История болезни при остром гнойном риносинусите

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè, çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//

ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÄÐÓÆÁÛ ÍÀÐÎÄÎÂ

Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà

Ãðóïïû ÌË-401

Ìàøóêîâà Í.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í, äîöåíò ×åðíîëåâ À.È.

Ìîñêâà 2016ã

1) Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

ÔÈÎ: Èâàíîâ Èâàí Èâàíîâè÷

Ïîë: ìóæñêîé

Âîçðàñò: 19 ëåò

Ïðîôåññèÿ: ñòóäåíò

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.02.2016

2) Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíóþ áîëü â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5Ñ.

3) Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.02.2016, êîãäà âïåðâûå óòðîì ïî÷óâñòâîâàë çàëîæåííîñòü íîñà è áîëü â ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Äî ýòîãî íàêàíóíå âå÷åðîì øåë äîìîé èç áàññåéíà áåç øàïêè.

Â äàëüíåéøåì ñàìî÷óâñòâèå óõóäøàëîñü: áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñòàëè ïîñòîÿííûìè, èíòåíñèâíûìè, ïóëüñèðóþùèìè, ñòàëè óñèëèâàòüñÿ ïðè âûõîäå íà óëèöó, ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòäåëÿåìîå ñòàëî ñëèçèñòî-ãíîéíûì. Â ñâÿçè ñ ýòèì 25.02.2016 îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó.

Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíîé áûë íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â ËÎÐ îòäåëåíèå ðàéîííîé ÃÊÁ.

4) Àíàìíåç æèçíè: ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, óìñòâåííî è ôèçè÷åñêè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Â øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, ó÷èëñÿ õîðîøî. Ñ 2014 ãîäà ó÷èòñÿ â ïîëèòåõíè÷åñêîì óíèâåðñèòåòå. Æèâåò ñ ìàòåðüþ è îòöîì, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå òðåõðàçîâîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòðÿíàÿ îñïà-â 8 ëåò (2005ã.).

Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ× — îòðèöàåò. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ — îòðèöàåò.

Íå êóðèò, àëêîãîëü è íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ðàíåå ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäíûìè ïðåïàðàòàìè íå ïîëó÷àë.

5) Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé, ïèãìåíòàöèé íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ÷óâñòâèòåëüíà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíàÿ, íå óâåëè÷åíà. Óìåðåííî óâåëè÷åíû ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïëîòíîñòü è êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22/ìèí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íûé, áîëåçíåííûé. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.

Îñìîòð ËÎÐ-îðãàíîâ:

ÍÎÑ È ÎÊÎËÎÍÎÑÎÂÛÅ ÏÀÇÓÕÈ:

Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû íîñà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ è ëåãêàÿ îòå÷íîñòü êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïàëüïàöèÿ íîñà, ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà — áåçáîëåçíåííà. Âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ïðîåêöèè ãàéìîðîâîé ïàçóõè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ñëåâà.

Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà ñïðàâà è ñëåâà ñâîáîäíî, íà êîæå åãî èìåþòñÿ âîëîñû.

Ñïðàâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ðàêîâèíû íå óâåëè÷åíû, íèæíèé è îáùèé íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå èìååò çíà÷èòåëüíûõ èñêðèâëåíèé.

Ñëåâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ðàêîâèíû óâåëè÷åíû, âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû.

Äûõàíèå ÷åðåç ïðàâûé íîñîâîé õîä ñâîáîäíîå, ÷åðåç ëåâûé — çàòðóäíåíî (ïðîáà ñ âàòêîé). Îáîíÿíèå íå èçìåíåíî.

ÍÎÑÎÃËÎÒÊÀ:

Ýïèôàðèíãîñêîïèÿ: õîàíû è ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè è ðàêîâèí ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, çàäíèå êîíöû ðàêîâèí íå âûõîäÿò èç õîàí, ñîøíèê ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá çàêðûòû. Ãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà ðîçîâàÿ, íå óâåëè÷åíà.

ÏÎËÎÑÒÜ ÐÒÀ:

Îðîñêîïèÿ: ôîðìà ãóá ïðàâèëüíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãóá è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Äåñíà áåç èçìåíåíèé (ïðèçíàêîâ ïàðàäîíòîçà íåò). Çóáû ñîõðàíåíû (ïðèçíàêîâ êàðèåñà íåò). ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.

Âûõîäíûå ïðîòîêè ïîäúÿçû÷íûõ, ïîä÷åëþñòíûõ ñëþííûõ æåë¸ç áåç èçìåíåíèé.

ÐÎÒÎÃËÎÒÊÀ:

Ìåçîôàðèíãîñêîïèÿ: ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå ãëàäêèå, áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî íàëåòà, íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ñïàåê íåò, ëàêóíû íå ðàñøèðåíû. Ïðè íàäàâëèâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñåêðåòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè âëàæíàÿ, ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû óìåðåííî óâåëè÷åíû.

ÃÎÐÒÀÍÎÃËÎÒÊÀ:

Ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ: ãðóøåâèäíûå ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, ñëþííûå îçåðà è èíîðîäíûå òåëà îòñóòñòâóþò, ÿçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå óâåëè÷åíà. Âàëåêóëû ñâîáîäíû.

ÃÎÐÒÀÍÜ:

Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæà øåè òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, äëèíîé 2,5 ñì, øèðèíîé 1,5 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.

Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Âèäíû íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, äâà áóãîðêà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ñëèçèñòàÿ èõ, à òàêæå ñëèçèñòàÿ âåñòèáóëÿðíûõ è ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ ñêëàäîê ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîãî öâåòà, ãëàäêàÿ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè â ïîäâèæíîñòè íå îãðàíè÷åííû, ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ ïî ñðåäíåé ëèíèè. ×åðïàëà íå èçìåíåíû, ïîäâèæíû, ìåæ÷åðïàëîâèäíîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Ïîäñêëàäêîâîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé.

ÓØÈ:

Óøíûå ðàêîâèíû ñèììåòðè÷íû, áåç äåôîðìàöèé. Êîæíûå ïîêðîâû óøíûõ ðàêîâèí, çàóøíûõ îáëàñòåé è îáëàñòåé âïåðåäè îò êîçåëêà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè.

Ïðàâîå óõî (AD): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Îòîñêîïèÿ: Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.

Ëåâîå óõî (AS): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñëóõîâîé ïàñïîðò

Òåñòû	Ïðàâîå óõî	Ëåâîå óõî
Øóì â óõå	—	—
Øåïîòíàÿ ðå÷ü	6 ì	6 ì
Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü	20 ì	20 ì
Êðèê ó ðàêîâèíû ïðè ìàñêèðîâêè ïðîòèâîïîëîæíîãî óõà òðåùåòêîé Áàðàíè	+	+
Êàìåðòîí Ñ128	30 ñ	30 ñ
Êàìåðòîí Ñ2048	60 ñ	60 ñ
Êîñòíàÿ ïðîâîäèìîñòü â îïûòå Øâàáàõà	íîðìàëüíàÿ	íîðìàëüíàÿ
Ëàòåðàëèçàöèÿ çâóêà â îïûòå Âåáåðà	íåò	íåò
Îïûò Ðèííå	+	+
Îïûò Áèíãà	+	+
Îïûò Æåëëå	+	+
Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâûõ òðóá	ïðîõîäèìà	ïðîõîäèìà

Çàêëþ÷åíèå: ñîñòîÿíèå ñëóõà íå íàðóøåíî.

ÑÒÀÒÎÊÈÍÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÀÑÏÎÐÒ

Ñïîíòàííûå âåñòèáóëÿðíûå ðàññòðîéñòâà

Òåñòû	Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ãîëîâîêðóæåíèå	íåò
Ñïîíòàííûé íèñòàãì	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà â ïîçå Ðîìáåðãà	íåò
Îòêëîíåíèå ðóê ïðè óêàçàòåëüíîé ïðîáå Áàðàíè	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè	íåò
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè	íåò
Íàðóøåíèå ôàëàíãîâîé ïîõîäêè	íåò

Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèé âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé íåò.

6) Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè

4. Ïóíêöèÿ âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñëåâà.

5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ïîñåâ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî è ïðîìûâíûõ âîä.

6. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV.

7) Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû- 4,18õ10^12/ë

Hb- 126 ã/ë

Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,95

Ëåéêîöèòû- 9,2õ10^9/ë

ïàëî÷êîÿäåðíûå- 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå- 73%

Ëèìôîöèòîâ- 25%

Ìîíîöèòîâ- 1%

CÎÝ- 25 ìì/÷

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò æåëòûé

Áåëîê:0,033ã/ë

Ïðîçðà÷íîñòü ñëàáî-ìóòíàÿ

Ñàõàð-0

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óðîáèëèí(-)

Óä. âåñ 1,026

Æåë÷.ïèãìåíòû(-)

Ëåéêîöèòû(-)

Ýðèòðîöèòû(-)

3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè:

Â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Êëåòêè ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà âèçóàëèçèðîâàíû. Ëîáíàÿ ïàçóõà ïíåâìîòèçèðîâàíà.

4. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV — îòðèöàòåëüíûå.

8) Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò

9) Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà:

Äèàãíîç — îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: ñèíóñèò æàëîáà çàëîæåííîñòü íîñ

1. Æàëîá áîëüíîãî íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;

2. Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå ðàçâèòèå âñåõ ñèìïòîìîâ, ïåðåîõëàæäåíèå;

3. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: âûÿâëåíèå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè ãèïåðåìèè, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, óâåëè÷åíèÿ ðàêîâèí, ñêîïëåíèÿ ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû;

4. Äàííûõ êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — âûÿâëåíèÿ ëåéêîöèòîçà;

5. Äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè — âûÿâëåíèÿ â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ æèäêîñòè.

10) Ëå÷åíèå:

1. Àìîêñèêëàâ(Àìîêñèöèëëèí + Êëàâóëàíîâàÿ êèñëîòà): ïåðîðàëüíî 875 ìã õ 2 ðàçà/ñóò — 10 äíåé.

2. Áèîïàðîêñ (ôóçàôóíãèí): ïî 2 âûñâîáîæäåíèÿ â êàæäûé íîñîâîé õîä 4 ðàçà â äåíü.

3. Íàôòèçèí (íàôàçîëèí) 0.1%: ïî 2 êàï. 3ð/ñóò — 7 äíåé.

4. Ñóïðàñòèí (õëîðîïèðàìèí): ïî 1 òàáë. 25ìã 3 ð/ñóò — 7 äíåé.

5. Íà îáëàñòü ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå(ÓÂ×) — 10 äíåé.

àçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Оториноларингологии

Зав.кафедрой: проф.д.м.н.Хрусталева Е.В.

Преподаватель: Нестеренко Т.Г.

Куратор: студент 408 гр. Таштамышев В.Н.

История болезни

хххххххххххх

Клинический диагноз: Острый гнойный пансинусит, обострение

Барнаул 2008 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: ххххххх

Возраст: хххххх

Дата рождения: ххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх 7.

Дата поступления: ххххххххххххххх.

Дата курации: хххххххххххххх.

Диагноз: Острый гнойный пансинусит, обострение.

ЖАЛОБЫ:

При поступлении: на заложенность носа, нарушение носового дыхания, речевую гнусавость. на постоянную боль в области головы, умеренной интенсивности (более выраженные слева), не изменяющиеся при изменении положения тела, на припухлость мягких тканей в левой надбровной дуге — болезненной при пальпации, на обильное слизисто-гнойное отделяемое, без запаха из полости носа, на повышение температуры тела до 38- 39 градусов. На общую слабость, недомогание, снижение работоспособности и аппетита.

ANAMNESIS MORBI:

Обследуемый считает себя больным приблизительно с 9.05.2008г, когда появился насморк, кашель, головная боль и наблюдалось повышение температуры тела до 37,90 С. Пациент проводил самостоятельное лечение простудного заболевания аспирином, антигрипином, что позволило больному снизить температуру, но насморк по прежнему оставался. 12.05.08г появились обильные слизистые выделения из полости носа, затрудненное носовое дыхание, появились боли в области левой надбровной дуги, после чего появилось ощущение тяжести в проекции гайморовых пазух. 14.05.08г. появились слизисто-гнойные отделения из носа, тяжесть в левой надбровной области, увеличение интенсивности головной боли более выраженную слева. 15.05.08г. обратился к ЛОР-врачу в Новую Краевую поликлинику, где и была проведена рентгенограмма околоносовых пазух. 16.05.08г. поступил в АККБ на стационарное лечение, была проведена пункция верхнечелюстных пазух носа. сохранялось затрудненное носовое дыхание, особенно правой ? носа, появилось умеренное слизисто — гнойное отделяемое из правой ? носа, температура тела оставалась повышенной, в связи с чем обратился в молодежную поликлинику, где был поставлен диагноз: обострение хронического гнойного полипозного синусита и направлен на лечение в ЛОР — клинику. В ЛОР отделении была выполнена операция, после которой состояние больного улучшилось: боли стали менее выраженными, температура снизилась.

ANAMNESIS VITAE:

Колосев А.Ю. родился в Алтайском крае, г. Барнауле. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Отмечает частые простудные заболевания как в детстве так и в настоящее время. Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощена. Травмы и хронические заболевания отрицает. Вредные привычки: курение. Перенесенные заболевания: В 1999г. Острый гнойный гайморит слева, ОРЗ, ОРВИ.

ЛОР — STATUS:

Наружный осмотр: Форма носа не изменена, симметричная, в области проекции на лицо лобных пазух — припухлость мягких тканей в левой надбровной дуге, при пальпации отмечается слабая болезненность. Ушные раковины не изменены, симметричны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Место выхода ветвей лицевого и тройничного нервов без особенностей.

