История болезни ребенка по неврологии эпилепсия
Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество: Шульц Ольга Николаевна
Возраст: 11 лет (дата рождения 27.08.88)
Постоянное место жительства: г. Прохладный, ул. Зорге, дом 20
Дата поступления: 10.05.2000 г.
Дата курации: 17.05.2000 г.
Клинический диагноз: парциальная симптоматическая (височная) эпилепсия. Полиморфные припадки.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1996 года, когда впервые отмечались тонико-клонических судороги, полная потеря сознания, что длилось, со слов матери, около 30 минут. С этого времени девочка состоит на учёте у невропатолога. Приступы регулярные до 5 — 6 раз в день, 1 раз в месяц. Лечилась по месту жительства без эффекта.
10.05.2000 больная госпитализирована в неврологическое отделение РДКБ для обследования и лечения.
Anamnesis vitae:
Родилась 27.08.88, вторым ребенком в семье. Беременность ироды протекали без осложнений.
Рост и развитие соответствовало возрастным нормам. Из-за наличия астматического бронхита все плановые прививки были сделаны с некоторым изменением сроков.
Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, корь, астматический бронхит, ОРЗ- частые (3-4раза/год).
Наследственность не отягощена (известно, что старший брат здоров). Аллергологический анамнез не отягощен: аллергии на продукты питания, лекарственные препараты, вакцины не было.
Основные жалобы больного
На момент поступления девочка предъявляла жалобы на серию приступов в течении дня: около 5 длительностью около 2 — х минут каждый, сопровождавшихся потерей сознания. Приступ начался с ощущения головокружения, слабости во всём теле и чувстве онемения и тяжести, затем возникла темнота в глазах. Данная симптоматика длилась около 5 минут, после чего наступала потеря сознания. После первого приступа девочка пришла в себя и ощущала неприятный запах: испорченной пищи, похожей на плесень — в течении 1 минуты. Последующие периоды восстановления сознания сопровождались рвотой, диффузными головными болями, тонико-клоническими судорогами генерализованного характера, ломотой во всём теле. Девочка ощущала затруднение дыхания (вдоха), боли в сердце колющего характера.
После серии приступов девочка чувствовала слабость, разбитость, сонливость.
На момент курации девочка предъявляла жалобы на головные боли, беспокоящие в течении 3 — х недель, разлитого характера, преимущественно в затылочной области. Боли возникают во второй половине дня, проходят после отдыха в горизонтальном положении.
Status praesens:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы розовые, сыпи нет, при пальпации эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые розового цвета, склеры белые.
Подкожно жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно, при пальпации отеков нет.
Периферические группы лимфоузлов не пальпируются.
Мышечная система развита по возрасту, сила мышц хорошая.
Кости правильной формы, болезненности при пальпации и перкуссии нет.
Симметричные суставы обычной формы, деформации, отеков, t0 , болезненности нет. Объем движений в симметричных суставах не нарушен, пассивные и активные движения в суставах в полном объем.
Дыхательная система: дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной, грудная клетка цилиндрической формы, участвует в акте дыхания.
Перкуторно над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 18/мин.
Сердечно сосудистая система:
при осмотре центрального и периферического цианоза нет. При пальпации: пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧСС- 76уд/мин. При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации — сердечные тоны ясные, ритмичные.
Пищеварительная система:
При осмотре слизистая полости рта розовая, миндалины не увеличены, язык влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При глубокой пальпации: пальпируется слепая и сигмовидная кишка в виде мягкого, эластичного тяжа d-0,5cм, безболезненная. Печень и селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Аппетит хороший. Стул 1раз/сут, оформленный.
Система органов мочеотделения:
Дизурических расстройств нет. Поясничная обл. при осмотре не изменена, отеков нет. При пальпации: почки, и мочевой пузырь не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточника болезненности нет. Симптом поколачевания отрицательный. Половые органы развиты по женскому типу. Мочеиспускание не нарушено.
Неврологический статус:
Общемозговые симптомы: Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени, хорошо и правильно отвечает на поставленные вопросы, адекватное отношение к собственной болезни. Интеллект развит хорошо, соответствует возрасту. На момент осмотра жалоб на головные боли, судороги нет, Головокружения, шума в голове, тошноты и рвоты нет.
Менингеальные симптомы: менингеальной позы (как следствие рефлекторного тонического сокращения мышц при поражении мозговых оболочек ) нет.
Регидности затылочных мышц (повышенный тонус мышц разгибателей шеи) нет, при попытки пригнуть голову к груди сопротивление не ощущается.
Гиперестезии (повышенная общая кожная чувствительность), светобоязни и гиперакузии (повышенная чувст. к слуховым и зрительным раздражителям) нет.
С-мы Кернига, верхний и нижний Брудзинского, Гиллена, Фанкони, Мейтуса (невозможность сесть в постели при фиксации коленных суставов), отрицательны.
Черепномозговые нервы:
1 пара — обонятельный нерв ( n. olfactorius )
Жалобы на обонятельные галлюцинации с 7-летнего возраста. Возникают во второй половине дня сощущения неприятного запаха испорченной пищи, через несколько минут самостоятельно проходят. Обоняние сохранено с обоих сторон, запахи различает. Обонятельные галлюцинации не наблюдаются. D = S.
Нарушения обоняния : Гипосмия — снижение остроты обоняния, а также аносмия ,нередко сопровождается снижением вкусовых ощущений, снижением аппетита (врожденная особенностью, поражение обонятельных путей, заболевания носовой полости). Гиперосмия — обострение обоняния (например, во время менструации, беременности). Дизосмия -извращение обоняния. Раздражение височной доли в области гиппокампа приводит к появлению обонятельных галлюцинаций (например, обонятельная аура перед судорожным припадком). При очаговом раздражении в области первичных обонятельных центров ощущаются неприятные запахи.
Область гиппокампа и другие отделы обонятельного мозга входят в так называемую лимбическую систему, которая играет важную роль в регуляции вегетативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей нередко сопровождается нарушениями в эмоционально-волевой сфере.
II пара- n. opticus, зрительный нерв.
Острота зрения обоих глаз не нарушена. Цветоощущение не нарушено.
Исследование зрительного анализатора.
Исследование глазного дна: место выхода зрительного нерва в сетчатку — сосок зрительного нерва — можно наблюдать визуально с помощью офтальмоскопа.
Острота зрения (visus) исследуется при помощи специальных таблиц. Снижение остроты зрения, не коррегирующееся очками, называется амблиопией, полная потеря зрения — амаврозом. В клинике особое значение имеет нарастающее снижение остроты зрения.
У маленьких детей исследуют не остроту зрения, а реакцию на свет, на предметы. С этой целью проверяют прямую и содружественную зрачковые реакции, прослеживание взглядом за движением предмета, узнавание знакомых лиц.
Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, цветовых картинок, фигур. Ахроматопсия — полная цветовая слепота; дисхроматопсия — нарушение восприятия отдельных цветов, чаще врожденное. Среди дисхроматопсий наиболее распространен дальтонизм — неспособность различать зеленый и красный цвета. Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются реже (например, видение всего окружающего в желтом цвете — ксантопсия — при отравлении акрихином, сантонином).
Исследование поля зрения: для приблизительной оценки обследуемого просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Обследуемый должен отметить момент, когда он заметит молоточек. Можно предложить больному указать середину предмета. Для более точной оценки используют периметр, благодаря которому можно вычертить карту полей зрения.
Источник
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîòåðþ àïïåòèòà è ñóäîðîãè. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ïðèïàäêè ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñèìïòîìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
16
Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïåäèàòðèè öèêë äåòñêîé íåâðîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êóðàòîð: ñòóäåíò IV êóðñà ãðóïïû ÏÄ-3-05
Ãîðîä âàø 2010
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 9.45
Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00
Îòäåëåíèå Íåâðîëîãèè ïàëàòà¹5
Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»
Ô.È. Î:
×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 12.04.1991 âîçðàñò ëåò
Ãðàæäàíñòâî:
Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: øêîëüíèê
Ìåñòî æèòåëüñòâà:
ïåð. Ñóëþêòèíñêèé 104
Íàïðàâëåíèå: ÌÖ ÊÃÌÀ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.
Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.
Ãîëîâîêðóæåíèå.
Ñíèæåíèå àïïåòèòà
Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)
 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.
Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.
Õàðàêòåð ñóäîðîã:
Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.
 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.
1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé.
2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí
2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.
Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.
 òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.
Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3
Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)
Ðåáåíîê ïî ñ÷åòó âòîðîé, âñåãî â ñåìüå 5 äåòåé.
1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
Ðîäèëñÿ 1991 ãîäó 9àïðåëÿ â Äæàëàë-Àáàäå.
Îáðàçîâàíèå — ó÷èòüñÿ â øêîëå, ïðèëåæíûé ó÷åíèê, íî áûâàþò è òðîéêè. .
2) Áûòîâîé àíàìíåç:
Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è òðàâìû:
×ÌÒ â 1994, ÷åðåç 2-3 äíåé ïîñëå ×ÌÒ ÎÐÂÈ.
6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Ïîïóëÿöèÿ «À»
7) Íàñëåäñòâåííîñòü:
Íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: ãèïîñòåíè÷åñêîå,
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.5.
Âåñ, ðîñò: 53êã, 171ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Òóðãîð ñîõðàíåí, êîæà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè, íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íàä ðåáðàìè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî.
Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî ìóæñêîìó òèïó.
Íîãòè çäîðîâûå.
Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.
Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå
Ëèìôîóçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íèæíå÷åëþñòíûå âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, áåçáîëåçíåííû
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: çàòðóäíåíî.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïîñòåíè÷åñêàÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.
Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé
Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.
×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18
Ðèòì ïðàâèëüíûé
Ïàëüïàöèÿ:
Áåçáîëåçíåííàÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: áåç îñîáåííîñòåé.
Ãðàíèöû ëåãêèõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóä. ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóä. ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: 6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì. ñïðàâà è ñëåâà.
Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå
âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé
ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû:
ðèòìè÷íûå
÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 100 óä/ â ìèí
ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 120/80 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïîëîñòü ðòà:
ßçûê ñ áåëûì íàëåòîì, óìåðåííî âëàæíûé.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
Îáû÷íîé ôîðìû
Ñèììåòðè÷åí.
Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé, íå âûñòóïàåò çà ãðàíèöû ïå÷åíè, áåçáîëåçíåííûé.
Àóñêóëüòàöèÿ: øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò. Ìóæñêîé òèï îâîëîñåíèÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ. Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìàëüíî îðèåíòèðîâàíî â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.
Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íå îáíàðóæåíî
Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû
I ïàðà. Îáîíÿíèå: ñîõðàíåíî, çàïàõè ðàçëè÷àåò õîðîøî.
II. Ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íå çàìå÷åíî, VD=VS, öâåòà ðàçëè÷àåò
III, IV, VI Ãëàçíûå ùåëè ñëåâà è ñïðàâà ðàâíîìåðíûå. Çðà÷êè D=S îêðóãëîé ôîðìû, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ñîäðóæåñòâåííû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.
V. Òðèãèìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü â çîíå èííåðâàöèè Vïàðû íå íàðóøåíà. Æåâàòåëüíûå ìûøöû ñ îáåèõ ñòîðîí íàïðÿãàþòñÿ ðàâíîìåðíî.
Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû: Íàäáðîâíûé, ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé), êîíúþíêòèâèàëüíûé (äóãà ðåôëåêñà ïðîõîäèò ÷åðåç V è VII íåðâû).
VII. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñèììåòðè÷íû
VIII. Ñëóõ ñîõðàíåí, çâóêè ðàçëè÷àåò õîðîøî.
IX, X. Ñèíõðîííû àêòû ãëîòàíèÿ, äûõàíèÿ, íåò ñâèñàíèÿ ìÿãêîãî íåáà, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåí ÿçû÷îê, íåáíûå, ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, âêóñ ïèùè íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà îùóùàåò
XI. Ãîëîâó ïîâîðà÷èâàåò íîðìàëüíî, êàê â ïðàâóþ, òàê è â ëåâóþ ñòîðîíû
XII. ßçûê íåìíîãî îòêëîíåí âïðàâî.
Êîãäà óñòàåò, èëè íåðâíè÷àåò, ïîÿâëÿåòñÿ äåôåêò ðå÷è — äèçàðòðèÿ.
Êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìûøå÷íûé òîíóñ õîðîøèé.
Ðåôëåêñû ñ ðóê: Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, Ëó÷åâîé ðåôëåêñ
Ðåôëåêñû ñ íîã: ñ ñóõîæèëèÿ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû (êîëåííûé), Ïÿòî÷íûé (àõèëëîâ), âûçûâàþòñÿ õîðîøî.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.
×óâñòâèòåëüíîñòü
ïîâåðõíîñòíàÿ (ýêñòåðîöåïòèâíàÿ) — áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ;
ãëóáîêàÿ (ïðîïðèîöåïòèâíàÿ) — ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ, âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ìàññû òåëà, îïðåäåëåíèå íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèÿ êîæíîé ñêëàäêè (êèíåñòåçèÿ); Ñîõðàíåíà.
Âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû.
Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì.
Èíòåëëåêò ñîõðàíåí.
Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.
Óðàâíîâåøåí, ñêðîìåí, òðåâîæíîå îòíîøåíèå ê ÷óæèì ëþäÿì.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.
Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.
òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.
÷àñòîòà ïðèïàäêîâ — ìíîãîêðàòíûå
Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç: îõâàò âñåãî ìîçãà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç íà ÿéöà ãëèñò.
ÝÝÃ
ÝÊÃ
Îñìîòð ËÎÐ âðà÷à
Îêóëèñòà
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Hb = 142ã/ë
Ýðèòðîöèòû = 4,5*1012/ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=0,9
Ëåéêîöèòû = 9,0*109/ë
Íåéòðîôèëû
Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå=71%
Ýîçèíîôèëû=1%
Ìîíîöèòû=2%
Ëèìôîöèòû=24%
ÑÎÝ = 6ìì/÷
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò — îòðèöàòåëåí
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâ ñîëîìåíî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Ýïèòåëèé ýäèíè÷íûé.
Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå
Áåëîê îòðèöàòåëåí
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ÀËÒ — 19,92 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 36,0)
ÀÑÒ — 24,30 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 38,0)
Îáùèé áèëèðóáèí 9,03 ìêìîëü/ë
(íîðìà 0 — 17,1)
Ïðÿìîé áèëèðóáèí 0,0 (íîðìà 0 — 5,1)
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 2,25 ÅÄ (íîðìà 0 — 5)
Îáùèé áåëîê 78,0 ã/ë (íîðìà 64 — 82)
Ñà êðîâè 1,81 ììîëü/ë (íîðìà 2,0 — 3,25)
Ìg êðîâè 0,78ììîëü/ë (íîðìà 0,8 — 1,0)
Ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ
Md 7,8 III æåëóäî÷åê ðàñøèðåí äî 6,0ñì
Ms 7,8 Ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.
Dbt 7,8 Äåçîðãàíèçàöèÿ è äåçðèòì êîðêîâûõ ðèòìîâ àëüôà è òåòà.
Áåç âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ ýïè àêòèâíîñòè.
ÝÝÃ
Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè íåãðóáîé äèôôóçíîé äåçîðãàíèçàöèè â âèäå íåóñòîé÷èâîñòè îñíîâíîãî êîðêîâîãî ðèòìà áåç ïàòîëîãè÷åñêîé è ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè.
ÝÊÃ
Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 100 äî 116 óä â ìèíóòó, òàõèêàðäèÿ
Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà çóáöû Ð äâóõôàçíûé â V, V2 îòâåäåíèå
Çóáöû Ð âûñîêèå âî II avf îòâåäåíèå.
Ðåêîìåíäîâàíî ÝÕÎ ÊÃ
ÝÕÎ ÊÃ
ÍÖÊèÒ Ìèððàõèìîâà ïð ÌÇ. ÊÐ
Àîðòà íå èçìåíåíà 2,94ñì
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: â èçãîíÿþùåé ôàçå
Òðèêóñïåäàëüíûé: â èçãîíÿþùåé ôàçå
Ëåãî÷íàÿ àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Ñðåäíåå ËÀÄ 18
ËÏ 2,94ñì (N 2,0 — 4,0) ËÆ, ÊÄÐ 4,68
ÊÑÐ 2,94 ÔÂ 66%
Òîëùèíà ÌÆÏ 0,9 ÇÑËÆ 0,9
ÏÆ 1,4 ÏÑÏÆ 0,8
Ïåðèêàðä áåç îñîáåííîñòåé.
ËÎÐ
Ñëèçèñòàÿ íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, ñî ñëèçèñòûì îòäåëÿåìûì.
Çàòðóäíåííî íîñîâîå äûõàíèå ñëåâà.
Ñëóõîâûå ïðîõîäû øèðîêèå áàðàáàííûå ïåðåïîíêè ñåðûå.
Íà R-ïàçóõ íîñà áåç îñîáåííîñòåé
Ðåêîìåíäîâàíî:
Íàçèâèí 0,03% ïî 2êàïëè 3 ðàçà â íîñ
Êàïëè Ïðåîáðàæåíñêîãî ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â íîñ
Êóô¹5
Îêóëèñò
Ãëàçíîå äíî: áëåäíî ðîçîâîå, ãðàíèöû ÷åòêèå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê â öåíòðå. Âåíû óçêèå ïîëíîêðîâíûå
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñèíêîïå — ýòî ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ âñëåäñòâèå öåðåáðàëüíîé ãèïîïåðôóçèè ñî ñïîíòàííûì âîññòàíîâëåíèåì; ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå îðòîñòàòè÷åñêîãî êîëëàïñà, íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ïðè ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå è ðÿäå äðóãèõ ñîñòîÿíèé.
âñåãäà ïðèñóòñòâóåò òðèããåðíûé ôàêòîð
(íàõîæäåíèå â äóøíîì ïîìåùåíèè, ïåðååäàíèå, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ)
Ó äàííîãî ïàöèåíòà ñâÿçü åñòü òîëüêî ñ îòìåíîé ïðîòèâîñóäîðîæíûõ ïðåïàðàòîâ, è ðàçâèòèå ÎÐÂÈ â ïåðâûå äíè ïîñëå ×ÌÒ.
ïåðåä âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ — ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ (äåâèàöèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê è äèñêîîðäèíèðîâàííûå èõ äâèæåíèÿ) è ñëóõà, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé
Ó äàííîãî ïàöèåíòà àóðà âåãåòàòèâíàÿ íà ãîëîâíûå áîëè.
ñèíêîïå ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî è äëèòñÿ îò 1 äî 30 ñåêóíä
Ïðè ýïèëåïñèè ðàçâèòèå áûñòðîå.
âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ íàñòóïàåò áûñòðî, áåç ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ è ñíà
 íàøåì ñëó÷àå, ñîçíàíèå ñïóòàíî è õàðàêòåðåí êðåïêèé ñîí.
äëÿ ñèíêîïå íå õàðàêòåðíû ñóäîðîãè, ïðèêóñ ÿçûêà, íåäåðæàíèå ìî÷è,
Ó äàííîãî æå áîëüíîãî ñóäîðîãè ñ ïðèêóñàìè ÿçûêà, è íåäåðæàíèåì ìî÷è, âñëåäñòâèå îáùåãî ðàññëàáëåíèÿ.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.
Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.
òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.
Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ,
Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.
Íàçíà÷åíî:
Rp: Falilepcin Î,1
D. T. D ¹100 in tab
S. ñ 0,05 ã (50 ìã) â äåíü, ïîñòåïåííî ïîâûøàÿ äîçó äî
0,3 — 0,45 ã â äåíü (â 3 ïðèåìà).
#
Rp: Pyracetami Î,4
D. T. D ¹60 in caps
S. ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü
#
Rp: Sol Thiamini bromidi 3% — 1ml
D. T. D ¹10 in amp
S. ïî 1 ìë 1 ðàç âì ÷åðåç äåíü.
#
Äíåâíèê
1äåíü
×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,4°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå.
Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,
 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
3äåíü
×ÑÑ — 105, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,5°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,
 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
7äåíü
×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå. Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
Âûïèñàí äîìîé ñ óëó÷øåíèåì.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Ô, È, Î ïàöèåíòà
1991.04.12 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè íåâðîëîãèè ñ ïî . ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:
Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.
Ãîëîâîêðóæåíèå.
Ñíèæåíèå àïïåòèòà
Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè
Èç àíàìíåçà
 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.
Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.
Õàðàêòåð ñóäîðîã:
Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.
 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.
1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé
2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí
2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.
Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.
 òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.
Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3
Ïîëó÷àë êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Falilepcin
Ïèðàöåòàì
Âèò Â1,Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé.
Ïîä íàáëþäåíèå ó íåâðîïàòîëîãà, ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ïðîôèëàêòèêà.
Ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü ïðèåìà àëêîãîëÿ, êóðåíèÿ, êðåïêîãî êîôå è ÷àÿ, ïåðååäàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ è ïåðåãðåâàíèÿ, ïðåáûâàíèÿ íà áîëüøîé âûñîòå, à òàêæå äðóãèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ âîçäåéñòâèé âíåøíåé ñðåäû.
Ïîêàçàíû ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíàÿ äèåòà, äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå, ëåãêèå ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.
Òðóäîñïîñîáíîñòü.
×àñòî çàâèñèò îò ÷àñòîòû è âðåìåíè ïðèïàäêîâ. Ïðè ðåäêèõ ïðèïàäêàõ, âîçíèêàþùèõ íî÷üþ, òðóäîñïîñîáíîñòü ñîõðàíÿåòñÿ, íî çàïðåùàþòñÿ ïîåçäêè è ðàáîòà â íî÷íîå âðåìÿ. Ïðèïàäêè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ â äíåâíîå âðåìÿ îãðàíè÷èâàþò òðóäîñïîñîáíîñòü. Çàïðåùàåòñÿ ðàáîòà íà âûñîòå, ó îãíÿ, â ãîðÿ÷èõ öåõàõ, íà âîäå, ó äâèæóùèõñÿ ìåõàíèçìîâ, íà âñåõ âèäàõ òðàíñïîðòà, â êîíòàêòå ñ ïðîìûøëåííûìè ÿäàìè, ñ áûñòðûì ðèòìîì, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì è ÷àñòûì ïåðåêëþ÷åíèåì âíèìàíèÿ
Источник