История болезни рак прямой кишки скачать

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ

ÓÇ «ÃÐÎÄÍÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»

ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÍÊÎËÎÃÈÈ

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé

äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê,

ïðîôåññîð Ê.Í. Óãëÿíèöà

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé: Cr-ïðÿìîé êèøêè c T3NõM0 II ñò. II êë. ãð.

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: — Ñîïóòñòâóþùèå: Ìåíèíãèîìà ãëàçà. Õðîíè÷åñêèé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò â ñò. ðåìèññèè. ÀÂ-áëîêàäà 1 ñò. Àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè

Êóðàòîð: ×åáûøåâà Ñâåòëàíà Ýäóàðäîâíà

Ñòóäåíòêà 6 ãðóïïû 5 êóðñà

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ïðåïîäàâàòåëü:

êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê,

äîöåíò Êàðàâàé Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷

Ãðîäíî, 2016

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ:

Âîçðàñò: 68 ëåò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ãðîäíî

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:25.03.2016

Êåì íàïðàâëåí: õèðóðãîì ÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹1 ã. Ãðîäíî»

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Cr-ïðÿìîé êèøêè

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Cr-ïðÿìîé êèøêè

Óñòàíàâëèâàþùàÿ äèàãíîñòèêà.

Æàëîáû (íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ)

à) ïåðâè÷íûå: íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà ðàññòðîéñòâà àêòà äåôåêàöèè: çàïîð, òåíåçìû, ÷óâñòâî íåïîëíîöåííîñòè àêòà äåôåêàöèè, èçìåíåíèå ôîðìû êàëà.

á) îáùèå: ïîõóäàíèå íà 12 êã, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, óòîìëÿåìîñòü.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü â âîçðàñòå 40 ëåò, ïðîÿâëÿëîñü çàïîðàìè (îòñóòñòâèå äåôåêàöèè 3 — 4 äíÿ) Ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî — êëèçìû, äèåòà (êèñëî — ìîëî÷íûå ïðîäóêòû, ñâåêëà è ò.ä.) Ïîñëå ýòîãî, êàê îòìå÷àåò ïàöèåíò, ñòóë âðåìåííî íîðìàëèçîâàëñÿ. Íàðóøåíèå àêòà äåôåêàöèè ïîÿâëÿëîñü ó ïàöèåíòà íåñêîëüêî ðàç â ìåñÿö (äî 3 ðàç), â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ 28 ëåò. Íåñêîëüêî ðàç îáðàùàëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îäíàêî î ïðîáëåìå óïîìèíàë «âñêîëüçü» â ðàìêàõ êîíñóëüòàöèè. Ó÷àñòêîâûé òåðàïåâò ðåêîìåíäîâàë ñîáëþäàòü äèåòó, îãðàíè÷èòü ïîòðåáëåíèå æèðíîé ïèùè, ìÿñà, äîáàâèòü â ðàöèîí êèñëî — ìîëî÷íûå ïðîäóêòû, ïðîäóêòû ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, ïðè íåîáõîäèìîñòè óñòàíàâëèâàòü î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû. Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíò îòìå÷àåò çà íåñêîëüêî íåäåëü äî Íîâîãî ãîäà. Îñíîâíîé æàëîáîé ÿâëÿëñÿ çàïîð, èñïîëüçîâàíèå î÷èñòèòåëüíûõ êëèçì è ñîáëþäåíèå äèåòû íå äàâàëè æåëàåìîãî ýôôåêòà, ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà òåíåçìû, ÷óâñòâî íåïîëíîöåííîñòè àêòà äåôåêàöèè à òàê æå èçìåíåíèå ôîðìû êàëà. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ, ëå÷åíèÿ íå ïîëó÷àë. Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, â íà÷àëå ìàðòà «ðåøèë» îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó. Ñ äàííûìè æàëîáàìè îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹1 ã. Ãðîäíî». Ó÷àñòêîâûé òåðàïåâò íàïðàâèë íà êîíñóëüòàöèþ õèðóðãà â ÓÇ «Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹1 ã. Ãðîäíî». Õèðóðã îñìîòðåë ïàöèåíòà per rectum, áûëî âûÿâëåíî, ÷òî çà àíóñîì íà 8ñì áëþäöåîáðàçíàÿ îïóõîëü ïî ïåðåäíåé ñòåíêå âûøå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû çàíèìàþùàÿ 1/2 îêðóæíîñòè. Ïàöèåíòó áûë âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç «Ðàê ïðÿìîé êèøêè». Äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ áûë íàïðàâëåí â îòäåëåíèå Îíêî-1 ÃÎÊÁ.

