История болезни при флегмоне брюшной стенки
Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого
Институт медицинского образования
История болезни
Ф. И.О.:
Основной диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.
Выполнил:
студент IV курса гр.3324
Великий Новгород
2007
1. Паспортно — информационная часть
1. Ф. И.О.
2. , полных лет — 37
3. Место жительства: В. Новгород, ул. Ломоносова д.19
4. Место работы:
5. Дата поступления: 19.06.07 в 10.40
6. Диагноз направившего учреждения: посттравматическая флегмона передней поверхности голени.
7. Диагноз при поступлении: флегмона передней поверхности голени.
10. Клинический диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.
2. Приемный статус
Жалобы при поступлении (на момент осмотра):
Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб.
3. Anamnesis morbi.
Считает себя больным с 31.05.07, в ДТП получил ушиб передней поверхности правой голени. 03.06 – сделан Rg правой голени, осмотр хирурга, был направлен в травмпункт, где получал консервативное лечение. Вследствие ухудшения состояния 19.06 был доставлен машиной скорой помощи в стационар ЦГКБ.
4. Anamnesis vitae.
Больной родился в Новгородском районе. Родился в срок, доношенным, третий ребенок в семье (2 сестер и 3 брата), рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. В 1993 году закончил университет. На данный момент проживает г. Новгороде. Бытовые условия жизни нормальные, живет в квартире. Питание регулярное, полноценное. Материально хорошо обеспечен. Женат, 2 детей.
Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями, корью, ветрянкой.
В данный момент сопутствующих заболеваний нет. Оперативные вмешательства не проводились.
Вредные привычки – курение с 17 лет, прием алкоголя. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергические реакции – со слов больного — отрицает.
5. Status prаesens.
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели – активное, телосложение правильное, нормостеничное. Кожные покровы розового цвета, чистые, эластичность хорошая, влажность нормальная, степень развития подкожной клетчатки умеренная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Степень развития силы мышц нормальная. Наличие гипертрофии или атрофии не отмечается. Тонус мышц удовлетворительный.
Со стороны костно-суставной системы: Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны, гиперемии кожи над областью суставов нет. Дыхательная система. Нос нормальной формы, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормостеническая. Пальпаторно грудная клетка эластичная, деформации и асимметрии нет. Болезненность при пальпации ребер не отмечается. Ключицы расположены симметрично, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривления позвоночника нет. Тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание симметричное, проводится на поверхность грудной клетки хорошо.
Перкуторно звук ясный, легочный по всей поверхности. Топографическая перкуссия: границы правого легкого
По lin. parasternalis – 5 ребро.
По lin. mediaclavicularis – 6 ребро
По lin. axillaris ant. – 7 ребро
По lin. axillaris med. – 8 ребро
По lin. axillaris post. – 9 ребро
По lin. scapularis – 10 ребро
По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.
границы левого легкого
По lin. mediaclavicularis – 6 ребро
По lin. axillaris ant. – 7 ребро
По lin. axillaris med. – 8 ребро
По lin. axillaris post. – 9 ребро
По lin. scapularis – 10 ребро
По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.
Высота стояния верхушек спереди 3 см., сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа и слева – 6 см. Подвижность легочных краев – 3 см. спереди, 3 см. с боков, 4 см. сзади.
Аускультация: в легких по всей поверхности дыхание жесткое, хрипов нет, ослабление дыхания в нижних отделах побочных дыхательных шумов нет. Движение грудной клетки при дыхании ровное, симметричное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание ритмичное.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре деформаций грудной клетки в области сердца не обнаружено. Пальпаторно: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin., умеренный, площадь 2 см. Сердечный толчок, загрудинная и дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отсутствуют.
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости – правая граница
на 1 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на 3 ребре между lin. sternalis et lin. parasternalis sin. Левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin. Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Абсолютная сердечная тупость: правая проходит по левому краю грудины, верхняя граница – на 4 ребре, левая граница – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Сосудистый пучок выступает за края грудины на 0,5 см., шириной 6 см.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичны. На верхушке 1 тон больше второго; над легочной артерией 2 тон больше 1; над аортой 2 тон больше первого; на основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) 1 тон больше второго. ЧСС — 80 в мин.
Пульс 80 в мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 120/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система. Слизистая полости рта чистая, влажная, бледная, язык чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Поверхностные вены не расширены. Брюшная стенка мягкая, при пальпации болезненна в области швов. Синдромы раздражения брюшины отсутствуют (симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Образцова — отрицательные).
