История болезни при заболевания прямой кишки
История болезни по хирургии — рак прямой кишки
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Стенозирующий рак прямой кишки, частичная кишечная непроходимость.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, вегетососудистая дистония, варикозное расширение вен нижних конечностей по смешанному типу, хронический гастрит.
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: —
2. Пол: женский
3. Возраст: 55 лет (19.01.1956)
4. Постоянное место жительства: город Новошахтинск
5. Профессия: пенсионерка
6. Дата поступления: 7 апреля 2011 года
II. Жалобы (при поступлении):
— тенезмы;
— задержка стула и газов;
— выделение крови и слизи со стулом;
— похудание;
— общая слабость.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы (тенезмы, выделение крови и слизи со стулом, общая слабость, похудание), которые постепенно нарастали. В марте 2011 года обратилась к проктологу по месту жительства (г. Новошахтинск), при ректоскопии выявлена стенозирующая опухоль прямой кишки.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родилась в срок 19 января 1956 года в г. Новошахтинск. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Семейно-половой анамнез: месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Менопауза в 53 года. Климактерический период протекал без особенностей.
Трудовой анамнез с 2011 года на пенсии. Профессиональных вредностей на предыдущих местах работы не отмечает.
Питание: регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.
Вредные привычки: не курит; алкоголь по праздникам; другие – отрицает.
Перенесенные заболевания: О перенесенных в детстве заболеваниях больная не помнит. ИБС, стенокардия напряжения, вегетососудистая дистония, хронический гастрит. Другие перенесенные заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и др.), ранения отрицает.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, вакцин и сывороток отрицает.
V. Наследственность Не отягощена
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
Общее состояние — удовлетворительное, сознание — ясное, положение — активное, телосложение – нормостеническое, повышенного питания, рост – 166 см, масса тела — 90 кг, осанка — правильная, походка — нормальная.
Температура тела нормальная, выражение лица — спокойное
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые нормальной окраски. Ногти: форма правильная, цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, с наибольшим отложением жира на животе. Отмечается небольшая симметричная пастозность на ногах. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, мягкоэластической консистенции, смещаемые: затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.
Зев чистый, не гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек, негиперемированные. Язык нормального цвета, не обложен.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.
Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.
Органы дыхания: число дыханий 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, патологических шумов нет.
Сердечно-сосудистая система: пульс 76 уд. В минуту, ритмичный, нормального наполнения. Артериальное давление 140/90. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Варикозное расширение вен нижних конечностей по смешанному типу. Трофических изменений кожи нет.
Органы пищеварения: живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы вялые, тошноты, рвоты нет. Шум «плеска» не определяется. Зубы санированы. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.
Мочеполовая система: дизурии нет, почки не пальпируются.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, пальпаторно без узловых образований.
Нервная система: сознание ясное, со стороны 12-ти пар черепномозговых нервовочаговых изменений не выявлено.
Глаза: жалоб нет. ЛОР-органы: без воспалительных явлений.
VII. Предварительный диагноз
Стенозирующий рак прямой кишки, частичная кишечная непроходимость.
VIII. Обоснование диагноза
О наличии частичной кишечной непроходимости говорят следующие данные: нарушение выделения испражнений и газов, тенезмы.
О наличии рака прямой кишки говорят следующие данные: выделение крови и слизи со стулом, похудание, общая слабость.
Больной показана ректоскопия, УЗИ брюшной полости, ЭГДС, БАК, ОАК, ОАМ, анализ системы гемостаза. В случае подтверждения диагноза рекомендована операция с последующим гистологическим исследованием.
IX. Дифференциальный диагноз
— доброкачественные опухоли прямой кишки (полипы, миома, фиброма, меланобластома и др)
— опухолевые метастазы
— геморрой
— инфекционные поражения прямой кишки (сифилис, туберкулез)
Операция (13.04.2011г, 12:00-14:40)
Передняя резекция прямой кишки.
