История болезни проникающее ранение брюшной полости
Гражданин В., 29 лет, 19 мая 1999 г. во время драки получил удар каким-то острым предметом в область правой половины грудной клетки. Вскоре после ранения машиной скорой помощи доставлен в больницу № 37.
Из истории болезни № 6075 известно, что В. поступил в приемное отделение больницы 19 мая в 21 час в состоянии средней тяжести. Отмечались цианоз губ и кончика носа, пульс был 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, артериальное давление 130/70 мм. рт. столба. Изо рта ощущался сильный запах алкоголя.
Жалобы на боли в груди справа, затрудненное дыхание. На передней поверхности правой половины грудной клетки в шестом межреберье на 2 см кнутри от соска имеется рана с ровными краями, размерами 1 х 0,8 см, присасывающая воздух. В окружности раны обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на верхнюю треть правой половины грудной клетки и лопаточную область справа. Рана не кровоточит.
Через 35 минут после поступления проведена операция: рана иссечена, разрез продлен параллельно 6-му ребру до мышцы. Раневой канал длиной 4 см располагается в шестом межреберье и имеет направление снизу вверх. Крови в грудной полости не обнаружено. Сердечная сорочка не повреждена. Наложены послойные швы на мышцы и кожу. Произведено отсасывание воздуха из плевральной полости.
После операции общее состояние больного удовлетворительное. Через три дня произведена рентгеноскопия грудной клетки, при этом обнаружен правосторонний пневмоторакс со значительным поджатием легкого.
Клинический диагноз: колото-резаная рана (проникающая) передней поверхности грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс.
При судебно-медицинской экспертизе гражданина В., произведенной в больнице на 5-й день после травмы, установлено: подэкспертный среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки. Спит хорошо. Пульс 84 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. На передней поверхности грудной клетки справа имеется марлевая наклейка. При ощупывании кожи определяется крепитация (хруст), распространяющаяся справа до задне-подмышечной линии, вверху до 2-го ребра, снизу — до 12-го ребра, слева — до грудины.
Заключение эксперта: на основании данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что у гражданина В. имеется колото-резаная рана правой половины грудной клетки, проникающая в грудную полость, сопровождавшаяся открытым пневмотораксом и подкожной эмфиземой.
Рана нанесена колюще-режущим оружием с шириной клинка около 1 см и длиной не менее 4 см. Судя по направлению раневого канала, удар был нанесен спереди назад и несколько снизу вверх.
Описанное повреждение могло быть получено при указанных выше обстоятельствах и относится к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности его для жизни в момент нанесения.
11. Ранения живота, проникающие в брюшную полость (такие повреждения нередко сопровождаются перитонитом, представляющим серьезную угрозу для жизни пострадавших. В практике встречаются такие наблюдения, когда пострадавшего доставляют в лечебное учреждение с повреждением, например, с колото-резаной раной брюшной стенки. При осмотре пострадавшего хирурги, подозревая проникающее ранение брюшной стенки, производят операцию диагностической лапаротомии. На операции устанавливается, что ранение не проникает в брюшную полость. Необходимо указать, что некоторые эксперты такие не проникающие в брюшную полость ранения брюшной стенки (по поводу которых была произведена лапаротомия) относят к повреждениям тяжким на том основании, что была вскрыта брюшная полость по поводу этой раны. Такое заключение, конечно, неправильно, так как связь между повреждением брюшной стенки и вскрытием брюшной полости хирургом случайная. Случайность здесь заключается в том, что такой пострадавший был доставлен в больницу, где оказался хирург. Если бы пострадавший не был в тот день доставлен в больницу, то не последовало бы вскрытия брюшной полости. Поэтому в таких случаях необходимо оценивать степень тяжести того повреждения, которое было нанесено, не учитывая ошибочного вскрытия брюшной стенки хирургом. Эксперт, связывая вскрытие брюшной полости с непроникающим ранением брюшной стенки, берет на себя обсуждение действий другого человека (хирурга), присоединяя и перекладывая их на обвиняемого, т.е. берет на себя функции судьи).
12. Ранения, проникающие в мочевой пузырь или кишечник (за исключением нижней трети прямой кишки).
13. Открытые ранения органов забрюшинного пространства — почек, надпочечников, поджелудочной железы (подобные ранения сами по себе или вызванные ими осложнения обычно сопровождаются угрожающим для жизни состоянием потерпевших и большой их смертностью).
14. Разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала.
15. Двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности.
Источник
Алексеев Михаил, 25 лет
Диагноз: Проникающие колото- резаные ранения грудной клетки в опасной зоне. Шок 2 ст.
Выполнила:
Шулакова Наталья Владимировна
Студентка группы 21- Ф
Проверил преподаватель:
Секулер Е.Ф
Паспортная часть.
Дата и время поступления: 24.03.2014; 0:45
ФИО: Алексеев Михаил Владимирович
Пол: Муж
Возраст: 02.10.1988 (25 лет)
Место жительства: Юбилейная 8/3 кв. 50
Место работы, профессия: Частное предприятие, сварщик.
Кем направлен больной: Скорой помощью
Доставлен в стационар по экстренный показаниям через 1 час после получения травмы.
Диагноз направившего учреждения: Проникающие колото- резанные раны грудной клетки в опасной зоне. Шок 3 ст.
Диагноз клинический: Проникающие колото- резаное ранение грудной клетки слева, ранение правого желудочка сердца, гемоперикардиум. Непроникающее колото- резаное ранение грудной клетки справа. Непроникающее ранение области грудины. Резаное ранение подбородочной области. Множественные ушибы, гематомы лица. Шок 2 ст.
Дата: 27.03.2014г
Жалобы на момент госпитализации: на момент госпитализации больной находился в состоянии алкогольного опьянения, не контактен. Обстоятельства травмы не помнит.
Жалобы на момент курации: на умеренные боли в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания: со слов бригады скорой помощи взят из дома, где во время пьяной драки получил удар острым предметом в грудную клетку. Доставлен в приемный покой больницы №7.
24.03.2014г 01:30 Проведена операция по экстренным показаниям. Торакотомия слева, перикардиотомия, ушивание раны правого желудочка сердца (размером 0,2х0,3), дренирование плевральной полости (дренаж введен в левую плевральную полость через дополнительный разрез в 9 межреберье по задней подмышечной линии).
06:00 С гемостатической целью больному показано переливание 470 мл нативной плазмы крови.
24.03.2014 Назначена электрокардиограмма.
24.03.2014 Назначен биохимический и общий анализ крови.
В момент с 24 по 27.03.2014 Больной находился в тяжелом состоянии, ясном сознании. В лёгких сохранялось везикулярное дыхание, хрипов не наблюдалось. АД держалось в пределах 120/60 мм.рт.ст. Пульс до 90 уд. в мин. По дренажу в сутки сброс 200 мл геморрагического отделяемого.
Анамнез жизни:
Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел ветряной оспой. В течение последующей жизни болел «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Настоящее состояние:
Состояние больного тяжелое, стабильное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные, бледные. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Язык влажный, не обложен.
— Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. При пальпации безболезненна, голосовое дрожание не усиленно, проводится во все отделы легкого. Аускультативно- дыхание везикулярное справа, слева жесткое, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Перкуторно- над левым легким тимпанический звук.
— Органы кровообращения: Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс=ЧСС= 80 в мин, АД 110/60 мм.рт.ст.
— Органы пищеварения: Живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно- активная перистальтика кишечника. Перкуторно в верхних отделах тимпанический звук. Стул регулярный, кал оформлен.
— Мочеполовая система: Почки в анатомических обычный образованиях, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Перкуторно- печеночная тупость сохранена, печень по краю реберной дуги.
Хирургический статус:
Грудная клетка правильной формы. Дыхание везикулярное справа, слева жесткое, хрипов нет. В проекции 6 межреберья слева по парастернальной линии рана 2,0х0,5 см. В проекции 1/3 грудины имеется рана 1,0х0,5 см. В проекции 4 межреберья справа по среднеключичной линии рана 1,5х0,5 см. Операционная рана в 6 межреберье слева, ушита шелковыми лигатурами, длинной до 12см. В подбородочной области имеется резанная рана 7,0х1,0 см. Отек, гематома верхней губы, параорбитальная гематома справа. Дренаж в 9 межреберье по задней подмышечной линии из которого выделяется до 200 мл серозно- геморрагической жидкости.
Клинический диагноз: Проникающие колото- резаное ранение грудной клетки слева, ранение правого желудочка сердца, гемоперикардиум. Непроникающее колото- резаное ранение грудной клетки справа. Непроникающее ранение области грудины. Резаное ранение подбородочной области. Множественные ушибы, гематомы лица. Шок 2 ст.
Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании анамнеза (со слов бригады скорой помощи взят из дома, где во время пьяной драки получил удар острым предметом в грудную клетку). На данных объективного осмотра: (В проекции 6 межреберья слева по парастернальной линии рана 2,0х0,5 см. В проекции 1/3 грудины имеется рана 1,0х0,5 см. В проекции 4 межреберья справа по среднеключичной линии рана 1,5х0,5 см. В подбородочной области имеется резанная рана 7,0х1,0 см. Отек, гематома верхней губы, параорбитальная гематома справа)
В результате оперативного вмешательства, было выявлено поражение правого желудочка сердца, обнаружена кровь в полости перикарда.
Источник
История болезни: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки
Куратор: студент 5 курса 24 группы лечебного факультета Константинов Евгений Владимирович
Витебский государственный медицинский университет
Витебск, 2008
Диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, ранение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней степени
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)
ФИО — *****************
Возраст — 28 лет (8.08.79.)
Пол — мужской
Место работы, профессия «Стройтрест №2» строитель
2. Дата и время поступления (название направившего учреждения) 21.03.08 в 2000, доставлен СМП
3. Диагноз направившего учреждения ножевое ранение передней поверхности грудной клетки, АО
4. Диагноз при поступлении колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки, алкогольное опьянение
5. Клинический диагноз проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, повреждение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней степени
7. Операция (название, дата, продолжительность) 21.03.2008г. 2055 — 2200 ПХО и ревизия раны, торакотомия, ушивание раны легкого
8) Виды обезболивания ЭТН.
9) Осложнения во время операции нет.
10) Исход продолжает лечиться
ЖАЛОБЫ
При поступлении 21.03.08 в 2000 предъявлял жалобы на тупую ноющую боль в правой половине грудной клетки.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больного 21.03.08 около 1900 получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получения травмы сообщить отказывается. Бригадой СМП был доставлен в приемное отделении ВОКБ. Накануне употреблял алкоголь.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился в срок, в развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Вредных привычек нет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не производилось.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние средней тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Запах алкоголя изо рта. Положение активное. Тип телосложение — нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Несколько выше грудинно-ключичного сочленения справа имеется колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями, не кровоточит. Подкожной эмфиземы на шее и грудной клетке нет. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение выраженное, по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно- розовые, эластичные. Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.
Щитовидная железа.
Визуально не определяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Мышечная система.
Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставная система.
Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, болезненности при пальпации нет, активные и пассивные движения в полном объеме. Позвоночник не искривлен, при ощупывании и постукивании отдельных позвонков болезненности нет. Походка нормальная.
Органы дыхания:
Нос прямой, слизистая и кожа в норме. Отделяемого нет. Голос обычный. Грудная клетка нормостеническая, эпигастральный угол 90 градусов, симметричная, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерная. Дыхание ритмичное, ЧД 26 в мин., тип дыхания — смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких слышен ясный легочной звук. Притуплений нет.
Топографическая перкуссия легкихНижняя границаЛинииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяV межреберьеV межреберьеСреднеключичнаяVI реброVI реброПер. подмышечнаяVII реброVII реброСредняя подмышечнаяVIII реброVIII реброЗадняя подмышечнаяIX реброIX реброЛопаточнаяX реброX реброОколопозвоночнаяНа уровне остистого отростка VII гр. позвонка
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см над ключицами, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга справа и слева 6 см.
Аускультация:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.
Подвижность нижних краев легких:Топографическая
линияПодвижность нижнего края легкого, смправоголевоговдохВыдохсуммавдохвыдохсуммасреднеключичная224—среднеподмышечная336336лопаточная224224
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины.
Левая — в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Верхняя — в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — в IV межреберье по левому краю грудины.
Левая — в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Верхняя — в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Размеры сердца по Курлову:
Длинник — 13 см.
Поперечник — 12 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Стенка артерий эластична. АД 125/85.
Система органов пищеварения:
Губы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Углы губ симметричны.
Слизистая полости рта и твердого неба бледно-розовая, чистая, умеренно влажная, кровоизлияний нет. Язык обычной окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, покрыт серым налетом. Задняя стенка глотки бледно-розовая, чистая, ровная.
При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Локальные объемные образования, диастазы и грыжевые ворота не обнаружены.
Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, не урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы: пилоро-антральный отдел желудка безболезненный, подвижный. Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
Печень.
Верхняя граница — VI ребро по правой парастернальной и среднеключичной линиям. VII ребро по передней подмышечной линии.
Нижняя граница — у реберной дуги по левой парастернальной линии. На границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка по срединной линии. На 4 см ниже реберной дуги по парастернальной линии справа. На 1.5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа. XI ребро по средней подмышечной линии справа.
Размеры печени по Курлову: 12-11-8 см. Нижний край печени при пальпации выступает из под правого подреберья на 1 см, гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в месте проекции нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Селезенка: перкуторно поперечник 5 см, длинник 8 см. Пальпации недоступна. Болезненности в месте проекции нет. Размеры по Курлову 15/8. Поджелудочная железа: Болезненности в месте проекции нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всей поверхности живота.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Мочеполовая система:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное.
Нервно-психическая сфера:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект сохранен, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствит
Источник