История болезни по жкб и холецистите
Паспортная часть
Фамилия Корнукова
Имя Дина
Отчество Григорьевна
Возраст 44 года
Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр
Место
жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56
Дата
поступления 30.11.1998 года
Диагноз
направившего ЖКБ: Острый холецистит
учреждения
Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение
поступлении
Клинический диагноз:
Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный
холецистит.
Сопутствующее
заболевание нет
Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,
латентная форма, не рецидивирующий.
Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия
Вид обезболивания: ЭТН
Жалобы при поступлении
При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.
Anamnesis morbi
Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5оС, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.
Anamnesis vitae
Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.
В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.
Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.
Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.
Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.
В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.
Наследственность не отягощена.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.
Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2оС.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.
Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.
Система кровообращения.
Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Система органов пищеварения ( Status localis )
Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.
Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.
Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.
Перкуссия печени — границы печени:
верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.
Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Нервно-эндокринная система.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании:
— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,
постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,
повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю
аппетита, общую слабость и головную боль.
— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0оС, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.
— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.
Источник
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü: èçó÷åíèå ýòèîëîãèè è îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ; îáîñíîâàíèå ïîñòàíîâêè äèôôåðåíöèàëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà: îðãàíû äûõàíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÃÎÓ ÂÏÎ ÐÃÌÓ èì. Í.È. Ïèðîãîâà
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ: Àðóñòàìîâà Ðýíèòà Ãðèãîðüåâíà
Âîçðàñò: 72 ãîäà
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. Áîëåâàÿ ôîðìà æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè
Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé: ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç.
Êóðàòîð: Þðèíà Å.Þ. 453 ãð.
Ìîñêâà 2010
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Àðóñòàìîâà Ðýíèòà Ãðèãîðüåâíà
Âîçðàñò: 72 ãîäà
Ïîë: æåíñêèé
Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà: Ðîññèÿ, Ìîñêâà, ÖÀÎ
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò (ïåíñèîíåð)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08.02.2010 ã.
Äàòà êóðàöèè: 08.02.2010 ã.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè.
Òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùàÿ áîëü ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Ïðèñòóï ïðîõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî ÷åðåç 30 — 60 ìèíóò. Îùóùåíèå ãîðå÷è, ñóõîñòè âî ðòó â îñíîâíîì óòðîì; ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé áîëåå 15 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå îòìåòèëà ïîÿâëåíèå òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Îáñëåäîâàëàñü àìáóëàòîðíî, íà ÓÇÈ âûÿâëåíû êîíêðåìåíòû æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Êîíñóëüòèðîâàíà õèðóðãîì ÃÊÁ ¹ 1 ãîñïèòàëèçèðîâàíà äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ
Anamnesis vitae.
Ðîäèëàñü â ã. Ìîñêâà 13.06.1937 ã.
Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî — ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: íå îòìå÷àåò
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, äåòñêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Íåôðýêòîìèÿ ñëåâà. ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìèîìà ìàòêè
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü àñïèðèíà è éîäà.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Status presents
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áåç èçìåíåíèé, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, ñòåïåíü óïèòàííîñòè íåìíîãî ïîâûøåíà.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7.Ìàññà -85 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû æåëòîâàòûå, âëàæíîñòü ñíèæåíà. Êîíüþêòèâû âåê ðîçîâûå, ñêëåðû áëåäíî æåëòûå. Èçìåíåíèé êîæè íå âûÿâëåíî. Èìååòñÿ ðóáåö ïîñëå ïåðåíåñåííîé íåôðîêòîìèè. Âîëîñèñòîñòü íà êîæå óìåðåííàÿ, íîãòåâûå ïëàñòèíêè áåç èçìåíåíèé, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ.
Ëèìôîóçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå) íå óâåëè÷åíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, åäèíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî, àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé, óïëîòíåíèé íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ñóñòàâû íå èçìåíåíû, áåçáîëåçíåííû, ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííîñòè íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Ìîëî÷íûå æåëåçû îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, áåçáîëåçíåííû.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Æàëîá íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îäûøêè íå íàáëþäàåòñÿ, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè êîðíÿ íîñà, ëîáíûõ ïàçóõ, ãàéìîðîâûõ ïîëîñòåé íåò. Ãîðòàíü íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííà. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ îäèíàêîâî. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 2ñì, ëîïàòêè ñëåãêà îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, 14 â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò íåçíà÷èòåëüíî. Ïåðêóòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñëåâà è ñïðàâà 3ñì íàä êëþ÷èöåé, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà 5ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ëåâîå ëåãêîå | Ïðàâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | — | 5 ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | — | 6 ðåáðî |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Th XI | Th XI |
Àóñêóëüòàöèÿ: íîðìàëüíîåâåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Ãîëîñîâîé øóì îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè äåôîðìàöèé, óñèëåííîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè îùóùàåòñÿ îãðàíè÷åííûé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà óðîâíå 3 ðåáðà. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà 12 ñì. Ðàçìåð ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî 2 ìåæðåáåðüå 6 ñì. Ïåðêóññèÿ ãðàíèö àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè, âåðõíÿÿ — 4 ðåáðî. Ãðàíèöû ñåðäöà ñìåùåíû âëåâî.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìîâ íå îòìå÷àåòñÿ, ×ÑÑ 75 óäàðîâ â ìèíóòå.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, ÀÄ 140/90. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç èçìåíåíèé, ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò íîðìàëüíûé, æàæäû íåò, ïèùà ñâîáîäíî ïðîõîäèò ïî ïèùåâîäó. Àêòû äåôåêàöèè ðåãóëÿðíû, ñòóë îôîðìëåííûé, öâåò íîðìàëüíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Çàïàõ èçî ðòà íîðìàëüíûé, ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áåç äåôåêòîâ, ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê íîðìàëüíîé ôîðìû, ñ æåëòûì íàëåòîì, áåç äåôåêòîâ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, óìåðåííî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèãìåíòàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè âûÿâëåí ïðèòóïëåííûé çâóê, æèâîò áåçáîëåçíåíåí.
Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: óñèëåííàÿ êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ìÿãêèé, çàêðóãëåííûé, áîëåçíåíåí; Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè , Êåðà ñëàáî ïîëîæèòåëüíû.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðè îáñëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.  ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èìååòñÿ ðóáåö ïîñëå íåôðýêòîìèè ñëåâà, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé, ñëàáî ñïàÿííûé ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè â ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷êàõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðèòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò, ÷àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèé 5-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííîå. Äèóðåç îêîëî 1,5 ëèòðîâ â ñóòêè.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, ðå÷ü áåç èçìåíåíèé. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ
ÎÀÌ
ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (RW, Hbs, àíòèòåëà ê ÂÈ×)
Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ ôàêòîð
áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, áèëèðóáèí, àìèëàçà, ÀÑÒ, ÀËÒ)
êîàãóëîãðàììà
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè
ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ.
08.02.2010 ã.
Ðåçóñ-ôàêòîð îòðèöàòåëüíûé, III ãð. Êðîâè
08.02.2010 ã.
Áèëèðóáèí îáùèé 20,5 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 4,3 ìêìîëü/ë
íåïðÿìîé 16,2 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ 0,28 ìêìîëü/(÷.ìë); ÀËÒ 0,32 ìêìîëü/(÷.ìë)
Àìèëàçà 26 ìã/(÷.ìë)
ÎÀÌ 08.02.2010 ã.
Êîëè÷åñòâî 120 ìë
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1006
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:
Ëåéêîöèòû 3-5 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ìî÷åâûõ ïóòåé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ÎÀÊ 08.02.2010 ã.
Ãåìîãëîáèí 124 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,13 x 1012 /ë
Ëåéêîöèòû 9,2 x 109 /ë
Ýîçèíîôèëû 2%
ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 16%
ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 67%
ëèìôîöèòû 6%
ìîíîöèòû 9%
ÑÎÝ 10 ìì/÷àñ
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè
Êîíòóðû ïå÷åíè ðîâíûå. Ðàçìåðû ïðàâîé äîëè íîðìàëüíûå. Ðàçìåðû ëåâîé äîëè íîðìàëüíûå. Èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Æåë÷íûé ïóçûðü èìååò äëèíó 10 ñì., øèðèíó 5 ñì.; ôîðìà åãî îáû÷íàÿ; èíôèëüòðàöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé îòñóòñòâóåò. Íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå îò 3ììX5ìì äî 10ììX8ìì. Îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê èìååò äèàìåòð 4,5 ìì. Äèàìåòð ïóçûðíîãî ïðîòîêà 3ìì. Êîíòóðû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ðîâíûå, ãîëîâêà äî 17 ìì. Æèäêîñòü â ñàëüíèêîâîé ñóìêå îòñóòñòâóåò. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íåò.
Ôàãîãàñðîäóîäåíîñêîïèÿ
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì, åãî ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà òåëà æåëóäêà àòðîôè÷åñêàÿ, îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè àíòðàëüíîãî îòäåëà. Ïåðèñòàëüòèêà ïðîñëåæèâàåòñÿ âî âñåõ îòäåëàõ. Ïðèâðàòíèê çèÿþùèé
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá íàòÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùóþ áîëü ïîÿâëÿþùóþñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ.Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÓÇÈ — íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Ïðîâîäèòñÿ ìåæäó ÿçâåííîé áîëåçíüþ 12-ïåðñòíîé êèøêè è îñòðûì ïàíêðåàòèòîì.
Âåäóùèì ñèìïòîìîì ýòèõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ áîëü â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà. Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé áîëè âîçíèêàþò ïåðèîäè÷íî, â ñâÿçè ñ ïðèåìîì ïèùè è èñ÷åçàþùàÿ ïðè ðâîòå.  òî âðåìÿ êàê ó êóðèðóåìîãî ïàöèåíòà ïðèñòóïû áîëåé ëèøåíû ñóòî÷íîãî ðèòìà, âîçíèêàþò ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè èëè ïîñëå íåðâíîãî ñòðåññà è ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ.
Ó êóðèðóåìîé áîëüíîé îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ñëàáî ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðà è Ìåðôè, ÷òî îòñóòñòâóåò ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé 12-ïåðñòíîé êèøêè. È, íàêîíåö, îáíàðóæåíèå ïðè ÓÇÈ êàìíåé â æåë÷íîì è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ïðè ãàñòðîñêîïèè ïîçâîëÿåò â êîíå÷íîì èòîãå èñêëþ÷èòü ÿçâåííóþ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè.
Áîëè â ýïèãàñòðèè ïîçâîëÿþò äóìàòü è îá îñòðîì ïàíêðåàòèòå, íî ïîñêîëüêó îòñóòñòâóåò áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íå âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ ïðè ÓÇÈ, óðîâåíü àìèëàçû êðîâè íå ïîâûøåí äèàãíîç îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò áûòü îòâåðãíóò.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ñóáñòðàòîì âîçíèêíîâåíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîòîðûå cîñòîÿò èç áèëèðóáèíà, õîëåñòåðèíà, êàëüöèÿ.  ïàòîãåíåçå êàìíåîáðàçîâàíèÿ èìåþò çíà÷åíèå òðè îñíîâíûõ ôàêòîðà — ïåðåíàñûùåíèå æåë÷è õîëåñòåðèíîì, óñèëåííàÿ íóêëåàöèÿ è ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Íàëè÷èå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ íàðóøåííîé ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòüþ ÿâëÿåòñÿ ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì äëÿ çàñòîÿ æåë÷è è êàìíåîáðàçîâàíèÿ, ïîñêîëüêó íåáîëüøèå êðèñòàëëû õîëåñòåðèíà ìîãóò ñâîáîäíî ïîñòóïàòü ñ òîêîì æåë÷è â êèøå÷íèê, äî òîãî êàê îíè òðàíñôîðìèðóþòñÿ â êîíêðåìåíòû. Íà ôîíå àòîíèè è ïëîõîãî îïîðîæíåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ â íåì ðàçâèâàþòñÿ çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ è âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíåíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè ïîä ÝÒÍ.
Ìåñòíî íà îáëàñòü æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïóçûðü ñî ëüäîì.
Ãîëîäàíèå, ùåëî÷íîå ïèòüå.
Ìåäèêàìåòîçíî:
Ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà: íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (àíàëüãèí, áàðàëãèí).
Ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ ñïàçìà ãëàäêèõ ìûøö: ñïàçìîëèòèêè (ïëàòèôèëëèí, íî-øïà).
Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè: èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 2 ë/ñóòêè (ãåìîäåç, 0,9% ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû).
09.02.2010.
Áîëüíàÿ æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: ×ÄÄ=18 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=76 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñèìïòîìû Êåðà è Ìåðôè ñëàáî ïîëîæèòåëüíû, ñòóë îôîðìëåí, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,7°Ñ.
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç
Ïàöèåíòêà, Àðóñòàìîâà Ðýíèòà Ãðèãîðüåâíà ïîñòóïèëà â ÃÊÁ ¹1 èìåíè Ïèðîãîâà 08.02.2010ã. ñ æàëîáàìè íà áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïðîäîëæàþùóþñÿ íåñêîëüêî ñóòîê, ñâÿçàííûõ ñ îáèëüíûì ïðèåìîì æèðíîé ïèùè. Áîëü ñîïðîâîæäàëàñü îçíîáàìè, òîøíîòîé, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ïðîâåäåííîãî îáñëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåí äèàãíîç: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, áîëåâàÿ ôîðìà. Íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå, âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, ÷àñòûå ïðèñòóïû áîëåé ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò. Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíåíèå õîëåöèñòýêòîìèè. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî áóäåò ïðîâåäåíî ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì.
Источник