История болезни при обструктивной болезни легких
Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия обострения
ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ.
Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии
История болезни
Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия обострения.
Куратор:
студент 620 группы
лечебного факультета
Городнюк И.Г.
Преподаватель: заслуженный врач РФ, К.М.Н.,
Тюмень 2014 г
Паспортная часть
ФИО:
Дата рождения: 12.10.1940 г.
Место жительства: г. Тюмень
Образование: средне-специальное
Профессия: бульдозерист
Семейное положение: женат
Дата и время поступления: 03.11.2014 г., экстренно, бригадой СМП.
Жалобы
Жалобы на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.
История развития настоящего заболевания
Длительный стаж курения, индекс пачка/лет 50. Со слов больного заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях. 03.11.14г. появилась одышка в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость. Вызвал бригаду СМП. Был доставлен в ТОКБ №2. Госпитализирован в отделение пульмонологии для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнез жизни больного
Родился в Алтайском крае. В семье был единственным ребенком, жил в нормальных материально-бытовых условиях. В развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов школы, затем поступил в ПТУ.
Вредные привычки: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день, индекс П/Л 50, последние 4 года не курит. Не злоупотребляет алкоголем. Наркотики отрицает.
Описторхоз, гепатиты, туберкулез, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путем отрицает.
Травмы, операции, гемотрасфузии отрицает.
На учете с нервно-психическими заболеваниями не состоит.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте — ОРЗ, грипп, ветрянка. Около 7 лет назад проходил лечение по поводу язвы желудка. АГ длительное время, самоконтроль не ведет, максимальные цифры 180/100.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных веществ и продуктов питания не отмечает.
В настоящее время живет в квартире. Централизованное водоснабжение, отопление, электричество есть. Проживает вместе с гражданской женой, со слов больного она здорова.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Настоящее состояние пациента
Состояние средней степени тяжести (по основному заболеванию пациента), положение активное, сознание ясное.
Рост 171 см, вес 67 кг, ИМТ=25 — норма, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура тела 36.7 С
Кожные покровы бледно-розовой окраски, незначительный акроцианоз, чистые, умеренно влажные и эластичные. Рисунок не усилен. Кровенаполнение достаточное. Пото и салоотделение в норме. Волосы сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосенения соответствует полу. Ногтевая пластинка прозрачная, блестящая, овальной формы, ногти крепкие, ногтевое ложе розовое. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус и сила мышц сохранены. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, болезненности суставов при пальпации нет.
Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста.
Настроение нормальное, память и внимание сохранены, сон и функции анализаторов не нарушены. Физиологические рефлексы сохранены.
Система органов дыхания
При осмотре области грудной клетки: форма грудной клетки эмфизематозная, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания брюшной, ЧДД 22 в минуту.
При пальпации грудной клетки: болезненность грудной клетки не отмечается, эластичность снижена, голосовое дрожание над всеми легочными полями ослаблено, одинаковой силы справа и слева.
При сравнительной перкуссии: над всеми легочными полями ясный легочный звук.
При аускультации: над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.
Система органов кровообращения
При осмотре области сердца деформаций, выпячиваний в области сердца не определяется. Патологические пульсации и верхушечный толчок не видны.
При пальпации определяется верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.
Границы относительной сердечной тупости, правый и левый контуры сердца не изменены.
Конфигурация сердца нормальная.
Поперечник сердца 11 (3,5+7,5) см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 83 удара в минуту. Побочных шумов сердца нет.
При исследовании пульса: пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, регулярный. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 130/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Слизистая полости рта влажная, розовая, блестящая, без воспалительных явлений.
Язык розового цвета, влажный, налета нет, язв и трещин нет.
Десны розового цвета, без патологических изменений, миндалины не увеличены.
Живот не увеличен в размерах, округлой формы, симметричный, пупок умеренно втянут, перистальтика отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют, венозная сеть не выражена. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При пальпации печень безболезненная, край ровный, эластичный, не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по передней срединной — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см.
Селезенка не пальпируется, при ее перкуссии поперечный размер — 4 см, длинник — 7 см.
Поджелудочная железа не пальпируются.
Система мочевыделения
Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей. Окраска кожных покровов не изменена. Отёчность и послеоперационные рубцы отсутствуют. Область мочевого пузыря без патологических изменений.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз
Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, стадия обострения.
Осложнения: ХДН I ст.
Сопутствующий: АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.
Обоснование предварительного диагноза
Диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, стадия обострения выставлен на основании:
Жалоб на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.
Анамнеза заболевания: заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях.
Анамнеза жизни: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день. ИПЛ 50.
Объективных данных: незначительный акроцианоз, при осмотре области грудной клетки форма грудной клетки эмфизематозная, ЧДД 22 в минуту, при аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.
План обследования
Обязательные методы обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, кровь на RW, кал на я/г.
Дополнительные методы обследования: ЭхоКГ, ЭКГ, Рентгенография ОГК, спирометрия, бронхоскопия, исследование газового состава крови.
Данные обследования
ОАК от 05.11.14г.
RBC 4,48*1012/л;
Hb 133 г/л;
Ht 39,6%;
MCV 89,4 фл.
MCH 30,1 пг.
MCHC 33,8г/л
MPV 9,8фл
WBC 11,86*109/л
PLT 236*103/л
Нейтрофилы 71,30%
Лимфоциты 13,60%
Моноциты 7,80%
Эозинофилы 4,50%
Базофилы 0,40%
Палочкоядерные 1,0%
Сегментоядерные 24%
Базофилы 1,0%
лимфоциты 72%
моноциты 2%
СОЭ 30 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции.
Кровь на RW от 05.11.14г:
отрицательный
Б/х анализ крови от 06.11.2014г.
Общий билирубин 10,1 ммоль/л
Прямой билирубин 3,16 ммоль/л
АСТ 14 ед/л
АЛТ 9 ед/л;
Общий белок 71,7 г/л
Глюкоза 4,72 ммоль/л
Мочевина 6,80 ммоль/л
Креатинин 84 мкмоль/л
Заключение: без особенностей.
ОАМ от 06.11.2014г.
Цвет: соломенно-желтый, прозрачный
Удельный вес: 1013
Белок: отрицательно
Глюкоза: отрицательно
Лейкоциты: нет
рН 5,5
Кетоны —
Заключение: патологии не выявлено.
Бронхоскопия от 11.11.14г
Заключение: Катарально-гнойный эндобронхит.
Спирометрия от 07.11.14г
ФЖЕЛ 24%
ПОС 31%
ОФВ1 16%
ОФВ1/ЖЕЛ 42%
ЖЕЛ 38%
Заключение: Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.
ЭКГ от 07.11.2014г.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд. в мин, дистрофические изменения в миокарде.
ЭхоКГ от 07.11.14г.
КТ ОГК от 08.11.14г.
Заключение: Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.
Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г
FiO2 0.21
PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен
PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен
Дифференциальный диагноз
ПризнакиХОБЛБААнамнезКурение, возраст > 35 лет. медленное нарастание респираторных симптомовОтягощенная наследственность по материнской или отцовской линии, начало часто в детствеКашельПостоянное или интермитирующее покашливание днёмПриступообразный, ночью или утромВыделение мокротыСкудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтаяСкудная стекловиднаяОдышкаПостоянная, медленно прогрессирующаяПриступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанноПереносимость физической нагрузкиСнижена и постепенно необратимо ухудшаетсяСнижается при обострении и восстанавливается в ремиссииВнелёгочные проявленияЦианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточностиПри атопической форме — риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергияЭозинофилия кровиМожет быть, но не связана с патогенезом ХОБЛНередко, так как связана с патогенезом заболеванияЭозинофилия мокротыРедко, не связана с патогенезом заболеванияЧасто, особенно при терапии без ГКСЭритроциозХарактерен при хронической гипоксииНе характеренУвеличение Ig EМожет быть, но не связано с патогенезом заболеванияЧасто при атопической формеСенсибилизация к стандартным аллергенамНе характернаХарактернаОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛНарастающее снижение в соответствии со стадией болезниСнижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БАИзменение ОФВ1 после пробы с β2-агонистамиПрирост ОФВ1< 15%Прирост ОФВ1> 15 %Суточные колебания ПСВМенее 15%20 % и более в зависимости от тяжести БАФормирование лёгочного сердцаОбязательный признакНе характерноЭффективность ГКСНизкаяВысокая
В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого, чаще на почве ИБС, гипертонической болезни, ТЭЛА), обструкцией верхних дыхательных путей, бронхоэктатической болезнью, туберкулёзом лёгких, облитерирующим бронхиолитом.
При сердечной недостаточности хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме — расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. При Бронхоэктатической болезни будут большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ — расширение бронхов, утолщение их стенок. Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения.
Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе.
Клинический диагноз
Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения.
Осложнения: ХДН I ст.; ХЛС, стадия компенсации.
Сопутствующий: Атеросклероз аорты. АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения выставлен на основании данных:
Жалоб на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.
Анамнеза заболевания: заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях.
Анамнеза жизни: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день. Индекс П/Л 50.
Объективных данных: незначительный акроцианоз, при осмотре области грудной клетки форма грудной клетки эмфизематозная, ЧДД 22 в минуту, при аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.
Лабораторных и инструментальных данных:
ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции, обострение заболевания.
Бронхоскопия — Катарально-гнойный эндобронхит.
Спирометрия —
ФЖЕЛ 24%
ПОС 31%
ОФВ1 16%
ОФВ1/ЖЕЛ 42%
ЖЕЛ 38%
Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.
КТ ОГК — Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.
Исследование газового состава венозной крови — FiO2 0.21, PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен, PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен
Лечение
Режим палатный.
Стол №10.
Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.
Цефтриаксон 2,0 в/в 1 р/д
Беродуал, р/р для ингаляций 2мл. каждые 12 часов ч/з небулайзер
АЦЦ Лонг 600мг 1 р/д
Омепразол 20 мг.2 р/д
Конкор 2,5 мг, утром
Лизиноприл 10 мг утром
Выписной эпикриз
Больной поступил экстренно, бригадой СМП, при поступлении жалобы на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость. Объективно общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы и слизистые физиологической окраски, незначительный акроцианоз. Дыхание везикулярное, свистящие хрипы по всем полям на выдохе, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 83 в мин, АД 130/80 мм. тр. ст. Язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезненный при пальпации, край печени не выступает из-под края реберной дуги. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено. Болезненности в области почек нет, отеков нет.
хроническая обструктивная болезнь легкое
Было проведено обследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, кровь на RW, кал на я/г, ЭхоКГ, ЭКГ, КТ ОГК, спирометрия, бронхоскопия, исследование газового состава крови.
На момент выписки жалоб не предъявляет, выписывается в удовлетворительном состоянии.
Результаты анализов:
ОАК от 05.11.14г.
RBC 4,48*1012/л; Hb 133 г/л; Ht 39,6%; MCV 89,4 фл.; MCH 30,1 пг.; MCHC 33,8г/л;
MPV 9,8фл; WBC 11,86*109/л; PLT 236*103/л; Нейтрофилы 71,30%; Лимфоциты 13,60%;
Моноциты 7,80%; Эозинофилы 4,50%; Базофилы 0,40%; Палочкоядерные 1,0%;
Сегментоядерные 24%; Базофилы 1,0%; Лимфоциты 72%; Моноциты 2%; СОЭ 30 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции.
Кровь на RW от 05.11.14г:
отрицательный
Б/х анализ крови от 06.11.2014г.
Общий билирубин 10,1 ммоль/л; Прямой билирубин 3,16 ммоль/л; АСТ 14 ед/л
АЛТ 9 ед/л; Общий белок 71,7 г/л; Глюкоза 4,72 ммоль/л; Мочевина 6,80 ммоль/л;
Креатинин 84 мкмоль/л
Заключение: без особенностей.
ОАМ от 06.11.2014г.
Цвет: соломенно-желтый, прозрачный; Удельный вес: 1013; Белок: отрицательно
Глюкоза: отрицательно; Лейкоциты: нет; рН 5,5; Кетоны —
Заключение: патологии не выявлено.
Бронхоскопия от 11.11.14г
Заключение: Катарально-гнойный эндобронхит.
Спирометрия от 07.11.14г
ФЖЕЛ 24%; ПОС 31%; ОФВ1 16%; ОФВ1/ЖЕЛ 42%; ЖЕЛ 38%
ЭКГ от 07.11.2014г.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд. в мин, дистрофические изменения в миокарде.
ЭхоКГ от 07.11.14г.
Заключение: Атеросклероз основания аорты. Полости сердца не расширены. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка снижена.
КТ ОГК от 08.11.14г.
Заключение: Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.
Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г
FiO2 0.21
PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен
PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен
Выставлен диагноз:
Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения.
Осложнения: ХДН I ст.; ХЛС, стадия компенсации.
Сопутствующий: Атеросклероз аорты. АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.
Назначено лечение:
Режим палатный.
Стол №10.
Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.
Цефтриаксон 2,0 в/в 1 р/д
Беродуал, р/р для ингаляций 2мл. каждые 12 часов ч/з небулайзер
АЦЦ Лонг 600мг 1 р/д
Омепразол 20 мг.2 р/д
Конкор 2,5 мг, утром
Лизиноприл 10 мг утром
Источник
Подробности
Клинический диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени
Паспортная часть
1. Больной Е
2. Пол мужской
3. Год рождения 1929, возраст 81 год
4. Постоянное место жительства г.Москва
5. Профессия главный инженер клиники
6. Дата поступления 18.10.2010
Жалобы на:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.
