История болезни пропедевтика сахарный диабет 1 типа

Îïèñàíèå è êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñàõàðíîãî äèàáåòà 1 òèïà, ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, ýòàïû åãî ïðîòåêàíèÿ. Ïîñòðîåíèå äèàãíîçà è åãî îáîñíîâàíèå. Ìåòîäèêà ðàçðàáîòêè ñõåìû ëå÷åíèÿ è ðåêîìåíäàöèè. Ïðîãíîç íà âûçäîðîâëåíèå è ïðîôèëàêòèêà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå,

Ñòàäèÿñóáêîìïåíñàöèè.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Ïàöèåíò æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå. Ïîñòóïèë íà êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå äëÿ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêè èíñóëèíîâîé ïîìïû.

Anamnesmorbi

Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü â ìàå 2007 ãîäà, íà ôîíå ïîâûøåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ñïîðòèâíûå òðåíèðîâêè).

Ïàöèåíò ñòàë îòìå÷àòü ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ âîäû â òå÷åíèå äíÿ (äî 4-5 ë), à òàêæå ó÷àùåííîå îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, íåäîìîãàíèå.

Äàííûå ñèìïòîìû: ïîëèóðèÿ, ïîëëàêèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ áåñïîêîèëè áîëüíîãî îêîëî ìåñÿöà, ïîñëå ÷åãî îí îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Èç ïîëèêëèíèêè ìàëü÷èê áûë íàïðàâëåí â ÄÐÊÁ.

 ïðîâåäåííîì áèîõèìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êðîâè áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ (ãëþêîçà = 35 ìììîëü/ë), ïàöèåíò ñðî÷íî ãîñïèòàëèçèðîâàí.

Áûëà íàçíà÷åíà èíñóëèíîòåðàïèÿ, ïîäîáðàíà îïòèìàëüíàÿ äîçà, êîòîðàÿ ïîçâîëèëà ñêîððåãèðîâàòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Ïàöèåíò âåäåò äíåâíèê ñàìîêîíòðîëÿ, äèåòó ñîáëþäàåò, â øêîëå äèàáåòà îáó÷åí. Êàæäûé ãîä ïðîõîäèò ïëàíîâîå îáñëåäîâàíèå â ñòàöèîíàðå. Ãèïîãëèêåìè÷åñêèõ, êåòîàöèäîòè÷åñêèõ êîì íå áûëî.

Ïî äàííûì âûïèñêè èç èñòîðèè áîëåçíè ïðåäûäóùåé ãîñïèòàëèçàöèè

(1.06.10-15.06.10):

Äîçà èíñóëèíà ñîñòàâëÿëà 0.77 åä/êã. Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí 9.4%.  îáùåì è ñóòî÷íîì àíàëèçå ìî÷è áåëîê îòñóòñòâóåò.

Ïî ÓÇÈ ãåïàòîëèåíàëüíîé ñèñòåìû: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà;

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà: Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè. Ìèîïèÿ ñëàáîé ñòåïåíè.

Ïîëó÷àë ëå÷åíèå: 8.00 õóìàëîã 8 åä

13.00 õóìàëîã 8 åä

18.00 õóìàëîã 8 åä

Ëàíòóñ 18 åä.

Öåëüþ íàñòîÿùåé ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâêà èíñóëèíîâîé ïîìïû.

Áîëüíîé èíôîðìèðîâàí î ïðåèìóùåñòâàõ ïîìïîâîé èíñóëèíîòåðàïèè.

Òàêæå ïàöèåíòó ðàçúÿñíåíà ìåòîäèêà íàáîðà è ñìåíû áàçàëüíîé äîçû èíñóëèíà, ïðèíöèïû áîëþñíîé êîððåêöèè ãëèêåìèè.

Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå. Ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå 0.75 åä/êã

Anamnesvitae

1.Çäîðîâüå ðîäèòåëåé è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ:

— ìàòåðè 35 ëåò — çäîðîâà,

— îòöó 48 ëåò — çäîðîâ,

— ñåñòðå 16 ëåò — ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèïà ñ 9 ëåò,

2.Âíóòðèóòðîáíûé ïåðèîä:

Èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ìàòü íå ïåðåíîñèëà, ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà íå ïðèíèìàëà. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé ó ðîäèòåëåé íåò. Ðîäû, ñðî÷íûå, ñàìîñòîÿòåëüíûå.

3.Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè:

Ìàëü÷èê ðîäèëñÿ îò âòîðîé áåðåìåííîñòè, âòîðûõ ðîäîâ, äîíîøåííûé.

Ðîäîâûõ òðàâì íåò.

4.Âñêàðìëèâàíèå: ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 6 ìåñÿöåâ; âñå ïðèêîðìû ââåäåíû ñâîåâðåìåííî; àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè ââåäåíèè ïðèêîðìà íå áûëî.

5.Ïñèõîôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà:

Ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îò ñâåðñòíèêîâ â ðàçâèòèè íå îòñòàåò.

6.Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà.

Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.

7.Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïî êàëåíäàðþ.

8.Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

· ñåìüÿ ñîñòîèò èç 4-õ ÷åëîâåê, èç íèõ: 2-å — âçðîñëûå, 2 — äåòè;

· ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàþò â îòäåëüíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå;

· óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.

· ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå (äèåòó ñîáëþäàåò)

· ïñèõîëîãè÷åñêèé ìèêðîêëèìàò â ñåìüå áëàãîïðèÿòíûé.

9.Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:

Íå îòÿãîùåí. Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ, ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ ó áîëüíîãî è å¸ ðîäñòâåííèêîâ íåò. Òðàíñôóçèè êðîâè, ïëàçìû, ãàììàãëîáóëèíà íå ïðîâîäèëèñü.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

Âåñ=55.5 êã, ðîñò 163 ñì.

ÈÌÒ 20.9

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå: Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ñîí ñïîêîéíûé, ãëóáîêèé. Àïïåòèò õîðîøèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.6

Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ñóõîñòè, øåëóøåíèÿ, ñûïè íåò.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêàðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíîå. Îòåêîâ. ïàñòîçíîñòè íå âûÿâëåíî.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòè è ñóñòàâûíîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, íå äåôîðìèðîâàíû. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Êàøëÿ íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû (íîðìîñòåíè÷åñêàÿ), ñèììåòðè÷íàÿ. Äâèæåíèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå, ñèììåòðè÷íîå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 20.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå âûÿâëåíî.

Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 óäàðà â ìèíóòó. Øóìîâ íåò.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáû÷íîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Ôîðìà (ñêîðîñòü) ïóëüñà íå èçìåíåíà. ×àñòîòà 72 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé.

Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå äâèæåíèÿ íå âèäíû. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è åãî áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ìûøöû æèâîòà ó÷àñòâóþò â äûõàíèè.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî; ñèìïòîì Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé îñòðûé, ðàñïîëîæåí ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.

Ïåðêóòîðíîå îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.

Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì;

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì;

Ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè — 7 ñì.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî íå óâåëè÷åíà

Ñòóë åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé. Ïî÷êè áèìàíóàëüíî íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Æèäêîñòü ïü¸ò-óñâàèâàåò. Äèóðåç àäåêâàòåí ââåä¸ííîé æèäêîñòè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå, ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

· ÎÀÊ ñ ëåéêîôîðìóëîé

· ÎÀÌ

· Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, àëüáóìèí, õîëåñòåðèí è åãî ôðàêöèè, ÀÑÒ, ÀËÒ, ìî÷åâèíà, êëèðåíñ ïî ýíäîãåííîìó êðåàòèíèíó)

· Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü

· Ãëþêîçóðè÷åñêèé ïðîôèëü

· Ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà áåëîê è ñàõàð

· Ìî÷à ïî Íå÷èïîðåíêî

· Ìî÷à íà ÌÀÓ

· ÝÊÃ

· ÓÇÈ (ïå÷åíè, ïî÷åê, ùèòîâèäíîé æåëåçû)

· Ãîðìîíû Ò4 è ÒÒÃ

· Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, íåâðîïàòîëîãà.

· Êðîâü íà ÂÈ×, HBsAg

· Êàë íà ÿéöà ãëèñò

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

Îáùèé àíàëèç êðîâè 15.09.10

ýðèòðîöèòû — 4,5*1012 /ë

Hb — 119 ã./ë

Ht — 37.9

Tr — 294000

ëåéêîöèòû — 6.25*109 /ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå — 59

ýîçèíîôèëû — 2%

ëèìôîöèòû — 30%

ìîíîöèòû -8%

ÑÎÝ — 4 ìì/÷

Àíàëèç ìî÷è: 15.09.20

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1.020

áåëîê 25 mg/dl

ãëþêîçà 1000 mg/dl

Çàêëþ÷åíèå: ïðîòåèíóðèÿ, ãëþêîçóðèÿ

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü19.09.1020.09.10

Ïåðåä çàâòðàêîì — 17.1 ìììîëü/ë

Ïåðåä îáåäîì — 17.9 ììîëü/ë

14.00 — 9.32 ììîëü/ë

Ïåðåä óæèíîì — 5.68 ììîëü/ë

21.00 — 2.84 ììîëü/ë

3.00 — 5.29 ììîëü/ë

6.00 — 11.1 ììîëü/ë

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç 16.09.10

Îáùèé áåëîê — 76 ã./ë

Àëüáóìèíû 28.98

Bi îáù — 16.7 ìêìîëü/ë

AST/ALT — 19/19 Å/ë

Ìî÷åâèíà 5.04 ììîëü/ë

Êëèðåíñ (âåñ 55.5 êã, ðîñò 163 ñì):

Êðåàòèíèí êðîâè — 47 ìêìîëü/ë

Êðåàòèíèí ìî÷è — 3.47 ììîëü/ë

Êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ — 55 ìë/ìèí

Êàíàëüöåâàÿ ðåàáñîðáöèÿ — 98.9%

Ñóòî÷íûé äèóðåç — 850

Ìèí.äèóðåç — 0.59

Çàêëþ÷åíèå: ñíèæåíèå êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè.

Àíàëèç ìî÷è 17.09.10

ÌÀÓ — 20 ìã/ë

Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ.

Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî 20.09.10

Leu 500

Er 0

Èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè íà ãîðìîíàëüíûé ñòàòóñ 16.09.10

ÒÒÃ — 18 mlU/l

Ò4 — 14.99 pmol/l

15.09.10 ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.

Êîíñóëüòàöèÿ îôòàëüìîëîãà:

Ìèîïèÿ ñëàáîé ñòåïåíè. Äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äèàãíîç:Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå,

ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ

Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè

1) àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

ïàöèåíò ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà ñ 2007 ãîäà (â òå÷åíèå 4 ëåò)

2) Êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:

Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ òèïè÷íîå: ïîëèóðèÿ, ïîëëàêèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ, ñóõîñòü âî ðòó, ñëàáîñòü.

3) Ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ:

 àíàìíåçå ãèïåðãëèêåìèÿ (äî 35 ììîëü/ë — âïåðâûå âûÿâëåííàÿ), ãëþêîçóðèÿ, êåòîíóðèÿ. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñàìîêîíòðîëÿ — ãëèêåìèÿ äîìà äî 10 ìììîëü/ë. Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü 19.09.10-20.09.10: ãëþêîçà äî 17.9 ììîëü/ë (ãèïåðãëèêåìèÿ)

Ëå÷åíèå:

1) Äèåòà: Ñòîë ¹9

2) Ðåæèì: ïàëàòíûé

3) Çàíÿòèÿ íà øêîëå äèàáåòà

4) Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:

· 8 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 13 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 18 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 21 ÷ ëàíòóñ 18 åä

5) Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

· Àíòèîêñèäàíòû: âèò. À 1.65% ïî 6 êàïåëü (6000ÌÅ) â 8.00

Âèò.Å 10% ïî 6 êàïåëü (12 ìã) â 18.00

· Óëó÷øåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ: ËÔÊ, âèòàìèííî-êèñëîðîäíûé êîêòåéëü.

Ñ 17.09.10 — óñòàíîâëåíà èíñóëèíîâàÿ ïîìïà Accu-Chec D-TRONplus + Accu-Chec Rapid-D Link

Èíñóëèí — Õóìàëîã.

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 17.09.10:

21.00 — 00.00: 0.4 åä/÷àñ

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 18.09.10:

Âðåìåííûé áàçàëüíûé ïðîôèëü èç ðàñ÷åòà

9.6 åä/ñóò ïî 0.4 åä/÷àñ (00.00-24.00)

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 8 åä

21.00 — 8 åä

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 19.09.10:

áàçàëüíûé ïðîôèëü èç ðàñ÷åòà 9.6 åä/ñóò ïî 0.4 åä/÷àñ (00.00-24.00)

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 8 åä

21.00 — 8 åä

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 20.09.10:

Áàçàëüíûé ïðîôèëü 11 åä/ñóò

· 00.00.1.00: 0.4 åä/÷

· 1.003.00: 0.5 åä/÷

· 3.009.00: 0.6 åä/÷

· 9.0024.00: 0.4 åä. ÷

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 7 åä

21.00 — 7 åäñàõàðíûé äèàáåò äèàãíîç ëå÷åíèå

Ðåêîìåíäàöèè:

1) Íàáëþäåíèå ýíäîêðèíîëîãà (â äèíàìèêå)

2) Äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ è òóãîïëàâêèõ æèðîâ.

3) Âåäåíèå äíåâíèêà ñàìîêîíòðîëÿ.

4) Êîððåêöèÿ äîçû èíñóëèíà, ó÷èòûâàÿ óðîâåíü ãëèêåìèè, êîëè÷åñòâî õëåáíûõ åäèíèö, íàëè÷èå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.

5) Åæåäíåâíàÿ äîçèðîâàííàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О                      Андрей Александрович

Пол:                                  мужской

Возраст:

Место жительства:

Место работы:

Дата поступления:

Диагноз:                     Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.

ДИЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ.

Проживает  в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены  соблюдает регулярно.

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ   ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рост 175 см

Масса тела 76 кг

ИМТ= 76/1.75² = 24.8

t = 36.8 C

ЧСС= 76 уд в мин.

ЧДД = 18/ мин.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная,  изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.

СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».

Венозная сеть не расширена

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ

Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.

Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Не пальпируются

КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ  СИСТЕМА

Грудная клетка  в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Конечности   одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.

Суставы  не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышцы    нижних конечностей развиты  симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

 ОСМОТР

Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ.

При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

Нижние границы лёгких

правого           левого

  • l. medioclavicularis                6-e ребро
  • l. axillaris media                  8-е ребро         9-е ребро
  • l. scapularis                       9-е ребро        10-е ребро
  • l. paravertebralis                        остистый отросток Th 11

Подвижность нижних краёв лёгких

правого        левого

  • l. axillaris media                  3 см              3 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР

Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.

Верхушечный толчок  определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.

ПЕРКУССИЯ.

ГРАНИЦЫ  СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.

Границы           Относительная                Абсолютная

тупость                              тупость

правая          правый край грудины       левый край грудины

левая          1.5 см кнутри от                  ближе к левой парастер-

среднеключичной  линии                    нальной линии

верхняя                3-е ребро                         4-е ребро

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР

Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.

ПАЛЬПАЦИЯ.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:

— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.

— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.

-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.

 Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

При перкуссии: размеры печени по Курлову:

— по правой среднеключичной линии 11 см.

— по срединной линии 9 см.

— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.

ПУЗЫРНЫЕ СИМПТОМЫ

Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.

Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.

Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

ПЕРКУССИЯ.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС

Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Щитовидная железа: не увеличена.

Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.

Тимус: лимфатические узлы не увеличены

Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.

Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.

Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Источник