Под комбинированным обезболиванием выполнена нижнее-срединная лапаротомия. При ревизии патологических изменений со стороны печени, желудка, поджелудочной железы, петель тонкой кишки не обнаружено. Опухоль прямой кишки верхним полюсом располагается над тазовой брюшиной, прорастает все слои кишечной стенки. Пальпаторно размеры ее до 6 см в диаметре. По тазовой брюшине вокруг опухоли – явление канцероматоза. Лимфатические узлы по ходу верхних прямокишечных сосудов не прощупываются. Имеется плотный, увеличенный до 2 см в диаметре узел в углу между левой общей подвздошной и нижней полой веной. Парааортальные лимфатические узлы не пальпируются.
Интраоперационный диагноз: рак прямой кишки, метастатическое поражение паракавального лимфоузла, канцероматоз тазовой брюшины..
Нижние брыжеечные сосуды пересечены и лигированы у основания с удалением увеличенного паракавального лимфоузла. Произведена мобилизация сигмовидной кишки и прямой в пределах фасциально-клеточного футляра на 5 см дистальнее нижнего полюса опухоли с иссечением пораженной тазовой брюшины. Мобилизованная часть толстой кишки резецирована, опухоль удалена. Наложен сигмо-ректальный анастомоз конец в конец двухрядным швом ручным способом. Ушито окно в брыжейке кишки. Брюшная полость промыта антисептиками, осушена. В полость малого таза установлен дренаж через нижний угол раны.
Рана брюшной стенки послойно ушита. Асептическая повязка.
Операционный препарат – участок толстой кишки с опухолью, отдельно лимфатический узел.
Счет инструментов и салфеток верный.
Назначения.
1. Цифран 200 мг х 2 раза в/в
2. Флагил 500 мг х 2 раза в/в
3. Реглан 2,0 мл х 3 раза в/м
4. Обезболивание, инфузионная терапия.
Источник
Посмотреть видео по теме Истории болезни
Ставропольская
государственная медицинская академия
Кафедра онкологии, радиологии и
радиационной медицины
Заведующий кафедрой- проф.Еремин
В.А.
Преподаватель – асс. Койчуев А.А.
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Гаркуша Иван Петрович
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой
кишки, Т3NxM0, клин. группа ΙΙ. Частичная кишечная непроходимость.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Стадия ремиссии.
Куратор – студент
505 “А”
группы
лечебного факультета
Садченко
А. В.
Ставрополь, 2006 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.
Фамилия, имя, отчество: Гаркуша Иван Петрович
Возраст: 47
лет(30.07.1959) Пол: муж Образование: среднее специальное
Место работы: Ставропольская ГРЭС
Профессия: машинист
Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненский
район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.
Дата и время поступления в стационар: 14.04.2006.
Кем направлен: поликлиника
СККОД
Диагноз направившего учреждения: C-r
среднеампулярного отдела прямой кишки
Предварительный
диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0,
клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
Окончательный
клинический диагноз: Cancer среднеампулярного отдела
прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная
непроходимость.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ЖАЛОБЫ
БОЛЬНОГО:
Жалуется на жидкий стул с примесью крови,
периодическое вздутие живота.
ИСТОРИЯ
РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с июня 2005 года, когда
появился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был
поставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания. Эффекта
от лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.
Из
амбулаторной карты:
1.
2.
AntiHCV –
отр.; HBsAg – отр.; AntiHBs
– 148 (выше 10 полож.); AntiHBc
– полож.
3.
аппарат проведен до купола слепой кишки.
Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не изменены, тонус кишки в
пределах нормы, складки и гаустры прослеживаются средней величины, в прямой
кишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см, отмечается циркулярное сужение
просвета с бугристой изъязвленной поверхностью до 1,3 см, перистальтика не
прослеживается, при контакте с аппаратом – повышена кровоточивость. Заключение:
C-r прямой кишки.
4.
5.
c-r прямой кишки, гистологически
верифицирован.
Направлен в СККОД.
Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом порядке с
целью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса, решении
вопроса о возможности оперативного лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Рос и развивался без особенностей. Условия жизни, питание
нормальные.
Перенесенные заболевания:
простудные заболевания, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной
кишки.
Операции, травмы, ЧМТ,
гемотрансфузии отрицает.
Венерические заболевания,
туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает.
Курение, алкоголь отрицает.
Семейный анамнез не
отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Родители и ближайшие
родственники (по линии отца и матери) заболеванием, которым страдает больной,
не болели.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное,
положение активное, телосложение правильное, конституциональный тип –
нормостеник.
Рост 180 .
Масса тела 77 . Температура тела 36,8.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые,
пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные. Оволосение по мужскому типу.
Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в норме,
набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система без особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно,
распределена равномерно.
Лимфатические узлы при пальпации не увеличены,
безболезненные, малоподвижные.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца и сосудов шеи: выпячивание
в области сердца не обнаружено, видимой пульсации в области сердца и надчревная
пульсация (сердечный толчок) не отмечаются.
Пальпация области сердца: безболезненная,
верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой.
Дрожания в области сердца нет.
Перкуссия сердца:
границы относительной
сердечной тупости: левая — V
межреберье, на левой среднеключичной линии, правая – на 1см кнаружи от правого
края грудины, верхняя – на III
межреберье.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны.
Артериальный пульс 76/мин, ритмичный на обеих
лучевых артериях рук.
Артериальное
давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр грудной клетки: форма
нормостеническая, патологически не изменена, симметрична, в дыхании обе
половины участвуют одинаково, эпигастральный угол приближается к 900.Положение
ключиц, надключичных ямок и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены.
Тип дыхания: грудной, глубина дыхания в
норме. Число дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: болезненность
отсутствует. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки
ощущается примерно с одинаковой силой.
Перкуторно определяется ясный
легочный звук над всей поверхностью легких, границы легких в пределах нормы.
Аускультация: над всей поверхность легких
выслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр полости рта: язык не увеличен,
влажный, окраска обычная, обложен желтоватым налетом, трещин и язв нет.
Мягкое и твердое небо розовой окраски, налетов нет.
Зев неотечен, влажный, миндалины не
увеличены.
Осмотр живота: мягкий, форма правильная, живот
умеренно вздут, послеоперационных рубцов нет.
Поверхностная пальпация: живот умеренно
болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные.
Перкуссия живота: перкуторный звук
тимпанический.
Аускультация: перистальтика кишечника
замедлена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:
Осмотр области печени: видимого увеличения печени
нет, печень не пульсирует, цвет кожи не изменен.
Перкуссия печени по Курлову:
1.
V межреберье, нижняя –
реберный край (размер 10см).
2.
3.
Пальпация печени: нижний край печени мягкий, острый, поверхность гладкая,
пальпация безболезненная.
Пальпация желчного
пузыря: желчный пузырь не прощупывается.
ИССЛЕДОВАНИЕ
СЕЛЕЗЕНКИ:
Осмотр области
селезенки: выбухания нет.
Перкуссия: поперечный размер – 5см,
продольный – 7см.
Пальпация: селезенка не прощупывается.
Аускультация: шум трения брюшины не выслушивается.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА:
Осмотр поясничной
области: припухлости, выбухания не
обнаружено.
Пальпация почек: почки не пальпируются.
Поколачивание в
области почек: симптом поколачивания
отрицательный.
Мочеиспускание
самостоятельное, безболезненное.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ
СИСТЕМА:
Осмотр: следов нарушения эндокринной системы не обнаружено.
Пальпация щитовидной
железы: железа не увеличена, безболезненная.
НЕРВНАЯ
СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Интеллект развит нормально, судорог, парастезий, параличей нет. Зрение,
вкус, обоняние, слух без нарушений.
Расстройства
чувствительности не отмечается.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Ректально
на глубине 8 см пальпируется нижний край опухоли, циркулярно охватывающей
просвет кишки, плотной консистенции, умеренно подвижной.
Предварительный диагноз: Cancer
среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа
2. Частичная кишечная непроходимость.
Дифференциальная диагностика.
Рак прямой кишки необходимо дифференцировать с хроническими
воспалительными заболеваниями, геморроем, доброкачественными опухолями и
венерическими болезнями.
ПЛАН
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
1.Общеклинические
исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭДС).
2.Функциональные
исследования.
3.Рентгенологические
исследования (грудной клетки).
4.Эндоскопические
исследования (ФГДС).
5.Ультразвуковые
исследования (УЗИ органов брюшной полости).
6.Консультации
специалистов (терапевт, радиолог).
