История болезни ребенка с острым гастроэнтеритом
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî. Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò êàê ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ëå÷åíèå áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÓÎ Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé, ïðîôåññîð ä.ì.í ÖÛÐÊÓÍÎÂ Âëàäèìèð Ìàêñèìîâè÷.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò ÈËÜÊÅÂÈ× Ñòàíèñëàâ Ìàðüÿíîâè÷
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î. áîëüíîãî:
Âîçðàñò:22 ãîäà
Àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 01/02/2016
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 4 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
23 ãðóïïû Ðàäêåâè÷ Èãîðü Ñåðãååâè÷
Âðåìÿ êóðàöèè: 04/02, 05/02, 07/02/2016
Ãðîäíî, 2016 ã.
I. Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà: îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû (äî 39 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ), òîøíîòó, ðâîòó, áîëè â ñóñòàâàõ è ñïèíå, êîòîðûå ïðèñóòñòâîâàëè â ïîêîå, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, áîëè â æèâîòå â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, óð÷àíèå â æèâîòå, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèìåñåé.
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
II. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïåðâûå ñèìïòîìû, òîøíîòà è îçíîá è òåìïåðàòóðà 37.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, áîëè â æèâîòå è ñóñòàâàõ, ïîÿâèëèñü 29 ôåâðàëÿ â ðàéîíå ïîëóäíÿ, ê òð¸ì ÷àñàì äíÿ òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 39.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, ïàöèåíòêà ïðèíÿëà Èáóêëèí, Öèïðîôëîêñîöèí, Ñòîïäèàð è Íîðìîãèäðîí, ñèìïòîìû êóïèðîâàëèñü äî äåâÿòè âå÷åðà (ïàöèåíòêà ñïàëà), ê ïîëîâèíå äåñÿòîãî ñèìïòîìû ïðîÿâèëèñü ñíîâà, ê ïîëóíî÷è ïàöèåíòêà âûçâàëà ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, áûëà ñäåëàíà èíúåêöèÿ Ïàïàâåðèíà 2% — 1ìë., Äèìåäðîëà 1% — 1ìë. è Àíàëüãèíà 1% — 1ìë. Ñèìïòîìû íå êóïèðîâàëèñü.
Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 01.02.2016ã. â 00.05 â 3-îå îòäåëåíèå ÓÇ Ãðîäåíñêàÿ îáëàñòíàÿ èíôåêöèîííàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà.
III. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ïåðåä ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ, óòðîì 29.02 åëà ýêëåðû äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ñ ýòèì è ñâÿçûâàåò ñâî¸ çàáîëåâàíèå, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.
IV. Àíàìíåç æèçíè è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïàöèåíòêà ïåðåíåñëà òîëüêî îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñîãëàñíî âîçðàñòó, âðåäíûõ óñëîâèé òðóäà íå èìååò, àëëåðãîëîãè÷åñêèé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
V. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî
1. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé õîðîøåå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñîñòàâëÿåò 170 ñàíòèìåòðà, âåñ 68 êèëîãðàìì. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè èìååò íîðìàëüíûé öâåò, âëàæíîñòü è ïëàñòè÷íîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Âîëîñû èìåþò íîðìàëüíûé ðîñò, èìååò íåçíà÷èòåëüíîå ïîñåäåíèå. Íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû, èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî âûðàæåíà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Îò¸êîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà. Ìûøöû èìåþò íîðìàëüíóþ ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è íîðìàëüíûé òîíóñ. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
2. ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå íîðìàëüíîå è íîñîì è ðòîì. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà, ïðè äûõàíèè îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè äâèãàþòñÿ áåç îòñòàâàíèé. Ïàöèåíòêà èìååò ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 16 â ìèíóò, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
ËÈÍÈÈ ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ
l. parasternalis 4 ì/ð —
l. medioclavicularis 5 ì/ð —
l. axilaris anterior 6 ì/ð 6 ì/ð
l. axilaris media 7 ì/ð 7 ì/ð
l. axilaris posterior 8 ì/ð 8 ì/ð
l. scapularis 9 ì/ð 9 ì/ð
l. paravertebralis 10 ì/ð 10 ì/ð
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Lin. axilaris media 4ñì. 4ñì.
Lin. scapularis 5ñì. 5ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.  îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû âûñëóøèâàåòñÿ áîðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèè ïðè àóñêóëüòàöèè íå âûÿâëåíî.
3. ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ñëåâà â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 — 2 ñàíòèìåòðà êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 1,5 íà 2 ñì, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.  ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó ñìåùàåòñÿ êíàðóæè íà 3-4 ñàíòèìåòðà.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà íà à. radialis âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé àðòåðèé, áîëüøåáåðöîâîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-îì è 2-îì ìåæðåáåðüÿõ. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå; Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ëåâàÿ-íà 2 ñì êíóòðè îò l. medioclavicularis â 5-îì ìåæ
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÷èñòûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå.
4. ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÍÅÍÈß
Ïîëîñòü ðòà
Óãëû ðòà ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ãóáû ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé è òðåùèí.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, áëåñòÿùèå. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ è ñòðîåíèÿ, íàëåòà íåò. Íåáî, çåâ, áåç îñîáåííîñòåé. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû ïåðåäíèõ äóæåê.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñíèæåí. Ñòóë ñàìîñòîÿòåëüíûé 2 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðèçíàêîâ ìåòåîðèçìà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Æåëóäîê
Îñìîòð îáëàñòè æåëóäêà íå äàåò èíôîðìàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íèæíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàôðèêöèè. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Êèøå÷íèê
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ëåãêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Caecum ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Ïîïåðå÷íî îáîäî÷íàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà âûøå ïóïêà íà 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Íèñõîäÿùèé îòäåë ðàñïîëîæåí ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íûé, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.
Ïå÷åíü
àíàìíåç çàáîëåâàíèå îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò
Ïåðêóññèÿ
Îðèåíòèð | Ãðàíèöà |
Îòíîñèòåëüíàÿ âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra | Ñåðåäèíà VI ðåáðà |
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ïî linea clavicularis dextra ñâåðõó | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà |
Ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra ñíèçó | Ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior | Îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior | Ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Ëåâàÿ ãðàíèöà ïî ðåáåðíîé äóãå | Linea parasternalis sinistra |
Îðäèíàòû Êóðëîâà 11, 9 è 7 ñì
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé — íà ãëóáîêîì âäîõå êðàé ïå÷åíè âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî linea clavicularis dextra íà 1 ñì.
Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Îñìîòð îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå èíôîðìàòèâåí. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñåëåçåíêà
Ïåðêóññèÿ. | |
Îðèåíòèð | Ãðàíèöà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra | IX ðåáðî |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra | XI ðåáðî |
Çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ | Linea scapularis sinistra |
Ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ | Linea costoarticularis |
Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè — 5 ñì, äëèííèê — 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
5. ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.
6. ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí íîðìàëüíûé. Íîðìàëüíî îðèåíòèðóåòñÿ â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå. Îáùèòåëüíà, õîðîøî èä¸ò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Íàðóøåíèé ôóíêöèè çðåíèÿ, ñëóõà, îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, èîíîãðàììà)
5. Êîïðîãðàììà
6. Ñîñêîá íà îñòðèöû
7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó
VIII. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (01.03.16)
Ýðèòðîöèòû- 4,05×10*12ë
Ãåìîãëîáèí-123 ãë
Ëåéêîöèòû-9,0×10*9ë
Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå-5%
ñåãìåíòîÿäåðíûå-81.2%
Ëèìôîöèòû-12.9%
Ìîíîöèòû-5.9%
Ýîçèíîôèëû-4%
Áàçîôèëû 1%
Òðîìáîöèòû-202×10*9ë
ÑÎÝ — 13 ìì÷àñ
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (01.03.16)
Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà:
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ — 1020
Ñðåäà — êèñëàÿ
Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà:
Ãëþêîçà — íåò
Áåëîê — íåò
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ëåéêîöèòû- 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó (01.03.16)
Ãëþêîçà — 4.3 ììîëü/ë
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(1.03.16)
Ìî÷åâèíà — 4,35 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí — 86,8 ìêìîëü/ë
Íàòðèé — 142,3 ììîëü/ë
Êàëèé — 3,86 ììîëü/ë
Êàëüöèé — 1,15 ììîëü/ë
5. Êîïðîãðàììà (01.03.16)
Ôîðìà — êàøèöåîáðàçíàÿ
Öâåò — ò¸ìíî-êîðè÷íåâûé
Ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü — ++
ßéöà ãåëüìèíòîâ — íåò
6. Ñîñêîá íà îñòðèöû (01.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: îñòðèöû íå âûÿâëåíû
7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (01.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.
8. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (04.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.
IX. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äàííîå ñîñòîÿíèå ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ âûðàæåííûì äèñïåïñè÷åñêèì ñèíäðîìîì è èìåþùèì èíôåêöèîííóþ è íåèíôåêöèîííóþ ïðèðîäó: ñàëüìîíåëëåç (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà), äèçåíòåðèåé, ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèåé
Ñ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìîé ñàëüìîíåëëåçà íàáëþäàåìîå ñîñòîÿíèå ñõîäíî òàê, êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàåòñÿ îñòðîå íà÷àëî, ïðè ñàëüìîíåëëåçå èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò 12-24 ÷àñà, â íàáëþäàåìîì ñëó÷àå ó íàøåé ïàöèåíòêè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îòñóòñòâóåò. Ïðè ñàëüìîíåëëåçå, òàê êàê è â äàííîì ñëó÷àå, íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ñîïðîâîæäàþùèéñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, ãîëîâíûìè áîëÿìè è ãîëîâîêðóæåíèåì. Õàðàêòåðåí ÷àñòûé ñòóë, ÷òî íàáëþäàåòñÿ è ó äàííîé ïàöèåíòêè. Òàêæå ó ïàöèåíòêè, êàê è ïðè ñàëüìîíåëëåçå, ïðèñóòñòâóþò áîëè â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòÿõ. Äëÿ ñàëüìîíåëëåçà õàðàêòåðíû ïðîÿâëåíèÿ àñòåíî-âåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà â âèäå îòñóòñòâèÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòè, âÿëîñòè è ñîíëèâîñòè, ÷òî òàêæå ïðèñóòñòâîâàëî ó äàííîé ïàöèåíòêè. Äëÿ ñàëüìîíåëë¸çà õàðàêòåðåí ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38-39îÑ, òàê æå êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39îÑ. Ó äàííîé ïàöèåíòêè òàêæå ñõîæà êàðòèíà ÎÀÊ ñ ñàëüìàíåëë¸çîì, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ëåéêîöèòîâ, ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèåì ÑÎÝ. Ïðè ñàëüìàíåëë¸çå íàáëþäàåòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, ìèêðîãåìàòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ, îäíàêî, ÎÀÌ ïàöèåíòêè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.  îòëè÷èå îò ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ñòóë íîñèò îáèëüíûé âîäÿíèñòûé õàðàêòåð áåç ïðèìåñåé ñëèçè èëè êðîâè, à ïðè ñàëüìîíåëëåçå ñòóë çëîâîííûé, ïåíèñòûé, òåìíî-êîðè÷íåâîãî èëè òåìíî-çåëåíîãî öâåòà ïî òèïó «áîëîòíîé òèíû». Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé íàñòóïèëî ÷åðåç ñóòêè (ïîñëå íà÷àëà äåãèäðàöèîííîé è ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè), òîãäà, êàê ïðè ñàëüìîíåëëåçå çàáîëåâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ îêîëî íåäåëè.  ñâÿçè ñ òðóäíîñòüþ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè äàííûõ ñîñòîÿíèé, îñíîâíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ïàòîãåííîé ôëîðû â êàëå áîëüíûõ — ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.  ñîâîêóïíîñòè âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü äàííóþ ïàòîëîãèþ ó ïàöèåíòêè.
