История болезни при переломе нижней челюсти
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïðîâåäåíèå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà «îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì». Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíñêèé îðäåíà Òðóäîâîãî Êðàñíîãî Çíàìåíè ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé, ïðîôåññîð ×óäàêîâ
Àññèñòåíò
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Èñòîðèÿ ¹3142/42
Ô.È.Î. áîëüíîãî:
Âîçðàñò: 35 ëåò
Ïîë: ìóæ.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: óë.Ðîêîññîâñêîãî 158-78
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: òðåñò ÃÄÌ, âîäèòåëü
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 26.05.1999 ã.
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.
Æàëîáû ïàöèåíòà
Áîëüíîãî áåñïîêîèò áîëü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà.
Îïðîñ ïî ñèñòåìàì
Ñî ñòîðîíû ñåðäöà, ë¸ãêèõ, ïèùåâàðèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé è ìî÷åïîëîâîé ñèñòåì — æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà 25.05.99 îêîëî 22.00 íà óë. Øèðîêîé â ðåçóëüòàòå íàïàäåíèÿ íåèçâåñòíûõ áûëà ïîëó÷åíà òðàâìà íèæíåé ÷åëþñòè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ âûðàæåííûìè áîëÿìè â ïîðàæ¸ííîé îáëàñòè.  òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè íà ôîíå ïðè¸ìà àíàëüãèíà è õîëîäíîãî êîìïðåññà áîëü óìåíüøèëàñü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñðàçó íå îáðàòèëñÿ.
Íà ñëåäóþùèé äåíü èíòåíñèâíîñòü áîëè íå ñïàëà, ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, çàòðóäíåíèå ðå÷è è ïðè¸ì ïèùè.  ìîìåíò ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ñîçíàíèÿ íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Îáðàòèëñÿ â 23 ïîëèêëèíèêó. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ è âîñïèòûâàëñÿ â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè, â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè.  ñåìüå âîñïèòûâàëñÿ îäèí, ñòàðøèé è ìëàäøèé áðàòüÿ óìåðëè â ìëàäåí÷åñêîì âîçðàñòå ¯ ïðè÷èíû ñìåðòåé íå èçâåñòíû. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå è äîñòàòî÷íîå âî âñå ïåðèîäû æèçíè.  äåòñòâå ïåðåí¸ñ êîðü. Îïåðàöèé íå áûëî.  1988 ã. èìåë ìåñòî ïåðåëîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Àëëåðãèè, àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå îòìå÷àåò.
Ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ.
Âåñ 74 êã, ðîñò 171 ñì.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òåïëûå, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð òêàíåé õîðîøèå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà.
 êîíôèãóðàöèè ñêåëåòà äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî, ôóíêöèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà ñíèæåíà, ïîäðîáíî ñì. â Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî- ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö, ñèëà è òîíóñ èõ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïîäâèæíà, íå ñïàÿíà ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ãëàäêàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãî÷íîé çâóê íàä îáîèìè ëåãêèìè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
×ÑÑ — 82 óäàðà â ìèíóòó, ïóëüñ ðèòìè÷åí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 120/70 ìì. ðò. ñò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà, îãðàíè÷åí. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííà, ïðè ïåðêóññèè ïî Êóðëîâó ãðàíèöû íå óâåëè÷åíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé 1 ðàç â ñóòêè, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.  ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü èõ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà â ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííî.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Ñîí ñïîêîéíûé. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé è ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ðîçîâûé ñ ïåòåõèàëüíûìè ýëåìåíòàìè â ëåâîé ÷àñòè ëèöà. Ðóáöîâ íà ëèöå íåò. Ôîðìà è äëèíà íîñà, ôîðìà è âåëè÷èíà ãóá îáû÷íû.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, ÷ðåçìåðíî óïðóãàÿ â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè. ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà. Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà áîëåçíåííà. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êðàñíîé êàéìû ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ðàçìåðû ðîòîâîé ùåëè îáû÷íûå, óãëû ðàñïîëàãàþòñÿ àñèììåòðè÷íî. Ðîò îòêðûâàåòñÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.
Âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ: Îòêðûâàíèå ðòà â ïîëíîì îáú¸ìå. Áîêîâûå äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íåâîçìîæíû. Ìÿãêèå òêàíè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû.
Ñëþííûå æåëåçû íå èçìåíåíû.
Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè îáùèé îò 27.05.99:
ýðèòðîöèòû — 4,8 õ 1012/ë
ãåìîãëîáèí — 131 ã/ë
Òðîìáîöèòû — 260 õ 109/ë
ëåéêîöèòû — 8,5 õ 109/ë
ýîçèíîôèëû — 1%
ïàëî÷êîÿäåðíûå — 9%
ñåãìåíòîÿäåðíûå — 49%
ëèìôîöèòû — 33%
ìîíîöèòû — 8%
áàçîôèëû — 1%
ÑÎÝ — 1 ìì/÷àñ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 27.05.99:
öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ — 1020
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
áåëîê — íåò
ñàõàð — íåò
ýïèòåëèé — ïëîñêèé â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ñëèçü +
áàêòåðèè — ++
Àíàëèç êðîâè íà RW îò 27.05.99:
Îòðèöàòåëüíàÿ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Íà ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà â ïåðåäíåé è ëåâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îò 27.05.1997 ã. ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè, ïðîõîäÿùàÿ â ïðîåêöèè 7, 8, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïðàêòè÷åñêè íå îñòàâëÿåò ìåñòà äëÿ ïðåäïîëîæåíèÿ êàêîé-ëèáî äðóãîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû. Âîçìîæíûå äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè â äàííîì ñëó÷àå ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ïðåäóïðåæäåíû ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ëèöåâîãî ÷åðåïà.
Íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàöèÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè: â àíàìíåçå, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè è ïàðàêëèíè÷åñêîì òåñòèðîâàíèè íå îáíàðóæåíû äàííûå çà ïàòîëîãèþ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé âîçìîæíî ñíèæåíèå ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòè ÷åëþñòè (îñòåîìèåëèò, êèñòû, ðåòåíèðîâàííûå çóáû, îïóõîëè).
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Æàëîáû ïàöèåíòà, îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå è ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ òåñòîâ äåìîíñòðèðóþò êàðòèíó íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè íèæíåé ÷åëþñòè.
Ïðè èçó÷åíèè ñóáúåêòèâíîé ñòîðîíû ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ïàöèåíò óêàçûâàåò íà íàëè÷èå òðàâìû ñ âîçíèêíîâåíèåì áîëè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëåíû æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà. Äàííàÿ èíôîðìàöèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òðàâìàòè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè íåîãíåñòðåëüíîãî ãåíåçà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïàöèåíòà âûÿâèëî ñëåäóþùèå îòêëîíåíèÿ îò íîðìû, êîòîðûå ñïîñîáñòâîâàëè äàëüíåéøåìó ðàçâèòèþ äèàãíîñòè÷åñêîé ãèïîòåçû â ïîëüçó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè: àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, ïåòåõèàëüíûå ýëåìåíòû â ëåâîé ÷àñòè ëèöà, ÷ðåçìåðíàÿ óïðóãîñòü êîæè â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè, óñèëåíèå áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ïðè å¸ ïàëüïàöèè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.
Äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ôàêòà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè è óòî÷íåíèÿ åãî ëîêàëèçàöèè íàçíà÷åíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, íà êîòîðîì âèçóàëèçèðîâàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè 8.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì
òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòü øåÿ
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ýòèîòðîïíûì ôàêòîðîì â äàííîì ñëó÷àå ïîñëóæèëî ãðóáîå ìåõàíè÷åñêîå âîçäåéñòâèå — óäàð. Ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñîïðîâîæäàëîñü ðàçäðàæåíèåì íåðâíûõ ýëåìåíòîâ, ïðåæäå âñåãî ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (áîëåâûõ è òàêòèëüíûõ), à òàêæå íåðâíûõ ñòâîëîâ, ïðîõîäÿùèõ â ïîâðåæäåííûõ òêàíÿõ. Îùóùåíèå áîëè, îáóñëîâëåííîå àôôåðåíòíîé èìïóëüñàöèåé èç çîíû ïîâðåæäåíèÿ, ïîñëóæèëî ñèãíàëîì äëÿ âêëþ÷åíèÿ ìåõàíèçìîâ àâàðèéíîé ðåãóëÿöèè è ñðî÷íûõ çàùèòíî-êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé.
Ìîìåíò òðàâìû ñîïðîâîæäàëñÿ ìåõàíè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, íàðóøåíèåì èõ öåëîñòíîñòè, ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè, ÷òî ïðèâåëî ê ìàññèâíîìó ïðîíèêíîâåíèþ ýëåìåíòîâ êðîâè â ìÿãêèå òêàíè, à òàêæå ïîâûøåíèþ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ òêàíåâîé æèäêîñòè, ðåçóëüòàòîì ÷åãî ÿâèëñÿ îò¸ê.
Ëå÷åíèå
Ïëàí ëå÷åíèÿ ñîñòàâëåí èç ñîîáðàæåíèé ïîëó÷åíèÿ â ìàêñèìàëüíî êîðîòêèé ñðîê ñðàùåíèÿ îòëîìêîâ â ïîëîæåíèè, îáåñïå÷èâàþùåì ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé íèæíåé ÷åëþñòè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ íà ïåðèîä êîíñîëèäàöèè ïóò¸ì øèíèðîâàíèÿ
Ñîçäàíèå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè â îáëàñòè ïåðåëîìà
Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
28.05 Øèíèðîâàíèå.
Ïðîâåäåíà ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ 2 % ðàñòâîðîì íîâîêàèíà.
Ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà, îáðàáîòàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà. Äëÿ
ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé èç ëèíèè
ïåðåëîìà ýêñòðàãèðîâàí 8. Ëóíêà 8 çàøèòà âèêðèëîì 2,0. Íà ÷åëþñòè íàëîæåíû ïðîâîëî÷íûå íàçóáíûå øèíû Òèãåðøòåäòà. Ôðàãìåíòû ïðèâåäåíû â ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå.Íàëîæåíà ìåæ÷åëþñòíàÿ ðåçèíîâàÿ òÿãà.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ñòîë ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñ ïåðåõîäîì íà îáùèé ïðè âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîãî àïïàðàòà.
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Ïîëèâèòàìèíû «Ãåêñàâèò» ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
Ñìåíà ÷åðåç êàæäûå 3 äíÿ ðåçèíîâîé òÿãè ñ êîíòðîëåì ôèêñàöèè íàçóáíûõ øèí
Ðåòàáîëèë îäíîêðàòíî (ñì. â äíåâíèêå)
ÓÂ× íà íèæíþþ ÷åëþñòü
Îðîøåíèå ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 äî 6 ðàç â ñóòêè
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ îòðàæåíà â äíåâíèêå
Äíåâíèê
28.05Äåíü îïåðàöèè. Òåìïåðàòóðà óòðîì è âå÷åðîì íîðìàëüíàÿ, ïóëüñ
68, ÀÄ 130/70ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè îðãàíèçìà â íîðìå. Ðåæèì êëèíè÷åñêèé. Ñòîë æèäêèé. Àíàëüãèí 50 % — 2ìë â/ì äî 3-õ ðàç â ñóòêè ïðè áîëÿõ.
Ðåòàáîëèë 2 ìë â/ì îäíîêðàòíî.
1.06 Ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé. Òåìïåðàòóðà íå ïîâûøàëàñü. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Êîíåö êóðàöèè. Ðåòàáîëèë îòìåíèòü. Àíàëüãèí äî 2 ðàç â ñóòêè ñ 1ìë 1 % ðàñòâîðà äèìåäðîëà íà íî÷ü. Îñòàëüíûå íàçíà÷åíèÿ òå æå.
Ýïèêðèç
X ïîñòóïèë 26.05.1999 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè 9-îé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ïî ïîâîäó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè.
 îòäåëåíèè ïðîâåäåíû äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ:
îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèÿ ëèöåâîãî ÷åðåïà. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè è èììîáèëèçàöèè ïðîâåäåíî øèíèðîâàíèå íèæíåé ÷åëþñòè ïî Òèãåðøòåäòó. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå, ñòèìóëèðóþùåå ðåãåíåðàöèþ, ïðîôèëàêòè÷åñêîå, ñèìïòîìàòè÷åñêîå.
Íà äàííûé ìîìåíò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Ïðîãíîç
 îòíîøåíèè æèçíè, âûçäîðîâëåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé ïðè óñëîâèè âûïîëíåíèÿ íàçíà÷åíèé è ïðîõîæäåíèÿ ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ðåêîìåíäàöèè
Òùàòåëüíûé óõîä çà ïîëîñòüþ ðòà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, ïåðåõîä íà äèåòó ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì êàëüöèÿ, ôîñôîðà è áåëêà äëÿ ñòèìóëÿöèè êàëüöèôèêàöèè ìîçîëè, çäîðîâûé îáðàç æèçíè.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Â.À.~Äóíàåâñêîãî. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1979, 472 ñ., èë.
Îñòðîâåðõîâ~Ã.Å., Áîìàø~Þ.Ì., Ëóáîöêèé~Ä.Í. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.
Áàæàíîâ~Í.Í. Ñòîìàòîëîãèÿ: Ó÷åáíèê, 4-å èçä.,ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 336 ñ., èë.
Ñòðóêîâ~À.È., Ñåðîâ~Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993
Òåòåíåâ~Ô.Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). — Òîìñê: Èçä-âî Òîì. óí-òà, 1995.
Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È.~Âîðîáü «åâà — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. —  2 òîìàõ. Ò. 1.
Ìàøêîâñêèé~Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.  äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра оториноларингологии с курсом стоматологии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Красильников Ю. И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 47 лет
Профессия и место работы: ТОО «Ель», кочегар
Дата поступления: 22.01.1997 г.
Диагноз клинический:
Перелом нижней челюсти в области 8.
Куратор: студент Савюк В. Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Преподаватель: доцент Панов Л. А.
Томск — 1997 г.
Формальные данные
Ф.И.О. больного:
Возраст: 47 лет
Пол: муж.
Место жительства: Томский район, с.Турунтаево
Профессия и место работы: ТОО «Ель», кочегар
Дата поступления в стационар: 27.01.1997 г.
Диагноз направления: Перелом нижней челюсти слева.
Диагноз клинический:
Перелом нижней челюсти в области 8.
Прогноз: благоприятный
Анамнез
Жалобы пациента:
Больного беспокоит боль в области нижней челюсти слева, которая
усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре.
Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и
затруднения при открывании рта.
Начало и развитие данного заболевания.
Гапон А. Д. считает себя больным с 17 января 1997 года, когда имела
место травма в быту. Момент травмы сопровождался
возникновением выраженной боли в области нижней челюсти
и непродолжительным кровотечением из полости носа. Сознание не
терял. В течение короткого времени на фоне приёма анальгина и
холодного компресса боль уменьшилась. За медицинской помощью сразу не
обратился.
На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость
в области нижней челюсти слева, затруднена речь и приём пищи. Обратился
в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы N3, где было
проведено рентгенографическое исследование нижней челюсти. От
предложенной госпитализации отказался. Повторно обратился 22 января.
Госпитализирован в ЧЛО для стационарного лечения.
Анамнез жизни
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми
условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и
младший братья умерли в младенческом возрасте — причины смертей не
известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В
детстве перен «ес корь. Операций не было. В 1988 г. имел место
перелом правого голеностопного сустава. Курит, алкоголем не
злоупотребляет. Аллергии, атопических заболеваний не отмечалось.
Психические, венерические заболевания отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность
Полноценный семейный анамнез собрать не удалось в связи с
неконтактностью пациента. Наличие хронической патологии у сына
отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективное исследование
Вес: 60 кг
Рост: 170 см
Тип телосложения: нормостенический
Положение пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа розового цвета. Тургор сохран «ен.
Дермографизм белый. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов
розовые, чистые, отделяемого нет.
Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул «еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности, ухожены.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,
гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы.
Функция височно-нижнечелюстного сустава снижена, подробно см. в status
localis. Остальные суставы не увеличены, не имеют ограничений
пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких
тканей.
Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,
эластичные, подвижные.
Другие лимфатические группы не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта.
См. status localis.
Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр «емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л «егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л «егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л «егких без особенностей.
При аускультации л «егких определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л «егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
Перкуссия сердца без особенностей.
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
— 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет
нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в
ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном
дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца.
Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,
дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых зв «ездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не
определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину.
Артериальное давление.
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.
Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено.
Желудок.
Осмотр области желудка не да «ет информации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
При поверхностной л «егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Печень.
Перкуссия без особенностей.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез «енка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селез «енки — 6 см, длинник —12 см.
Селез «енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
болезненности при поколачивании по поясничным областям нет.
Status localis.
При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица
Источник