История болезни поверхностная трихофития волосистой части головы
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ» íà îñíîâàíèè èñòîðèè áîëåçíè, æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ îñìîòðà è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ñîñòàâëåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà, ïëàíà è äíåâíèêà ëå÷åíèÿ, ýòàïíîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.: ëë
Âîçðàñò: 18 ëåò
Íàöèîíàëüíîñòü: ÿêóò
Ïîë: ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå: íåïîëíîå âûñøåå
Ïðîôåññèÿ: ñòóäåíò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: íå æåíàò
Äèàãíîç: ïîâåðõíîñòíûé òðèõîôèòèÿ äèàãíîç
Íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû
Ïðè ïîñòóïëåíèè: ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû
Êëèíè÷åñêèé: ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: —
Ñîïóòñòâóþùèå: —
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Æàëîáû íà âûñûïàíèå ïðàâîé âèñî÷íîé âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, âûïàäåíèå âîëîñ. Çóä è ææåíèå â íî÷íîå âðåìÿ.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 20 ôåâðàëÿ 2015ã. Ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ ïîÿâëåíèåì âûñûïàíèé íà êîæå ëèöà ñïðàâà, ïîñëå êîíòàêòà ñ ÊÐÑ, êîòîðîå ðàñïðîñòðàíèëîñü íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. Ñðàçó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ßÐÊÂÄ, ãäå âûñòàâëåí äèàãíîç àëëåðãè÷åñêèé äåðìàòèò è íàçíà÷åíî ëå÷åíèå. Ïîëó÷èë ëå÷åíèå: òàá. Ñóïðàñòèí, ìàçü ôòîðîêîðä, áåç ýôôåêòà. Ïîñëå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ïîñòàâèëè äèàãíîç: ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí 10.03.2015ã. â ßÐÊÂÄ.
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ 30.04.1996 â Íàìñêîì ðàéîíå ñåëå Ïàðòèçàí â ïîëíîé ñåìüå â êîòîðîé 2 ðåáåíêà (ïåðâåíåö), ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íå îòñòàâàÿ îò ñâåðñòíèêîâ. Îáðàçîâàíèå: íåïîëíîå âûñøåå.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå æåíàò
Òðóäîâîé àíàìíåç: ñòóäåíò ÑÂÔÓ ÈÔÊèÑ 1 êóðñ
Âîåííàÿ ñëóæáà: íå ñëóæèë
Áûòîâîé àíàìíåç: æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå.
Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå (3 ðàçà â äåíü), äîìàøíåå, ñîáëþäàåò äèåòó.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Îòðèöàåò. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ — îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Î ïåðåíåñåííûõ â äåòñòâå çàáîëåâàíèÿõ íå ïîìíèò. Îòìå÷àåò ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ 1 ðàç â ãîä.
Îïåðàöèè: Òðàâìû, ðàíåíèÿ, êîíòóçèè îòðèöàåò. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, òóáåðêóëåç, æåëòóõó îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íà êèâè
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåí.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå (Status praesens)
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï (íîðìîñòåíè÷åñêèé), ðîñò 168 ñì., ìàññà òåëà 58 êã. Îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà îáû÷íàÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà. 36,5ºÑ
Êîæíûå ïîêðîâû, íîãòè è âèäèìûå ñëèçèñòûå: Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé (òåëåñíûé)
Âûñûïàíèÿ: íà ïðàâîé âèñî÷íîé îáëàñòè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñ ðàçìåðîì 8 ñì â äëèíó, 5 ñì â øèðèíó.
Ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ: íåò
Êðîâîèçëèÿíèÿ: íåò
Ðóáöû: íåò
Òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: íåò
Íàëè÷èå ïàëüïèðóåìûõ îáðàçîâàíèé: íåò
Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, òóðãîð êîæè â íîðìå. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Íîãòè: ôîðìà îáû÷íàÿ, öâåò ïîäíîãòåâîãî ëîæà ðîçîâûé, ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü, íå ëîìêèå
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: öâåò ðîçîâûé, âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ íåò, âëàæíîñòü ñëèçèñòûõ óìåðåííàÿ
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòèå íîðìàëüíîå, îòåêîâ íåò
Áåçáîëåçíåííî ïðè ïàëüïàöèè ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, êðåïèòàöèè íåò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôîóçëîâ: ïîä÷åëþñòíûå, ïåðåäíåøåéíûå, çàäíåøåéíûå, îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå è ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ
Çåâ: îáû÷íîé îêðàñêè, áåç ãèïåðåìèè, ïðèïóõëîñòè è íàëåòà
Ìèíäàëèíû: íå óâåëè÷åíû, áåç ãèïåðåìèè, ïðèïóõëîñòè è íàëåòà
Ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ
Òîíóñ: ñîõðàíåí
Ñèëà ìûøö íîðìàëüíàÿ. Áåçáîëåçíåííà è áåç óïëîòíåíèé ïðè îùóïûâàíèè.
Êîñòè: ôîðìà êîñòåé â íîðìå, áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè îùóïûâàíèè, ïîêîëà÷èâàíèè; ñîñòîÿíèå êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ ðóê è íîã â íîðìå
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ â íîðìå, áåç ïðèïóõëîñòè, áåçáîëåçíåííû ïðè îùóïûâàíèè, áåç ãèïåðåìèè è ìåñòíîé òåìïåðàòóðû êîæè íàä ñóñòàâàìè. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ: áåçáîëåçíåííû, áåç õðóñòà ïðè äâèæåíèÿõ, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ â íîðìå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ; íå âèäíà ïðè ãëîòàíèè, âíåøíåì îñìîòðå; íå âûÿâëÿåòñÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Æàëîáû
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
Íîñ: ôîðìà íîñà íå èçìåíåííàÿ, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.
Ãîðòàíü: áåç äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè. Ãîëîñ òèõèé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ. Âûðàæåííîñòü íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê (âòÿíóòûå), øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé, ïîëîæåíèå ëîïàòîê è êëþ÷èö — óìåðåííî âûñòóïàþò, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ïðèáëèæåí ê áîêîâîìó, ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ.
Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà: íåò
Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè — 89 ñì, ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè íà âäîõå è âûäîõå — 4 ñì.
Äûõàíèå: ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 18. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé. Ãëóáèíà äûõàíèÿ — ãëóáîêîå. Ðèòì äûõàíèÿ — ðèòìè÷íûé. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:2.
Ïàëüïàöèÿ
Áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè (çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé).
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: Ñïðàâà Ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 2 ñì âûøå êëþ÷èöû
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè —
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5 ñì
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè 5 ìåæðåáåðüå íå îïðåäåë.
Ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè 6 ðåáðî íå îïðåäåë.
Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 7 ðåáðî 7 ðåáðî
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 8 ðåáðî 8 ðåáðî
Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 9 ðåáðî 9 ðåáðî
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè 10 ðåáðî 10 ðåáðî
Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè 4 ñì —
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 6 ñì 6 ñì
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè 4 ñì 4 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: õàðàêòåð îñíîâíûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè — âåçèêóëÿðíîå.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: íåò
Áðîíõîôîíèÿ: áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Æàëîáû
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
Îñìîòð øåè: Ñîñòîÿíèå âåí è àðòåðèé øåè â íîðìå.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: âûïÿ÷èâàíèå îáëàñòè ñåðäöà (Gibbus cordis) — íåò. Âèäèìûå ïóëüñàöèè — íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: ëîêàëèçàöèÿ (5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè), ñèëà (îñëàáëåííûé), ïëîùàäü (îãðàíè÷åííûé).
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà (fremitus): íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü è çîíû ãèïåðåñòåçèè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
ëåâàÿ — íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè
âåðõíÿÿ — íà III ðåáðå
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà (â ñì) — 11 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà (â ñì) — 5 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà (íîðìàëüíàÿ).
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû.
ëåâàÿ — íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.
âåðõíÿÿ — íà IV ðåáðå.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû: Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (ðèòìè÷íûå). ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé çà 1 ìèíóòó — 78.
Øóìû: íåò
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà: íåò
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ: àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé, ÷àñòîòà 78 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, ïîëíûé, òâåðäûé, ðàâíîìåðíûé, ôîðìà ïóëüñà â íîðìå.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ): íà ïðàâîé 110/70 ìì ðò.ñò. íà ëåâîé 110/70 ìì. ðò. ñò
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé: ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé è àðòåðèé òûëà ñòîïû âûðàæåííîñòü ïóëüñàöèè íàïðÿæåííàÿ, ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå àðòåðèàëüíûå ñòåíêè, íå èçâèòûå. Ïóëüñàöèÿ àîðòû â ÿðåìíîé ÿìêå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè âûñëóøèâàíèè ñîííûõ è áåäðåííûõ àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
Èññëåäîâàíèå âåí: ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè øåéíûõ âåí íàáóõàíèÿ, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Ïðè âûñëóøèâàíèè ÿðåìíîé âåíû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Æàëîáû
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê (îêðàñêà ðîçîâàÿ, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ñîñòîÿíèå ñîñî÷êîâîãî ñëîÿ â íîðìå, áåç íàëåòîâ, òðåùèí è ÿçâ).
Ñîñòîÿíèå çóáîâ â íîðìå. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî (îêðàñêà ðîçîâàÿ, áåç íàëåòîâ, ãåìîððàãèé è èçúÿçâëåíèé).
Æèâîò: ôîðìà æèâîòà óâåëè÷åííàÿ çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷íàÿ, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïåðêóññèÿ
Õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà — òèìïàíè÷åñêèé. Íàëè÷èå ñâîáîäíîé èëè îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè — íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåò; ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà è íàëè÷èå ãðûæè áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè — íåò; ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ — îòðèöàòåëüíûé. Íàëè÷èå ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé — íåò.
Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî áåçáîëåçíåííà
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Æàëîáû
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
Îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: Íàëè÷èå ñèìïòîìà Îðòíåðà — íåò
Ïàëüïàöèÿ
Ïå÷åíü: íå ïàëüïèðóåòñÿ
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííà
Àóñêóëüòàöèÿ
Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ñåëåçåíêà
Æàëîáû
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
Îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò, îãðàíè÷åíèå ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
Ïåðêóññèÿ
Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè 4 ñì, äëèííèê ñåëåçåíêè 6 ñì.
Ïàëüïàöèÿ
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ
Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Æàëîáû
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò
Ïàëüïàöèÿ
Áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ è óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû — íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Æàëîáû
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
Ëèöî: áåç èçìåíåíèé
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: áåç ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè
Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: îãðàíè÷åííîãî âûáóõàíèÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íåò
Ïåðêóññèÿ
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî — îòðèöàòåëüíûé
Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëîáêîì — ïðèòóïëåííûé
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè: íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ìî÷åâîé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé
Áîëåâûå òî÷êè: íåò
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ
Æàëîáû
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Æàëîáû
Îáùàÿ ñëàáîñòü.
Îñìîòð
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: Ñîçíàíèå ÿñíîå. Îðèåíòèðóåòñÿ â ìåñòå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.
Èíòåëëåêò: ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ.
Ïîâåäåíèå áîëüíîãî â êëèíèêå ñïîêîéíîå, îáùèòåëüíûé, óðàâíîâåøåííûé.
Óñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà. Ñèììåòðè÷íîñòü ìûøö ëèöà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè ðàçâåðíóòûé
2. Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå îáçîðíàÿ — îðãàíû ãðóäíîé êëåòêè
3. Êàë íà ß/Ã
4. ÝÊÃ
5. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
6. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ ôàêòîð
7. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îáùåòåðàïåâòè÷åñêèé
8. Ñîñêîá èç âûñûïàíèé
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Äèàãíîç:
Íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû
Ïðè ïîñòóïëåíèè: ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû
Êëèíè÷åñêèé: ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: —
Ñîïóòñòâóþùèå: —
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Æàëîáû íà âûñûïàíèå ïðàâîé âèñî÷íîé âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, âûïàäåíèå âîëîñ. Çóä è ææåíèå â íî÷íîå âðåìÿ.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 20 ôåâðàëÿ 2015ã. Ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ ïîÿâëåíèåì âûñûïàíèé íà ïðàâîé ñòîðîíå ëèöà, ïîñëå êîíòàêòà ñ ÊÐÑ, êîòîðîå ðàñïðîñòðàíèëîñü íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. Ñðàçó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ßÐÊÂÄ, ãäå ïîñòàâèëè äèàãíîç àëëåðãè÷åñêèé äåðìàòèò. Ëå÷èëñÿ ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à äåðìàòîëîãà: òàá. Ñóïðàñòèí, ìàçü ôòîðîêîðä, ýôôåêòà íå áûëî. Ïîñëå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ïîñòàâèëè äèàãíîç: ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ßÐÊÂÄ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïîâåðõíîñòíàÿ òðèõîôèòèÿ | ìèêðîñïîðèè | ïñîðèàç | |
ýòèîëîãèÿ | Àíòðîïîôèüíûå ãðèáû: Tr. Tonsurans, Tr. Violacenum Çîîôèëüíûå ãðèáû: Tr. Ectothrix megosporum | Àíòðîïîôèëüíûå ãðèáû: M.ferrugineum è M. Audonii Çîîôèëüíûå M. canis è M. folineum | Íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, íàðóøåíèÿ èììóííîé, ýíäîêðèííîé, íåðâíîé ñèñòåì. |
Ïóòè ïåðåäà÷è | ×åëîâåê çàðàæàåòñÿ ïðè ïîïàäàíèè íà åãî êîæó çàãðÿçíåííûõ âîçáóäèòåëåì ÷åøóåê êîæè âîëîñ, øåðñòè. Âîçìîæíà ïåðåäà÷à âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç ãîëîâíûå óáîðû, ïîñòåëüíûå ïðèíàäëåæíîñòè, ïàðèêìàõåðñêèå èíñòðóìåíòû, ïðåäìåòû îáèõîäà. | ×åëîâåê çàðàæàåòñÿ ïðè ïîïàäàíèè íà åãî êîæó çàãðÿçíåííûõ âîçáóäèòåëåì ÷åøóåê êîæè âîëîñ, øåðñòè. Âîçìîæíà ïåðåäà÷à âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç ãîëîâíûå óáîðû, ïîñòåëüíûå ïðèíàäëåæíîñòè, ïàðèêìàõåðñêèå èíñòðóìåíòû, ïðåäìåòû îáèõîäà. | Íå âûÿâëåíî |
êëèíèêà | Çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ âíà÷àëå åäèíè÷íûìè, à ïîçäíåå ìíîæåñòâåííûìè î÷àãàìè âåëè÷èíîé 1-2 ñì, ñ íåïðàâèëüíûìè î÷åðòàíèÿìè è íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè. Î÷àãè ïîðàæåíèÿ ðàñïîëàãàþòñÿ èçîëèðîâàííî, áåç ñêëîííîñòè ê ñëèÿíèþ äðóã ñ äðóãîì; êîæà â îáëàñòè î÷àãîâ ñëåãêà îòå÷íàÿ è ïîêðàñíåâøàÿ, ïîêðûòà îòðóáåâèäíûìè ÷åøóéêàìè ñåðîâàòî-áåëîãî öâåòà, íàñëîåíèÿ êîòîðûõ ìîãóò ïðèäàâàòü î÷àãó áåëåñîâàòûé âèä. | Ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà 5-7 äíåé ïðè çîîíîçíîé ìèêðîñïîðèè, 4 — 6 íåäåëü — ïðè àíòðîïîíîçíîé. Íà êîæå ÷åëîâåêà ïîÿâëÿþòñÿ îêðóãëûå è îâàëüíûå, ÷åòêî î÷åð÷åííûå ïÿòíà ñ îòðóáåâèäíûì øåëóøåíèåì. Íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû âîçíèêàåò î÷àã, â êîòîðîì âîëîñû îáëîìàíû íà âûñîòå 5 — 6 ìì, ïåíüêè âîëîñ ïîêðûòû ÷åõëîì èç ñïîð ãðèáà. Ïîðàæàþòñÿ òàêæå áðîâè è ðåñíèöû. | Èçáûòî÷íàÿ ïðîëèôåðàöèÿ êåðàòèíîöèòîâ â ïñîðèàòè÷åñêèõ áëÿøêàõ è èíôèëüòðàöèÿ êîæè ëèìôîöèòàìè è ìàêðîôàãàìè áûñòðî ïðèâîäèò ê óòîëùåíèþ êîæè â ìåñòàõ ïîðàæåíèÿ, å¸ ïðèïîäíÿòèþ íàä ïîâåðõíîñòüþ çäîðîâîé êîæè è ê ôîðìèðîâàíèþ õàðàêòåðíûõ áëåäíûõ, ñåðûõ èëè ñåðåáðèñòûõ ïÿòåí, íàïîìèíàþùèõ çàñòûâøèé âîñê èëè ïàðàôèí («ïàðàôèíîâûå îç¸ðöà»). Ïñîðèàòè÷åñêèå áëÿøêè ÷àùå âñåãî âïåðâûå ïîÿâëÿþòñÿ íà ïîäâåðãàþùèõñÿ òðåíèþ è äàâëåíèþ ìåñòàõ — ïîâåðõíîñòÿõ ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñãèáîâ, íà ÿãîäèöàõ. Îäíàêî ïñîðèàòè÷åñêèå áëÿøêè ìîãóò âîçíèêàòü è ðàñïîëàãàòüñÿ â ëþáîì ìåñòå êîæè, âêëþ÷àÿ êîæó âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû(ñêàëüïà), ëàäîííóþ ïîâåðõíîñòü êèñòåé, ïîäîøâåííóþ ïîâåðõíîñòü ñòîï, íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû.  ïðîòèâîïîëîæíîñòü âûñûïàíèÿì ïðè ýêçåìå, ÷àùå ïîðàæàþùèì âíóòðåííþþ ñãèáàòåëüíóþ ïîâåðõíîñòü êîëåííîãî è ëîêòåâîãî ñóñòàâîâ, ïñîðèàòè÷åñêèå áëÿøêè ÷àùå ðàñïîëàãàþòñÿ íà âíåøíåé, ðàçãèáàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè ñóñòàâîâ. |
Ëå÷åíèå
1. Ãðèçåîôóëüâèí âíóòðü ñ ÷àéíîé ëîæêîé ðàñòèòåëüíîãî ìàñëà 12,5 ìã/êã/ñóò (âçðîñëûì; íî íå áîëåå 1 ã/ñóò) èëè 18 ìã/êã/ñóò (äåòÿì) â 3 ïðèåìà åæåäíåâíî äî ïåðâîãî îòðèöàòåëüíîãî àíàëèçà íà ãðèáû, çàòåì ÷åðåç äåíü â òå÷åíèå 2 íåä è 2 ð/íåä â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ 2 íåä.
2. Ñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà 3%/ñåðà 10%,ìàçü, ìåñòíî âå÷åðîì Éîä, 2% ñïèðòîâàÿ íàñòîéêà, ìåñòíî óòðîì â òå÷åíèå 4—6 íåä.