Ñ äèçåíòåðèåéäàííîå ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå äëÿ äèçåíòåðèè ñèìïòîìû ñèíäðîìà îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà; òàêæå äëÿ äèçåíòåðèè õàðàêòåðíû ñèìïòîìû ãàñòðîýíòåðè÷åñêîãî ñèíäðîìà: ìíîãîêðàòíûé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, òîøíîòà, êîòîðûå òàêæå íàáëþäàþòñÿ ó äàííîé ïàöèåíòêè; òàêæå êàê è ïðè äèçåíòåðèè ó äàííîé ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóåò àáäîìèíàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì. Îäíàêî â îòëè÷èå îò äèçåíòåðèè, ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè çàáîëåâàíèå ðàçâèëîñü ñïîíòàííî, áåç èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà, òîãäà êàê ïðè äèçåíòåðèè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îò 1 äî 7 ñóòîê(â ñðåäíåì 2-3 ñóòîê). Òàêæå äàííóþ ïàòîëîãèþ ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü òîò ôàêò, ÷òî ïðè äèçåíòåðèè ïðèñóòñòâóåò ïðåîáëàäàíèå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîãäà ñïóñòÿ 1-2 äíÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè êîëèòà — âîäÿíèñòûé îáèëüíûé ñòóë èçìåíÿåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ìåíåå îáèëüíûì ñ ïðèìåñÿìè ñëèçè è êðîâè, ïðèîáðåòàÿ öâåò «ìÿñíûõ ïîìîåâ»; ïîçûâû íà äåôåêàöèþ ïðè äèçåíòåðèè ÷àùå áåñïëîäíûå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåçíåííûìè îùóùåíèÿìè — òåíåçìàìè, îäíàêî ó äàííîé ïàöèåíòêè îïèñàííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íåò, ó íåå íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè íàáëþäàëñÿ æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèçíàêîâ êîëèòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Áîëåâîé ñèíäðîì ó ïàöèåíòêè îòëè÷åí îò áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè äèçåíòåðèè òàê, êàê ó äàííîé ïàöèåíòêè áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ, â òî âðåìÿ êàê ïðè äèçåíòåðèè áîëè ÷àùå â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà ñëåâà — â ïðîåêöèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà.
Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò ðåçóëüòàò àíàëèçà íà âûÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé ôëîðû êèøå÷íèêà — ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîé äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè, âîçìîæíî èñêëþ÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè.
Ñ ïèùåâîé òîêñèêîèôåêöèåé ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò òàêèå ñèìïòîìû êàê: îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ êîòîðîå òàêæå õàðàêòåðíî äëÿ ñîñòîÿíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå ïîâòîðÿþùåéñÿ ðâîòû ñ ïðåäøåñòâóþùåé òîøíîòîé òàêæå õàðàêòåðèçóåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå æèäêîãî ñòóëà áåç ïðèìåñåé èìååò ìåñòî â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè. Êðîìå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé ñèìïòîìàòèêè èìååò ìåñòî â ñèìïòîìàòèêå ïàöèåíòêè, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (38-39 îÑ), óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç è ñäâèã ôîðìóëû âëåâî ïðèñóòñòâóþò â êëèíèêå ïàöèåíòêè. Îòëè÷èåì êëèíèêè ïàöèåíòêè îò òå÷åíèÿ ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå öèàíîçà êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîõîëîäàíèÿ êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå îáëîæåííîñòè ÿçûêà ñåðî-áåëûì íàë¸òîì.
Ãëàâíîå îòëè÷èå â äèàãíîñòèðîâàíèè ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ðîñòà ïðè ïîñåâå êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ôëîðó.
X. Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîá ïàöèåíòêè
Íà æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, òàêæå íà òîøíîòó è ðâîòó, íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39ºÑ è íà îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü, áîëè â ñïèíå è êîíå÷íîñòÿõ, âÿëîñòü è ñëàáîñòü
Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ
Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, îäíîâðåìåííàÿ âûðàæåííîñòü èíòîêñèêàöèîííîãî è êèøå÷íîãî ñèíäðîìîâ;
Äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ óïîòðåáëåíèåì ýêëåðîâ äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà
Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áîëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñïàçìèðîâàííàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, áåçáîëåçíåííà. Ïðèçíàêîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçè. Äåôåêàöèÿ áåçáîëåçíåííà;
Ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè -ëåéêîöèòîç, íåéòðîôèëë¸ç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — â ïðåäåëàõ íîðìû, êîïðîãðàììà — îáíàðóæåíà ñëèçü(++),ïîñåâ êàëà íà íàëè÷èå ïàòîãåííîé ôëîðû — ïàòîãåííîé ôëîðû íå îáíàðóæåíî.
Äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÎÑÒÐÛÉ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÈÒ, ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÉ, ÍÅßÑÍÎÉ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ, ÑÐÅÄÍÅÉ ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ.
XI. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Ëå÷åíèå
1) Äèåòà: ñòîë ¹ 4, îáèëüíîå ïèòü¸ äî 2 ëèòðîâ â ñóòêè, äðîáíî. Ïèòàíèå ñî ùàäÿùåé êèøå÷íèê öåëüþ, îáèëüíîå ïèòüå ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè.
2) Ñ ïðîòèâîäèàðåéíîé öåëüþ:
Íèôóðîêñàçèä 0,1 ïî 0,5 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü.
3) Ñ ýíòåðîñîðáöèîííîé öåëüþ:
Óãîëü àêòèâèðîâàííûé 250 — 750 ìã 3-4 ðàçà â ñóòêè.
4) Ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè è äåòîêñèêàöèè:
Ð-ð ãëþêîçû 10% 500ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè.
Ð-ð NaCl 0,9% 250ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç ñóòêè.
Ïðîôèëàêòèêà
Íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ ïðàâèë, ïðàâèëüíîå õðàíåíèå ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ íîðì ïðè èõ ïðîèçâîäñòâå.
Äíåâíèê 04.02.2016ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîñòîÿíèå ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Pulm. —  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 25 â ìèíóòó;
Cor — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 87 â ìèíóòó. ÀÄ — 120/75 ìì.ðò.ñò;
Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Äíåâíèê 07.02.2016ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Pulm. — Âëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 24 â ìèíóòó;
Cor — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 85 â ìèíóòó. ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò;
Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.
I. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Пол: женский
Место жительства:
Дата и время поступления в клинику:
Мать:
Место работы: супермаркет, кассир.
Кем направлен: самостоятельно.
II. Жалобы при поступлении в клинику
Понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Однократная рвота. Повышение температуры тела до 37,5-380С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость.
III. Анамнез заболевания
Заболевание развилось остро. Развитие заболевания связывают с тем, что за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином. До поступления ничем дома не лечились. Обратились в день проявления первых симптомов.
IV. Анамнез жизни
Антенатальный период:
Особенности течения беременности:
Ребенок от первой беременности, первых родов
— токсикоз II половины беременности (отеки на ногах, тошнота, АД 140/90 mm Hg на обеих руках, белок в моче);
— инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила;
— питание удовлетворительное;
— работа без вредностей;
-роды срочные (в 40 недель) в головном предлежании, самостоятельные, стремительные.
Характеристика новорожденного:
— вес при рождении 3600 гр.;
— рост: 52 см,
— закричал сразу.
Вскармливание:
— грудное до 3 месяц (со слов бабушки, после болезни, у мамы ребенка пропало молоко)
— с 5 месяцев введен прикорм;
-Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.