С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.
С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.
Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.
Anamnesis vitae
Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.
Образование: высшее (энергетик), второе высшее — авиационный институт.
Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.
Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.
Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.
2003г. — преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.
2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.
2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.
Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Наследственность
Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.
Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.
Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.
Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.
Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.
Status praesens. Данные объективного обследования
Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.
Температура тела: 36,7ºС.
Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.
Небольшие отеки нижних конечностей.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.
Эластичность грудной клетки отсутствует.
При сравнительной перкуссии — перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 6 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Средняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Задняя подмышечная линия | X ребро | X ребро |
Лопаточная линия | XI ребро | XI ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XII грудного позвонка | Остистый отросток XII грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.
Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,
левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье,
Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.
Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,
АД 90/60 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.
Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка — гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Асцита нет.
Стул: частые запоры.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз:
ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.
План обследования:
ФВД
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
КТ грудной клетки
ЭКГ
ревмопробы
КСР на сифилис
HBs Ag, HCV ab
PSA
УЗИ простаты
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
ФВД 201010
ЖЕЛ 56,1%
ОФВ1 53,7%
Индекс Тиффно 68,4%
Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.
ЭКГ 191010
Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.
Ревмопробы 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
РФ (кач) | отр. | МЕ/мл | отр. |
СРБ | отр. | мг/дл | отр. |
Антистрептолизин-0 | МЕ/мл | 0-125 |
КСР на сифилис 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
РПР | отр. | отр. | |
ИФА | отр. | отр. |
Hbs Ag, HCV ab 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
HBs Ag | отр. | отр. | |
HCV ab | отр. | отр. |
PSA 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
PSA общий | 16,16 > | нг/мл | 0-4 |
PSA свободный | 2,09 | нг/мл | |
Биохимический анализ крови 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Кальций | 2.22 | ммоль/л | 2.08-2,65 |
Железо | 47 | мкг/дл | 40-160 |
Трансферрин | 137 < | мг/мл | 220-440 |
% насыщ.железом | 24,3 | % | 20-55 |
Общий белок | 60,5 | г/л | 57-82 |
Альбумин | 38,9 | г/л | 32-48 |
Креатинин | 0,86 | мг/дл | 0,5-1,2 |
Глюкоза | 4,5 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Азот мочевины | 5,7 | ммоль/л | 3,2-8,2 |
Мочевая кислота | 284 | мкмоль/л | 148,75-416,5 |
Общий билирубин | 7,6 | мкмоль/л | 5,0-21,0 |
Na+ | 145 | мэкв/л | 132-149 |
К+ | 4,7 | мэкв/л | 3,5-5,5 |
Р креат.крови | 0,86 | мг/дл | 0,5-1,2 |
п E креат.мочи | 68,6 | мг/дл | |
р Б конц.индекс | 79,8 | ||
о Е сут.диурез | 1700 | мл | |
б Р мин.диурез | 1,18 | мл/мин | |
а Г фильтрация | 94 | мл/мин | 80-120 |
А реабсорбция | 98,7 | 98-99 | |
Экскр.мочевины | 19,3 | г/сут | 15,2-34,8 |
Экскр.натрия | 3,64 | г/сут | 03.06.10 |
Экскр.калия | 1,24 | г/сут | 01.03.10 |
Общ.холестерин | 4.07 | ммоль/л | 3,88-6,47 |
Триглицериды | 0.97 | ммоль/л | 0,57-2,28 |
ЛПОНП-хс | 0.19 | ммоль/л | 0,114-0,342 |
Общий анализ крови 21/10/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 8,02 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,745 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 14,5 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 43,48 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 91,6 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 278,1 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 33,35 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30,55 | 27.0-33.0 | пг |
Нейтрофилы | 41,0 | 48-78 | % |
Моноциты | 7,9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 45,4 | 19.0-37.0 | % |
Базофилы | 1,4 | % | |
СОЭ | 3 | 6 – 20 | мм/ч |
Цвет | 0,91 |
Общеклинический анализ мочи 211010
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 6 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1,015 | 1,018-1,025 |
Лейкоциты | 1-2 в п/зр | — |
Анализ мочи по Нечипоренко 221010
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 6 | 5 – 6 |
Лейкоциты | 500 | |
Эритроциты | 250 | |
Цилиндры | 15 | |
КТ грудной клетки 011110
Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.
УЗИ 81110
Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.
Заключительный диагноз:
Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени
Обоснование диагноза
Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)
Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)
Лекарственная терапия:
Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д
Содержит ипратропия бромид(м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид(бета2-адреномиметик). Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противо