Äíåâíèêè
25.03.15 âðåìÿ 11:00
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò, ñîí ãëóáîêèé, àïïåòèò óìåðåííûé, ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, òåìïåðàòóðà 36,5 Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû: âûñûïàíèÿ íà âèñî÷íîé îáëàñòè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñ ðàçìåðîì 8ñì â äëèíó è 5ñì â øèðèíó, íîãòè è âèäèìûå ñëèçèñòûå òåëåñíîãî öâåòà. ×ÑÑ 78 â ìèí, ×ÄÄ 17 â ìèí, ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò, äèóðåç 1500 ìë. Äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, àóñêóëüòàòèâíî âåçèêóëÿðíîå, áåç õðèïîâ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, îáû÷íîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ.
26.03.15 âðåìÿ 11:00
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò, ñîí ãëóáîêèé, àïïåòèò óìåðåííûé, ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, òåìïåðàòóðà 36,7 Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû: âûñûïàíèÿ íà âèñî÷íîé îáëàñòè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñ ðàçìåðîì 9ñì â äëèíó è 6ñì â øèðèíó, âèäèìûå ñëèçèñòûå òåëåñíîãî öâåòà. ×ÑÑ 80 â ìèí, ×ÄÄ 17 â ìèí, ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò, äèóðåç 1500 ìë. Äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, àóñêóëüòàòèâíî âåçèêóëÿðíîå, áåç õðèïîâ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, îáû÷íîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Àíàëèçû áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1. Þ.Ê. Ñêðèïêèí, À.À. Êóáàíîâà, Â.Ã. Àêèìîâ Êîæíûå è âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ — Ìåäèà, 2007. -544ñ.:èë.
2. Àëåêñååâà Ì.Í., Ñòåïàíîâà Ã.È., Ñëåïöîâà Ñ.Ñ., Ôåäîñååâà Ë.Ð. Ïðàâèëî ââåäåíèÿ êëèíè÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî. — ßêóòñê: Èçäàò. ßÃÓ., 2007. -20ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ГОУВПОМЗРФ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра дерматовенерологии.
Зав. кафедрой д.м.н., проф. …
Преподаватель: …
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: …, 37 лет.
Клинический диагноз: Глубокая инфильтративно-нагноительная трихофития верхней губы.
Куратор: студент 413 группы…
-Срок курации: 22. 05.08 — 25.05.08
БАРНАУЛ 2008г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: …
Возраст: 37 лет ( 19.12.71г.р.)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Образование: среднее специальное
Место жительства: Поселок …
Профессия: животновод
Дата поступления: 22. 05.08
Дата курации: 22.05.08
Диагноз: Глубокая инфильтративно-нагноительная трихофития верхней губы.
Жалобы на момент курации:
На слабость, головную боль, озноб, а также болезненность, распирание гнойное отделяемое в области верхней губы.
Аnamnesis morbi.
Больным себя считает с 9 мая когда впервые появились пустулы на верхней губе. Своё заболевание связывает с неаккуратным бритьем. Самостоятельно лечился цинковой мазью, левомиколем, но эффекта не было, тогда он 21 мая обратился за помощью к терапевту. 22 мая госпитализирован в ККВД.
Anamnesis vitae.
Больной родился в поселке …, в полной семье 2м по счету ребенком.. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания школы поступил в СПТУ №8 в г. Барнауле. В 1990—1992г. служба армии. Затем работал сварщиком. В настоящий момент работает в ОАО Плем. предприятие рабочим по уходу за племенными животными.
Наследственный анамнез не отягощен.
Травм, операций в течение жизни не было.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Вредные привычки: курит с 16 лет, алкоголь — в умеренных количествах.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.
ОБЩИЙ СТАТУС
Общее состояние — удовлетворительное. Сознание ясное, в обстановке, времени, собственной личности ориентирован. Положение в постели активное.
Тип телосложения нормостенический, осанка прямая, костно-мышечная система развита нормально, рост 174 см, вес 74 кг. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,9.
Грудная клетка нормальной формы. Носовое дыхание не затруднено. При перкуссии — ясный легочной звук; дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в мин.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. Тоны ясные, шумов нет. Пульс 73 удара в мин., ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. Патологической пульсации не обнаружено.
При осмотре полости рта — язык и видимые слизистые влажные, миндалины не увеличены. Живот симметричен, кожа сухая. Поверхностная пальпация безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову в норме. Состояние эндокринной системы без патологии.
Анатомо-физиологические особенности кожи.
Кожные покровы светло-розового окраски, чистые. Дермографизм красный скрытый период 8 секунд, явный около 1 минуты, локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Чувствительность сохранена. Гиперестезии нет.
Описание дерматоза
Процесс имеет ограниченный характер, с чёткими границами. В области усов наблюдается резко-ограниченные уплощенные узлы синюшно-красного цвета, плотные по консистенции. Напоминают винные ягоды. Кожа бугристая, покрыта желтоватыми корками. При надавливании из устьев расширенных волосяных фолликулов выделяется гной.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного на слабость, головную боль, озноб, а также болезненность, распирание гнойное отделяемое в области верхней губы, видно, что заболевание носит острый характер. Данных о наличии контакта с животными; дерматологического статуса: процесс имеет ограниченный характер, с чёткими границами. В области усов наблюдается резко-ограниченные уплощенные узлы синюшно-красного цвета, плотные по консистенции. Кожа бугристая, покрыта желтоватыми корками. При надавливании из устьев расширенных волосяных фолликулов выделяется гной.
Можно поставить диагноз: Инфильтративно-нагноительная трихофития верхней губы.
План дополнительных методов обследования
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Бактериоскопическое исследование гнойного отделяемого ран.
Бактериологическое исследование гнойного отделяемого ран, на чувствительность к антибиотикам.
Сахар крови
Аллергологические накожные пробы (РТМЛ специфического розеткообразования лейкоцитов, РПГА по Бойдену)
Консультация аллерголога
RW
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Инфильтративно-гнойную трихофитию необходимо диагностировать с микроспорией, пиодермией и псориазом:
Микроспорией:
А) Сходство:
— контактный, зоонозный путь передачи инфекции
— в обоих случаях может наблюдаться выпадение волос
— носит очаговый характер
Б) Отличие:
-светится зеленым светом в лучах Вуда
-по данным микроскопии
-образует очаги с плотно сидящими отрубевидными чешуйками серовато-белого цвета на фоне слабо-выраженной эритемы.
-обламывание волос на уровне 6-8мм (а не выпадение их)
Пиодермией:
А) Сходство:
-Поражают волосяную луковицу,
-Образует гнойную пустулу
-имеет очаговый характер
-Вызывает общую воспалительную реакцию организма (повышение температуры, слабость, недомогание).
-возможные изъязвления, корки и чешуйки
Б) Отличие:
-по данным микроскопии
-появляется чаще при снижении иммунитета
-путь заражения редко зоонозный
-при трихофитии характерны резко-отграниченные узлы синюшно-красного цвета
3. Псориазом:
А) Сходство:
-образуют бляшки с чешуйками
-при экссудативном псориазе образуется мокнутие
Б) Отличие:
-как правило не нагнаивается
-заболевание не контагиозное
-усиленное шелушение
Окончательный диагноз:
Таким образом, после проведения более углубленного изучения, дополнительных методов исследования, а также на основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины можно поставить окончательный диагноз:
Глубокая инфильтративно-нагноительная трихофития верхней губы.