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови :
гемоглобин
–148 г/л
эритроциты
–4,16*1012 /л
лейкоциты
–8,6*109/л
гематокрит
-34,9%
ретикулоциты
–5%
лейкоцитарная
формула:
палочкоядерные
нейтрофилы –2%
сегментоядерные
нейтрофилы –63%
эозинофилы
–1%
базофилы
–0%
лимфоциты
–27%
моноциты
–1%
тромбоциты
–571тыс./л
СОЭ
–10мм/ч
2. Общий анализ
мочи:
цвет
–светло-желтая
относительная
плотность 10108
плоский
эпителий –2-4 в поле зрения
эритроциты 1-2 в поле зрения
лейкоциты
0-0-1-2 в поле зрения
рН
–6,0
уробилин
отр.
ацетон
отр.
бактерии
++
3.ЭДС.
отр.
4.Биохимическое исследование крови:
общий белок – 69,4 г/л
АсАт – 14,0 ммоль/л
АлАт – 13,0 ммоль/л
мочевина – 2,9 ммоль/л
креатинин – 147 мкмоль/л
глюкоза – 4,1 ммоль/л.
5. Анализ кала: яйца глистов не
обнаружены.
6. Рентгенологическое исследование(17.04.06).
Легкие, сердце,
средостение без особенностей.
7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в 1 мин.
Консультации специалистов:
1.Терапевт.
С данными анамнеза,
результатами ФГДС ( поверхностный гастрит, дуоденит, рубцовая деформация
луковицы 12-ПК.Дуодено-гастральный рефлюкс) ознакомлен.
Диагноз: язвенная болезнь
12-перстной кишки в стадии ремиссии.
В лечении у терапевта в
настоящее время не нуждается.
2.Консультация профессора
Еремин В.А.
Показан предоперационный
курс гамма терапии.
3.Радиолог.
У больного c-r
среднеампулярного отдела прямой кишки, T3NxM0,
клин. группа 2. Диагноз верифицирован морфологически.
Возможно проведение
предоперационного курса ДЛТ методом крупного фракционирования.
Окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела
прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2.
Частичная кишечная непроходимость.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Стадия ремиссии.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Р-р глюкозы 5% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;
2. Р-р NaCl
0,9% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;
3. Омепразол 20 мг 2 раза в сутки.
ДНЕВНИК:
19.04.06.
Жалобы
на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,
положение активное.
Кожные покровы и видимые
слизистые бледные.Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Пульс76 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 135/90 мм рт.
ст.
В легких выслушивается
везикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области.
Стул частый, жидкий, с
примесью крови.
Мочеиспускание
самостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
22.04.06.
Жалобы на жидкий стул с примесью крови, периодическое
умеренное вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,
положение активное.
Кожные покровы и видимые
слизистые бледные.
Тоны сердца ритмичные,
приглушены. Пульс 72 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 125/90 мм рт. ст.
В легких выслушивается
везикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области.
Стул частый, жидкий, с
примесью крови.
Мочеиспускание
самостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
Показан курс
предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.
24.04.06.
Жалобы
на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,
положение активное.
Кожные покровы и видимые
слизистые бледные.
Тоны сердца ритмичные,
приглушены. Пульс 68 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст.
В легких выслушивается
везикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области.
Стул частый, жидкий, с
примесью крови.
Мочеиспускание
самостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
Больному начат
предоперационный курс ДЛТ на аппарате СЛ 75-5МТ на область прямой кишки в РОД =
5 Гр, суммарно будет проведено 40 Гр.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:
Больной Гаркуша Иван Петрович, 47 лет,
проживающая по адресу Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский,
бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51 находилась
на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 СККОД с диагнозом: Cancer
среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа ΙΙ.
Частичная кишечная
непроходимость. При поступлении больной жаловалась на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое
вздутие живота. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание
ясное, положение активное. Кожные покровы
бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, пульс 76 в 1 мин,
АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное.
Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.
В
стационаре проведено обследование: Общий анализ крови. Общий анализ
мочи. ЭДС. 4. Глюкоза крови. Биохимическое исследование крови. Анализ кала.
Больному проводится курс
предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.
После проведения курса
лучевой терапии показана плановая операция: брюшно-анальная резекция прямой
кишки с низведением сигмовидной кишки на место прямой.
ПОДПИСЬ КУРАТОРА:
Садченко А. В.___________________
Источник