Осмотр носа и околоносовых пазух: носовое дыхание затруднено по обеим носовым ходам. Обонятельная функция снижена.

Передняя риноскопия: слизистая оболочка преддверья полости носа покрыта слизистым налетом, гиперемированна. Носовая перегородка искривлена в верхней части влево. Размеры носовых раковин не увеличены, носовые ходы в норме. Слизистая полости носа гиперемированна.

Задняя риноскопия: слизистая гиперемированна, просвет хоан и задние концы носовых ходов покрыты слизистыми выделениями. Глоточные, трубные миндалины без особенностей.

Ороскопия: слизистая полости рта чистая и без изъязвлений и налета. Есть кариозные, зубы требующие санации. Язык чистый.

Осмотр ротоглотки: слизистая гиперемированна. Небные миндалины не увеличены. Функция глотания не нарушена.

Осмотр гортаноглотки: валекулы свободные, слизистая розового цвета, влажная.

Осмотр гортани: слизистая розового цвета, вестибулярные складки розового цвета, голосовые складки белесоватого цвета.

Уши: кожные покровы ушных раковин в области сосцевидного отростка не изменены. Форма ушных раковин не изменена. И пальпация и перкуссия в области сосцевидного отростка без болезненна. Наружный слуховой проход широкий, свободен справа и слева. Барабанная перепонка справа и слева — серо-перламутрового цвета, опознавательные знаки выражены четко, перфораций нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.

На основании жалоб, анамнестических данных, результатов объективного физикального обследования можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.

Пациент предъявляет жалобы на заложенность носа, нарушение носового дыхания, речевую гнусавость. на постоянную боль в области головы, умеренной интенсивности (более выраженные слева), не изменяющиеся при изменении положения тела, на припухлость мягких тканей в левой надбровной дуге — болезненной при пальпации, на обильное слизисто-гнойное отделяемое, без запаха из полости носа, на повышение температуры тела до 38- 39 градусов. На общую слабость, недомогание, снижение работоспособности и аппетита. На основании данных анамнеза жизни и заболевания: Острый гнойный гайморит слева, ОРЗ, ОРВИ. Исходя из данных осмотра: носовое дыхание затруднено по обеим носовым ходам, в области проекции на лицо лобных пазух — припухлость мягких тканей в левой надбровной дуге, при пальпации отмечается слабая болезненность. Передняя риноскопия: слизистая оболочка преддверья полости носа покрыта слизистым налетом, гиперемированна. Носовая перегородка искривлена в верхней части влево. Размеры носовых раковин не увеличены, носовые ходы в норме. Слизистая полости носа гиперемированна. Задняя риноскопия: слизистая гиперемированна, просвет хоан и задние концы носовых ходов покрыты слизистыми выделениями.

На основании выше изложенного можно поставить диагноз: острый гнойный пансинусит, обострение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ:

1.Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.Исследование на ВИЧ, сифилис

4.Рентгенография носовых пазух

5.Пункция верхнечелюстных пазух

6.Контрастная гайморография

7.Компьютерная томограмма околоносовых пазух

8.Бактериологическое исследование на флору, чувствительность к антибиотикам.

ЛЕЧЕНИЕ:

Консервативное лечение:

1.Сосудосуживающие средства: галозалин, санарин, нафтизин.

Rр: Sol. Galasolini 0,1-10ml

D.S.По 3-5 капель в левую ноздрю 2-3 раза в день.

2.Промывание полостей

3.Антибактериальная терапия: амоксиклав, бензилпеницилина -натрия.

Rр: Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД

D.t.d. N10 in amp.

S.По 1 флакону вм ,разводить в 1 мл.0,25% раствора новокаина 4 раза в день.

4.Антигистаминные препараты: Супрастин, Тавегил

Rp: Tavegili 0,001

D.t.d. N10 in tab.

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

5.Физио лечение: магнитотерапия на область пазух, УВЧ

6.Витамины

7.Лечение методом перемещения лекарственных средств

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.7

ПРОГНОЗ.

При соблюдении назначенного лечения прогноз для выздоровления благоприятный, возможен переход в хроническую форму.

Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Н.А. Преображенский, В.П. Гамов. Болезни уха, горла, носа. М.: Медицина 1992.

2. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология М.: Медицина. 1995. С. 129 — 143.

3. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология М.: Литера. 1997.С 173 — 196.

4. Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М.Портенко. ТГМА. Кафедра оторино ларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

5. Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т.Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.

6. Лекционный материал

Источник