Этиология и патогенез
Заболевание вызывается главным образом Trichophyton verrucosum и mentagrophites var. Gypseum, относящихся к зоофильным грибам. Обычно они паразитируют на грызунах (мыши, в том числе лабораторные и др.), коровах, телятах, реже на лошадях, овцах и других животных. Инфильтративно-нагноительная трихофития нередко выступает как профессиональное заболевание, особенно у животноводов.И сточником заражения служат больные животные, реже больной человек.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая терапия:
Антибиотики пенициллинового ряда:
Rp.: Tab. Griseofulvini 0,3
D. T. D. N. 40
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Местная терапия
Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10 ml
D.S. По 5 — 10 капель в молоке 2 раза в день после еды
Серно-салициловая мазь обладает противовоспалительным действием.
Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серно-салициловая мазь).
Витаминотерапия
В6, В12, — п/к 1 раз в день
«Аевит» -по 1 драже 2 раза в день
ПРОГНОЗ
Несмотря на возможные рецидивы благоприятен как для жизни, так и для выздоровления больного.
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ
Профилактика зоонозной трихофитии заключается в выявлении и лечении больных животных и проведения дератизации; эти мероприятия проводят совместно с ветеринарной службой. При антропонозной трихофитии проводят осмотр членов семьи и детских коллективов, лечение выявленных больных, дезинфекцию в очаге трихомикоза. В парикмахерских после каждого клиента необходимы дезинфекция инструментов и регулярная санитарная уборка помещений.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
23.56.08г.
Пульс — 73/мин
Частота дыхания — 17/мин
Жалобы на слабость, недомогание, головную боль, болезненность в области верхней губы. АД 130/80 мм.рт.ст. Температура 37*С.
Общее состояние удовлетворительное. Процесс ограниченный, чёткие границы.
Изменение кожи в области верхней губы: Обнаружено небольшое количество корочек, мокнутие, а также гнойное отделяемое. Высыпаний нет. Физиологические отправления в норме.
Назначения.
Rp.: Tab. Griseofulvini 0,3
D. T. D. N. 40
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серно-салициловая мазь).
24.05.08г.
Пульс — 70/мин
Частота дыхания — 18/мин. АД 130/80 мм.рт.ст.
Температура 36,9 *С.
Общее состояние удовлетворительное. Состояние стабильное, без изменений..
Высыпаний нет. Физиологические отправления в норме.
Назначения.
Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10 ml
D.S. По 5 — 10 капель в молоке 2 раза в день после еды
Rp.: Tab. Griseofulvini 0,3
D. T. D. N. 40
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серно-салициловая мазь).
25.05.08г.
Пульс — 75/мин
Частота дыхания — 17/мин. Температура 36,6*С.
Жалобы на дискомфорт в области верхней губы, болезненность при ссыхании корочек. Гнойное отделяемое прекратилось.
Общее состояние удовлетворительное.
Высыпаний нет. Физиологические отправления в норме.
Назначения.
Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10 ml
D.S. По 5 — 10 капель в молоке 2 раза в день после еды
Rp.: Tab. Griseofulvini 0,3
D. T. D. N. 40
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серно-салициловая мазь).
В6, В12, — п/к 1 раз в день
«Аевит» -по 1 драже 2 раза в день
Эпикриз
…, 37 лет находится на стационарном лечении в АККВД с 22 мая 2008г. с диагнозом: глубокая инфильтративно-нагноительная трихофития верхней губы.
Больной поступил с жалобами на слабость, головную боль, озноб, а также болезненность, распирание гнойное отделяемое в области верхней губы.
При объективном обследовании выявлены резко-ограниченные уплощенные узлы синюшно-красного цвета, плотные по консистенции. Напоминают винные ягоды. Кожа бугристая, покрыта желтоватыми корками. При надавливании из устьев расширенных волосяных фолликулов выделяется гной.
Назначено лечение: гризеофульвин — по 0,9г. В сутки. Серно-салициловая мазь вечером, и 2,5% спиртовой раствор йода утром. Витамины Аевит по 1 драже 2 раза в день. Лечение переносится без осложнений. В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются. Наметилась положительная динамика, больной продолжает лечение.
Источник