История болезни при заболевании мочевыделительной системы

ГОУ ВПО ОрГМА МЗ и СР РФ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав.кафедрой: профессор Тарасенко В.С.

Преподаватель: ассистент Кретинин С.В.

История болезни

Ф.И.О.больной: Алябышева Елена Владимировна, 37 лет

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.Pancreatitis acutis.

Время курации: 28.03.08.- 01.04.08.

Куратор: студентка 504 группы Алчимбаева Д.С.

Оренбург

Ф.И.О.: Леонов Максим Алексеевич Возраст: 8 лет

Дата поступления в клинику: 17.10.07 в 11.20 – экстренно.

Занятие родителей: мать – Леонова Светлана Николаевна – вагонное депо

Отец – Леонов Алексей Алексеевич – бригадир вагон. депо

Адрес: г.Оренбург, ул. Чичерина 24 — 61

Клинический диагноз:

1) Острая аллергическая крапивница.

2) Сопутствующие заболевания: нет

3) Осложнения: нет

II. ЖАЛОБЫ:

Жалобы при поступлении: Высыпания на коже конечностей, зуд, периодические боли в животе.

Жалобы на день курации: на высыпания на коже конечностей.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

1. Антенатальный период:

Состояние во время беременности хорошее. Условия жизни и питание во время беременности удовлетворительные.

Ребенок от первой беременности, первых срочных родов.

Беременность протекала с угрозой прерывания.

Течение родов: слабость родовой деятельности. Родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Сведений о продолжительности периодов родов, характере околоплодных вод нет. Оценка новорожденного по шкале Апгар 7/8 баллов.

Послеродовый период не осложненный.

2. Период новорожденности:

Родился доношенным, масса 3530г., рост 54см.

Закричал после отсасывания слизи. Родовой травмы не было.

3. Вскармливание: Вскармливание естественное до 3 месяцев. С 3 мес. введены сухие смеси.

Профилактика рахита осуществлялась витамином D.

Аппетит удовлетворительный. Стул устойчивый, оформленный.

4. Показатели развития ребенка:

В 5 месяцев весит 6100 г., рост 63 см.

Появление зубов в 5 мес.

Держит голову с 3 мес., переворачивается со спины на живот с 5 мес., улыбается с 1 мес., гулит с 2 мес., фиксирует глазами яркие предметы с 1 мес., хватает игрушки с 5 мес.

Заключение: физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрастным нормам.(I группа)

5. Перенесенные заболевания:

— дисбактериоз, энтериоз

— ОРИ

6. Сведения о семье ребенка:

мать – Леонова Светлана Николаевна – вагонное депо

Отец – Леонов Алексей Алексеевич – бригадир вагон. депо

Состояние здоровья родителей удовлетворительное.

7. Жилищно-бытовые условия:

Бытовые условия – удовлетворительные, 3-х комнатная квартира. Комната сухая, теплая, отопление центральное. В квартире: ковры, мягкая мебель. Имеется отдельная кровать у ребенка. Постельные принадлежности: пуховая подушка, синтетическое одеяло. В квартире проживают 2 взрослых и 1 ребенок. За ребенком ухаживает мать. Режим, прогулки, длительность сна и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка спокойное.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Среди окружения ребенка больных нет.

V. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ:

До настоящего заболевания ребенок перенес дисбактериоз, энтериоз кишечника, ОРИ.

VI. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Высыпания впервые появились до года на ампициллин, повторный эпизод высыпания в феврале 2007 года на эфералган. По этому поводу мама обращалась в ОКБ № 2. Настоящее высыпание 2-ой день, накануне ел куриную печень и сердце.

VII. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Температура тела — 36,4˚С, пульс – 92 в мин, число дыханий – 22 в мин. Артериальное давление 70/55 мм. Рт. Ст.

Общее состояние – средней степени тяжести. Положение активное.

Поведение спокойное. Отношение к осмотру — адекватное. Сознание — ясное. Питание удовлетворительное.

Вес — 19 кг., рост 124 см.

Нервная система.

Осмотр: сознание ясное, положение в постели активное, ориентируется в пространстве и во времени. Лицо спокойное, симметричное, походка ровная, подергиваний кожи или частей тела нет.
Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов:
I-пара — (обонятельный нерв): без патологии.
II-пара — (зрительный нерв): цветоощущение не нарушено, Поля зрения сохранены. III пара (глазодвигательный нерв), IV пара (блоковый нерв), VI пара (отводящий нерв): прямая реакция зрачков на свет и со-
дружественная реакция зрачков на свет живая симметричная.
Объем движений глазных яблок полный, косоглазия нет, нис-
тагма нет. Проба на конвергенцию и аккомодацию не нарушена.
Симптом Греффе отрицательный. Симптом «заходящего солнца»
не определяется.
V-пара- (тройничный нерв) чувствительность на лице в норме, объем движений нижней челюсти в полном объеме.
VII-пара- (лицевой нерв): носогубные складки и углы рта симметричны. Нахмуривание бровей, оскал зубов, надувание щек сохранены. Надбровные рефлексы положительны. VIII пара (преддверно – улитковый нерв): острота слуха в норме. Костная проводимость сохранена. Шум в ушах головокружение отсутствуют.IX пара (языкоглоточный нерв), X пара (блуждающий нерв): дисфагия и дисфония отсутствуют. Нарушения вкуса на задней трети языка отсутствуют. Нарушения дыхания и сердечного ритма отсутствуют. Небные и глоточные рефлесы сохранены.XI пара (добавочный нерв): поворот головы и пожимание плечами сохранены.

XII-пара — речь не изменена. Язык подвижен, кончик язы-
ка располагается по центру, дрожания нет.
При определении поверхностных рефлексов: верхний,
средний, нижний брюшной, подошвенный — симметричные, живые.
Глубокие рефлексы: коленный, карпорадиальный, m. tri-
ceps- симметричные, живые.
Светобоязни нет, на шум реагирует адекватно, рвоты, тошноты нет. Контрактуры в конечностях нет. Менингеальные симптомы:
Симптом Кернига отрицательный;
Симптом Брудзинского верхний и нижний отрицательный;
Симптом Лесажа отрицательный.
Болезненности в точке Керра не наблюдается.
Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гор-
дона, Редлиха, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского)
отрицательны.

Кожные покровыВысыпания на конечностях, больше верхних.. Видимые слизистые — влажные. Зев спокоен. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

Лимфатические узлы Подкожные доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Система органов дыхания.

Отсутствует деформация грудной клетки. Дыхание через нос свободное. ЧДД=22. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.

Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочный. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.

Границы легких:

среднеключичная

среднеподмышечная

лопаточная

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения. Пульс — 92/мин, ритмичный, синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Стенка артерии эластична. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «Сеpдечный гоpб» отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненная.

Верхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по среднеключичной линии, неpазлитой, резистентный, невысокий, площадью 1 квадратный см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

— правый край: по левому краю грудины.

— левый край: ближе к левой среднеключичной линии.

— верхний край: III ребро.

Границы относительной сердечной тупости:

— правый край: правая парастернальная линия.

— левый край: 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

— верхний край: II ребро.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени не выступает из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Мочевыделительная система.

Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый, порции средние.

Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка, по мужскому типу.

Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 505 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов