История болезни по туберкулезу внутригрудных лимфоузлов
9
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра фтизиатрии.
Зав. кафедрой: профессор Сметании А.Г. Преподаватель: ассистент Кравчук И.Н. Куратор: студентка 635 гр. Мурыгинаа О.В.
История болезни
Больная: …
Клинический диагноз:
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональных групп справа, парааортальных групп слева, фаза инфильтрации, МБТ (-). Сопутствующий диагноз: ОРВИ, ринофарингит, выздоровление
Барнаул — 2008г.
Паспортные данные
Ф. И.О. …
Год рождения: 11.06. 2008г.
Место жительства: г. Барнаул, ул. Промышленная ул 142-8
Родственники: Мать Варварина Светлана Викторовна 22г. дхоз.
Варварин Олег Сергеевич 23г.
Направлена: КТБ
Дата поступления: 26.08.08. Дата курации: 15.12.08
Жалобы
На момент поступления: редкий влажный кашель, насморк. На момент курации: жалоб нет.
Анамнез заболевания
Контакт по туберкулезу с бабушкой.
V-БЦЖ 05г. -руб.5мм.
R — Манту с 2 ТЕ — 2006г. отр.
2007г. не делали
2008г.12 мм. пап.
2008г.20 мм. пап.
В октябре этого года перенеcла ОРВИ, ринофарингит. Кашель сохранялся на момент поступления.
Выявление при туберкулинодиагностике. На рентгенограмме: легочные поля чистые, относительно структурные. Определяются увеличенные лимфатические узлы парааортальных групп. Синусы свободные. Направлена на диагностику.
Анамнез жизни
От первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды в срок. Вес при рождении 2880гр. Росла и развивалась соответственно возрасту.
При рождении выставлен диагноз: ППЦНС, гипоксического генеза, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. На НСС: признаки гидроцефалии ЗВР.
Перенесенные заболевания: атопический дерматит до 1 года, частые ОРВИ.
Аллергические реакции: в настоящее время нет.
Наследственность не отягощена.
Гемотрансфузий не проводилось.
Травм и операций не было.
Прививки по календарю.
Эпид. анамнез: проживает в благоустроенной однокомнатной квартире. В семье 3 человека: 1 ребенок, мать и отец. Fg 08.08г. матери без особенностей, отец не обследован с 2007г. Контакт с бабушкой прекращен — в 07. 2007 г. умерла.
Общее состояние
Состояние удовлетворительное, чувствует себя хорошо.
Сознание ясное, адекватное.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Кожные покровы чистые, бледно-розовые, эластичные, тургор сохранен.
Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.
Жировая клетчатка выражена умеренно.
Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные лимфатические узлы, диаметром от 0,5 до 1см., подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппарат без видимых патологий. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.
Органы дыхания:
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над — и подключичные ямки хорошо выражены.
Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 22 дыхательных в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание свободное.
При пальпации безболезненная, нормальной резистентности, голосовое дрожание равномерно проводится по всем легочным полям. Шума трения плевры нет. При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочной звук при топографической перкуссии:
Нижние границы
ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
1. parasternalis | 4 м/р | — |
1. medioclavicularis | 5 м/р | — |
1. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
1. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
1. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
1. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
1. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3-4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
План дополнительных исследований
Исследование крови (клинический анализ, ВИЧ, сифилис).
Общий анализ мочи (белок, бактериурия, лейкоциты).
Туберкулинодиагностика:
Исследование мокроты на МБТ методами бактериоскопии, флотации, посев на питательные среды трехкратно.
Исследование промывных вод желудка.
Кал на яйца глистов методом флотации.
ЭКГ.
УЗИ внутренних органов.
Рентгенологическое исследование легких в динамике.
Консультации Окулиста, ЛОР.
Результаты исследований
Общий анализ крови 27.08.08.
Гемоглобин 124гл.
Лейкоциты 6,8*10/9 л
СОЭ 7 мм/ч.
i | ||||
э | п/я | с/я | Л | М |
1 | 1 | 52 | 40 | 6 |
Вывод: В общем анализе относительный нейтрофилез, лимфоцитопения.
Общий анализ крови 3.09.08.
Гемоглобин 138 г/л
СОЭ — 3 мм/ч
э | п/я | с/я | Л | М |
1 | 4 | 43 | 48 | 4 |
Лейкоциты 7,8 * 19/9 л
Вывод: относительный нейтрофилез.
27.08.08. Реакция RW отрицательная.
27.08.08. Кровь на At к ВИЧ
Сахар крови 13.09.
8.00 — 3,0 ммольЛл
11.00 — 3,2 ммольл
13.00 — 4,3 ммольл
15.00-4.2. ммольл Вывод:
В анализе патологических изменений не обнаружено.
6. Анализ мокроты (метод флотации).6/09/08:
КУБ «-«
7. Общий анализ мочи (27.08.08)
Цвет — соломенно-желтый
Прозрачная
Удельный вес — 1017
Реакция кислая
Белок — отрицательно.
Лейкоциты — 2-3 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
Слизь + +
Вывод: Данные показатели говорят о не значительной воспалительной реакции мочевыводящих путей.
8. Общий анализ мочи (3.09.08):
Цвет — соломенно-желтый Прозрачная Удельный вес — 101 Реакция кислая Белок отриц.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения. Плоский эпителий ед. в поле зрения. Вывод: В анализе мочи патологических изменений не обнаружено.
9. Туберкулинодиагностика от 1.09.08
№ 4,5,6 18 — 15 — 12 мм. Везде некротическая реакция.
10. ЦЦВК (2.09.08): Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональных групп справа, парааортальных групп слева, фаза инфильтрации. МБТ (-).
11. УЗИ внутренних органов 06.09.08:
Заключение: Структурных изменений не выявлено.
12. ЭКГ (30.10.08):
Заключение: Эктопический предсердный ритм с ЧСС 67 — 102 уд в мин. Неполная блокада пучка Гиса.
13. Консультация ЛОР (15.09.08): Заключение: патологий нет.
14. Консультация окулиста (19.09.08)
Заключение: Ангионейропатия по типу нарушения венозного оттока.
Рекомендовано консультация невролога.
15. Кал на яйца глистов (6.09.08) отр.
Клинический диагноз
Анализируя и сопоставляя данные жалоб (редкий влажный кашель) что говорит о заболевании дыхательных путей, анамнеза: контакт с болеюшей тетей, что приводит к настороженности по туберкулезному заболеванию; V — БЦЖ 05 г. — руб.5мм (поствакцинальный рубец соответсвует нормам, что говорит о правильно проведенной вакцинации) R — Манту с 2 ТЕ 2006г. отр., 2007г. не делали, 2008г.12мм. пап., 2008г. 20мм. пап., из чего следует, что вираж наступил в 2008г., что говорит о первичной туберкулезной инфекции, т.к увеличение размеров папулу более чем на 6 мм от предыдущего года расценивается как гиперергическая реакция; на рентгенограмме — легочные поля чистые, относительно структурные. Определяются увеличенные лимфатические узлы пароаортальных групп. Синусы свободные. Это говорит о поражении внутригрудных ЛУ туберкулезной инфекцией в фазе инфильтрации, т.к нет изменений в интенсивности ЛУ. Клинических обследований (OAK 27.08.08) относительный нейтрофилез, лимфоцитопения, что характерно для первичного туберкулеза; туберкилиновые пробы № 4,5,6 18-15-12 мм. Везде некротическая реакция. Что говорит о выраженной туберкулиновой реакции. Выработке большого количества At к туберкулину, следовательно, о туберкулезном заболевании; анализ мокроты методом флотации — МБТ(-), что свидетельствует о том, что выделения МБТ с мокротой во внешнюю среду нет. По данным ЦЦВК (2.09.08). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональных групп справа, пароаортальных групп слева, фаза инфильтрации. МБТ (-).
И на основании данных выводов ставлю заключительный диагноз:
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональных групп справа, пароаортальных групп слева, фаза инфильтрации. МБТ (-).
Дифференциальный диагноз
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов нужно дифференцировать от патологических изменений в области средостения и корня легких не туберкулезной этиологии. Опухолевидные поражения органов средостения, неспецифические аденопатии, аномалии развития сосудов органов грудной полости. Отличить эти заболевания можно тем, что при инфицировании наблюдается вираж туберкулиновых проб с 2 ТЕ. Также нужно отличать от гиперплазии вилочковой железы, тимом: отличительной их характеристикой является то, что при этих патологиях выявляются признаки сдавления в области средостения, и гормональные вариации, которые при туберкулезе не встречаются. Туберкулез нужно дифференцировать от аденом: лимфогранулематоз. Отличием является, что при лимфогранулематозе выявляются отрицательные туберкулиновые пробы, если даже они раньше были положительными, из-за снижения иммунитета, так же изменения в красной крови. Для туберкулеза это не характерно. Дифференцировать нужно и от лимфолейкозов, лейкозов. Отличие: в крови при лейкозах обнаруживаются бластные клетки, и реакция на туберкулин отрицательная.
План лечения больной
Щадящий режим
Стол №11
Этиотропная специфическая терапия по I режиму:
Изониазид 0,15 мг х 1 раз в день (с 13.09.08) Рифампицин 0,15 мг х 1 раз в день (с 13.09.08) Пиразинамид 0,375 мг х 1 раз в день (с 23.09.08) Стрептомицин 0,250 мг х 1 раз в день(с 23.09.08)
4. Этиотропная неспецифическая терапия в связи сопутствующим заболеванием — ОРВИ
Ампиокс 600 мг х 3 раза в день в/м (15 09.08 — 20.09.08)
5. Физиолечение:
УФО зева и носа № 5 через день (l.09.08. — 10.09.08) Инголяции с амброгексалом № 7
Дневник
24.09.08. Т-ра тела 36,5С° ЧСС 85 уд/мин. ЧД 22 в мин. Состояние удовлетворительное. Активная. Спала спокойно. Аппетит избирательный. Носовое дыхание умеренно затруднено. Кожа чистая, зев рыхлый. Тоны сердца ритмичные, средней звучности. Над лёгкими дыхание везикулярное. Живот безболезненный, печень + 1 см. Стул и мочеиспускание не нарушены.
21.09.08. Т-ра тела 36,6С° ЧСС 90 уд/мин. ЧД 24 в мин. Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Жалоб нет. Носовое дыхание умеренно затруднено. Кожа чистая, зев чистый. Тоны сердца ритмичные, средней звучности. Над лёгкими дыхание везикулярное. Живот безболезненный, печень + 1см. Стул и диурез в норме.
Источник
Æàëîáû íà ðåäêèé âëàæíûé êàøåëü. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ïåðåíåñåíî ÎÐÂÈ, ðèíîôàðèíãèò. Äèàãíîç: òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ áðîíõîïóëüìîíàëüíûõ ãðóïï ñïðàâà, ïàðîàîðòàëüíûõ — ñëåâà, ôàçà èíôèëüòðàöèè. Ýòèîòðîïíàÿ ñïåöèôè÷åñêàÿ òåðàïèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
9
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôòèçèàòðèè.
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Ñìåòàíèè À.Ã. Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Êðàâ÷óê È.Í. Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 635 ãð. Ìóðûãèíàà Î.Â.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíàÿ:
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ áðîíõîïóëüìîíàëüíûõ ãðóïï ñïðàâà, ïàðààîðòàëüíûõ ãðóïï ñëåâà, ôàçà èíôèëüòðàöèè, ÌÁÒ (-). Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: ÎÐÂÈ, ðèíîôàðèíãèò, âûçäîðîâëåíèå
Áàðíàóë — 2008ã.
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô. È.Î.
Ãîä ðîæäåíèÿ: 11.06. 2008ã.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áàðíàóë, óë. Ïðîìûøëåííàÿ óë 142-8
Ðîäñòâåííèêè: Ìàòü Âàðâàðèíà Ñâåòëàíà Âèêòîðîâíà 22ã. äõîç.
Âàðâàðèí Îëåã Ñåðãååâè÷ 23ã.
Íàïðàâëåíà: ÊÒÁ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.08.08. Äàòà êóðàöèè: 15.12.08
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: ðåäêèé âëàæíûé êàøåëü, íàñìîðê. Íà ìîìåíò êóðàöèè: æàëîá íåò.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Êîíòàêò ïî òóáåðêóëåçó ñ áàáóøêîé.
V-ÁÖÆ 05ã. -ðóá.5ìì.
R — Ìàíòó ñ 2 ÒÅ — 2006ã. îòð.
2007ã. íå äåëàëè
2008ã.12 ìì. ïàï.
2008ã.20 ìì. ïàï.
 îêòÿáðå ýòîãî ãîäà ïåðåíåcëà ÎÐÂÈ, ðèíîôàðèíãèò. Êàøåëü ñîõðàíÿëñÿ íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ.
Âûÿâëåíèå ïðè òóáåðêóëèíîäèàãíîñòèêå. Íà ðåíòãåíîãðàììå: ëåãî÷íûå ïîëÿ ÷èñòûå, îòíîñèòåëüíî ñòðóêòóðíûå. Îïðåäåëÿþòñÿ óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàðààîðòàëüíûõ ãðóïï. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Íàïðàâëåíà íà äèàãíîñòèêó.
Àíàìíåç æèçíè
Îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé áëàãîïðèÿòíî. Ðîäû â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2880ãð. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Ïðè ðîæäåíèè âûñòàâëåí äèàãíîç: ÏÏÖÍÑ, ãèïîêñè÷åñêîãî ãåíåçà, ñèíäðîì ïîâûøåííîé íåðâíî-ðåôëåêòîðíîé âîçáóäèìîñòè. Íà ÍÑÑ: ïðèçíàêè ãèäðîöåôàëèè ÇÂÐ.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò äî 1 ãîäà, ÷àñòûå ÎÐÂÈ.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.
Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî.
Ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ.
Ýïèä. àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå.  ñåìüå 3 ÷åëîâåêà: 1 ðåáåíîê, ìàòü è îòåö. Fg 08.08ã. ìàòåðè áåç îñîáåííîñòåé, îòåö íå îáñëåäîâàí ñ 2007ã. Êîíòàêò ñ áàáóøêîé ïðåêðàùåí — â 07. 2007 ã. óìåðëà.
Îáùåå ñîñòîÿíèå
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíîå.
Ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå, ýëàñòè÷íûå, òóðãîð ñîõðàíåí.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå.
Æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî.
Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äèàìåòðîì îò 0,5 äî 1ñì., ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ïîëíûé.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû, íå âûáóõàþò, íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï ñìåøàííûé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22 äûõàòåëüíûõ â ìèíóòó. Îäûøêè íåò. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå.
Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, íîðìàëüíîé ðåçèñòåíòíîñòè, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
Íèæíèå ãðàíèöû
ËÈÍÈÈ | ÑÏÐÀÂÀ | ÑËÅÂÀ |
1. parasternalis | 4 ì/ð | — |
1. medioclavicularis | 5 ì/ð | — |
1. axilaris anterior | 6 ì/ð | 6 ì/ð |
1. axilaris media | 7 ì/ð | 7 ì/ð |
1. axilaris posterior | 8 ì/ð | 8 ì/ð |
1. scapularis | 9 ì/ð | 9 ì/ð |
1. paravertebralis | 10 ì/ð | 10 ì/ð |
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3-4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Èññëåäîâàíèå êðîâè (êëèíè÷åñêèé àíàëèç, ÂÈ×, ñèôèëèñ).
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (áåëîê, áàêòåðèóðèÿ, ëåéêîöèòû).
Òóáåðêóëèíîäèàãíîñòèêà:
Èññëåäîâàíèå ìîêðîòû íà ÌÁÒ ìåòîäàìè áàêòåðèîñêîïèè, ôëîòàöèè, ïîñåâ íà ïèòàòåëüíûå ñðåäû òðåõêðàòíî.
Èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà.
Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ ìåòîäîì ôëîòàöèè.
ÝÊÃ.
ÓÇÈ âíóòðåííèõ îðãàíîâ.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ â äèíàìèêå.
Êîíñóëüòàöèè Îêóëèñòà, ËÎÐ.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè 27.08.08.
Ãåìîãëîáèí 124ãë.
Ëåéêîöèòû 6,8*10/9 ë
ÑÎÝ 7 ìì/÷.
‘i | ||||
ý | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ë | Ì |
1 | 1 | 52 | 40 | 6 |
Âûâîä: Â îáùåì àíàëèçå îòíîñèòåëüíûé íåéòðîôèëåç, ëèìôîöèòîïåíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè 3.09.08.
Ãåìîãëîáèí 138 ã/ë
ÑÎÝ — 3 ìì/÷
ý | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ë | Ì |
1 | 4 | 43 | 48 | 4 |
Ëåéêîöèòû 7,8 * 19/9 ë
Âûâîä: îòíîñèòåëüíûé íåéòðîôèëåç.
27.08.08. Ðåàêöèÿ RW îòðèöàòåëüíàÿ.
27.08.08. Êðîâü íà At ê ÂÈ×
Ñàõàð êðîâè 13.09.
8.00 — 3,0 ììîëüËë
11.00 — 3,2 ììîëüë
13.00 — 4,3 ììîëüë
15.00-4.2. ììîëüë Âûâîä:
 àíàëèçå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
6. Àíàëèç ìîêðîòû (ìåòîä ôëîòàöèè).6/09/08:
ÊÓÁ «-«
7. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (27.08.08)
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íàÿ
Óäåëüíûé âåñ — 1017
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê — îòðèöàòåëüíî.
Ëåéêîöèòû — 2-3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñëèçü + +
Âûâîä: Äàííûå ïîêàçàòåëè ãîâîðÿò î íå çíà÷èòåëüíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.
8. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (3.09.08):
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé Ïðîçðà÷íàÿ Óäåëüíûé âåñ — 101 Ðåàêöèÿ êèñëàÿ Áåëîê îòðèö.
Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ. Ïëîñêèé ýïèòåëèé åä. â ïîëå çðåíèÿ. Âûâîä:  àíàëèçå ìî÷è ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
9. Òóáåðêóëèíîäèàãíîñòèêà îò 1.09.08
¹ 4,5,6 18 — 15 — 12 ìì. Âåçäå íåêðîòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ.
10. ÖÖÂÊ (2.09.08): Òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ áðîíõîïóëüìîíàëüíûõ ãðóïï ñïðàâà, ïàðààîðòàëüíûõ ãðóïï ñëåâà, ôàçà èíôèëüòðàöèè. ÌÁÒ (-).
11. ÓÇÈ âíóòðåííèõ îðãàíîâ 06.09.08:
Çàêëþ÷åíèå: Ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
12. ÝÊÃ (30.10.08):
Çàêëþ÷åíèå: Ýêòîïè÷åñêèé ïðåäñåðäíûé ðèòì ñ ×ÑÑ 67 — 102 óä â ìèí. Íåïîëíàÿ áëîêàäà ïó÷êà Ãèñà.
13. Êîíñóëüòàöèÿ ËÎÐ (15.09.08): Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèé íåò.
14. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà (19.09.08)
Çàêëþ÷åíèå: Àíãèîíåéðîïàòèÿ ïî òèïó íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà.
Ðåêîìåíäîâàíî êîíñóëüòàöèÿ íåâðîëîãà.
15. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ (6.09.08) îòð.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Àíàëèçèðóÿ è ñîïîñòàâëÿÿ äàííûå æàëîá (ðåäêèé âëàæíûé êàøåëü) ÷òî ãîâîðèò î çàáîëåâàíèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, àíàìíåçà: êîíòàêò ñ áîëåþøåé òåòåé, ÷òî ïðèâîäèò ê íàñòîðîæåííîñòè ïî òóáåðêóëåçíîìó çàáîëåâàíèþ; V — ÁÖÆ 05 ã. — ðóá.5ìì (ïîñòâàêöèíàëüíûé ðóáåö ñîîòâåòñâóåò íîðìàì, ÷òî ãîâîðèò î ïðàâèëüíî ïðîâåäåííîé âàêöèíàöèè) R — Ìàíòó ñ 2 ÒÅ 2006ã. îòð., 2007ã. íå äåëàëè, 2008ã.12ìì. ïàï., 2008ã. 20ìì. ïàï., èç ÷åãî ñëåäóåò, ÷òî âèðàæ íàñòóïèë â 2008ã., ÷òî ãîâîðèò î ïåðâè÷íîé òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè, ò.ê óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïàïóëó áîëåå ÷åì íà 6 ìì îò ïðåäûäóùåãî ãîäà ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ãèïåðåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ; íà ðåíòãåíîãðàììå — ëåãî÷íûå ïîëÿ ÷èñòûå, îòíîñèòåëüíî ñòðóêòóðíûå. Îïðåäåëÿþòñÿ óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàðîàîðòàëüíûõ ãðóïï. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ýòî ãîâîðèò î ïîðàæåíèè âíóòðèãðóäíûõ ËÓ òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèåé â ôàçå èíôèëüòðàöèè, ò.ê íåò èçìåíåíèé â èíòåíñèâíîñòè ËÓ. Êëèíè÷åñêèõ îáñëåäîâàíèé (OAK 27.08.08) îòíîñèòåëüíûé íåéòðîôèëåç, ëèìôîöèòîïåíèÿ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ïåðâè÷íîãî òóáåðêóëåçà; òóáåðêèëèíîâûå ïðîáû ¹ 4,5,6 18-15-12 ìì. Âåçäå íåêðîòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ. ×òî ãîâîðèò î âûðàæåííîé òóáåðêóëèíîâîé ðåàêöèè. Âûðàáîòêå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà At ê òóáåðêóëèíó, ñëåäîâàòåëüíî, î òóáåðêóëåçíîì çàáîëåâàíèè; àíàëèç ìîêðîòû ìåòîäîì ôëîòàöèè — ÌÁÒ(-), ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî âûäåëåíèÿ ÌÁÒ ñ ìîêðîòîé âî âíåøíþþ ñðåäó íåò. Ïî äàííûì ÖÖÂÊ (2.09.08). Òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ áðîíõîïóëüìîíàëüíûõ ãðóïï ñïðàâà, ïàðîàîðòàëüíûõ ãðóïï ñëåâà, ôàçà èíôèëüòðàöèè. ÌÁÒ (-).
È íà îñíîâàíèè äàííûõ âûâîäîâ ñòàâëþ çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç:
Òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ áðîíõîïóëüìîíàëüíûõ ãðóïï ñïðàâà, ïàðîàîðòàëüíûõ ãðóïï ñëåâà, ôàçà èíôèëüòðàöèè. ÌÁÒ (-).
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Òóáåðêóëåç âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü îò ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ñðåäîñòåíèÿ è êîðíÿ ëåãêèõ íå òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Îïóõîëåâèäíûå ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ, íåñïåöèôè÷åñêèå àäåíîïàòèè, àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ñîñóäîâ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè. Îòëè÷èòü ýòè çàáîëåâàíèÿ ìîæíî òåì, ÷òî ïðè èíôèöèðîâàíèè íàáëþäàåòñÿ âèðàæ òóáåðêóëèíîâûõ ïðîá ñ 2 ÒÅ. Òàêæå íóæíî îòëè÷àòü îò ãèïåðïëàçèè âèëî÷êîâîé æåëåçû, òèìîì: îòëè÷èòåëüíîé èõ õàðàêòåðèñòèêîé ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè ýòèõ ïàòîëîãèÿõ âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ñäàâëåíèÿ â îáëàñòè ñðåäîñòåíèÿ, è ãîðìîíàëüíûå âàðèàöèè, êîòîðûå ïðè òóáåðêóëåçå íå âñòðå÷àþòñÿ. Òóáåðêóëåç íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü îò àäåíîì: ëèìôîãðàíóëåìàòîç. Îòëè÷èåì ÿâëÿåòñÿ, ÷òî ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå âûÿâëÿþòñÿ îòðèöàòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû, åñëè äàæå îíè ðàíüøå áûëè ïîëîæèòåëüíûìè, èç-çà ñíèæåíèÿ èììóíèòåòà, òàê æå èçìåíåíèÿ â êðàñíîé êðîâè. Äëÿ òóáåðêóëåçà ýòî íå õàðàêòåðíî. Äèôôåðåíöèðîâàòü íóæíî è îò ëèìôîëåéêîçîâ, ëåéêîçîâ. Îòëè÷èå: â êðîâè ïðè ëåéêîçàõ îáíàðóæèâàþòñÿ áëàñòíûå êëåòêè, è ðåàêöèÿ íà òóáåðêóëèí îòðèöàòåëüíàÿ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîé
Ùàäÿùèé ðåæèì
Ñòîë ¹11
Ýòèîòðîïíàÿ ñïåöèôè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïî I ðåæèìó:
Èçîíèàçèä 0,15 ìã õ 1 ðàç â äåíü (ñ 13.09.08) Ðèôàìïèöèí 0,15 ìã õ 1 ðàç â äåíü (ñ 13.09.08) Ïèðàçèíàìèä 0,375 ìã õ 1 ðàç â äåíü (ñ 23.09.08) Ñòðåïòîìèöèí 0,250 ìã õ 1 ðàç â äåíü(ñ 23.09.08)
4. Ýòèîòðîïíàÿ íåñïåöèôè÷åñêàÿ òåðàïèÿ â ñâÿçè ñîïóòñòâóþùèì çàáîëåâàíèåì — ÎÐÂÈ
Àìïèîêñ 600 ìã õ 3 ðàçà â äåíü â/ì (15 09.08 — 20.09.08)
5. Ôèçèîëå÷åíèå:
ÓÔÎ çåâà è íîñà ¹ 5 ÷åðåç äåíü (l.09.08. — 10.09.08) Èíãîëÿöèè ñ àìáðîãåêñàëîì ¹ 7
Äíåâíèê
24.09.08. Ò-ðà òåëà 36,5Ñ° ×ÑÑ 85 óä/ìèí. ×Ä 22 â ìèí. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àêòèâíàÿ. Ñïàëà ñïîêîéíî. Àïïåòèò èçáèðàòåëüíûé. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Êîæà ÷èñòàÿ, çåâ ðûõëûé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ñðåäíåé çâó÷íîñòè. Íàä ë¸ãêèìè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü + 1 ñì. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.
21.09.08. Ò-ðà òåëà 36,6Ñ° ×ÑÑ 90 óä/ìèí. ×Ä 24 â ìèí. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå íå ñòðàäàåò. Æàëîá íåò. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Êîæà ÷èñòàÿ, çåâ ÷èñòûé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ñðåäíåé çâó÷íîñòè. Íàä ë¸ãêèìè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü + 1ñì. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
Источник