Âîçíèêíîâåíèå çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíò ñâÿçûâàåò ñ «íàëè÷èåì â ïðîäóêòàõ ïèòàíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ è óñèëèòåëåé âêóñà»

 2015 ãîäó ïàöèåíò ïðîõîäèë êîíñóëüòàöèþ â ÌÃÊÎÄ, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç «Ìåíåíãèîìà ãëàçà», îïåðèðîâàí â òîì æå ãîäó.

Anamnesis vitae

Øâåä Èâàí Âëàäèìèðîâè÷ ðîäèëñÿ â 1948 ãîäó â ãîðîäå Ãðîäíî. Íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ïàöèåíò îòðèöàåò. Íàëè÷èå ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé — îòðèöàåò. Ñ÷èòàåò, ÷òî êàíöåðîãåíû ïðèñóòñòâîâàëè òîëüêî â ïðîäóêòàõ ïèòàíèÿ â âèäå ðàçëè÷íîãî ðîäà äîáàâîê è óñèëèòåëåé âêóñà. Ïàöèåíò â ïðîøëîì àêòèâíûé êóðèëüùèê (2 ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü, ñ ôèëüòðîì), áðîñèë êóðèòü îêîëî 5 ëåò íàçàä. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé ïàöèåíò îòìå÷àåò: ÎÐÂÈ, ãðèïï, âåòðÿíàÿ îñïà (â âîçðàñòå 7 ëåò). Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí, ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.

Status praesens objektivus

Îáùåå ñîñòîÿíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå, ñóõèå, òóðãîð êîæè ñíèæåí â ñâÿçè ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè. Êîæíîé ñûïè íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, áîëè â ìûøöàõ îòñóòñòâóþò. Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 16 /ìèíóòó. Äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííûõ òî÷åê íå âûÿâëåíî, íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ë¸ãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé. Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòîé 92 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåííûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâîå, 120/80 ìì ðò. ñò.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ ãðàíèöà íàõîäèòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ ãðàíèöà: â V ìåæðåáåðüå — íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè; â IV ìåæðåáåðüå — íà 0.5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè; â III ìåæðåáåðüå — íà 2,5ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà íàõîäèòñÿ íà III ðåáðå.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå 6 ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ â IV ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ëåâàÿ íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ íà 2,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ: íà IV ðåáðå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Ãóáû íîðìàëüíîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâàÿ. ßçûê: ÷èñòûé, âëàæíûé, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé; âûñîâûâàåòñÿ ñâîáîäíî. Ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ çåâà, í¸áíûå äóæêè íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç ãèïåðåìèè.

Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïóïîê âòÿíóò. Êîæíûå ïîêðîâû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå, ðàñøèðåííûå âåíû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ïåðêóññèÿ æèâîòà: íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ âûñëóøèâàþòñÿ çâóêè ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Îïóõîëè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïåðêóòîðíîå èññëåäîâàíèå ãðàíèö ïå÷åíè: íå óâåëè÷åíà. Êðàé ïå÷åíè: çàêðóãëåííûé, ìÿãêèé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóññèÿ ñåëåç¸íêè: ãðàíèöû â íîðìå. Ñòóë — ïîñëå ïðîâåäåíèÿ î÷èñòèòåëüíîé êëèçìû 1 ðàç â ñóòêè, íåîôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè áåç ïðèìåñåé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

 ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, áîëåâûõ òî÷åê íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå — óñòàíîâëåí ýëàñòè÷íûé êàòåòåð, ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå

Ïîâåäåíèå áîëüíîãî îáû÷íîå, ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå àäåêâàòíàÿ, íà êîíòàêò èäåò ëåãêî. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ôóíêöèÿ ÿçûêà, ìèìè÷åñêîé è æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå íàðóøåíà. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ñòîéêèé, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà â ðàçìåðå. Ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ ïàòîëîãèÿ íå îáíàðóæåíà. Çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò â íîðìå. Ðîñò âîëîñ â ëîáêîâîé îáëàñòè è ïîäìûøå÷íûõ âïàäèíàõ ïî ìóæñêîìó òèïó.

ðàê ïðÿìîé êèøêà äåôåêàöèÿ

Status localis

Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïóïîê âòÿíóò. Êîæíûå ïîêðîâû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå, ðàñøèðåííûå âåíû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ïåðêóññèÿ æèâîòà: íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ âûñëóøèâàþòñÿ çâóêè ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Îïóõîëè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè êðàé ìÿãêèé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé; ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Íèæíèé êðàé íå âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.

Per rectum — çà àíóñîì íà 8 ñì áëþäöåîáðàçíàÿ îïóõîëü ïî ïåðåäíåé ñòåíêå âûøå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, çàíèìàþùàÿ ½ îêðóæíîñòè.

Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ëèìôîóçëû Âèðõîâà, ñåñòðû Äæîçåô, Øíèöëåðà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ðàê ïðÿìîé êèøêè. Äëÿ ïîñòàíîâêè êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè âèçóàëèçàöèþ îïóõîëè, åå âåðèôèêàöèþ è óòî÷íÿþùóþ äèàãíîñòèêó.

Âèçóàëèçàöèÿ îïóõîëè

Ïðÿìîé êèøêè:

· Per rectum — îáñëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò îöåíèòü îáùåå ñîñòîÿíèå âñåõ òêàíåé àíàëüíîãî êàíàëà, à òàêæå ñîñòîÿíèå ïðèëåãàþùèõ ê êèøå÷íèêó îðãàíîâ, çàìûêàíèå ñôèíêòåðà, îáíàðóæèòü ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ïðîòåêàþùèå â ñàìîì â êèøå÷íèêå. À òàêæå îöåíèòü îáùåå ñîñòîÿíèå îðãàíà ïî ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, óñòàíîâèòü ïðè÷èíû âûäåëåíèé èç çàäíåãî ïðîõîäà.

Per rectum — çà àíóñîì íà 8ñì áëþäöåîáðàçíàÿ îïóõîëü ïî ïåðåäíåé ñòåíêå âûøå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû çàíèìàþùàÿ 1/2 îêðóæíîñòè.

· Ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ — ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ äèàãíîñòèêè âîñïàëèòåëüíûõ è ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé òîëñòîé èëè ïðÿìîé êèøêè, ðàêà òîëñòîãî êèøå÷íèêà èëè ïðÿìîé êèøêè, ïîëèïîâ, êîëèòîâ. Êàê ïîäãîòîâèòåëüíûé ýòàï ïåðåä äàëüíåéøèì îáñëåäîâàíèåì êèøå÷íèêà (èððèãîñêîïèÿ, êîëîíîñêîïèÿ);

· Èððèãîñêîïèÿ ñ äâîéíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì — ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ òîëñòîé êèøêè, à òàêæå å¸ ôóíêöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé. Ïî ñðàâíåíèþ ñ êîëîíîñêîïèåé, ìåòîä ìåíåå òðàâìàòè÷åí è ðåæå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â «ñëåïûõ» äëÿ êîëîíîñêîïèè ó÷àñòêàõ (çà ñêëàäêàìè ñëèçèñòîé, â îáëàñòè èçãèáîâ îáîäî÷íîé êèøêè, â èçâèòîé ñèãìîâèäíîé êèøêå). Äîâîëüíî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ äîëèõîñèãìà (ïàòîëîãè÷åñêîå óäëèíåíèå ñèãìîâèäíîé êèøêè). Ïðè êîëîíîñêîïèè âðà÷ îöåíèâàåò ïîëîæåíèå ýíäîñêîïà ïî äëèíå ââåäåííîãî ýíäîñêîïà, ÷òî ïðè äîëèõîñèãìå äàåò ëîæíîå ïðåäñòàâëåíèå. Èððèãîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ýòî óäëèííåíèå.

Îò 29.03.2016: Èððèãîñêîïèÿ è èððèãîðàôèÿ ñ äâîéíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì ¹2168,ÝÝÄ-10ìÇâ

Ïàöèåíò ê èññëåäîâàíèþ ïîäãîòîâëåí íåóäîâëåòâîðèòåëüíî, ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè â áðþøíîé ïîëîñòè âñå ïåòëè òîëñòîé êèøêè âûïîëíåíû ãàçîì ñ íàëè÷èåì ïîñëåäíåãî è â òîíêîé êèøêå. Ðåòðîãðàäíî ñ ïîìîùüþ êîíòðàñòíîé êëèçìû â êîëè÷åñòâå 1,5ë âûïîëíåíà ïðÿìàÿ êèøêà è íåïîëíîå òóãîå çàïîëíåíèå (èç-çà êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî) âñåõ ïåòåëü òîëñòîé êèøêè.  ïðÿìîé êèøêå íà 4-6ñì îò àíóñà ïî îáåèì ñòåíêàì îïðåäåëÿþòñÿ äåôåêòû íàïîëíåíèÿ îêîëî 1ñì è ñóæåíèå ïðîñâåòà ìåñòàìè äî 0,4-0,7ñì ñ íåðîâíûìè êîíòóðàìè, ïîäðûòûìè êðàÿìè ïðîòÿæ¸ííîñòüþ îêîëî 4-4,5ñì ( ñ-÷).Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà óäëèíåíà, îáðàçóåò äîïîëíèòåëüíóþ ïåòëþ, âî âñåõ ïåòëÿõ òîëñòîé êèøêè-ìíîæåñòâåííûå äåôåêòû íàïîëíåíèÿ (ñîäåðæèìîå) ñóäèòü íà ýòîì ôîíå îá îáðàçîâàíèÿõ íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, ñóæåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ.

· Êîëîíîñêîïèÿ — ïîçâîëÿåò óâèäåòü îïóõîëåâîå îáðàçîâàíèå, ñäåëàòü áèîïñèþ, ïðîñìîòðåòü äî 1,4 ì (ïðè äëèíå òîëñòîé êèøêè — 1,5 ì ñ èçãèáàìè). Ýíäîñêîï äîëæåí äîéòè äî èëåîöåêàëüíîãî óãëà (áàóãèíèåâîé çàñëîíêè).

Æåëóäêà:

Ãàñòðîñêîïèÿ — âûïîëíÿåòñÿ äëÿ íåïîñðåäñòâåííîé îöåíêè ïîâðåæäåíèé ñòåíêè æåëóäêà, à òàêæå äëÿ çàáîðà áèîïòàòà.

Îò 28.03.2016: Ïèùåâîä è êàðäèé áåç îñîáåííîñòåé. Â æåëóäêå ñëèçü, æèäêîñòü. Ñëèçèñòàÿ æåëóäêà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Ïåðèñòàëüòèêà ïðîñëåæèâàåòñÿ âî âñåõ îòäåëàõ. Ñêëàäêè âîçäóõîì ðàñïðàâëÿþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïðèâðàòíèê îâàëüíûé, ëóêîâèöà 12 ï.ê. áåç îñîáåííîñòåé.

Çàêëþ÷åíèå: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.

Âåðèôèêàöèÿ äèàãíîçà

1. Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

· Èç ïàõîâûõ ëèìôîóçëîâ:

×ðåñêîæíàÿ òîíêîèãîëüíàÿ ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïîä êîíòðîëåì ïàëüöà èëè ÓÇÈ.

25.03.2016: Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ¹ 109246/16: Ñðåäè ýëåìåíòîâ êðîâè è âîñïàëåíèÿ Îáíàðóæåíû ãðóïïû êëåòîê ðàêà, ñ âûðàæåííûìè äèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè.

2. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

· Èç êèøå÷íèêà:

Áèîïñèÿ ïðè êîëîíîñêîïèè

· Èç ïàõîâûõ ëèìôîóçëîâ:

Òðåïàí-áèîïñèÿ ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ

Óòî÷íÿþùàÿ äèàãíîñòèêà

Îöåíêà ìåñòíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ îïóõîëè:

· ÊÒ

· ÌÐÒ

Ñïîñîáû âèçóàëèçàöèè ðåãèîíàðíûõ ìåòàñòàçîâ:

· ÊÒ

· ÌÐÒ

Âûÿâëåíèå íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ïðè äàííîé îïóõîëè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ:

· Ïå÷åíü — ÓÇÈ

· Ïàõîâûå ëèìôàóçëû — ÓÇÈ

· Ëåãêèå — ðåíòãåíîãðàôèÿ

ÓÇÈ — ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, êîíòóðû ðîâíûå, óçëîâûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Ïî÷êè áåç îñîáåííîñòåé, îòòîê ìî÷è íå íàðóøåí. Çàáðþøèííûå ëèìôîóçëû íå ëîöèðóþòñÿ.

Ð-ëåãêèõ îò 22.03.16 — ˸ãêèå ýìôèçåìàòîçíû ñ ïðèçíàêàìè äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà. Ñïðàâà óïëîòíåíà ìåæäîëåâàÿ ïëåâðà, ôèáðîçíûé òÿæ íà óðîâíå çàäíåãî îòäåëà 8 ðåáðà, ïëîòíàÿ î÷àãîâàÿ òåíü 0,7õ0,4ñì â ïðîåêöèè 4 ìåæðåáåðüÿ. Êîðíè ôèáðîçíî óïëîòíåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Àîðòà óïëîòíåíà, ñîr áåç óâåëè÷åíèÿ â ïîïåðå÷íèêå.

· Áðþøèíà — â áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå âûÿâëåíî.

Îñìîòð òåðàïåâòà 29.03.2016: Æàëîáû íà ñëàáîñòü. Íà ìîìåíò îñìîòðà æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è ñåðäöåáèåíèå íå ïðåäúÿâëÿåò. Â àíàìíåçå: ãàñòðèò.

Îá-íî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò. ×ÑÑ 74 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé. Îòåêîâ íåò. Ñòóë íåðåãóëÿðíûé, äèóðåç äîñòàòî÷íûé.

ÝÊÃ îò 25.03.16

Äèàãíîç: K29.3 Õðîíè÷åñêèé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò/ (îñíîâíîé)/ Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò â ñò. ðåìèññèè. ÀÂ-áëîêàäà 1 ñò. Àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

ÝÊà îò 28.03.2016: Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ Íîðìàëüíûé ñèíóñîâûé ðèòì ×ÑÑ 66 óä. â ìèí. ÀÂ-áëîêàäà 1-é ñòåïåíè.

Îöåíêà ñîìàòè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà

Èíäåêñ Êàðíîâñêîãî: 80% — Íîðìàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü ñ óñèëèåì; ïðèñóòñòâóþò ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ — çàïîð, òåíåçìû, ÷óâñòâî íåïîëíîöåííîñòè àêòà äåôåêàöèè, èçìåíåíèå ôîðìû êàëà.

Êðèòåðèé ÂÎÇ: 1 áàëë — îãðàíè÷åíà ðàáîòîñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà â ñâÿçè ñ îáùåé ñëàáîñòüþ è áûñòðîé óòîìëÿåìîñòüþ.

Ó÷èòûâàÿ äàííûå êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ (æàëîáû, àíàìíåç æèçíè, àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé) ïàöèåíòó äîïóñòèìî íàçíà÷åíèå ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé

à) îñíîâíîé: Cr-ïðÿìîé êèøêè c T3NõM0 II ñò. II êë. ãð.

á) îñëîæíåíèÿ: —

â) ñîïóòñòâóþùèå: Ìåíèíãèîìà ãëàçà. Õðîíè÷åñêèé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò â ñò. ðåìèññèè. ÀÂ-áëîêàäà 1 ñò. Àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ïëàí ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ

Íåìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: ðåæèì II, áåçøëàêîâàÿ äèåòà.

Ðàê ïðÿìîé êèøêè — Ëå÷åíèå ïðåäïîëàãàåò èñïîëüçîâàíèå õèðóðãè÷åñêîãî ìåòîäà, ëó÷åâîé òåðàïèè, õèìèîòåðàïèè.

Âûáîð òîãî èëè èíîãî âèäà îïåðàöèè îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî ñòåïåíüþ ðàñïðîñòðàíåíèÿ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà, íî è êëèíè÷åñêîé ôîðìîé, ëîêàëèçàöèåé îïóõîëè, âîçðàñòîì áîëüíûõ è íåêîòîðûìè äðóãèìè ôàêòîðàìè, õàðàêòåðèçóþùèìè èõ îáùåå ñîñòîÿíèå.

Îïòèìàëüíîé äëÿ äàííîãî áîëüíîãî òàêòèêîé ëå÷åíèÿ, áóäåò ñëåäóþùàÿ:

À) ïðåäîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ: Êðóïíîå ôðàêöèîíèðîâàíèå: ÐÎÄ 5 Ãð, åæåäíåâíî äî ñóììàðíîé î÷àãîâîé äîçû 25 Ãð, ÷òî èçîýêâèâàëåíòíî 40 Ãð êëàññè÷åñêîãî ôðàêöèîíèðîâàíèÿ. Ïàöèåíòà îïåðèðóþò ÷åðåç 24-48 ÷àñîâ ïîñëå çàâåðøåíèÿ êóðñà, äî ðàçâèòèÿ ëó÷åâîé ðåàêöèè.

Á) õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: îïóõîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ðåêòîñèãìîèäíîì è âåðõíåàìïóëÿðíîì îòäåëå ïðÿìîé êèøêè, îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçáðþøèííàÿ ðåçåêöèÿ ïðÿìîé êèøêè, ñ ôîðìèðîâàíèåì ïðåâåíòèâíîé òðàíñâåðçîñòîìû.

Â) ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ: ïðîâîäÿò â êîíâåíöèàëüíîì (ñòàíäàðòíîì) èëè êîíôîðìíîì ðåæèìå îáëó÷åíèÿ â ñòàòè÷åñêîì ìíîãîïîëüíîì ðåæèìå îáëó÷åíèÿ, ñïóñòÿ 3-4 íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè â ðåæèìå ìåëêîãî ôðàêöèîíèðîâàíèÿ ÐÎÄ 2-2,5 Ãð, 5 ðàç â íåäåëþ, äî ÑÎÄ 40-60

Ã) õèìèîòåðàïèÿ: ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàíèå 5-ôòîðóðàöèëà, îêñàëèïëàòèíà.

Ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè:

Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò: Îìåïðàçîë — 1 * 2 ðàçà âäåíü.

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è òðóäà: íåáëàãîïðèÿòíûé

Ðåæèì íàáëþäåíèÿ: ïåðâûé ãîä — 1 ðàç â 3 ìåñÿöà, âòîðîé ãîä — 1 ðàç â 6 ìåñÿöåâ, â ïîñëåäóþùèå ãîäû — 1 ðàç â ãîä.

Îáúåì îáñëåäîâàíèÿ:

· êëèíè÷åñêîå;

· ëàáîðàòîðíîå (ïî ïîêàçàíèÿì);

· ðàêîâî-ýìáðèîíàëüíûé àíòèãåí — ïåðâûé-âòîðîé ãîäû — 1 ðàç â 6 ìåñÿöåâ, òðåòèé — ïîñëåäóþùèå ãîäû — 1 ðàç â ãîä;

· êîëîíîñêîïèÿ (1 ðàç â ãîä), â ñëó÷àå ñòåíîçèðóþùåé îïóõîëè — ïîâòîðíî êîëîíîñêîïèÿ íå ïîçäíåå 3-õ ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè; èððèãîñêîïèÿ (ïðè íåâîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ êîëîíîñêîïèè);

· ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ — 1 ðàç â ãîä;

· óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà — ïåðâûé-âòîðîé ãîäû — 1 ðàç â 6 ìåñÿöåâ, ïîñëåäóþùèå ãîäû — 1 ðàç â ãîä.

Ëèòåðàòóðà

1. Óãëÿíèöà Ê.Í., Ëóä Í.Ã., Óãëÿíèöà Í.Ê. Îáùàÿ îíêîëîãèÿ: ó÷åáíîå ïîñîáèå. Ãðîäíî: ÃðÃÌÓ.

2. «Îíêîëîãèÿ» ïîä ðåäàêöèåé Â.È. ×èññîâà, Ñ.Ë. Äàðüÿëîâîé, Ìîñêâà, 2009 ãîä

3. Ëåêöèè

4. Ãàíöåâ Ø. Õ., «Îíêîëîãèÿ», Ìîñêâà 2004. ñ.- 224.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru