История болезни при заболевании левой почки
Министерство Здравоохранения РФ
Санкт-Петербургский Государственный
Медицинский университет им. Акад. И. П. Павлова.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой проф. А. В. Смирнов.
История болезни
2007/2008 год.
Официальные данные
Больной Н., 35 лет (1972 года рождения); поступил 18 марта 2008 года; в плановом порядке.
Основные жалобы на момент поступления
На эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики; изменения цвета, количества мочи, отеки, боли в поясничной области, ночное мочеиспускание не отмечал.
Основные жалобы на момент осмотра
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
До 1996 года изменений в анализах мочи, жалоб со стороны МВС не отмечал. Со слов пациента, в 1996 году, после ДТП, дважды эпизод макрогематурии без болей в поясничной области, регрессирующие самостоятельно, в связи с чем обследовался стационарно по месту жительства, диагностирован ушиб обеих почек (объем исследование не помнит). В последующем эпизоды макрогематурии не рецидивировали.
До марта 2008 года чувствовал себя хорошо, жалоб со стороны МВС, в том числе изменения цвета мочи, болей в пояснице не отмечал, у нефролога не наблюдался.
Второго марта 2008 года отметил подъём температуры до 38 градусов с ознобом и малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты. Лечился самостоятельно (НПВС, Арбидол), состояние улучшилось на 3-4 сутки, нормализация температуры тела, регресс кашля. Девятого марта отметил появление болей в поясничной области, ноющего характера, изменения цвета мочи не отмечал, в связи с чем обратился в п-ку по месту жительства к урологу. Выполнено: УЗИ почек — почки обычных размеров и положения, ЧЛК не расширен, данных за конкременты не получено; б/х крови: креатинин — 0.12 ммоль/л, мочевина 9.2 ммоль/л; общ. ан. мочи: белок — 2.7 г/л, эритроциты — 15 — 20 в п/зр., гиал. цилиндры — 1 — 3 в п/зр., лейкоциты — 1 — 2 в п/зр. Также было обращено внимания на подъем цифр АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики. С учетом изменений в анализах мочи, признаков артериальной гипертензии для дальнейшего уточнения диагноза больной был направлен на госпитализацию в нефрологическое отделение.
Anamnesis vitae
Родился в 1972 году в Башкирии, последние 8 месяцев проживает в Санкт — Петербурге. Условия жизни в детстве расценивает как удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. Незаконченное высшее образование; начало трудовой деятельности с 25 лет. Работает строителем. Военную службу не проходил.
Эпиданамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Гемотрансфузий не было. Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи. За последние 6 месяцев: за пределы Ленинградской области не выезжал. Взятие крови на анализ в поликлинике по м/ж 03.08. Осмотр уролога: 03.08.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на продукты питания: отрицает. На лекарственные препараты: отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте ОРВИ, ангина. Взрослого возраста: 1985 году аппендэктомия. В 1996 году — ЧМТ, ушиб обеих почек вследствие ДТП.
Опрос о родственниках: Мать — ГБ, ИБС. Отец — умер от ОНМК.
Хронические интоксикации: курит на протяжении 15 лет, по ? пачки в день. Злоупотребление алкоголем: нет. Профессиональные вредности — отрицает.
Социально — бытовой анамнез: живет в отдельной квартире. Условия проживания хорошие. Живет с семьей. Питание регулярное.
Опрос по системам и органам
1. Центральная нервная система: Общая работоспособность не изменена. Сон 8 часов в сутки. Головных болей не отмечает. Галлюцинации отрицает. Зрение и слух не снижены.
2. Сердечно-сосудистая система: Болевое ощущение в левой половине грудной клетке, прекардиальной области отрицает. Эпизодов подъема АД до 150/100 мм рт.ст. без четкой субъективной симптоматики. Одышки — не отмечает. Отёков нет.
3. Система органов дыхания: Боли в грудной клетке при дыхании отсутствуют. Одышки — не отмечает. Приступы удушья — отрицает. Кашля и мокроты нет. Кровохарканье — отрицает.
4. Система органов пищеварения: Состояние аппетита — хорошее, без особенностей. Дисфагические явления отсутствуют. Боли в животе — отрицает. Диспептические явления — отсутствуют. Стул регулярный, обычный.
5. Мочевыделительная система: Мочеиспускания без особенностей, безболезненное, моча с/желтого цвета. Боли в пояснице — отсутствуют. Отёков лица нет.
Объективное обследование
Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное. Сознание ясное; в контакт, вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Кожные покровы обычной окраски. Эластичность и влажность кожи нормальная. Волосяные покровы развиты по мужскому типу. Шелушения кожи нет. Рубец после апендэктомии по Дьяконову — Волковичу, линейный, 4 см, сыпи и расчесов нет. Телосложение правильное. Рост 175 см, масса тела 85 кг. ИМТ — 27,75 кг/м2. Подкожно — жировая клетчатка развита удовлетворительно; распределена с преобладанием на передней брюшной стенке. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Трофических изменений кожи стоп, язвы — нет. Отеков нет. Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Локальных атрофий и болезненности мышц нет. Мышечный тонус удовлетворительный. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции. Суставы не деформированы, гиперемии и болезненности нет. При осмотре ротовой полости зубы санированы, язык влажный, небные миндалины не увеличены. Пальпация почек безболезненна. Дермографизм: розовый, стойкий.
Сердечно — сосудистая система: Пульс 72 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, средней величины, неизменной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсация не пальпируются.
Границы относительной сердечной тупости
Правая:
1 м. р. — l. sternalis dex.
2 м. р. — 0,5. sternalis dex.
3 м. р. — 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis dex.
4 м. р. — 1, 0 см. кнаружи от l. sternalis dex.
5 м. р. — относительная печеночная тупость.
Левая:
1 м. р. — l. sternalis sin.
2 м. р. — 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis
3 м. р. — l. parasternalis sin.
4 м. р. -0, 5 кнаружи от l. parasternalis sin.
5 м. р. -1, 5 см. кнутри от l.medioclavicularis sin.
Вывод: границы ОСТ в пределах варианта нормы.
Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая: l.sternalis sin.
Левая: l. parasternalis sin.
Вывод: границы АСТ в пределах варианта нормы.
Аускультация сердца: Тоны сердца громкие. 1 тон не изменен. 2 тон не изменен. Шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст.
Дыхательная система: частота дыхательных движений 16 в 1 мин, дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. Симптом Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон. При перкуссии лёгких определяется ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений не выявлено.
Данные топографической перкуссии
Справа | Слева | |
Высота стояния спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
Высота стояния сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина поля Кренига | 6 см | 6 см |
Вывод: границы верхушек лёгких на нормальном уровне.
Нижние границы лёгких
Справа | Слева | |
l.parasternalis | Верхний край VI ребра | Нижний край IV ребра |
l.medioclavicularis | Нижний край VI ребра | Нижний край VI ребра |
l.axillaris anterior | VII Ребро | VII Ребро |
l.axillaris media | VIII Ребро | VIII Ребро |
l.axillaris posterior | IX Ребро | IX Ребро |
l.scapularis | X Ребро | X Ребро |
Подвижность нижнего лёгочного края по l.axillaris posterior | 5 см | 5 см |
Вывод: нижние границы лёгких на нормальном уровне.
Аускультативно дыхание: жёсткое, без локальных изменений. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не выявлено.