— аллергических реакций при введении прикорма не было.
Показатели развития ребенка:
— Держать головку начала в 3 месяца
— впервые села в 6 месяцев
Пуповинный остаток отпала на 3сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту.
Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.
Профилактические прививки:
1 день — Гепатита В
3 день — Туберкулеза (БЦЖ)
1 месяц — Гепатита В
3 мес. АКДС (Коклюша, дифтерии, столбняка. Полиомиелита. Гемофильной инфекции.)
4 мес. АКДС
5 мес. АКДС
6 мес. Гепатита В
Живут в собственном доме. Семья полная. Дом кирпичный, теплый. Питание не одинаковое: периодически полноценное, периодически — нет из-за отсутствия финансовой устойчивости.
Со слов матери ранее ничем не болела.
Родители:
Отец: __________. Венерические, инфекционные заболевания отрицает. Наследственных болезней нет.
Мать: _________. Венерические, инфекционные заболевания отрицает. Наследственных болезней нет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 2 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет в доме. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь Малыш, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания ела мандарин. Проф. прививки по возрасту.
V. Общесоматический статус
Состояние ребенка средней тяжести. Положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, периодически — «вымученный». Вес ребенка — 8 кг. Рост — 66 см.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургор -не снижен. Кожная складка легко собирается, расправляется быстро. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично — на ягодицах. Питание удовлетворительное. Ребенок не отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок не закрыт, размер 1,5х1,5 см.
Органы дыхания.
Дыхание носом, беззвучное, смешанного типа.. Грудная клетка при пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими — обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое — нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое — нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: находятся на уровне ключицы. Подвижность нижних краев: правое легкое — 4 межреберья, левое легкое — 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 25 в минуту.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре верхушечный толчок виден в IV межреберье слева. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия:
Относительная тупость сердца — правая граница— на 2 см от внешнего края правой стернальной линии, левая — На 1,5 см от внешнего края левой среднеключичной линии, верхняя — 2-е ребро;
Абсолютная сердечная тупость — правая -по левому краю грудины, левая- на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя — 3 ребро. Поперечник области притупления 2-3см, ширина сосудистого пучка 3 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Аппетит снижен.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки выражены слабо. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Зубная формула:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: край печени гладкий, ровный, безболезненный. Печень: верхняя граница -VI ребро по правой среднеключичной линии, нижняя граница — на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Характер стула: частый, водянистый, желтого цвета,
Мочеполовая система:
Осмотр: в поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются.. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.
Эндокринная система:
Щитовидная железа однородная, не увеличена. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны.
Нервная система: Нераздражительна и непуглива. Черепно-мозговые нервы без изменений. Движения в полном объеме, тонус мышц сохранен, сила мышц — 3 балла. Рефлексы без особенностей. Менингеальных знаков нет. Чувствительность сохранена, передней брюшной стенки — повышена.
VI. Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб:
-гастрит — начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.
— энтерит — понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи, стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи
— эпидемиологический анамнез — питание искусственное, за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином
Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 37.5, наличие симптомов интоксикации — вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало — можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка — умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.
Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
VII. План обследования
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз
4.Анализ кала на яйца глистов.
5.Копрограмма
6.Анализ кала на криптоспоридии
7.Соскоб на энтеробиоз
8.Биохимический анализ крови.
VIII. Результаты лабораторных исследований
1.Общий анализ крови, 15.03.14.
Hb 123 г/л;
Эр- 4,0*1012/л;
ЦП=0,9;
Л.-4,8*109/л;
Тромбоциты- 250*109/л
СОЭ 11 мм/ч;
лейкоцитарная формула: юные — 0; палочкоядерные — 4; сегментоядерные — 62; эозинофилы — 1; лимфоциты — 32; моноциты — 1.
2.Общий анализ мочи, 15.03.14.
