История болезни ребенка 1 года по хирургии детская

Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
Курс детской хирургии
Зав. курсом: к.м.н., доцент
Шмаков А.П.
Преподаватель: Кузьменко Т.В.
Учебная история болезни ребенка:
Ратомский Никита Дмитриевич, 25.02.2009 г.р.
Клинический диагноз: Врожденная пупочная грыжа
Куратор: студентка лечебного факультета,
5 курса, 10 группы
Горецкая Ксения Руслановна
Витебск 2017
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Ратомский Никита Дмитриевич
Пол: мужской.
Возраст: 25.02.2009 (8 лет)
Место жительства: г. Витебск Шумилинская 14-69
Место учебы: сш№6 кл 3А
Кем направлен: поликлиника №3
Диагноз направившей организации: врожденная пупочная грыжа
Номер истории болезни: № 5424
Дата и час поступления в стационар: 4.09.17 9 часов 05 минут
Диагноз клинический: Врожденная пупочная грыжа.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении пациент предъявлял жалобы на наличие безболезненного выпячивания в области пупка.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болен с рождения. Грыжа была выявлена на профилактическом осмотре хирургом. Наблюдался амбулаторно в поликлинике №3. Госпитализирован для планового оперативного лечения.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в срок. Роды протекали без патологии. В детстве в развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался нормально. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Наличие гепатита, венерических заболеваний, туберкулеза у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные, ОРВИ, ветряная оспа. Контакта с инфекционными больными за последние три недели не было. Операций и гемотрансфузий не было.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общий осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Ребенок активен. Кожный покров обычной окраски, умеренной влажности, чистый, тургор хороший, эластичный. Видимые слизистые оболочки губ и полости рта бледно-розовые, влажные, без патологических изменений. Ногтевые пластинки правильной формы, нормального цвета, изменений околоногтевого валика нет. Волосяной покров без особенностей. Подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена, без особенностей. Склеры нормальной окраски.Температура тела 36.6 С.
Костно-суставная и мышечная системы.
Конституция нормостеническая, осанка правильная.
Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений. Кости конечностей не деформированы.
Мышцы развиты хорошо, тонус мышц нормальный. Суставы не деформированы, конфигурация правильная, движения в суставах активные и пассивные в полном объеме, безболезненные.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки:
Статический:
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без западений и выпячиваний. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер горизонтальный. Ассиметричных выпячиваний или западений грудной клетки нет.
Динамический:
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания равномерное. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков нет. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Данные сравнительной перкуссии:
На симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.
Данные топографической перкуссии:

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое
L.medioclavicularis
VI р —
L.axillaris anter. VII р.
VII р.
L.axillaris med. VIII р. VIII р.
L.axillaris poster. IX р. IX р.
L.scapularis X р. X р.
L.paravertebralis остистый отросток XI остистый отросток XI

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации яремных вен, шейных артерий, надчревной пульсации, расширения кожных вен в области сердца визуально не определяется. Пульс на лучевых аретриях 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: выходит за правый край грудины на 1 см. Левая: по среднеключичной линии. Верхняя: 3 ребро
При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет, выпячивание в области пупка (см. status localis) Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.
Глубокая пальпация оранов брюшной полости:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно-плотного тяжа диаметром около 1.5 см, смещаемая в приделах 2-3 см, не урчащая, редко перистальтирующая, кишка безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягко-эластического цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1см выше пупка, изогнута дугообразно книзу, умеренно плотная, диаметром около 2 см. Она безболезненная легко смещается вверх и вниз, не урчит. При пальпации край печени безболезненный, мягко-эластический, выступает за край реберной дуги на 0,7 см.
Селезенка не пальпируется.При перкуссии живота на некоторых его участках выслушивается тимпанит.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника.
Френикус-симптом отрицательный.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено.Мочеполовая система сформирована по мужскому типу.Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует.
Нейропсихическое состояние и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.В общении ребенок контактен: приветлив, добродушен, улыбается.

STATUS LOCALIS.
В области пупка определяется выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное, размером около 0.7см х 0.5см, вправимое.При пальпации области пупка определяется дефект апоневроза размером около 0.5см х 0.5см.6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Общий анализ крови от 28.08.2017
Гемоглобин :128 г/л.
Лейкоциты: 8,3х109/л.
Эритроциты 4,2 х1012/л
СОЭ: 8 мм/ч.
Заключение: показатели в пределах нормы .Общий анализ мочи от 28.08.2017
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Сахар отриц.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
Заключение: показатели в пределах нормы .Коагулограмма от 4.09.2017
Время свертывания цельной крови 5 мин
Протромбиновый индекс 80%
Тромбиновое время 303 с
Заключение: показатели в пределах нормы
7. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
На основании жалоб: выпячивание в области пупка
На основании данных анамнеза заболевания: болен с рождения. Выявлена на профилактическом осмотре пупочная грыжа
На основании объективного исследования: при осмотре в области пупка определяется выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции, размером 0.7 х 0.5, безболезненное, вправимое. При пальпации в области пупка определяется дефект апоневроза размером 0.5 х 0.5
Можно поставить диагноз :
Основной: врожденная пупочная грыжа
Осложнения: нет
Сопутствующие: нет
8. ЛЕЧЕНИЕ.
Общее лечение:
Существуют консервативные и оперативные методы лечения пупочной грыжи у детей.
Согласно статистике, в 99 % случаев происходит самоизлечение от пупочной грыжи (без любого вмешательства): грыжи диаметром до 1 см исчезают к 2–3 годам, иногда позже – к 5 годам, когда уже более развит брюшной пресс. Врачи советуют применять методы консервативной терапии, чтобы ускорить и активизировать процесс излечения. Это позволяет избавиться от грыжи даже больших размеров уже  через полгода. 
Консервативное лечение
К методам консервативного лечения пупочной грыжи относятся:
специальная повязка на пупок;
правильное вскармливание;
массаж;
лечебная гимнастика.

Врач-хирург может предложить лечение специальной повязкой, которую он накладывает на 10 дней. Для этого используется обычно специальный гипоаллергенный пластырь; обычный пластырь вызывает раздражение кожи у малыша и доставляет ему неприятные ощущения. Перед наложением повязки хирург сам вправляет грыжевой мешок и соединяет 2 складки кожи над грыжевым выпячиванием. Складки помогают сблизиться мышечным волокнам. Этим облегчается заращение пупочного кольца, а пластырь не дает возможности для повторного выпячивания. Если же выпячивания будут постоянно повторяться, то заращения не произойдет.
В оптимальном варианте ребенок с пупочной грыжей должен получать грудное вскармливание. Чтобы избежать запоров у малыша, матери надо исключить употребление орехов, бобовых, колбас, копчений; коровье молоко заменить кисломолочными продуктами. Питание ребенка при искусственном вскармливании необходимо согласовать с педиатром, чтобы исключить у малыша появление запоров, повышенного газообразования и колик. Не следует допускать также продолжительного плача, крика ребенка.
Ускорить заращение пупочного кольца помогают ежедневные занятия с ребенком гимнастикой и массаж. Они необходимы даже при небольшом размере грыжи. Массаж и гимнастику можно начинать делать с 2–3 недель жизни ребенка, после того как заживет пупочная ранка. Лучше всего проводить занятия с инструктором по ЛФК (лечебной физкультуре) и детским массажистом.
Оперативное лечение
В случае неэффективности консервативного лечения  решается вопрос об оперативном вмешательстве. Эта операция относится к разряду простых, методика ее проведения хорошо известна хирургам. Экстренное оперативное лечение проводится в случае осложнений грыжи (ущемление или разрыв) в любом возрасте ребенка.
Показания для планового оперативного вмешательства при пупочной грыже:
размер грыжи превышает 1,5 см и продолжает увеличиваться (вероятность самоизлечения при таком размере низкая);
появление грыжи в возрасте ребенка старше 6 месяцев;
увеличение размеров грыжи после достижения малышом возраста 1–2 года;
самоизлечение не произошло к 5 годам жизни;
хоботообразная форма грыжи;
грыжа доставляет неприятные ощущения ребенку.
Плановую операцию проводят по достижению ребенком трехлетнего возраста и старше. Но если грыжа вызывает болезненные ощущения, то операция может быть проведена даже трехмесячному младенцу. Лечить грыжу в детском возрасте легче, проще и быстрее, ведь организм не сформирован окончательно.
Операция проводится под общим обезболиванием. Во время операции хирург делает надрез ниже пупка, вправляет на место содержимое грыжевого мешка, иссекает и ушивает грыжевой мешок, укрепляет мышечную и соединительную ткани, накладывает швы.
Используется также лапароскопический метод проведения операции. Длительность такой операции – около 15 минут. В этом случае швы снимать не нужно, боль после операции практически не ощущается. В некоторых клиниках операция проводится в амбулаторном режиме (спустя 2–3 часа  после проведения операции ребенка отпускают домой).
ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.
Проведена операция (5.09.17): грыжесечение пупочной грыжи Протокол операции: разрез ниже пупка. Остро и тупо мобилизовано пупочное кольцо. Дефект апоневроза 0.5см х 0.5см ушит отдельными узловыми швами. Гемостаз — сухо.
Премедикация: Sol. Atropini 0.1% — 0.4 ml. Sol. Dimedroli 1% — 0.8 ml
За 30 минут до оперцииИспользуется масочный наркоз севораном + N20*02
Стол – Б 2.
Sol. Analgini 50%-0,8 ml (5.09.17)
Sol. Dimedroli 1%-0,8 ml(5.09.17)ДНЕВНИКИ.
05.09.17
Жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационной раны. Состояние ребенка удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,6С, ЧД 25 в минуту. ЧСС 89 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме. Стол Б2
Sol. Analgini 50%-0,8 ml (5.09.17)
Sol. Dimedroli 1%-0,8 ml(5.09.17)
06.09.17
Жалобы на слабую болезненность в области послеоперационной раны при пальпации. Состояние ребенка удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,6С, ЧД 19 в минуту. ЧСС 86 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Стол Б2
07.09.17
Жалоб при осмотре нет. Состояние ребенка удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,6С, ЧД 18 в минуту. ЧСС 85 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Стол Б2
9.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной: Врожденная паховая грыжа.
Осложнения: нет
Сопутствующие: нет
10. ЭПИКРИЗ.
Пациент, Ратомский Никита Дмитриевич, 2009 года рождения, находится на лечении в травматологическом отделении ВОДКБ с 4.09.2017
При поступлении пациент предъявлял жалобы на выпячивание в области пупка, безболезненное.
Анамнестические данные: Болен с рождения. Грыжа была выявлена на профилактическом осмотре хирургом. Наблюдался амбулаторно в поликлинике №3. Госпитализирован для планового оперативного лечения.
Данные объективного исследования: В области пупка определяется выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное, размером около 0.7см х 0.5см, вправимое.При пальпации области пупка определяется дефект апоневроза размером около 0.5см х 0.5см.
На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса был выставлен клинический диагноз: врожденная пупочная грыжа.
Назначено оперативное лечение: грыжесечение пупочной грыжи.
Стол Б2
Sol. Analgini 50%-0,8 ml (5.09.17)
Sol. Dimedroli 1%-0,8 ml(5.09.17)
11. ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни — благоприятный. Прогноз для выздоровления – благоприятный.
12. ПРОФИЛАКТИКА.
К самым распространенным способам профилактики образования пупочной грыжи являются:
массаж
упражнения для предотвращения образования пупочной грыжи
здоровый образ жизни
спортивные тренировки
Массаж и упражнения, как профилактика пупочной грыжи, нужны для укрепления мышц передней брюшной стенки живота. Соблюдение здорового образа жизни также способствует предотвращению образования пупочной грыжи. Большой вес тела делает мышцы менее эластичными и создает дополнительную нагрузку на организм. Самой лучшей профилактикой пупочной грыжи являются регулярные физические нагрузки. Следует заниматься бегом, качать пресс, чтобы укрепить мышцы живота
13. ОСОБЕННОСТИ ДАННОГО СЛУЧАЯ.
Течение заболевания типичное.
14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998г.
Шмаков А.П. Практикум по детской хирургии. Учебное пособие. Витебск, 2001г.
Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. М.1980г.