История болезни при язвенной болезни желудка обострение
I. Паспортная часть
Фамилия — Лукьянова
Имя – Ольга
Отчество – Николаевна
Возраст – 32 года
Профессия — воспитатель детского сада
Домашний адрес –
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.
III. Anamnesismorbi
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.
2.Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:
Без особенностей.
6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит — аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки: Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
V.Status praesens.
1. Общийосмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка — 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно — сосудистаясистема.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательнаясистема.
Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
Высота стояния верхушек:
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительнаясистема.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
3/ Общий анализ мочи
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
5/ ЭКГ
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.
Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Е
Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.
Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.
Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.
Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-
Уфа 2002 год.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 47 лет.
3. Профессия: водитель.
4. Место работы.
5. Домашний адрес: 1/2 — 17.
6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.
7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.
Жалобы
Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.
Anamnesismorbi
Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.
Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.
Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.
В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.
В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.
8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.
Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.
В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.
Anamnesisvitae
Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.
4. Эпид. анамнез:
вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально — нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Перенесенные заболевания:
Перелом руки и ноги в детском возрасте.
8. Вредные привычки:
курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез:
гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез:
аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Statuspreasensobjectivus
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.
Кожные покровы
Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Подкожно-жировой слой развит слабо.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Грудная клетка бочкообразной формы.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких:
место перкуссии правое легкоелевое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье —
среднеключичная линия VI ребро —
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка
Высота стояния верхушек:
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.
Сердечно-сосудистая система
Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.
граница местонахождение
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя в III межреберье по l.parasternalis
левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в IV межреберье
верхняя у левого края грудины на IV ребре
левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
1. синхронен на обеих руках
2. ритмичен
3. частота 64 удара в мин.
4. не напряжён
5. полный
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпаторно:
а). Поверхностная пальпация:
при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.
б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско
в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.
на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.
селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillarisant.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.
Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Нервная система.
Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.
Источник
Âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ. Ñèìïòîìû: áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè, æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ — èçæîãà ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îòðûæêà, êèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ — ñêëîííîñòü ê çàïîðàì. Îáîñíîâàíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î.: Øòðî Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷
Âîçðàñò, ïîë: 32 ãîäà, ìóæ÷èíà
Äàòà ðîæäåíèÿ: 30.06.1976
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Îáðàçîâàíèå: íåîêîí÷åííîå âûñøåå
Ìåñòî ðàáîòû:
Çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü:
Àäðåñ ïîñòîÿííîãî ìåñòà æèòåëüñòâà: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Þíîñòè 2 êâ.114
Ïîëèñ îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ: ÌÑÊ «Ìåäèêî-âîñòîê Ì» Ñåðèÿ Í ¹0636300
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 25.08. 2008ã.
Ïîðÿäîê ïîñòóïëåíèÿ: ñàìîîáðàùåíèå
Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: áîëè â æèâîòå
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè ÄÏÊ
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû 1,5*1,5 ñì íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ
Äàòà êóðàöèè: 08.09.2008ã.
2. ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ ÍÀ:
Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âîçíèêàþùèå ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå åäû, óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, íîñÿùèå ðåæóùèé õàðàêòåð, íå èððàäèèðóþùèå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé áåç ðâîòû; íà îòðûæêó êèñëûì; ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
3.ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 2-õ ìåñÿöåâ êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå åäû, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, êîòîðûå íîñèëè ðåæóùèé õàðàêòåð, è èñ÷åçàþùèå ñðàçó ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè; èçæîãà, îòðûæêà ãîðå÷üþ.
4. ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â ã. Êðàñíîÿðñê. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàííåì äåòñòâå óäîâëåòâîðèòåëüíûå.  øêîëó ïîø¸ë â 7 ëåò; îò óðîêîâ ôèçêóëüòóðû íå îñâîáîæäàëñÿ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íà ñâåæåì âîçäóõå ïðîâîäèò äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî âðåìåíè.
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: âåòðÿíóþ îñïó, ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ, îñòåîõîíäðîç. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè áîëååò ðåäêî, çà ïîñëåäíèé ãîä ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò.
Òðàâì íå áûëî. Èç îïåðàöèé îòìå÷àåò õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâîäó âàðèêîöåëå.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: ó îòöà ÿçâåííàÿ áîëåçíü.
Èç âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòìå÷àåò êóðåíèå (äî ïà÷êè â äåíü); àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç îòðèöàåò.
Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, ÑÏÈÄ, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
5. STATUS PRAESENS
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, øåÿ íå äåôîðìèðîâàíà. Èñêðèâëåíèé îñàíêè íåò, ïîõîäêà ñêîîðäèíèðîâàíà. Ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ íå èçìåíåíû. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Íîðìîñòåíè÷åñêîå òåëîñëîæåíèå; ðîñò 185 ñì, âåñ 89 êã, ÈÌÒ 26 êã/ì2.
Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå (äåïèãìåíòàöèè, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, óçåëêîâûõ îáðàçîâàíèé, ÿçâ, òðåùèí, ãíîéíè÷êîâûõ îáðàçîâàíèé íåò). Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòûå. Ñêëåðû áëåäíûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíà íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, íå îáëîæåí.
Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Êîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè è ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé. Òèï äûõàíèÿ: áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íîðìàëüíàÿ. Ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: Íàä âñåìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íûõ ïîëåé ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis — 5-å ìåæðåáåðüå
ïî l. medioclavicularis — íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. axillaris anterior — 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media — 8 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior — 9 ðåáðî
ïî l. scapularis — 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- ——-
ïî l. medioclavicularis- ——-
ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 8 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapularis- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ïîëÿ Êðåíèãà: ñëåâà 5 ñì, ñïðàâà 5,5 ñì.
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ: Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû. Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ: Ñïðàâà — 4 ñì ïî âñåì ëèíèÿì. Ñëåâà — ïî medioclavicularis 4,5 ñì, ïî scapuiaris 4 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ ñîõðàíåíà. Êðåïèòàöèè, õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è êîøà÷üå ìóðëûêàíüå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷åí íà îáåèõ ðóêàõ. ÀÄ 115/80. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 2 íà 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà: 9+3=12 ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà
Ëåâàÿ — íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå; ñîîòíîøåíèå òîíîâ íå èçìåíåíî.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû. Æàæäà íå óñèëåíà (â ñóòêè âûïèâàåò 1300 ìë âîäû). Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íå îòìå÷àåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë áûâàåò åæåäíåâíî, óòðîì. Èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå.
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà
Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, ñóõèå, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí, âûñûïàíèé íåò.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, ìÿãêîãî è òâ¸ðäîãî í¸áà ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. ĸñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò.
ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðàñïîëîæåí ïî ñðåäíåé ëèíèè, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Íèòåâèäíûå è ãðèáîâèäíûå ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû äîñòàòî÷íî õîðîøî.
Çåâ ãèïåðåìèðîâàí. ͸áíûå äóæêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ èç ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ è ãíîéíûõ ïðîáîê íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà.
Îñìîòð æèâîòà
Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïóëüñàöèÿ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Âèäèìûõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé ïî õîäó ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà, â ïóïî÷íîé è ïàõîâîé îáëàñòè ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè è íàòóæèâàíèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñïðàâà îò ñðåäíåé ëèíèè. Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ñêîëüçÿùàÿ ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 3 ñì, áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, ôðåíèêóñ — îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9 + 8 + 7 ñì.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: ïîïåðå÷íèê — 4 ñì è äëèííèê — 6 ñì.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì «äâåíàäöàòîãî ðåáðà» îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åîòäåëåíèå áåçáîëåçíåííî, çàòðóäíåíèé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè áîëüíîé íå èñïûòûâàåò. Íî÷üþ èíîãäà ïðîñûïàåòñÿ ïîìî÷èòüñÿ. Öâåò ìî÷è — ñîëîìåííî-æåëòûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè áåç èçìåíåíèé, äåðìîãðàôèçì áåëûé. Áîëåé ïî õîäó ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðè äàâëåíèè íåò. Êîðíåàëüíûé, ãëîòî÷íûé, áðþøíûå, ïîäîøâåííûå, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, æèâûå. Ïîõîäêà è ðå÷ü áåç îñîáåííîñòåé
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íåò. Êîæà ñóõàÿ, øåëóøàùàÿñÿ.Èçáûòî÷íàÿ ïîòëèâîñòü. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãëàçíûå ñèìïòîìû: ýêçîôòàëüì, ñèìïòîìû ̸áèóñà., Ãðåôå , Êîõåðà , Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû. Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
6. ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈÅ Î ÁÎËÜÍÎÌ
 êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ìîæíî âûÿâèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Âåäóùèì ñèíäðîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì. Îòìå÷àåò ãîëîäíûå áîëè, óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, è âíîâü óñèëèâàþùèåñÿ ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè.
Äèñïåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.
Æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ — èçæîãà ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îòðûæêà êèñëûì;
Êèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ — ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
Íà îñíîâàíèè èìåþùèõñÿ ñèíäðîìîâ, ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè áîëüíîãî ê ÿçâåííîé áîëåçíè (ó îòöà èìååòñÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü), íàëè÷èè âðåäíîé ïðèâû÷êè — êóðåíèÿ, à òàê æå èìåþùèìñÿ ðåçóëüòàòàì ÔÃÄÑ áîëüíîãî ìîæíî ïîñòàâèòü íå ïîäëåæàùèé ñîìíåíèþ äèàãíîç: Âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû 1,5*1,5 ñì íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÔÃÑ ñ áèîïñèåé è ïðîâåäåíèåì óðåàçíîãî òåñòà, ìîðôîëîãè÷åñêîãî è áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ÏÖÐ äëÿ âûÿâëåíèÿ õåëèêîáàêòåðíîé èíôåêöèè.
Èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà íàëè÷èå â ñûâîðîòêå àíòèòåë ê Helicobacter pylori.
Àíàëèç æåëóäî÷íîãî ñîêà.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü.
Ãðóïïà êðîâè.
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Ñàõàð, áèëèðóáèí êðîâè, òðàíñàìèíàçû, êðåàòèíèí êðîâè, ìî÷åâèíó êðîâè, àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí.
RW, ÂÈ×.
Êàë íà ÿ/ãëèñò.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê
ÝÊÃ
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1) Äèåòà (ïîæèçíåííûé ñòîë ¹ 5 ).
2) Àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû :
à) Í2- áëîêàòîðû
I ïîêîëåíèå — Öèìåòèäèí (òàá. 200ìã, ïî 1 òàá. 3 ðàçà â äåíü çà 30-40 ìèí äî åäû è 2 òàá. íà íî÷ü) ñîáëþäàòü ïðèíöèï ïîñòåïåííîé îòìåíû, íà÷èíàÿ ñ óòðåííèõ äîç. Ïðåïàðàòû I ïîêîëåíèÿ äàþò ìíîãî îñëîæíåíèé.
II ïîêîëåíèå- Ðàíèòèäèí, Çîíòàê, Ðàíòîë, Ðàíèñàí, Óëüãàñòðàí
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì çà 30-40 ìèí äî åäû
III ïîêîëåíèå Ôàìîòèäèí (Óëüôàìèä)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü çà 30 ìèí äî åäû
IV ïîêîëåíèå- Ìåçîòèäèí
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
á) Áëîêàòîðû ïðîòîííîé ïîìïû — Îìåïðàçîë (ïîäàâëÿåò ñåêðåöèþ,íî íèæå ôèçèîëîãè÷åñêîãî óðîâíÿ, ïðè ýòîì íå âëèÿåò íà áàçàëüíóþ ñåêðåöèþ, ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì ðåçåðâà).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
â) Îáâîëàêèâàþùèå — ìààëîêñ, àëüìàãåëü
3) Õîëèíîëèòèêè — àòðîïèí, ïëàòèôèëëèí (ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà è îäíîâðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Ïîäêîæíî 1 ìë ( ïðè áîëÿõ).
4) Àíòèäîôàìèíîâûå ïðåïàðàòû-Ìåòàêëîïðîìèä (Öåðóêàë), Ïëàòèôèëëèí- äëÿ íîðìàëèçàöèè ìîòîðèêè.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü äî åäû.
5) Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà (âîçäåéñòâèå íà ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð H.pylori)-Êëàðèòðîìèöèí, Àìîêâèöèëëèí, Äîêñàöèêëèí, ìàêðîëèäû(Ýðèòðîìèöèí)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Âíóòðü, ïî 2 êàïñóëû 4 ðàçà â äåíü ÷åðåç êàæäûå 6 ÷àñîâ.
Òðèõîïîë — óñèëèâàåò ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñòîé è îáëàäàåò àíòèáàêòåðèàëüíûì äåéñòâèåì
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
6) Öèòîïðîòåêòîðû- Äå-íîë(Ïèëîöèä) , Âåíòåð, Ñóêðàëüôàò
Rp: Tab.Venter 0,5
D.t.d.N 100
S. Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàá. 3 ðàçà â äåíü.
7) Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå — ýëåêòðîôîðåç.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ïîêàçàòåëè | |
Ãåìîãëîáèí | 169 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 3.6õ1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 1,0 |
Òðîìáîöèòû | 220 |
Ðåòèêóëîöèòû | 3% |
Ëåéêîöèòû | 7,6õ10*9/ë |
ÑÎÝ | 6 ìì/÷ |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 42 |
Ýîçèíîôèëû | 3 |
Áàçîôèëû | 2 |
Ëèìôîöèòû | 48 |
Ìîíîöèòû | 4 |
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ïîêàçàòåëè | |
Áèëèðóáèí îáùèé | 20,1 ìêìîëü/ë |
Õîëåñòåðèí | 5,1 |
Îáùèé áåëîê | 74 ã/ë |
Àëüáóìèíû | 43,8 |
Ìî÷åâèíà | 4,1 |
ÀÑÒ | 0.13 |
ÀËÒ | 0.14 |
ÙÔ | 27 åä/ë |
Êðåàòèíèí | 0.094 |
-àìèëàçà ñûâîðîòêè | 22,4 ã/÷àñ.ë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1017
Áåëîê îòðèöàòåëüíûé
Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ïëîñêèé ýïèòåëèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ñàõàð: Ñàõàð êðîâè — 4,1 ììîëü/ë
ÝÊÃ: 11.08.08
Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 70. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ íå âûÿâëåíî.
ÔÃÄÑ: 19.08.08
ßçâà ðàçìåðîì 1,5*1,5 ñì ñ ëîêàëèçàöèåé íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ.
Àíàëèç êàëà: 28.08.08
( íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ, ñêðûòóþ êðîâü )
ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíî.
Ðåàêöèÿ íà ñêðûòóþ êðîâü îòðèöàòåëüíà.
Èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà íàëè÷èå â ñûâîðîòêå àíòèòåë ê Helicobacter pylori:
Âèä èññëåäîâàíèÿ | ÎÏ êðèòè÷åñêàÿ | ÎÏ îáðàçöà | Ðåçóëüòàò |
Ig a ê Helicobacter pylori | 0,579 | 1,586 | ÏÎÏ. Òèòð 1:630 |
Ig g ê Helicobacter pylori | 0,400 | 1,163 | ÏÎÏ. Òèòð 1:660 |
Òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ áîëüíîãî
7. ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ
Äàòà | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî | Ëå÷åíèå |
08.09.09 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èçæîãà ïîñëå åäû. Îáúåêòèâíî: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÑÑ 70 óä. â ìèí. | Tab. Venter 0,5 Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü è 1 òàáëåòêó íà íî÷ü.Tab. Omeprazoli 0,02 ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü. Susp. Almagel Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 ÷àéíîé ëîæêå óòðîì, äí¸ì, âå÷åðîì çà 30 ìèíóò äî åäû è ïåðåä ñíîì. Tab. Mezym Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå âî âðåìÿ åäû 3 ðàçà âäåíü. |
09.09.08 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áëèæå ê ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îáúåêòèâíî: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â äåíü. Äèóðåç ñîõðàíåí. ÀÄ 115/70 ìì ðò. ñò. | Tab. Venter 0,5 Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü è 1 òàáëåòêó íà íî÷ü. Tab. Omeprazoli 0,02 Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü. Susp. Almagel Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 ÷àéíîé ëîæêå óòðîì, äí¸ì, âå÷åðîì çà 30 ìèíóò äî åäû è ïåðåä ñíîì. Tab. Mezym Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå âî âðåìÿ åäû 3 ðàçà âäåíü |
10.09.08 | Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èçæîãó. Îáúåêòèâíî: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â äåíü. Äèóðåç ñîõðàíåí. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÑÑ 65 óä. â ìèí. | Tab. Venter 0,5 Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü è 1 òàáëåòêó íà íî÷ü. Susp. Almagel Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 ÷àéíîé ëîæêå óòðîì, äí¸ì, âå÷åðîì çà 30 ìèíóò äî åäû è ïåðåä ñíîì. Tab. Mezym Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå âî âðåìÿ åäû 3 ðàçà âäåíü |
11.09.08 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áëèæå ê ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èçæîãó. Îáúåêòèâíî: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â äåíü. Äèóðåç ñîõðàíåí. ÀÄ 115/75 ìì ðò. ñò | Tab. Venter 0,5 Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü è 1 òàáëåòêó íà íî÷ü. Tab. Omeprazoli 0,02 Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü. Susp. Almagel Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 ÷àéíîé ëîæêå óòðîì, äí¸ì, âå÷åðîì çà 30 ìèíóò äî åäû è ïåðåä ñíîì. Tab. Mezym Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå âî âðåìÿ ? |