4. Мочевыделительная система: почки не пальпируются. Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, мочеточниковые, реберно — поясничные, реберно — позвоночные — безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Лабораторные и инструментальные данные
Клинический анализ крови
Дата | Эр | Hb | Цв.п | Ретик | Тромб | Лейк | П | С | Э | Б | Л | М | СОЭ |
20.03.08 | 5.6 | 163 | 0.87 | — | 211 | 8.6 | — | 59 | 5 | — | 30 | 6 | 6 |
Биохимические показатели
28.03.08 | 28.03.08. | ||
Калий | 4.8 | СРБ (N-0.00-7.50) | 3.5 |
Натрий | 140.8 | Общий белок крови | 68 |
Креатинин | 0.123 | Альбумины, г/л | 38 |
Мочевина | 7.7 | АПТВ | — |
Антистрептолизин «О» (N<200.0) | — | Протромбиновое(тромбопластин.)время | 10.200 |
Холестерин общий | — | Протромбиновое время донора | — |
Триглицериды | — | Антитромбин III | — |
Щел. фосфатаза | 90.0 | Тромбиновое время | — |
Билирубин общий | — | Этаноловый тест | — |
АЛТ | 41 | Бета-нафтоловый тест | — |
Hbs-Ag | отр. | Протромбиновый индекс | 102.94 |
HCV-Ab | пол. «+» | МНО | 0.97 |
Глюкоза | 5.2 | Фибриноген | 3.57 |
КФО
23.03.08. | |
Креатинин крови | 0.127 |
Мочевина | 7.6 |
К | 4.7 |
Na | 137.8 |
Ca общий | 2.38 |
P | 0.97 |
CI | 103.00 |
Vs, мл/мин | 1.18 |
Клубочковая фильтрация | (MDRD)72.88(клиренс Cr)81.76 |
Суточная потеря белка | 2.1 |
Общий анализ мочи
Дата | Отн. плотность | Белок, г/л | Глюкоза | Лейкоциты | Эритроциты | Цилиндры |
20.03.08. | 1016 | 2.3 | — | 1 — 2 | 3 — 5 изм. | 1 — 2 гиал. |
23.03.08. | 1012 | 1.1 | — | 1 — 2 | 1 — 3 изм. | 0 — 1 гиал. |
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС-67 в,, нарушение в/ж проводимости по правой ножке п. Гиса.
УЗИ внутренних органов: Правая почка размером 10.4*4.2 см, паренхима 1.5 — 1.1 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.
Левая почка размером 10.4*4.7 см, паренхима 2.0 — 1.2 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.
Иммунологическое исследование крови от 25.03.08.:
Название показателя | Ед.изм. | Норма | Ответ |
АНЦА с определением типа свечения | Титр | <1:40 | <1:40 |
Ревматоидный фактор | Титр | <1:20 | <1:20 |
Антитела к базальной мембране клубочка | Ед/мл | <20 | 11.4 |
Антинуклеарный фактор | Титр | <1:40 | <1:40 |
Нефробиопсия № 2945 от 31.03.08. (световая микроскопия, иммунофлюоресцентное исследование биопсии почки) общее заключение: Ig A — нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально — пролиферативный гломерулонефрит.
Обоснование диагноза
У пациента имеет место мочевой синдром, представленный протеинурией (белок до 2.3 г/л), эритроцитурией (Er до 5 в п/зр.), цилиндрурией (гиал. цилиндры 1 — 2 в п/зр.); синдром артериальной гипертензии, в пользу которого свидетельствует стойкое повышение АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики, напряженный пульс; признаки нефритического синдрома (повышение уровня креатинина крови до 0.127 ммоль/л, артериальная гипертензия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 72 мл/мин, эритроцитурия до 5 в п/зр. по данным общего анализа мочи).
Характер мочевого синдрома (эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия), признаки нефритического синдрома, уровень суточной протеинурии (СПБ до 2.1 г/сутки) указывают на наличие у пациента патологии клубочков по типу гломерулонефрита. С учетом отсутствия признаков поражения других органов и систем кроме МВС, нормальный уровень СОЭ, СРБ, данные иммунологии крови (нормальный уровень АНФ, АНЦА, Антител к базальной мембране клубочка) данных за вторичный генез гломерулонефрита не получено, наиболее вероятно у пациента имеет место хронический первичный гломерулонефрит. Для морфологической верификации диагноза проведена нефробиопсия, у пациента подтверждено наличия Ig A — нефропатии II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально — пролиферативный гломерулонефрит.
Генез артериальной гипертензии с учетом ее четкой хронологической связи с появлением заболевания почек (хронический гломерулонефрит), возрастом ее появления (35 лет), хорошей индивидуальной переносимостью высоких цифр АД наиболее вероятно носит вторичный (почечный) генез.
Наличие морфологически доказанного хронического гломерулонефрита в сочетание со снижением СКФ до 72 мл/мин указывают на наличия у пациента ХБП 2 стадии.
Диагноз: Ig A — нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально — пролиферативный гломерулонефрит. Хронический нефритический синдром. Вторичная артериальная гипертензия. ХБП 2 ст.
Источник
Паспортная часть
- ФИО:
- Возраст: 51 год (1950 г.р.).
- Домашний адрес:
- Профессия и место работы:
- Семейное положение: замужем.
- Дата поступления в стационар:
- Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
- Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Заключительный диагноз:
- основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
- осложнения основного заболевания – отсутствуют;
- сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.
2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.
3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).
4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 29.08.01):
Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;
СОЭ — 19 мм/ч;
Эритроциты — 4,5*1012 /л;
Лейкоциты — 8,3*109 /л;
э — 2;
н — 58;
п — 2;
с — 56;
м — 5;
л — 35;
Тромбоциты — 200*109 /л.
Заключение: умеренное повышение СОЭ.
► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):
общий белок — 72 г/л;
мочевина — 3,3 ммоль/л;
креатинин — 0,06 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
► Анализ мочи (от 29.08.01):
Цвет – мясных помоев;
Удельный вес – 1036 г/л;
Реакция – кислая;
Белок – 330 мг/л;
Эпителий плоский – 2-3 в п/з;
Лейкоциты – 10-15;
Эритроциты – в большом количестве;
Соли – оксалаты.
Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.
План лечения
1. Режим: общий.
2. Диета: стол № 7.
3. Медикаментозная терапия:
Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05
D.S. По 2 таблетки 3 р/д
Rp.: Tab. Furadonini 0,05
D.S. По 2 таблетки 4 р/д
Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД
D.S. По 1 таблетке 3 р/д
Rp.: Urolesani 15 ml
D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml
D.S. По 1 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml
D.S. По 5 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml
D.S. В/в капельно 1 р/д
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml
D.S. В/м 5 мл 1 р/д
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, óðîëîãèè
Ðàñøèðåííûé ýïèêðèç
Áîëüíîé:
Âîçðàñò: 49 ëåò
Ïðîôåññèÿ: îïåðàòîð ñòèðàëüíûõ ìàøèí
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.01.14.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ-
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-
Æàëîáû
ìî÷åêàìåííàÿ ïî÷êà ëå÷åíèå
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáûå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî 4 ëåò, êîãäà íà ÓÇÈ áûëè îáíàðóæåíû êàìíè â ïî÷êàõ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü.  íîÿáðå 2013 âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ÷àñòü æèâîòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïî÷óâñòâîâàëà âûõîæäåíèå 2 êàìíåé.
21 ÿíâàðÿ 2014 ãîäà ïðè ñáîðå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è, îáíàðóæèëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåñêà. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ÃÁÓÇ «Îáëàñòíîé Êëèíè÷åñêèé Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé Ãîñïèòàëü Âåòåðàíîâ Âîéí», è áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå óðîëîãèè
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ 27.07.1964ã. â ñ. Àëåêñàíäðîâêà Èìååò ñðåäíå -ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà õëîðèñòûé êàëüöèé, àòðîïèí, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà íàëè÷èåì ñàõàðíîãî äèàáåòà ó 2 áðàòüåâ è ñåñòðû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Îáúåêòèâíûå äàííûå.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ðîñò: 162 ñì. Âåñ: 87 êã. ÈÌÒ=33,2 êã/ì2 Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íåðàâíîìåðíî, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, â îáëàñòè æèâîòà, áåäåð. Îòåêè íà íîãàõ (íèæíÿÿ1/3 ãîëåíè). Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Îáå ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïî âñåì ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 62 óä/ìèí àðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ìåäëåííûé, ñëàáûé, ðåäêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ÀÄ -130/90 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé. Ñî ñòîðîíû ïîëîñòè ðòà, ïèùåâîäà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Æèâîò âèçóàëüíî íå âçäóò, îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè,ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë (ñî ñëîâ áîëüíîãî) íå íàðóøåí, îôîðìëåí. Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷àñòîå, áîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Âíåøíèé âèä áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè äîëåê è ïåðåøåéêà óâåëè÷åíèÿ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè íå îòìå÷àåò, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Îòìå÷àåòñÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ íîã è ðóê. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ìèìèêà íå íàðóøåíà, ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1)ÎÀÌ îò 30.01.14:
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé,
Ïðîçðà÷íîñòü — ë/ìóòíîñòü
Óäåëüíûé âåñ- 1015
Ðåàêöèÿ — 5,0
Áåëîê — îòð.,
Ìûø.âîëîêíà — 1-0-2 â ï/ç
Êðàõìàë — 1-3 â ï/ç
Äðîæ.ãðèáêè- á/êîë-âî
Ñîëè — ìî÷åâîé êèñëîòû á/êîë-âî
Çàêëþ÷åíèå : ãèïîñòåíóðèÿ, íàëè÷èå äðîæ.ãðèáîâ, ñíèæåíèå ðÍ ìî÷è(îêèñëåíèå)
2) Îáùèé àíàëèç êðîâè 30.01.14
Ýðèòðîöèòû — 4,42* 1012 /ë.
Ãåìîãëîáèí — 133 ã/ë
Ãåìàòîêðèò — 38,9
Ëåéêîöèòû — 9,8 * 109 /ë.
-Ýîçèíîôèëû — 2%
-Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 5%
-Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 58%
— Ìîíîöèòû — 11%
— Ëèìôîöèòû -24%
Òðîìáîöèòû -329* 106 /ë.
ÑÎÝ — 15 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç.
3)Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 30.01.14
Îáùèé áåëîê — 64 ã/ë
Ãëþêîçà — 4,0 ã/ë
Ìî÷åâèíà — 7,1 ììîëü/ë.
Êðåàòèíèí — 75 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí: îáùèé — 16,2ììîëü/ë.
Êàëèé — 40 ã/ë
Íàòðèé — 142,1 ã/ë
ÀëÀÒ- 15 åä/ë
ÀñÀÒ- 217 åä/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíåìèÿ.
4) Êîàãóëîãðàììà îò 30. 01. 14:
ÏÒÈ = 93,2 %
ÌÍÎ — 1,08
À×Ò — 23,4 ñåê
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
5)ÝÊÃ îò 29. 01. 14:
P — 0,10 ñ
PQ — 0,18ñ
QRS — 0,09 ñ
QT — 0,42 ñ
×ÑÑ=55 óä/ìèí
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ — 55 óä/ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà.
6) ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âûõîæäåíèå 2-õ êàìíåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, íàëè÷èå îñàäêà â ìî÷å âèäå ïåñêà, ñèëüíûå ïî÷å÷íûå êîëèêè.
Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íà ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç — ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì: â îòëè÷èå îò îñòðîãî õîëåöèñòèòà áîëè âîçíèêëè âíåçàïíî, áåç ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, ëîêàëèçîâàíû ñëåâà, îòðèöàòåëüíû ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà. Ïðè ÓÇÈ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà ÌÊÁ.
Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: îòñóòñòâèå ìèãðàöèè áîëè èç îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Êîõåðà — Âîëêîâè÷à), îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà.
Ëå÷åíèå
À. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Ðåæèì III.
Ñòîë ¹ 15.
Rp: Sol. Revalgini 5, 0
D. t. d. ¹ 5 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ.
4. Rp: Sol. Drataverini 2% — 2, 0
D. t. d. ¹ 5 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.
5. Rp: Sol. Ketoroli 3% — 1,0
D.t.d.N 10 in amp.
S. Ââîäèòü ïî 1 ìë â/ì ïðè áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.
6. Rp: Sol. Glucosae 5% — 800,0
Sol. Gentamicyni 4,2 % — 2.0
M. D. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî-êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.
Á. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ÷ðåçêîæíîé íåôðîëèòîýêñòðàêöèè ñëåâà:
äëèòåëüíûé õàðàêòåð áîëåçíè;
áîëüøèå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ, çàíèìàþùèõ ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè ëåâîé ïî÷êè.
Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà âðåìÿ êóðàöèè.
Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàöèåíò ãîòîâ ê îïåðàöèè.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.
Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå
Ïðîäîëæèòü ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Æåëàòåëüíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Äèåòà: èñêëþ÷åíèå ñàëàòà, øïèíàòà, ùàâåëÿ, óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.
Ñëàáîìèíåðàëèçîâàííûå âîäû (åññåíòóêè ¹ 20, íàôòóñÿ, ñàèðìå) 5 ð/ä ïî 200 ìë íà ïðèåì ïåðåä åäîé.
Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèå.
Öèñòåíàë — âíóòðü ïî 3-5 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü, â âîäó èëè íà ñàõàð, çà ïîë÷àñà äî åäû, êóðñ 1 ìåñÿö â ïîëãîäà.
Êàíåôðîí Í 0,1 — ïðèíèìàòü ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü, êóðñ 3 íåäåëè.
Ôèòîëèçèí — ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå â ïîëñòàêàíà ïîäñëàù¸ííîé âîäû 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êóðñîì 2 íåäåëè ðàç â ïîëãîäà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник