История болезни по травматологии коленного сустава
Скачать историю болезни [12,4 Кб] Информация о работе Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра общей хирургии Заведующий кафедрой Преподаватель История болезни Клинический диагноз:Посттравматический гемартроз левого коленного сустава. Куратор студент 3 курса 333 группы Москва 2000 1. Паспортная часть ФИО, 52 г. Постоянное место жительства – город Москва. Дата поступления — 4.04.2000 Дата курации – 11.04.2000 2. Жалобы Больная предъявляет жалобы на отек и боли в области левого коленного сустава. 3.Anamnesismorbi. Со слов больного: 2.04.2000 г. был избит неизвестными на платформе Бирюлево. Сознание не терял, получил ушибы лица, левой ноги.4.04 обратилась в поликлинику. Был госпитализирован в хирургическое отделение б-цы ЗИЛ . 4. Anamnesis vitae. Родился в 1948 г. в городе Москве, в семье рабочего. Рос и развивался нормально. Образование среднее. В настоящее время работает уборщиком мусора. Жилищные и санитарно – гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в отдельной благоустроенной квартире. Питание – регулярное, достаточно калорийное. Вредные привычки: курит до 5 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию и токсикоманию отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь, краснуха), ОРВИ. Венерические заболевания, туберкулез, желтуху отрицает. В 1999г. лечился в травматологическом отделении МСЧ N 1 по поводу бурсита левого коленного сустава, дважды проводилась пункция сустава. Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов, медикоментов, вакцин и сывороток нет. Аллергические реакции не наблюдались. 5. Наследственность. Наследственность не отягощена. 6. Status preasent. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного: ограниченно – активное. Телосложение нормостенического типа. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожа сухая. Тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые влажные, без высыпаний. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей. Мышцы развиты удовлетворительно, атрофии нет, тонус сохранен. Кости обычной формы, деформаций, болезненности при ощупывании нет. Система органов дыхания. Со стороны органов дыхания больной жалоб не предъявляет. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание с обеих сторон над всей поверхностью грудной клетки проводится равномерно. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Система органов кровообращения. Со стороны органов кровообращения больной жалоб не предъявляет. При осмотре выпячивания области сердца, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипическая пульсация в области сердца отсутсвует. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усиленный, ограниченный (2 см). При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии, верхняя на уровне III ребра. При аускультации сердечные сокращения ритмичные с частотой 72 в минуту. Первый тон громкий, продолжительный, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Второй тон громкий, продолжительный, не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Система органов пищеварения. Со стороны органов пищеварения больной жалоб не предъявляет. При осмотре язык розовый, влажный, чистый Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Признаков наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. При пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не определяется. При аускультации выслушивается нормальная перестальтика кишечника. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются. Печень и желчный пузырь. Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические явления, желтуху больной не предъявляет. При перкуссии границы печени по Курлову. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии- по верхнему краю 6 ребра. Нижняя граница: по правой срединно-ключичной линии- по нижнему краю правой реберной дуги; по передней срединной линии- на 4 см ниже мечевидного отростка; по левой реберной дуге- на уровне 7 ребра. Поколачивание по реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный. При пальпации край печени острый, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии- 9см, по передней срединной линии- 8см, по левой реберной дуге- 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и френикус- симптом отрицательные. При аускультации шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается. Селезенка. Жалоб на боли в левом подреберье больной не предъявляет. При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдаются. При перкуссии продольный размер селезенки 7 см, поперечный-6 см. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа. Поджелудочная железа не пальпируется. Система органов мочеотделения. Жалоб на боли в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников, нарушения мочеиспускания, отеки больной не предявляет. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови. При осмотре — гиперемия кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области, набухание в надлобковой области не определяются. При перкуссии симптом Пастернацкого отрицателен. Над лобком определяется тимпанический перкуторный звук. При пальпации болезненности в реберно – позвоночной точке и по ходу мочеточников нет. Система половых органов. Жалоб на боли внизу живота, в паху, в пояснице, в кресце, в области наружных половых органов больной не предъявляет. Половая функция нормальная. Эндокринная система. При осмотре и пальпации нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии не обнаружена. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного тяжа, шириной 0,5 см. Нервная система и органы чувств. Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановки, месте и времени. Интеллект сохранен. Грубый неврологической симптоматики не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена. Status Левый коленный сустав отечен, кожные покровы в области сустава несколько цианотичны, блестящие, отмечается местное гипертермия. Пульсация периферических артерий не нарушено. Предварительный деагноз. Посттравматический гемартроз левого коленного сустава. План обследования. 1.Общий анализ крови. 2.Биохимический анализ крови. 3.Общий анализ мочи. 4.Электрокардиограмма. 5.Анализ крови на группу, RH, ВИЧ. 6.Рентгенография левого коленного сустава. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1.