История болезни по травматологии двусторонний гонартроз

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Ô.È.Î. —

Âîçðàñò — 66 ëåò

Ïîë — ìóæñêîé

Îáðàçîâàíèå — 8 ëåò øêîëû

Ìåñòî ðàáîòû — çàâîä «Ýëàñòèê», äîëæíîñòü- ñëåñàðü ìàøèííûõ óñòàíîâîê

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò, äâîå äåòåé

Äîìàøíèé àäðåñ — Ðÿçàíñêàÿ îáëàñòü ,Øèëîâñêèé ðàéîí ,ïîñ. Ëåñíîé,

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ — 15.12.14 â 9.10

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè

Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ.

Àíàìíåç æèçíè

Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí

Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ : ïðîñòóäíûå ,êîðü, âåòðÿíàÿ îñïà.

Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, äàííîå çàáîëåâàíèå íà÷àëî ñåáÿ ïðîÿâëÿòü âî âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ âîèíñêîé ñëóæáû â 68-69 ãîäó, ïîñëå òðàâìû ,ïîëó÷åííîé â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ëåâîå êîëåíî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ îòìå÷àë îñòðóþ áîëü è ïðèïóõëîñòü ,â ïåðåäíåé ÷àñòè , ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà,îòå÷íîñòü. ×åðåç íåñêîëüêèõ äíåé , âñå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ íà÷àëè ñòèõàòü.  ïîñëåäóþùèå ãîäû æèçíè, çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿëî ñåáÿ ñ ðåäêîé ïåðèîäè÷íîñòüþ(2-4 ðàçà â ãîä). Áîëüíîé îòìå÷àë îáîñòðåíèå ïðèñòóïîâ òóïîé ïðîäîëæèòåëüíîé áîëè è õðóñò, ïîñëå âûïîëíåíèÿ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, à òàêæå ïîñëå âîçäåéñòâèÿ íà îáëàñòü êîëåííîãî ñóñòàâà ìåõàíè÷åñêîé ñèëû ,ðàçëè÷íîãî ðîäà ïðîèñõîæäåíèÿ.  ïîñëåäíèå ìåñÿöû ïðèñòóïû áîëè çíà÷èòåëüíî ó÷àñòèëèñü, ñòàëè áîëåå ïðîäîëæèòåëüíåå è èíòåíñèâíåå, ïðèáàâèëàñü õðîìîòà .  íàñòîÿùåå âðåìÿ ãîñïèòàëèçèðîâàí. 16.12.14. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Íàñòîÿùèå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå , äåôîðìàöèé ñêåëåòà íåò. Êîæàíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè ,÷èñòûå. Òóðãîð êîæè è ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâîãî öâåòà. Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî ,àòðîôèé íå âûÿâëåíî.

Ìûøöû: ðàçâèòèå ìûøå÷íîé òêàíè óìåðåííîå, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Êîñòè è ñóñòàâû: îïðåäåëåíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ(â ãðàäóñàõ).

Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé (â ñì).

Äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ êðîìå ëåâîãî êîëåííîãî ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçû, õðóñò ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò. Îñè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé â íîðìå. Êîñòè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé, êðîìå îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, äåôîðìàöèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè êîñòíûõ îòëîìêîâ íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: æàëîá íåò. Ãîëîñ ó áîëüíîãî íîðìàëüíûé, áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè îòñóòñòâóþò. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, îäûøêà îòñóòñòâóåò, êàøëÿ íåò, òåìïåðàòóðà â íîðìå.

· Ôîðìà ãðóäè êîíè÷åñêàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ=16/ìèí, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.

· Ïàëüïàòîðíî áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, ðåçèñòåíòíîñòü â íîðìå.

· Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ë¸ãî÷íûé çâóê. Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè íàä êëþ÷èöåé ñîñòàâëÿåò 3ñì, ñçàäè ïî îòíîøåíèþ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó Ñ7 ñîñòàâëÿåò 5ñì. Ïîëÿ Êðåíèíãà ñîñòàâëÿþò 5ñì Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5 ðåáðà. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñîñòàâëÿåò 6ñì.

· Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ óðîâíÿõ ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé îòñóòñòâóþò, îäûøêè íåò, ñåðäöåáèåíèå â ïîêîå è ïðè íàãðóçêå áîëüíîé íå îòìå÷àåò.

· Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, íàïðÿæåíèå è íàïîëíåíèå íîðìàëüíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ 130/70. Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû, óïëîòíåíèé íåò.  âåíàõ êîíå÷íîñòåé, áðþøíûõ ïîêðîâîâ, ãðóäíîé êëåòêè ïðè ïàëüïàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òàêæå íå îáíàðóæåíî.

· Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ..

· Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè î ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ â 3 ìåæðåáåðüå ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, ëåâàÿ íà 5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå . Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå, ëåâàÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå.

· Àóñêóëüòàòèâíî òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò, ðèòì â ïîêîå 90 óä/ìèí .

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: æàëîá íåò. Áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò, äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íå íàáëþäàåòñÿ, ìåòåîðèçìà íåò, àïïåòèò õîðîøèé, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.

· Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, òðåùèíû è ÿçâû íà ñëèçèñòîé îòñóòñòâóþò. Çóáû íîðìàëüíûå. Ìèíäàëèíû íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è îêðàñêè.

· Æèâîò ïðè îñìîòðå íå âçäóò, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà íà ãëàç íå âèäíà. Êîæíûå ïîêðîâû æèâîòà íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íå âûÿâëåíî.

· Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, defense musculaire îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî âñå îòäåëû æåëóäêà è êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííû, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ðàñïîëîæåíèå èõ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ãðàíèöû æåëóäêà íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèé íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9, 8, 7. Êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, îáëàñòü åãî ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, áåç óïëîòíåíèé. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåç¸íêè âûáóõàíèé íåò. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåëåç¸íêè áåçáîëåçíåííà.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ è áîëè â îáëàñòè ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî. îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: áåç ïàòîëîãèè.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Statuslocalis :Ïðè îñìîòðå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ïîä øâàìè. Äåôîðìàöèÿ íå íàáëþäàåòñÿ , òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ â íîðìå, îòåêîâ , ãèïåðåìèè íåò, óïëîòíåíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íåò. Ïðîäîëüíàÿ îñü êîíå÷íîñòè íå èçìåíåíà.

Ëåâàÿ íîãà îòâåäåíà è óëîæåíà íà îðòîïåäè÷åñêóþ ïîäóøêó.Íà îáëàñòü ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò. Ïîâÿçêà â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ñëåãêà ïðîïèòàíà ñåðîçíîé æèäêîñòüþ. Ïàëüïàòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.  îáëàñòè îñòàëüíûõ èçìåíåíèé êàïñóëû ñóñòàâà, ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ñóñòàâà, ñâîáîäíûõ âíóòðèñóñòàâíûõ òåë íå âûÿâëåíî.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

ãîíàðòðîç îñòåîìèåëèò ñóñòàâ

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ), àíàíìíåçà (áîëåí ñ 69 ãîäà, ìåõàíèçì ïîëó÷åííîö òðàâìû, ÷àñòûå ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, õðîìîòà, ðàçâèâøàÿñÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ( ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), äàííûõ îá îáñëåäîâàíèå íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ( âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå îò 15.12.2014 ðåçêîå ñóæåíèå èëè îòñóòñòâèå ñóñòàâíîé ùåëè, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, íàëè÷èå êðóïíûõ îñòåîôèòîâ.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:

Ýðèòðîöèòû- 3.0*10^12/ë

Hb- 80 ã/ë

Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,9

Ëåéêîöèòû- 10.4*10^9/ë

Ýîçèíîôèëû-6

ïàëî÷êîÿäåðíûå-3 %

ñåãìåíòîÿäåðíûå-63 %

Ëèìôîöèòîâ-20 %

Ìîíîöèòîâ-8 %

CÎÝ- 26 ìì/÷

Àíàëèç ìî÷è îò 16.12.2014:

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê: ñëåäû.

Ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óä. âåñ 1014

Á/õ àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:

Áåëîê êðîâè 67 ã/ë

Áèëèðóáèí:

Îáùèé 15.3 ìêìîëü/ë

Ïðÿìîé 2.9 ìêìîëü/ë

Íåïðÿìîé 12.4 ìêìîëü/ë

ÀñÀÒ 43

ˑ˘ 22

Ìî÷åâèíà 5.6 ììîëü/ë

Îñòàòî÷íûé àçîò 19.2 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 0.088 ììîëü/ë

Ãëþêîçà 6.1

Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2014:

Ôèáðèíîãåí 4.07

ÌÍÎ 1.03

À×Ò 31.5

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 14.9

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0.98

Çàêëþ÷åíèå òåðàïåâòà ïî ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî, áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, íå èñêëþ÷àþòñÿ î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïðåäñåðäíîé îáëàñòè ðóáöîâîãî õàðàêòåðà.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå: íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, à òàêæå äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ïîñòàâëåí ñëåäóþùèé äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Ëå÷åíèå

1) Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå : 16.12.14 áîëüíîìó ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS

2) Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå : ìåòðîãèë 100.0 * 2ð. â/â

Êåòîðîë 1.0 *3ð âì

Öôàòàêñèì 1.0 *2ð â / ì

Õîëîä ìåñòíî

Äèåòà — ñòîë ¹15

Äíåâíèêè êóðàöèè:

17.12.2014: Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 130/70 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 78 â ìèíóòó.Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèå ,îòåêà ,ãèïåðåìèè íåò. Îòäåëÿåìîå ñêóäíîå,ñåðîçíîå.Ïåðåâÿçêà ñ àíòèñåïòèêàìè , ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

19.12.2014: Æàëîáû ïðåæíèå.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 175/90 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

21.12.2014: Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 150/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

Ýïèêðèç

Áîëüíîé Ïîïîâ À. Ê. 1948 ãîäà ðîæäåíèÿ 15.12.2014 áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÐÎÊÁ ñ æàëîáàìè íà áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè è íåçíà÷èòåëüíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, êîíòðàêòóðà. Íåâîçìîæíîñòü ñòîÿòü ñ îïîðîé íà ëåâóþ íîãó. Îáúåêòèâíî ïðè ïîñòóïëåíèè: áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïàëüïàöèè è îñåâîé íàãðóçêå, âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà, íåçíà÷èòåëüíûé îòåê êîëåííîé îáëàñòè ñëåâà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå íåâîçìîæíû èç-çà ñèëüíîé áîëåçíåííîñòè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ,ðåíòãåíîãðàôèè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.  îòäåëåíèè áîëüíîìó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëüíîìó íàçíà÷åíà äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ïðîôèëàêòèêà ïðîëåæíåé, ËÔÊ äëÿ çäîðîâûõ êîíå÷íîñòåé.

Ïðîãíîç

Íà îñíîâàíèå äàííûõ êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììû, æàëîá áîëüíîãî è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ìîæíî ñäåëàòü ñëåäóþùèé ïðîãíîç:

1) Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé

2) Äëÿ çäîðîâüÿ — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé

3) Äëÿ ðàáîòû — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé

Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû

1) Îêîáïèí À.Ï. Þ. Ñ. Æèïà Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.

2) Êîðíèëîâà Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ

3) Íàçàðîâ Å. À. Çóáîâ À.À. Êðàòêèé êóðñ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru