно, то может наблюдаться прорастание опухоли в мягкие ткани. Классическим симптомом миеломы являются переломы костей, которые не имеют причин.
Болезнь миелома костей проявляется повышением содержания кальция. Опознать этот симптом заболевания можно только с помощью анализов крови. При наличии миеломы у многих больных наблюдается снижение концентрационной функции почек. Также может наблюдаться хроническая или почечная недостаточность. По результатам анализов мочи при этом заболеваний можно найти белок в небольших количествах.
История болезни множественная миелома
Бывает история болезни множественная миелома разнообразной. Это зависит от особенностей протекания заболевания. Жалобы пациента требуют написания доктором истории болезни множественной миеломы. Наиболее часто истории болезни могут быть таковыми.
При поступлении больной заявляет о наличии болей в области поясницы, из-за которых он и решил посетить доктора. Боли характеризуются умеренной интенсивностью, отсутствием иррадизации. Пациент говорит, что боли усиливаются во время ходьбы и имеют ноющий характер в области поясницы.
Обследование обнаружило 12% плазматических клеток. Также исследования выявили деструкцию ребер, патологические переломы позвонков. Пациент имеет положительную реакцию на ИМ-протеин.
Для того чтобы миелома заболевание не прогрессировало, пациенту было назначено два курса химиотерапии. Первый курс – М2, второй курс с использованием доксарубцина и циклофосфана назначен через месяц. Пациент получил первую группу инвалидности. В дальнейшем пациент будет госпитализирован для прохождения третьего курса химиотерапии.
Состояние больного
Состояние больного характеризуется средней степенью тяжести. Он имеет активное положение и ясное сознание, может адекватно отвечать на поставленные ему вопросы. Его речь характеризуется четкостью и адекватностью. Он имеет спокойное выражение лица. Вес пациента составляет 63 килограмма, а рост – 169 сантиметров. Конъюнктивы и видимые слизистые больного имеют нормальную окраску и пониженную влажность. Кожа пациента характеризуется пониженной влажностью и нормальной окраской. Кожа характеризуется нормальной эластичностью, о также отсутствием таких проявлений, как:
- Патологическая сыпь;
- Следы расчесов;
- Кровоизлияния.
Для подчелюстных, подмышечных, кубитальных, паховых, шейных лимфатических узлов характерна безболезненность и отсутствие спаек. Костная и мышечная система пациента развиты на нормальном уровне, в соответствии с возрастом и полом пациента. Во время произведения пальпации грудная клетка больного характеризуется безболезненностью и резистентностью.
Визуальный осмотр области сердца не обнаружил сердечный горб. Верхушечный толчок при пальпации характеризуется ограниченностью, умеренностью и средней высотой. Сердечная деятельность пациента характеризуется ритмичностью, а тоны – ясностью. Пульс характеризуется симметричностью на обеих сторонах. Сердце характеризуется отсутствием шумов. Полость рта и зубы имеют нормальное состояние. Живот характеризуется мягкостью и безболезненностью. Мочеиспускание пациента свободное, не имеет боли.
В соответствии с жалобами пациента и его визуальным осмотром можно поставить диагноз: множественная миелома третьей стадии, диффузно-узловой формы. Несколько патологических переломов позвонков.
Для подтверждения диагноза пациенту необходимо пройти:
- Электрокардиограмму;
- Коагулограмму.
Также больному необходимо сдать кровь на амбульмины, общий белок, сахар, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты. Он должен сдать общий и развернутый анализ крови, а также общий анализ мочи. Отдельно пациенту нужно сдать анализ мочи на белок Бенс-Джонса и пробу Роберга. Все эти методы исследования помогут подтвердить диагноз или отрицать его.
Загрузка…
Источник