Общий анализ крови. Эритроциты — 4,9* 10 л Гемоглобин — 140 гл Лейкоциты — 8*10 л палочкоядерные — 5 % сегментоядерные — 70 % эозинофилы — 0.5 % базофилы — 0.6 % Лимфоциты — 22 % Моноциты — 4 % СОЭ — 10 мм ч 2.Биохимический анализ крови. Общий белок — 85,0 Мочевина — 7,7 Билирубин — 15,3 Глюкоза — 3,7 3.Общий анализ мочи. Цвет — соломенно – желтый. Плотность — 1,018 Реакция — кислая. Белок — отсутствует. Глюкоза — отсутствует. Лейкоциты — 1 – 2 в п.з. Эритроциты — 1 –2 в п.з. 4.ЭКГ. Ритм синусовой, правильный. ЧСС – 74 в 1 мин. Положение электрической оси горизонтально. Острой очаговой патологии не вывлено. 5.Рентгенография. Определяется свободная жидкость в области левого коленного сустава. Клиничнский диагноз. Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз. План лечения. 1.Режим постельный. 2.Пункционное дренирование верхнего заворота левого коленного сустава. 3.Соллюкс на область левого коленного сустава- 10 сеансов, ежедневно. 4. ЛФК и массаж левого коленного сустава. Дневник. 12.04.2000 Больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области левого коленного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечается незначительная отечность в области левого коленного сустава. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявленно. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме. Больной продолжает получать назначенное лечение. 13.04.2000 Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявленно. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме. Больной продолжает получать назначенное лечение. Скачать историю болезни [12,4 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [10,8 Кб] Информация о работе НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А.Богомольца кафедра травматологии зав. кафедрой профессор История болезни Киев — 1999 I. Паспортные данные. ФИО., 1944 года рождения (55 лет). Живет по адресу: Пенсионерка, работала на КЗС. Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы. II. Ведущие жалобы Поступила с жалобами на выраженную боль в правом и левом коленном суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах и пояснице. Отмечает появление «стартовых» болей в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в правом суставе. III. Anamnesis morbi Считает себя больной с 1984 года, когда впервые стали беспокоить боли в коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась консервативно, снимая боль «народными» средствами. Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах. Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу. IV. Anamnesis communis Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается. Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70). Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный. Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный. Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый. Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный. Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до < 15-200. Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава — < 1600, сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от < 1800до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая. Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости. Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены. V. Anamnesis vitae Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит. 15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит. Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает. VI. Status ortopedicus Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна. Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево. Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под < 200. Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева. Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3. Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук. При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под < 200, варусная деформация слева под < 150. Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации — болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/900, слева 0/0/1200. VII. Описание рентгенограммы: рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани. VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ : Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов. IX. План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимическое исследование крови 4. Коагулограмма 5. ЭКГ X. Лабораторные исследования Общий анализ крови : Эр. 4.8 * 1012 Hb 125 гл Цв. п. 0,9 Тромбоциты 286*1091/л Лейкоциты 12,5 * 1091/л Эоз. 3, баз. 0, Нейтр.: ю. — 3, п. 7, с. 50 Лимфоциты 37 Моноциты 10 СОЭ 15 ммч Свертываемость крови 2’50” Коагулограмма: Протромбиновый индекс — 80% Фибриноген: 1.32 Биохимия крови: Общий белок: 61 г/л Сахар крови 5.5 ммольл, Холестерин 8.5 ммольл, a-липопротеиды 20%, б-липопротеиды 80 %, Альбумины 60 %, А1 глобулины 5 %, А2 глобулины 8 %, В глобулины 15 %, Г глобулины 12%, АлТ 0,4 ммольл , АсТ 0,3 ммольл. Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл. Мочевина 5.55 ммоль/л Остаточный азот 23.4 мг% Креатинин 68.4 мкмоль/л С-реактивный белок (-) Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), мскопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в пз, эр. (-), лейк. 6-8 в пз. Белок 0.023 г/л. ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин R-R=0.71” PQ=0.18” QT=0.32” QRS=0.08” Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде. XI. Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса). Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения) XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева. Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 200), варусной — слева (угол 150), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 1600), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов. XIІІ. План лечения Рекомендуется разгрузка пораженных суставов — не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе. Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК. Рекомендуется использование корсетов, супинаторов. Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан); хондропротекторы (румалон и артепарон). Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона. При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция. Скачать историю болезни [10,8 Кб] Информация о работе |
Источник