Пальпаторно: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 2 см., слепая кишка прощупывается в виде гладкого расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки прощупываются в виде эластичного цилиндра толщиной 3 см и длиной 8 см.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой средне — ключичной линии 13 см.; по передней средней линии 11 см; по левой реберной дуги – 8 см. Верхняя граница печеночной тупости по средне — ключичной линии на 6 ребре, по лопаточной линии на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии на 5 см ниже мечевидного отростка, по средне — ключичной линии выходит за край реберной дуги на 1 см., край гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
В области левого подреберья патологических выпячиваний и болезненности нет. Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система. Щитовидная железа на глаз не видна, пальпируется перешеек, патологической пульсации нет.
Мочеполовая система. Почки не пальпируются. При поколачивании поясницы ниже 12 ребра справа и слева болезненности не отмечается. Надлобковая область не изменена.
6. Status localis.
Передняя поверхность правой голени отечна, синюшно-багрового цвета, плотная наощупь, болезненна при пальпации. На передней поверхности средней трети голени имеются 2 очага некроза (2×3см и 5х3см). Вокруг очагов некроза имеется отслойка кожных покровов. Икроножная мышца при пальпации безболезненна.
7. Предварительный диагноз.
На основании:
1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.
2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.
3. объективного осмотра.
Можно поставить диагноз: флегмона передней поверхности правой голени.
8. План обследования.
1.Лабораторные исследования:
общий анализ крови
общий анализ мочи
ЭРСК Вассермана
Билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, сахар крови, холестерин.
ПТО, МНО
Фибриноген
2.Инструментальные исследования:
ЭКГ
9. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
19.06.07
Общий анализ крови
Эритроциты 4,47 x 1012/л
Hb = 134 г/л
ЦП = 0,9
Лейкоциты 8,0 x 109/л
П = 1, С = 61, Л = 34, М = 4
СОЭ = 35
Ht = 36%
Общий анализ мочи
Цвет – св. жёлтый
Мутная
Удельная плотность = 1025
Белок — отриц. Сахар – отриц.
Эпителий плоский – 2-0-3 в п/зр
Лейкоциты – 4 — 6 в п/зр.
Биохимия крови
Билирубин общий – 12,7
прямой – 2,0
непрямой – 10,7
АЛТ – 0,31
АСТ – 0,52
Мочевина – 4,0
Общий белок – 75г/л
Глюкоза крови — 4,5 ммоль/л
ЭРСК Вассермана отр.
ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, 78 уд. в мин. Патологии не отмечается.
10. Дифференциальный диагноз.
Проводился с:
· переломом голени – однако, анамнестические данные и объектичное исследование это отрицают.
· генгреной голени – однако, передняя поверхность голени горячая наощупь, имеется болевой синдром, и анамнестические данные это исключают.
11. Предоперационный клинический диагноз.
На основании:
1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.
2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.
3. объективного осмотра.
4. данных лабораторных и инструментальных исследований.
5. заключения по итогам дифференциального диагноза.
Можно поставить диагноз: флегмона правой голени.
12. Предоперационный эпикриз.
Больной поступил на скорой помощи в 10.40 утра 19.06.07 в срочном порядке. Жалобы при поступлении: Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб. Из анамнеза известно, что 31.05.07 получил травму передней поверхности правой голени. Проходил плановое лечение в травмпункте.
19.06.07 в 16.45-17.00 — проведена операция – вскрытие флегмоны правой голени.
Ход операции.
Под наркозом разрезами 15 см в средней трети и нижней трети правой голени по передней поверхности вскрыта организовавшаяся гематома; удалена мутная гнойная жидкость, остатки старой гематомы. Рана обработана 3% раствором H2O2. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.
Постоперационный диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.
Хирург –
Операционная медсестра –
Наркоз –
После операции: 19/06 Sol. Promedoli 2% — 1,0 в 22.00
20/06 Sol. Promedoli 2% — 1,0 в 12.00, 18.00, 22.00
13. Дневник ведения курируемого больного.
20.04.06
Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 37,8°.
Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.
21.04.06
Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,1°.
Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.
22.04.06
Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,0°.
Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Имеются затеки.
Показано вскрытие затеков.
22.04.06 в 12.05-12.20 – операция – вскрытие гнойных затеков.
Ход операции:
Под наркозом произведены разрезы тканей в области углов раны. Выявлены затеки, содержащие серозные выделения без гноя. Туалет раны. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.
Хирург –
Операционная медсестра –
Наркоз –
14. Этапный эпикриз.
23.06.07
поступил в ЦГКБ экстренно на скорой помощи 19.06.07 в 10.40. На основании жалоб: тянущие боли в области правой голени; данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов обследования поставлен диагноз – флегмона правой голени. По поводу данной патологии 19.06.07 проведена экстренная операция – вскрытие флегмоны правой голени. Послеоперационный диагноз – нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени. Послеоперационный период протекал без осложнений. 22.06.07 – проведена операция вскрытие гнойных затеков. В стационаре получал: антибиотикотерапию, обезболивающие, мочегонные препараты, препараты калия.
На данный момент больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области передней поверхности правой голени. Общее состояние удовлетворительное. признаков интоксикации нет. Объективно: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозное отделяемое. Окружающие ткани не страдают. Отек тканей умеренный.
Рекомендуется продолжать плановое лечение.
Источник
Скачать историю болезни [17,6 Кб] Информация о работе I.Паспортные данные. 1.Ф.И.О. 2.Пол. мужской 3.Возраст. 15 лет 4.Профессия, место работы. Учащийся средней школы №, 9Акласса. 5.Место постоянного жительства. 6. Время поступления: 22.05.99. 7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит. II.Жалобы. На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб. Общую слабость, недомогание. III. Anamnesis morbi Cчитает себя больным с 21.05.99, когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и госпитализирован. IV. Anamnesis vitae. Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе. Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь. За последние 3 недели нарушения стула не отмечает. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не производилось. Не курит, выпивает редко. V.Данные объективного исследования. Общие данные: Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное. Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения. Температура тела 37,2oС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм. рт. ст. Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет. Лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет. Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система. Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет. Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево. Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст. Пищеварительная система. ЖКТ Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют. Пальпация. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Инфильтратов, опухолей нет. Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна. Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета. Печень, селезёнка Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см. Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Эндокринная система. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно. St. lokalis. При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. VI.Предварительный диагноз. На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова) можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит. VII.Дополнительные методы исследования. 1. 22.05.99. МОР отрицательна. 22.05.99. ОАК Hb Эритроциты Лейкоциты 150 5,0 12,0 Г/л 22.05.99. сахар крови4,5 ммоль/л 22.05.99г. ОАМ · цвет светло жёлтый · реакция кислая · удельный вес 102 · прозрачность нет · белок нет Микроскопия осадка. 1. Эпителиальные клетки · Плоские 1-1-2 2. Лейкоциты 2-3-3 3. Эритроциты 0-1-0 4. Слизь отр. 5. Бактерин отр. · Плоские 2-1-2 1. Лейкоциты 1-1-0 2. Эритроциты 0-0-1 3. Соли + ураты СОЭ 30 мм/час Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия. 22.05.99. Комбинированная лапороскопия. Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см., введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗИ почек. ПРАВАЯ: Размеры — длина, толщина, ширина- N. Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм. ЛЕВАЯ то же. Мочевой пузырь объём- 700 мл., овальной формы, просвет гомогенный. ЭКГ. Отклонение электрической оси влево. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Анализ крови и мочи нормальные. VIII. Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишкиболи появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпацииболезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы, при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпацииживота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС). Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного. Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острая кишечная непроходимостьдифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры Острый гастроэнтерит и дизентерияотличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов. IX. Клинический диагноз. На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия), проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый X.Лечение. Лечение хирургическое. Предоперационнный эпикриз: У больного ФИО, 15 лет, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно. Премедикация: Промедол 2%- 1,0 в/м Димедрол 1%-2,0 в/ м Атропин 0,1%-1,0 в/м Аппендэктомия. Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича — Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет. Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза. Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии. В малом тазу выпот есть до 30,0 мл. Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка. МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет. После операции: Промедол 2%- 1,0 в/м Димедрол 1%- 2,0 в/м Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней. Груз на рану на 6 часов. Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день. XI.Дневник. ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99. Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80,. Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Повязка сухая. 24.05.99. Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно. 26.05.99. Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом. Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80, Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая. XII.Этапный эпикриз. Больной ФИО, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок. XIII.Литература. 1. Комаров Ф.И. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ М. Медицина 1991 г. стр. 202 — 249 2. Старкова Н.Т. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г. 3. Шелагуров А.А. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ М. Медицина 1975 г. 4. Чазов Е.И. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 — 442 5. Ефимов А.С. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 — 93 6. Кукес В.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г. Скачать историю болезни [17,6 Кб] Информация о работе |
Источник