История болезни психиатрическая больница отделение реанимации

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрического стационара
№ 825, 20 отделение, F01.30
Мужчина, 87 лет
паспорт: серия — , номер —
Страх.полис —
СНИЛС—-
Место работы
Инвалидность — 2с
Направлен на госпитализацию врач психиатр
повторно вообще
Цель госпитализации: лечение
Проведено — 10 койко-дней
ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически не отягощена. Проживает один, дети взрослые, живут отдельно. Пенсионер по возрасту. Участник ВОВ. Является инвалидом 2 гр бессрочно по общему заболеванию. Считает себя больным с начала 2011 года, когда появились головные боли, головокружение, снизилось настроение, появилась раздражительность, утомляемость. Неоднократно находился на стац. лечении в СПБ №1, в мае 2014 г выписан домой.
Состояние ухудшилось сразу после выписки: не спал, бродил по дому, не узнавал родственников. С 13.05.14 по 20.05.14г находился на лечении в отд. неврологии Н-ской ЦРБ. В связи с нестабильным психическим состоянием госпитализирован на дальнейшее лечение в ГБУЗ СПБ №1, по тяжести соматоневрологического состояния — в ОРИТ, где находился с 20.05.2014г по 21.07.2014г с диагнозом: Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция с психотическими эпизодами. ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. ПИКС ( 2010г.), фибрилляция предсердий, постоянная форма. Дилятация восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 стадии , рикс 4. Хр. панкреатит, вне обострения. ХОБЛ ср.ст.тяжести. ДНо. Хр. пиелонефрит.Кисты щитовидной железы, эутириоз. Хр. ДЭП сложного генеза (а/с, гипертоническая) энцефалопатия 1 степени, прогрессирующее течение , с ПНМК по типу ТИА в бассейне левой СМА от 13.05.2014г.. Последствия ОНМК в бассейне левой и правой ЗМА и правой СМА. Мультиинфарктное состояние головного мозга. ИТГ. СД 2 т.? Ожирение 1 ст. Кисты щитовидной железы, эутириоз. Артифакия, зрелая катаракта ОД. Оперированная глаукома ОU, компенсированная. Последняя выписка из ОРИТ ГБУЗ СПБ №1 в декабре 2014г в сопровождении родственников для решения социальных вопросов.
Настоящее ухудшение: вновь госпитализируется по направлению врача психиатра по социальным показаниям: беспомощен, навыки самообслуживания полностью утеряны. Родственники не в состоянии обеспечить должный уход.
Туберкулез, венерические заболевания, желтуху, СПИД, онко заболевания, ЧМТ отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен. Расстройство стула в последние 3 недели отрицает. Кашля нет, мокроты не выделяет.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Внешний вид: Осмотрен в постели. Лежит, зажмурив глаза, на обращение не реагирует. Внешне опрятен. Поведение: двигательно на момент осмотра спокоен. Отношение к беседе: безразличен. Ориентация: полностью дезориентирован. Продуктивному контакту не доступен. На обращение не реагирует, что-то бормочет. Речь смазанная, невнятная. Двигательно спокоен. Иногда открывает глаза, выражение лица бессмысленное. Родственников не узнает, при обращении не реагирует. Беспомощен, навыки самообслуживания полностью утеряны, оправляется под себя. Нуждается в постороннем уходе и надзоре. Согласие на лечение подписал.
В ОТДЕЛЕНИИ Продуктивному контакту не доступен, на обращение не реагирует. Беспомощен, навыки самообслуживания полностью утрачены. Функции тазовых органов не контролирует. Полностью обслуживается мед. персоналом. Ест мало, неохотно, избирательно. За истекшие сутки динамика состояния — отрицательная, нарастали явления ОЛЖН, уровень сознания — глубокое оглушение.
ОБСЛЕДОВАНИЯ —
Рентген: 14.07.2014 9:45:02. рентгенография органов грудной клетки Результат: Диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Гипертрофия Cor 2-3 степени, застойные лёгкие. Бронхит.
Д= 0,1 мзв.
РГ ОГК ОТ 12.11.14г: диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Гипертрофия соr 2ст.
Д-0,1мзв
РГ ОГК от 27.11.14г: диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Гипертрофия соr 2ст.
Д-0,1мзв
РГ ОГК от 23.12.14г: возможно н/долевая пневмония слева, небольшое количество жидкости
Д-0,4мзв
Рентген: 24.12.2014 9:12:10. рентгенография органов грудной клетки Результат: Нижнедолевая левосторнняя пневмония, возможно, небольшое количество жидкости. Диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Гипертрофия Cor 2 степени.
Д-0,2мзв
Суммарная доза за 2014г-0,9мзв
НВsAg и анти НСV от 22.05.14г-отр.
НВsAg и анти НСV от 18.09.14г-отр.
тиреотропный гормон -2,18ме/мл от 30.08.13г
Аг/Ат ВИЧ от 21.05.14г-отр.
ТЕРАПЕВТ от 10.12.2014г.: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. ПИКС (2010г.), фибрилляция предсердий , постоянная форма. Дилятация восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 стадии , рикс 4. ХОБЛ. Хр. обструктивный бронхит, вне обострения. ДНо. Хр. панкреатит, ремиссия.Хр. пиелонефрит.Кисты щитовидной железы, эутириоз.
НЕВРОЛОГ от 19.12.2014г.: ДЭП сложного генеза (а/с, гипертоническая) энцефалопатия 3 степени, прогрессирующее течение. ОНМК по типу ТИА в бассейне левой СМА (от 13.05.2014г.). Последствия ОНМК в бассейне левой и правой ЗМА, правой СМА. Мультиинфарктное состояние головного мозга.
ОКУЛИСТ от 19.12.2014г.: Артифакия ОS. Зрелая катаракта ОД. Оперированная глаукома ОU.
ЭХО-ЭС от 24.12.2014г.: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипетрензии не выявлено.
ФТИЗИАТР от 25.12.14г: данных за твс легких нет. В изоляции и проведении курса спец лечения не нуждается.
КАРДИОЛОГ от 29.12.14: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. ПИКС (2010г.), фибрилляция предсердий , постоянная форма. Дилятация восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 стадии , рикс 4. ХОБЛ.
ЛОР от 12.11.2014г.: Хр. сенсоневральная тугоухость.
КАРДИОЛОГ от 26.11.2014г.: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф кл.Гипертоническая болезнь 3 стадии , рикс 4.ПИКС ( 2010г.), фибрилляция предсердий , постоянная форма.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ от 16.11.2014г.: Признаки гипертрофии ЛЖ, диллятации ЛП, корня и восходящей аорты, снижение глобальной сократимости ЛЖ, аортальной недостаточности.
ФТИЗИАТР от 11.12.2014г.: Данных за tbc легких нет. В изоляции и проведении курса спец. лечении не нуждается.
УЗИ ОБП и ОМС от 12.11.2014г.: Признаков диффузных изменений печени, поджелудочной железы
УЗИ ОМС от 12.11.2014г: уз-признаки двустороннего нарушения уродинамики, диффузных изменений в паренхиме почек
УЗИ ОБП и ОМС от 18.09.2014г.: Признаков диффузных изменений печени, поджелудочной железы, обеих почек.
УЗИ ОБП от 22.05.2014г.: Признаков диффузных изменений печени, поджелудочной железы, обеих почек.
УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ от 28.05.2014г.: Признаки диф. изменений щитовидной железы, кист обеих долей щит. железы.
ПСИХОЛОГ от 11.06.2014г.: выраженная дезорганизация психической деятельности, мотивационно-волевой компонент ограничен удовлетворением физиологических потребностей, к самостоятельному жизнеобеспечению не способен, нуждается в постороннем надзоре и уходе. Социальная дезадаптация.
КТ головного мозга и грудной клетки от 08.03.2013г: Постинсультные изменения в правой теменной и левой затылочной и подкорковой областях. Энцефалопатия.
УЗИ ОМС от 03.01.2013г: УЗ — признаки пиелонефрита, хр. простатита (возможно сочетание с ДГПЖ 1 ст.)
ЭКГ от 15.12.2014г.: Фибрилляция предсердий с ЧСС = 81 в мин. По сравнению с экг от 08.12.14г ед. мел. экстросистолы
Кровь на ИФА от 12.11.14готриц., клинические анализы кала, мочи, крови в пределах возрастной нормы.
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — рисполепт, цераксон, панкратин, цистон, спироналактон, аспирин, натрия хлорид, беродуал, пульминорт, тридерм, гепарин, преднизолон, эуфиллин, лазикс, сорбифер, цефобид, кортексин.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Инструкции не выполняет, на вопросы не отвечает. Полностью обслуживается мед. персоналом. Продуктивному контакту не доступен. Кожные покровы — чистые, бледноватой окраски, сухие, теплые. Тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Отеки на кистях, предплечьях, стопах, животе. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Т-36,7-36,9. Дыхание — самостоятельное, через верхние дыхательные пути, аускультативно — резко ослабленное везикулярное дыхание, хрипы — влажные по всем полям, ЧДД -28-29 в/мин. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца — глухие, ритм — неправильный, ЧСС -70-124 в мин. ps -70-124, АД -105-140/65-85 мм.рт.ст. Система пищеварения: язык — чистый, пальпаторно: живот — мягкий на пальпацию не реагирует, перитонеальные симптомы — не определяются, печень у края реберной дуги. Селезенка — не пальпируется. Мочеполовая система: мочеиспускание — по катетеру, диурез контролируется, олигоанурия, симптом поколачивания — отрицательный.
Кожные покровы — чистые, бледной окраски, сухие, теплые. Тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Т-36,6. Дыхание — самостоятельное, через верхние дыхательные пути, аускультативно — резко ослабленное везикулярное дыхание, хрипы — влажные по всем полям, ЧДД -28-27 в/мин. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца — глухие, ритм — неправильный, ЧСС -87-111 в мин. ps -87-111, АД -100-110/60-70 мм.рт.ст. Система пищеварения: язык — чистый, пальпаторно: живот — мягкий на пальпацию не реагирует, перитонеальные симптомы — не определяются, печень у края реберной дуги. Селезенка — не пальпируется. Мочеполовая система: мочеиспускание — по катетеру, диурез контролируется,сохраняется олигоанурия, симптом поколачивания — отрицательный. В 18.30 внезапно, на фоне проводимо интенсивной терапии, произошла остановка сердечной деятельности , дыхания. Констатирована клиническая смерть больного.
Начаты реанимационные мероприятия:
1) ИВЛ мешком Амбу через воздуховод, непрямой массаж сердца 30:2
2) Медикаментозная терапия: адреналин 0,1%-1 мл,(трижды через 5 минут), атропин 0,1%-1 мл, (трижды через 5 минут) физ. р-р 0,9%-20 мл в/в болюсно
18.45 Артериальное давление, пульс на сонных артериях, соr-тоны, дыхание не определяются. Зрачки D=S, широкие. ФРЗ отсутствует. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь.
Реанимационные мероприятия продолжены:
1) ИВЛ мешком Амбу через воздуховод, непрямой массаж сердца
2) трижды дефибрилляция между непрямым массажем сердца 200-300-360 Дж
3) медикаментозная терапия: адреналин 0,1%-1 мл,(трижды через 5 минут)
19.00 Артериальное давление, пульс на сонных артериях, соr-тоны, дыхание не определяются. Зрачки D=S,широкие. ФРЗ отсутствует. Сознание отсутствует.
Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, на шее, спине, задней поверхности бедер — гемостатические пятна.
Несмотря, на мероприятия по сердечно-легочной реанимации, проведенные в полном объеме, восстановить самостоятельную сердечную деятельность не удалось.
В 19.00 29.12.2014 реанимационные мероприятия в связи с неэффективностью прекращены, констатирована биологическая смерть больного.
ДИАГНОЗ — F01.30 Тяжелая смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция.
Сопутствующие заболевания — I50, I49, I25.8, I25, I11, J42, K86.1, E03.9, N11.9, J67.8: Застойная сердечная недостаточность. Фибриляция предсердий. Хроническая ИБС. ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл. ПИКС ( 2010г.), фибрилляция предсердий, постоянная форма. Дилятация восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 стадии, рикс 4. ХОБЛ. Хр. обструктивный бронхит, вне обострения. ДНо. Хр. панкреатит, ремиссия. Хр. пиелонефрит. Кисты щитовидной железы, эутириоз. ДЭП сложного генеза (а/с, гипертоническая) энцефалопатия 3 степени, прогрессирующее течение. ОНМК по типу ТИА в бассейне левой СМА (от 13.05.2014г.). Последствия ОНМК в бассейне левой и правой ЗМА, правой СМА. Мультиинфарктное состояние головного мозга.

Источник

Рубрика: истории болезни по психиатрии

Истории болезни по психиатрии. Жалобы, анамнез, диагноз и т.д. пациентов психиатрической больницы.

Адские ящерики

Подэкспертный П., 56 лет, привлекается к ответственности за нанесение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть.

Из анамнеза (со слов пациента) и материалов дела известно, что наследственность психопатологически не отягощена, рос и развивался по срокам, закончил 8 классов и ПТУ по специальности «слесарь». В армии отслужил, демобилизован на общих основаниях. По возвращении домой устроился на работу по специальности, но долго не продержался, так как «всегда манили просторы, неизведанное». Устроился матросом в речной флот, самостоятельно научился играть на гитаре, начал писать песни, «обличающие порядки флота».

По собственным словам, никогда не терпел несправедливость, всегда заступался за товарищей, из-за несправедливости был вынужден увольняться. С женщинами сходился ненадолго.

Около 30 лет обращался к врачам по поводу болей в области живота. Тогда же понял, что традиционная, «научная», медицина «бессильна во всем». Увлекся голоданием, дыхательной гимнастикой, обращался в различные ведомства для внедрения собственной методики «биоэнергетической перетяжки организма». (далее…)

Больной А., 26 лет, рост 156 см/45 кг, физик–теоретик. Единственный ребенок в семье.
Отец — шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. Мать — решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.

Больной — крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, склонен к меланхолии и ипохондризации.Большой любитель Ремарка и Мережковского. (далее…)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года .
11. Предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
(далее…)

Паспортная часть.

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024
(далее…)

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром (далее…)

Жалобы на момент осмотра:
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».
(далее…)

Жил-был Саша. У Саши была шизофрения и поэтому у него были «голоса». Это такая довольно неприятная штука, когда кажется, что кто-то тебе постоянно говорит, что тебе делать, чего не делать, ругает, угрожает, а то просто комментирует, то что ты сейчас делаешь. Сашины «голоса» в периоды обострения начинали ему приказывать кого-нибудь ударить. Когда с Сашей это начиналось он сразу приходил в больницу и просил, чтобы его положили. И в отделении он им не поддавался, а просил сестер сделать ему укол галоперидола с аминазином.

(далее…)

Источник

Работаю в реанимации 2,5 года. Реанимационная сестра должна уметь делать всё и делать это супер быстро. Если вдруг у кого-то резко ухудшилось состояние или произошла клиническая смерть, к примеру, всегда можно отвезти пациента в реанимацию, там разберутся.

Пациенты, которые к нам поступают делятся на больных с кардиологическими болезнями, больных с болезнями лёгких, больных после серьезных операций и, наши любимчики, наркоманы, алкаши и бомжи.

Сестры и врачи из других отделений даже не пытаются спасать своих пациентов в отделениях. Они просто привозят их к нам. Не делают сердечно-легочную реанимацию, хотя должны, и драгоценное время всегда потеряно.

Так же к нам привозят больных, которые уже лежат в больнице, но в других плановых отделения и их состояние резко ухудшилось. Бывает к нам привозят уже мертвых людей, чтобы мы их оформили и по документам человек умер в реанимации, так как пациент в отделении или на операционном столе умереть не может. Никак.

Иногда поступают школьники 15-16 лет, которые употребили наркотики и случился передоз, или они просто стали неуправляемыми.

Для меня самый необычный и в то же время самый возмутительный случай был, когда бабушке нашего главного врача стало скучно и одиноко дома, поэтому она решила лечь к внуку в больницу по блату, чтобы за ней ухаживали и вели светские беседы. Но она была не одна, а с двумя собаками. Так и лежала у нас две недели, в палате реанимации. Она, а по бокам две собачки: шпиц и чихуахуа. Нас ещё заставили этих собак выгуливать.

Пациенты после наркоза могут быть очень агрессивными, потому что не понимают где они, и почему тут оказались. В таких ситуациях применяем силу, конечно. Мы их не бьём, естественно, но очень грубо заламываем и привязываем к кроватям, потому что они вредят себе, в первую очередь. За мое время работы черту в плане физической силы никто не переходил.

Черту можно перейти и по-другому. Например, когда один медбрат из другого отделения снял на видео мальчишку-школьника 15 лет, который к нам поступил под наркотой и всячески кричал, нёс всякий бред, что забавляло и смешило сотрудников. Это видео попало в сеть. Вся его школа узнала о том, как он провел летние каникулы в реанимации. Сотрудника не наказали, так как не было прямых доказательств.

Было ещё такое, что пациент напал на медбрата в палате, где лежали абсолютно адекватные нетяжелые пациенты. У одного из адекватных, из-за страха, что после того, как он расправится с медбратом — они будут следующие, случился сердечный приступ.

Еще один случай. До реанимации я работала в отделении нейрохирургии в другой больнице, где лежат люди с различными травмами или опухолями головы. Специфика людей с опухолями — это неадекватное поведение, так как опухоль располагается в различных местах и давит на участки мозга, отвечающие за наше поведение.

В одну прекрасную ночь пациент с таким диагнозом (опухоль головного мозга) вышел тайком из больницы. Зимой. В одном халате. Никто его не заметил и не остановил. Итог: его тело нашли в нескольких километрах от больницы в лесу. А нашли его, потому что людей привлекла огромная стая собак, которая странно теснилась вокруг чего-то. Они рычали и кидались на людей, которые проходили мимо. Этим чем-то и оказался пропавший пациент. Его частично обглодали.

Я считаю, что не всех нужно реанимировать, тут даже закон на моей стороне.

По закону мы не должны реанимировать пациентов, находящихся на последних стадиях неизлечимых болезней таких, как ВИЧ, рак, но у нас в реанимации игнорируют это и продолжают таких пациентов реанимировать, подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких, тем самым продлевая мучения человека.

Каждое второе дежурство одна-две смерти будут точно. Отношусь абсолютно спокойно. Это до такой степени стало обыденностью, что, когда мы готовим труп к отправке в морг (вытаскиваем все катетеры, отключаем от проводов всяких), я могу говорить на разные отвлеченные темы с коллегами и даже не замечать, что я мертвому человеку руки и ноги связываю. И так у всех. Я ни разу не видела, что бы кто-то был в шоке от смерти на работе. Только если медсестры из других отделений некоторые.

Был случай: родственники прошли в реанимацию и пронесли телефон пациенту. Никто этот телефон не увидел из сотрудников. Пациент вечером сошел с ума немножко и позвонил в разные инстанции. В итоге приезжала полиция, выясняла кто его избил и издевался над ним, а позже была эвакуация больницы, потому что он сказал, что там бомба заложена.

Самая основная трудность — это, пожалуй, длинные рабочие смены, которые длятся по полтора суток и дольше, очень сложно держать себя в руках, не делать ошибок, не путать что-то. Люди не должны столько работать без перерыва, подобный график только вредит и сотрудникам, и пациентам.

Ещё одна большая проблема в нашем отделении то, что начальство не расположено к привлечению и обучению молодых специалистов.

Нехватка кадров, мало, кто хочет работать так много и тяжело за такую зарплату, поэтому приходится выполнять двойную-тройную нагрузку, постоянно нехватка каких-либо медикаментов и так называемой одноразки (шприцы, катетеры).

Низкая заработная плата, не смотря на то что большой объём работ. И, пожалуй, абсолютная безнадежность, от происходящего.

Отделение в хорошем состоянии, лет 5-7 назад был сделан ремонт. Есть несколько новых аппаратов искусственной вентиляции легких, а остальное по-разному. Есть совсем убогая, еле дышащая аппаратура, есть средней паршивости, есть и нормальная. Никаких высоких технологий нет, конечно.

Понравилась статья? Читайте также интервью с санитаром психиатрической больницы и медсестрой скорой помощи. Больше разнообразных материалов ищите на нашей страничке Изнанка.

Источник