Цвет — желтый; прозрачность -прозрачная; объем — 15 мл; удельный вес — м/м; белок -нет, лейк-1-2 в п/з;
3. Бактериологические посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз от 15.03.14
Бактериологические посевы не готовы, т.к. результаты будут через 4-5 дней. За это время идентифицируются микроорганизмы и проводится антибиотикограмма.
4.Анализ кала на яйца глистов от 15.03.14.
Отрицательно
5.Копрограмма от 15.03.2014
Консистенция — жидкая,
Реакция — щелочная
Форма — неоформленный
Цвет — желтый
Слизь — не много
Остатки непереваренной пищи
6.Анализ кала на криптоспоридии от 15.03.14.
Ооцисты криптоспоридии не обнаружены.
7.Соскоб на энтеробиоз от 15.03.14.
Яйца остриц не обнаружены
8.Биохимический анализ крови, 15.03.14.
Общий белок — 62,3 г/л; K+ 3,15 ммоль/л; Na+ 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.
IX. Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
— жалоб: Понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Однократная рвота. Повышение температуры тела до 37,5-380С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость
— анамнеза: Заболевание развилось остро. Развитие заболевания связывают с тем, что за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином. До поступления ничем дома не лечились. Обратились в день проявления первых симптомов.
— эпидемиологического анамнеза: Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь Малыш, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания ела мандарин
— клинической картины: положение пассивное, ребенок вялый, сонливый,, периодически — «вымученный». Масса ребенка — 8 кг. Кожа бледно-розовая, сухая, тургор не снижен. Кожная складка легко собирается, расправляется быстро. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично — на ягодицах. Питание удовлетворительное. Ребенок не отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок не закрыт, размер 1,5х1,5 см. Слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, не обложен. Живот мягкий, безболезненный вокруг пупка,, перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная,
— характера стула: частый, через 10-20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и непереваренной пищи;
— лабораторных методов исследования: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, копрологического исследования (цвет желтый, консистенция жидкая, слизь — не много, остатки непереваренной пищи), был выставлен клинический диагноз:
Острый гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз I степени.
X. План лечения
анамнез лечение гастроэнтерит эксикоз
1.Диета.
2.Дезинтоксикационная терапия- перорально раствор Регидрона
3.Антибиотикотерапия- Нифуроксазид суспензия
4.Ферментотерапия-Креон 10000
5.Фитотерапия-Ромашковый чай
6. Энтеросорбция — Смекта
7. Пробиотики — Биогая
XI. Лечение
Диета: отдается предпочтение лечебно-профилактическим продуктам питания, обогащенным бифидо- или лактобактериями (Малыш, ацидофильная смесь «Малютка)
Регидрон :
1 этап: 400мл в течении 4-6 часов: по одной чайной ложки через каждые 10 минут
2 этап: 800 мл в течении 18 часов.
Нифуроксазид — 220мг 3 рази в сутки(по 2 мерных ложки за один раз)
Креон 10000— Ѕ капсулы 2 раза в день
Ромашковый чай- заваривать крутым кипятком, настаивать 30 мин. Давать по чайной ложке.
Смекта— 1 пакетик в сутки. Содержимое растворить в детском питании.
Биогая — по 5 капель 1 раз в день. Дают капли в ложке, можно добавлять к молоку, смеси, воде.
Список использованной литературы
1. Методическое пособие по написанию истории болезни. Луганск 1999г.
2. Инфекционные болезни у детей: ученик. С.А. Крамарев, А.Б. Надрага, Л.В. Пипа и д.р.; под. ред. проф. С.А. Крамарева. — К.: ВСИ «Медицина» — 2013. — 432 с. + 14с. цв. вкл.
3. Педиатрия: учебник для студентов высш. уч. зав. 4 ур. Аккред. Под ред. проф. А.В. Тяжкой.
4. Акушерство и гинекология: в 4 т. проф. В.М. Запорожан — т. 2: Неонатология, 2013 — 938 с.
Источник