История болезни по заболеваниям дыхательной системы
КУРСОВАЯ РАБОТА
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка III курса группы 10лл6 факультет «Лечебное дело» Арясова Т. А.
Время курации с 12.12.2012 по 14.12.2012г.
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Олейников В.Э.
Преподаватель: к.м.н., ассистент Борисова Н. А.
Пенза, 2012
Содержание
1. Паспортная часть. 3
2. Жалобы.. 3
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) 3
4. История жизни (Anamnesis vitae) 4
5. Настоящее состояние (Status localis) 5
Общий осмотр. 5
Кожный покров, ногти и видимые слизистые: 5
Система органов дыхания. 6
Сердечно-сосудистая система. 8
Пищеварительная система (Systema digestorium) 9
Печень и желчный пузырь. 10
Селезёнка. 11
Поджелудочная железа. 12
Мочеполовая система (Systema urogenitale) 12
Эндокринная система. 13
Нервная система и психическая сфера. 13
6. Предварительный диагноз. 14
7. План обследования. 14
8. План лечения. 14
9. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. 15
10. Основные симптомы и синдромы.. 19
11. Клинический диагноз и его обоснование. 19
12. Дневники наблюдения. 21
13. Прогноз. 23
14. Профилактика (возникновения заболевания и рецидивов болезни) 23
Список литературы.. 24
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Катков Вячеслав Николаевич
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 63 года (21.09.1949 г.)
4. Место жительства: г. Пенза, ул. Аустрина, 162, 67.
5. Профессия: в данный момент не работает, пенсионер (инвалид III группы)
6. Дата поступления: 03.12.2012 г.
7. Дата выписки: 14.12.12г.
8. Дата курации: с 12.12.2012 по 14.12.2012.
Жалобы
Больной жалуется на давящие боли за грудиной, колющие боли в области сердца, отдышку, возникающие при ходьбе на расстоянии 100-150м. или при подъеме на 1 пролет по лестнице, психо — эмоциональном перенапряжении, купирующиеся после приема нитроглицерина, слабость и сердцебиение, головные боли в затылочной области, повышенное АД.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 7 ноября 2010 года, когда перенес инфаркт миокарда (передне — перегородочной области, верхушки и боковой стенки ЛЖ). Больной принимает препараты: эгилок, кардиомагнил, зокардис, индапамид. С того же времени начал отмечать повышение сахара крови. Выставлен диагноз: сахарный диабет II типа. Назначен диабетон МВ 1 табл. утром, принимает не регулярно. Последнее ухудшение было около 5 дней, когда усилились вышеизложенные жалобы. Госпитализирован в кардиологическое отделение № 6 ОКБ им. Н. Н. Бурденко для обследования и подбора терапии.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родился в г. Пенза. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. С 6 лет пошел в школу, окончил 10 классов. Служил в армии в МВД.
Семейный анамнез: Женат, дети есть.
Трудовой анамнез: В настоящее время не работает, пенсионер, инвалид III группы. До этого работал грузчиком в ОАО «Фармация».
Бытовой анамнез: Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие, живёт в собственной квартире. Климатические условия благоприятные.
Питание: Больной не придерживается постоянного режима питания; пища разнообразная. Отмечается ожирение.
Вредные привычки: Отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, простудные, вирусные, детские, ангина.
Аллергологический анамнез: Нет.
Наследственность: Отягощена со стороны мамы, отмечает повышение АД.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, желтуху, туберкулёз у себя и родственников отрицает. Переливание крови не было.
Настоящее состояние (Status localis)
Общий осмотр
Общее состояние больной: Удовлетворительное.
Сознание: Ясное.
Положение: Активное.
Телосложение: Гиперстеническое (выбухающие, слегка сглаженные над- и подключичные ямки, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90О). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Рост – 167 см. Вес – 107 кг. ИМТ – 38 кг/м2.
Температура: 36,60 С.
Выражение лица: Спокойное.
Кожный покров, ногти и видимые слизистые:
Кожный покров бледный. Тургор кожи не сохранен, кожа сухая. Тип оволосения – по мужскому типу. Склеры не изменены. Незначительный цианоз губ.
Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, бледно-розового цвета, ногти не слоятся.
Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны бледно-розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Отеки: Пастозность голеней и стоп.
Подкожно-жировая клетчатка: Развита чрезмерно, особенно на передней брюшной стенке.
Лимфатические узлы: Паховые и подмышечные лимфатические узлы б/б, не спаянные между собой и окружающей тканью. Размеры — 2 — 3 мм, мягкой консистенции. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): Окраска бледно-розовая, отечность и налет не выявлены.
Костно-мышечная система, в том числе суставы: Развита нормально, правильно. Патологических изменений, деформаций и дефигураций не выявлено.
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос: Нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: Расположение нормальное, отёков нет, голос громкий чистый.
Грудная клетка: Гиперстеническая (выбухающие, слегка сглаженные над- и подключичные ямки, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90О). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. ЧДД – 17 в 1 минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Источник
Жалобы:
Кашель (tussis): его характер (сухой — непродуктивный или с выделением мокроты — продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Лихорадка (febrls): см. Жалобы при лихорадке.
Осмотр
Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса — афония.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая: патологические формы (эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);
величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).
Пальпация
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди … …
высота стояния верхушек сзади … …
Нижняя граница легких:
по околоградинной линии … неопредел.
по срединноключичной линии … неопредел.
по передней подмышечной линии … …
по средней подмышечной линии … …
по задней подмышечной линии … …
по лопаточной линии … …
по околопозвоночной линии … …
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по задней подмышечной линии …. ….
Аускультация
Основные дыхательные шумы:
Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы:
Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и детальная характеристика.
Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
Источник
Московская
медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра
факультетской терапии №2 лечебного
факультета
Москва 2007
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя и
отчествоВозраст 63 года
(8/12 — 43)Пол женский
Время поступления
23.09.07Профессия
пенсионерДиагноз,
установленный при поступлении в больницу
ХОБЛ тяжелого течения, стадия
обострения.
Клинический
диагноз:
Бронхиальная астма
смешанной формы, тяжелой степени тяжести,
в стадии обострения. Эмфизема легких.
Пневмосклероз.
сочетанные:гипертоническая болезньIIст.,IIIстепень
сопутствующие:
хронический гастрит в стадии ремиссии
осложнения:очаговая пневмония в нижней доле правого
легкого, ДНIIстепени
Жалобы
при поступлении:
На
одышку экспираторного характера в
покое, усиливающуюся при физической
нагрузке, приступы удушья, купирующиеся
ингаляциями “Беротека”, резкий кашель
с выделением мокроты слизисто-гнойного
характера, общую слабость, повышение
температуры до 38,1 0С,
боли в правой половине грудной клетки.
AnamnesisMorbi
Считает себя
больной с 1973 года. За последние 10 лет
число обострений увеличилось до 3 раз
в год. Каждое обострение сопровождалось
госпитализацией. Возникали приступы
удушья, купирующиеся приемом ”Беротека”.
Первые приступы были связаны с воздействием
аллергических факторов – пыльца цветущих
растений. Приступы разрешались трудно
отходящей мокротой. Принимала перорально
метилпреднизолон («Метипред») в комбинации
с ингаляционными глюкокортикостероидами.
Ухудшение состояния за последние 3- 4
дня, проявляющееся появлением тяжелых
приступов удушья, не купирующихся
приемом ”Беротека”. Изменение характера
мокроты со слизистого на слизисто-гнойный.
Повышение температуры до 38,1 0С.
Страдает гипертонической болезньюIIст.,IIIстепени с 1996 года.
AnamnesisVitae
Родилась в 08.12.43.
Росла и развивался нормально, в своем
физическом и психическом развитии не
отставала от сверстников.
Перенесенные
заболевания:
в детстве — детские инфекции отрицает.
В последующем периодически грипп, ОРВИ.
Наличие сахарного диабета, туберкулеза,
вирусного гепатита, венерических
заболеваний отрицает. Хронический
гастрит. Перелом шейки бедра в 1980 году.
Эпидемический
анамнез: не
отягощен.
Аллергологический
анамнез: —
выявлена аллергия на антибиотики
пенициллинового ряда, а также на аспирин,
пыльцу цветущих растений, бытовую пыль.
Аллергическая реакция проявлялась
появлением бронхоспазма.
Наследственность:
не отягощена
Акушерско-гинекологический
анамнез:
две беременности, закончившиеся родами.
Роды протекали без осложнений.
StatusPraesens
Общее
состояние:
средней тяжесть. Сознание ясное. Положение
активное.
Выражение
лица:
спокойное.
Нарушение
осанки не
выявлено, походка не нарушена.
Телосложение
правильное.
Конституция нормостеническая.
Кожные
покровы: акроцианоз,
цианоз губ, кожные покровы чистые, сухие,
тургор не снижен.
Ногтевые
пластинки нормальной прозрачности,
поверхность ровная. Рост волос не
нарушен.
Подкожная
клетчатка:
распределена равномерно.
Лимфатическая
система.:
лимфоузлы не пальпируются
Мышечная
и костно-суставная система. Костно-мышечный
аппарат без видимых изменений, мышцы
безболезненны. Суставы имеют
нормальную конфигурацию; припухлости,
деформации, безболезненности при
пальпации, покраснения кожных покровов
в области суставов, изменений околосуставных
тканей не наблюдается. Болевые ощущения,
хруст и крепитация при движениях
отсутствуют.
Система
органов дыхания
Дыхание
через нос затруднено. Число дыхательных
движений в минуту – 24. Ритм дыхания
правильный. Выделений из носовых ходов
нет. Голос чистый. При осмотре зев не
гиперемирован, миндалины не выходят за
края небных дужек. Грудная клетка
бочкообразной формы, деформаций и
западаний нет.
Пальпация
грудной клетки:
безболезненная. При ощупывании ребер
целостность их не нарушена, поверхность
гладкая.
Голосовое
дрожание:
ослаблено, выражено одинаково над
симметричными участками легких.
Сравнительная
перкуссия:
при сравнительной перкуссии над всей
поверхностью левого легкого определяется
коробочный звук; при перкуссии правого
легкого определяется притупление
перкуторного коробочного звука в IX
межреберье по лопаточной линии.
Топографическая
перкуссия
Высота
стояния верхушек
Спереди
справа: 4,5 см выше уровня ключицы.
Спереди
слева: 4,5 см выше уровня ключицы.
Сзади
справа: на уровне остистого отростка
VII
шейного позвонка.
Сзади
слева: на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка.
Ширина
полей Кренига:
справа – 8см, слева – 7,5см.
Нижние
границы легких
Топографические Линии | Правое Легкое | Левое Легкое |
Окологрудинная | VI | — |
Среднеключичная | VII | — |
Передняя | VIIIребро | VIII |
Средняя | IX | X |
Задняя | X | X |
Лопаточная | XI | XI |
Околопозвоночная | остистый грудного | остистый грудного |
Подвижность
нижних краев легких (в см)
Топографические | Подвижность | |||||
Правого | Левого | |||||
На | На | Суммарно | На | На | Суммарно | |
Среднеключичная | 1,5 см | 2,0 см | 3,5 | _ | _ | _ |
Средняя | 2,0 см | 3,0 см | 5,0 см | 2,0 см | 3,0 см | 5,0 см |
Лопаточная | 1,5см | 2,0 см | 3,5см | 1,5см | 2,0 см | 3,5см |
Аускультация
легких:
— при аускультации над симметричными
участками легочных полей справа и слева
выслушивается жесткое дыхание, рассеянные
сухие свистящие хрипы; влажные
мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе
справа.
Сердечно-сосудистая
система
Осмотр
прекардиальной области.
Область
сердца и крупных сосудов не изменена.
Патологических пульсаций в прекардиальной
области визуально не определяется.
Осмотр
поверхностных сосудов: — Определяется
пульсация поверхностных артерий шеи.
Подкожные вены шеи и конечностей не
изменены.
Пальпация
прекардиальной области.
Верхушечный
толчок пальпируется в 5 межреберье по
среднеключичной линии. Других
патологических пульсаций, систолическое
и диастолическое дрожание при пальпации
прекардиальной области не определяется.
Границы
относительной сердечной тупости:
правая
– по правому краю грудины в IV
межреберье;
левая
– на 2 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, в V
межреберье;
верхняя
– на уровне IIIмежреберья.
Поперечник
относительной тупости сердца равен 17
см.
Границы
абсолютной тупости сердца:
точно определить невозможно из-за
явлений эмфиземы легких.
Правая
и левая граница сосудистого пучка
располагаются во втором межреберье по
соответствующим краям грудины.
Поперечник
сосудистого пучка
– 5 см.
Аускультация
сердца Тоны
сердца значительно приглушены, ритм
правильный. На верхушке I
тон громче, чем II.
Шумы над другими аускультативными
точками не определяются. Число сердечных
сокращений 92 минуту.
Исследование
артериального давления и артериального
пульса.
На
момент исследования артериальное
давление (АД) на правой руке 130/90,
на левой 130/80мм.
рт. ст.
Пульс
на лучевых артериях ритмичный,
удовлетворительного наполнения,
напряжен, ритмичный, число пульсовых
ударов 92 в минуту.
Пульсация
на общей сонной артерии симметрична с
обеих сторон. Пульсация над ключицей у
наружного края кивательной мышцы
(а.subclavia) симметрична с обеих сторон.
Также симметрична пульсация подмышечных
и плечевых артерий с обеих сторон.
Пульсация
на других периферических артериях
височных (аа. temporalis);
бедренных (аа. femoralis);
подколенных (аа. poplitea);
заднее-большеберцовых (аа. tibialis posterior);
тыла стопы (аа. dorsalispedis)
не ослаблена, симметрична с обеих сторон.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Status Praesens
Anamnesis vitae (История жизни больного).
Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).
В августе 2013 года в плановом порядке проходил медицинское обследование с целью предоперационной подготовки к операции по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава. На УЗИ поясничной области были обнаружены киста правой и левой почек, направлен на дальнейшее обследование. 21 августа в районной ЦРБ, было проведено трансректальное сканирование, на котором была выявлена ДГПЖ, узловая форма. Симптомам заболевания значение не предавал, ссылаясь на возраст, к урологу не обращался. Направлен на хирургическое лечение в ККБ №1, в плановом порядке.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ (24.09.2013):жалоб не предъявлял.
Родился в поселке Николаевское, Мотыгинского района Красноярского края 31.10.1946 г, в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные инфекции: ветреная оспа, грипп. Окончил среднюю школу, имеет среднее (специальное) образование. Профессиональных вредностей не отмечает. В настоящее время на пенсии. Женат, двое детей.
Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает.
В 1967 году операция по поводу спаечной болезни. Травм, контузий, ранений не было.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Курение отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Сознание ясное, положение активное, общее состояние удовлетворительное. Больной гиперстенического телосложения, повышенного питания; ИМТ= 30,6;
Температура 36,7 ` C, выражение лица обычное, кожные покровы естественной окраски, умерено влажные, чистые, депигментации, подкожные кровоизлияния, сыпь, рубцы отсутствуют. Тургор кожи сохранен, отеков нет.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык влажный, чистый, миндалины не увеличены.
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над – и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, их пальпация безболезненная.
Костномышечная система без видимой патологии, мышечный тонус умеренный, болезненности мышц при пальпации не наблюдается, деформации костей, «барабанных палочек», акромегалии нет. Суставы обычной конфигурации гиперемии кожи над ними не отмечается, движения активные и пассивные в полном объеме, хруста, флюктуации нет.
Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена. Двоения нет, анизокория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная.
Обоняние и слух сохранены, координация движений не нарушена.
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
При осмотре: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпаторно: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек | ||
| Справа | слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| l. parasternalis l. mediaclavicularis l. axilaris ant. l. axilaris med. l. axilaris post. l. scapularis l. paravertebralis | 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | — — VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| на вдох | на выдохе | сумма | на вдох | на выдохе | сумма | |
| Среднеключич. Средняя подмышечная Лопаточная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 4 см 6 см 4 см | — 3 см 2 см | — 3 см 2 см | — 6 см 4 см |
Ширина полей Кренига правого и левого легкого 4 см.
Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Источник