История болезни ревматическая болезнь сердца сочетанный порок

Ýòî ïðèâîäèò ê äèëàòàöèè ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ÷òî ìû è íàáëþäàåì ó áîëüíîé (ïî äàííûì ÝÕÎ-ÊÃ: ëåâîå ïðåäñåðäèå óâåëè÷åíî äî 82õ56 ìì). Îáðàçóþùååñÿ ïîâûøåííîå äàâëåíèå êðîâè â ëåâîì ïðåäñåðäèè ïðè î÷åðåäíîé ñèñòîëå ñïîñîáñòâóåò íàðàñòàíèþ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ âåíàõ. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ êðîâè äî 140-160 ìì ðò ñò (â íîðìå 25-40 ìì ðò ñò) â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïîâûøåííîå äàâëåíèå â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ ïðèâîäèò ê àäàïòèâíîé êîíñòðèêöèè àðòåðèîë ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ (ðåôëåêñ Êèòàåâà), ÷òî ñïîñîáñòâóåò åùå áîëüøåìó ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ êðîâè â àðòåðèàëüíîì îòäåëå ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ. Íàðàñòàåò ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ìåæäó ïðàâûì ïðåäñåðäèåì è ïðàâûì æåëóäî÷êîì, ÷òî è íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîé (ïî äàííûì ÝÕÎ-ÊÃ: 3,5 ìì ðò ñò). Ýòî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â ïðàâîì æåëóäî÷êå è â èòîãå ê ôîðìèðîâàíèþ îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà. Îòíîñèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè äåêîìïåíñèðîâàííûõ ïîðîêàõ ëåâîé ïîëîâèíû ñåðäöà, òÿæåëûõ ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿõ, ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè. Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ êëàïàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ýòîì ñëó÷àå îïðåäåëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíûì ðàñòÿæåíèåì ôèáðîçíîãî êëàïàííîãî êîëüöà, çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî äàâëåíèÿ â ïðàâîì æåëóäî÷êå è òîíîãåííîé åãî äèëàòàöèè. Çà ñ÷åò ýòî ïðîèñõîäèò ïðåêðàùåíèå ïîëíîãî ñìûêàíèÿ ñòâîðîê ïðàâîãî àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî êëàïàíà. Ýòî è íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîé Çàìÿòèíîé íà ÝÕÎ-ÊÃ: ðåãóðãèòàöèÿ â òðåõñòâîð÷àòîì êëàïàíå.

Ïðè÷èíîé àîðòàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äàííîé áîëüíîé ÿâëÿåòñÿ ðåâìàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå àîðòàëüíûõ êëàïàíîâ è, êàê âòîðè÷íîå ïðîÿâëåíèå, çà ñ÷åò ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.  ýòîì ñëó÷àå ïðîèñõîäèò ðàçðóøåíèå ñòâîðîê ïî êðàÿì, îáðàçóåòñÿ âîðîíêà, îñòðîé âåðøèíîé îáðàùåííàÿ â ñòîðîíó àîðòû, íåñìûêàþùàÿñà ïðè äèàñòîëå. Êëàïàííîå êîëüöî ÷àñòî ñêëåðîçèðóåòñÿ, ÷òî åùå áîëüøå óñèëèâàåò ïîðîê. Ñòâîðêè êëàïàíîâ äåôîðìèðóþòñÿ, óòîëùàþòñÿ, ôèáðîçèðóþòñÿ, íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ îòëîæåíèå â íèõ ñîëåé êàëüöèÿ. Âñå ýòî ïî äàííûì ÝÕÎ-Êà èìååòñÿ ó áîëüíîé Çàìÿòèíîé

Èòîãîì çàñòîÿ ïî ìàëîìó êðóãó êðîâîîáðàùåíèÿ ìîæåò áûòü:

Ïíåâìîôèáðîç (íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîé Çàìÿòèíîé íà ðåíòãåíîãðàììå)

Âòîðè÷íûé çàñòîéíûé áðîíõèò (íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîé)

Çàñòîéíûé ãèäðîòîðàêñ (îïðåäåëÿåòñÿ ó áîëüíîé ïî îáúåêòèâíûì äàííûì, ðåíòãåíîãðàììå)

Îòåê ëåãêèõ

Êðîâîõàðêàíüå (íàáëþäàëîñü ó áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè)

Çàñòîé â áîëüøîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ:

Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (ñì. æàëîáû áîëüíîé)

Çàñòîåì â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå: àñöèò (íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîé), êàðäèîãåííûé ãåïàòîôèáðîç (îïðåäåëÿåòñÿ íà ÓÇÈ)

Òðîìáîîáðàçîâàíèåì è ðåöèäèâèðóþùåé òðîìáîýìáîëèåé

Äíåâíèê

4.11.02.

Ñóáúåêòèâíî áîëüíàÿ ÷óâñòâóåò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà êàøåëü, ãîëîâíûå áîëè, îùóùåíèå ïåðåáîåâ è áîëåé â ñåðäöå, ñëàáîñòü, áåññîíèöó. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïðè îñìîòðå öèàíîç ãóá, facies mitrale, îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðàÿ ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé è ñòîï. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7. Ïóëüñ àðèòìè÷íûé, áîëüøîé, ïîëíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. ×àñòîòà ïóëüñà 50 â ìèí, ×ÑÑ 55 â ìèí. Äåôèöèò ïóëüñà 5, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà àðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Ãðóáûé äèàñòîëè÷åñêèé øóì â òî÷êå Íàóíèíîé è íà âåðõóøêå. ÀÄ 150/100. Âûñëóøèâàþòñÿ ðàññåÿííûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ. ×àñòîòà äûõàíèÿ 24 â ìèí. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè âûñòóïàåò íà 3 ñì îò ðåáåðíîé äóãè, áîëåçíåííàÿ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïîëîæèò. Ñèìïòîì ôëþêòóàöèè. Ñòóë îäíîêðàòíûé, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Êîëè÷åñòâî âûïèòîé æèäêîñòè ñîîòâåòñòâóåò êîëè÷åñòâó âûäåëåííîé ìî÷è.

5.11.02.

Ñóáúåêòèâíî áîëüíàÿ ÷óâñòâóåò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî. Êàøåëü íåñêîëüêî óìåíüøèëñÿ, åñòü îùóùåíèå ïåðåáîåâ è áîëåé â ñåðäöå, ñëàáîñòü è áåññîííèöà ñîõðàíÿåòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïðè îñìîòðå öèàíîç ãóá, facies mitrale. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5. Ïóëüñ àðèòìè÷íûé, áîëüøîé, ïîëíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 55 â ìèí, ×ÑÑ 60 â ìèí. Äåôèöèò ïóëüñà 5, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà àðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Ãðóáûé äèàñòîëè÷åñêèé øóì â òî÷êå Íàóíèíà è íà âåðõóøêå. ÀÄ 145/100. Ïðè ïåðêóññèè- ïðèòóïëåíèå ëåãî÷íîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî. Âûñëóøèâàþòñÿ ðàññåÿííûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ. ×àñòîòà äûõàíèÿ 28 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïîëîæèò. Ñèìïòîì ôëþêòóàöèè. Ñòóë äâóêðàòíûé, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Êîëè÷åñòâî âûïèòîé æèäêîñòè ñîîòâåòñòâóåò êîëè÷åñòâó âûäåëåííîé ìî÷è.

6.11.02.

Ñóáúåêòèâíî áîëüíàÿ ÷óâñòâóåò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî. Æàëîá íà êàøåëü íå ïðåäúÿâëÿåò. Ìîêðîòà îòäåëÿåòñÿ â íåçíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû ñëàáîñòü, íà îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïðè îñìîòðå öèàíîç ãóá, facies mitrale. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, áîëüøîé, ïîëíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 60 â ìèí, ×ÑÑ 60 â ìèí. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Ãðóáûé äèàñòîëè÷åñêèé øóì â òî÷êå Íàóíèíà è íà âåðõóøêå. ÀÄ 135/90. Õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ×àñòîòà 22 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë îäíîêðàòíûé, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.

7-8.11.02.

Ñóáúåêòèâíî áîëüíàÿ ÷óâñòâóåò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû ñëàáîñòü, íà îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïðè îñìîòðå öèàíîç ãóá, facies mitrale. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,4. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, áîëüøîé, ïîëíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 64 â ìèí, ×ÑÑ 68 â ìèí. Äåôèöèò ïóëüñà 4. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Ãðóáûé äèàñòîëè÷åñêèé øóì â òî÷êå Íàóíèíà è íà âåðõóøêå. ÀÄ 135/80. ×àñòîòà 20 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàò. Ñòóë äâóêðàòíûé, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Êîëè÷åñòâî âûäåëåííîé æèäêîñòè ñîîòâåòñòâóåò êîëè÷åñòâó âûïèòîé.

9.11.02.

Ñóáúåêòèâíî áîëüíàÿ ÷óâñòâóåò ñåáÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû ñëàáîñòü, íà îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, íà êàøåëü, ãîëîâíûå áîëè, îùóùåíèå ïåðåáîåâ è áîëåé â ñåðäöå, ñëàáîñòü. Æàëîáû íà êàøåëü. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïðè îñìîòðå öèàíîç ãóá, facies mitrale. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,9. Ïóëüñ àðèòìè÷íûé, áîëüøîé, ïîëíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 50 â ìèí, ×ÑÑ 55 â ìèí. Äåôèöèò ïóëüñà 5. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà àðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Ãðóáûé äèàñòîëè÷åñêèé øóì â òî÷êå Íàóíèíà è íà âåðõóøêå. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. ÀÄ 140/100. ×àñòîòà 24 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàò. Ñòóë îäíîêðàòíûé, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Êîëè÷åñòâî âûäåëåííîé æèäêîñòè ñîîòâåòñòâóåò êîëè÷åñòâó âûïèòîé.

10.11.02.

Ñóáúåêòèâíî áîëüíàÿ ÷óâñòâóåò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû ñëàáîñòü, ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïðè îñìîòðå öèàíîç ãóá, facies mitrale. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,3. Ïóëüñ àðèòìè÷íûé, áîëüøîé, ïîëíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 60 â ìèí, ×ÑÑ 62 â ìèí. Äåôèöèò ïóëüñà 2. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà àðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Ãðóáûé äèàñòîëè÷åñêèé øóì â òî÷êå Íàóíèíà è íà âåðõóøêå. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. ÀÄ 130/90. ×àñòîòà 22 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàò. Ïåðêóòîðíî- îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè. Ñòóë îäíîêðàòíûé, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.

Ëèñò âåäåíèÿ áîëüíîé

Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Õðîíè÷åñêàÿ ðåâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, ñî÷åòàííûé ïîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ñîñòîÿíèå ïîñëå êîìèññóðîäèëàòàöèè (1967 è 1982 ãã): ðåñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà.

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Îòíîñèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî è ìèòðàëüíîãî êëàïàíîâ. Ïîñòîÿííàÿ òàõèñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ II Á ñòåïåíè. Ñèñïòîìàòè÷åñêàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Ñåðäå÷íàÿ àñòìà. Âòîðè÷íûå çàñòîéíûå áðîíõèò è ïðàâîñòîðîííèé ïëåâðèò. Ïíåâìîôèáðîç. Íåäîñòàòî÷íîñòü äûõàíèÿ II. Àñöèò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Àòåðîñêëåðîç àîðòû. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü: ñîñòîÿíèå ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè (1989). Íåôðîïòîç 2 ñòåïåíè ñïðàâà.

Ïðîãíîç

Ó÷èòûâàÿ âîçíèêøèå ó áîëüíîé îñëîæíåíèÿ (ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà, íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ II Á ñòåïåíè, çàñòîé â ìàëîì è áîëüøîì êðóãàõ êðîâîîáðàùåíèÿ, êàðäèàëüíûé ôèáðîç ïå÷åíè, ÄÍ II ñòåïåíè), ìàëîé ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïðîãíîç ïðè äàííîé ïàòîëîãèè íåáëàãîïðèÿòíûé

Ôîðìû ìèòðàëüíîãî è àîðòàëüíîãî ñòåíîçîâ âûðàæåííûå. Ïîðîêè äåêîìïåíñèðîâàííûå. Ïëîùàäü ìèòðàëüíîãî îòâåðñòèÿ äîñòèãàåò êðèòè÷åñêîãî óðîâíÿ — ìåíåå 1,5 ñì?. Èìåþòñÿ ñåðüåçíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, à òàê æå â áîëüøîì. Ñî÷åòàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà óêàçûâàåò íà òÿæåëîå è ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå õðîíè÷åñêîé ðåâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ÷òî óêàçûâàåò íà ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîöåññà, ò.ê. àîðòàëüíûé ïîðîê êàê ïðàâèëî, ôîðìèðóåòñÿ ïîçäíåå ìèòðàëüíîãî ïîñëå ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ ðåâìîêàðäèòà. Îòíîñèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ïîñòåïåííî çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà âñþ âåíîçíóþ ñèñòåìó áîëüøîãî êð. êðîâîîáðàùåíèÿ. Òðóäîñïîñîáíîñòü ó äàííîé áîëüíîé îãðàíè÷åííà. Íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü.

Ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ïðè ñëîæíîì ðåâìàòè÷åñêîì ïîðîêå êëàïàíîâ ñåðäöà ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 20-40%, ïðè âîçíèêíîâåíèè âûøåóêàçàííûõ îñëîæíåíèé (ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ôèáðîç ïå÷åíè è ïð.) ñìåðòíîñòü óâåëè÷èâàåòñÿ â 2 ðàçà.

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Çàìÿòèíà À.Ï., 72 ãîäà, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 27.10.02 ïî 10.11.02; ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð 27 îêòÿáðÿ 2002 ãîäà ïî ñêîðîé ïîìîùè.

Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêàÿ ðåâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, ñî÷åòàííûé ïîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ñîñòîÿíèå ïîñëå êîìèññóðîäèëàòàöèè (1967 è 1982 ãã): ðåñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Îòíîñèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî è ìèòðàëüíîãî êëàïàíîâ. Ïîñòîÿííàÿ òàõèñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ II Á ñòåïåíè. Ñåðäå÷íàÿ àñòìà. Âòîðè÷íûå çàñòîéíûå áðîíõèò è ïðàâîñòîðîííèé ïëåâðèò. Ïíåâìîôèáðîç. Íåäîñòàòî÷íîñòü äûõàíèÿ II ñòåïåíè. Àñöèò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Àòåðîñêëåðîç àîðòû. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü: ñîñòîÿíèå ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè (1989). Íåôðîïòîç 2 ñòåïåíè ñïðàâà.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ, îòåêè ãîëåíåé, êàøåëü ñ îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, îäûøêó, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü. Êðîìå òîãî, áîëüíóþ áåñïîêîèëè òÿæåñòü è áîëè â îáëàñòè ïå÷åíè. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè îáíàðóæåíû: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, àêðîöèàíîç, facies mitrale, îòåêè ãîëåíåé è ñòîï, â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ, ïðèòóïëåíèå ëåãî÷íîãî çâóêà ñïðàâà ñíèçó ñ ãðàíèöàìè â âèäå ëèíèè Äåìóàçî; ïóëüñ 50 óä. ìèí, àðèòìè÷íûé, ïîëíûé, äåôèöèò ïóëüñà 5, ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàñøèðåíû: âïðàâî íà 2 ñì, âëåâî íà 2 ñì, àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàþòñÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû ïî âñåì òî÷êàì, ãðóáûå ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóìû íà ìèòðàëüíîì êëàïàíå. Îòìå÷àåòñÿ ðàñùåïëåíèå âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé. Ïðè ïðîâåäåíèè àóñêóëüòàöèè â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ëåâîì áîêó, øóì íà ìèòðàëüíîì êëàïàíå èìååò íàèáîëüøóþ èíòåíñèâíîñòü â ïîëîæåíèè ëåæà íå ëåâîì áîêó, ïåðåäàåòñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü è ïîä ëîïàòêó. ×ÑÑ 55 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 150/100 ìì ðò. ñò. Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëåíû:

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 29.10.02:

Ãåìîãëîáèí 140 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4,5×10??/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,94

ÑÎÝ 15 ìì/÷

Òðîìáîöèòû 270õ10 /ë

Ëåéêîöèòû 4,4õ10 /ë

Ðåòèêóëîöèòû 3,2%

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð îò 3.11.02: 4,5 ììîëü/ë

Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è îò 25.10.02:

Êîëè÷åñòâî: 240 ìë

Ïëîòíîñòü: 1009 ìã/ë

Öâåò: æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü: ïîëíàÿ

Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

Áåëîê: îòðèöàòåëüíî

Ëåéêîöèòû: 2-4 êë. â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû: 0 êë. â ïîëå çðåíèÿ

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè: 5-7 êë. â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü: +

Ñîëè: îêñàëàòû

Àíàëèç ìîêðîòû îò 25.10.02:

Êîëè÷åñòâî: 100 ìë

Êîíñèñòåíöèÿ: ãóñòàÿ

Õàðàêòåð: ñëèçèñòî-ãíîéíàÿ

Çàïàõ: íåò

Ðåàêöèÿ: íåéòð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 12-15

Ëåéêîöèòû: 4-6

Ýðèòðîöèòû: 1-2

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 29.10.02:

Áèëèðóáèí îáùèé: 20,0 ìêìîëü/ë (N äî 20,5 ìêìîëü/ë)

Áèëèðóáèí ïðÿìîé: 4,5 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí íåïðÿìîé: 15,5 ìêìîëü/ë

Íàòðèé ñûâîðîòêè: 137 ììîëü/ë

Êàëèé ñûâîðîòêè: 4,0 ììîëü/ë

Ìî÷åâèíà: 12 ììîëü/ë

Òèìîëîâàÿ ïðîáà: 2,5 Åä

Ôîðìîëîâàÿ ïðîáà:

ÀëÀÒ: 0,19 ìêìîëü/ë

ÀñÀÒ: 0,19 ìêìîëü/ë

Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ãåìîñòàç îò 29.10.02:

ÀÏÒÂ: 59 ñåê

ÒÂ: 26 ñåê

ÏÒÂ: 18 ñåê

ÐÔÌÊ: îòð

Àíòèòðîìáèí III: 89%

Ôèáðèíîãåí: 5,33 ã/ë

Àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ: 24 ñåê

Áåëêîâûå ôðàêöèè ìåòîäîì ýëåêòðîôîðåçà îò 5.11.02: Àëüáóìèíû:57% ãëîáóëèíû:43% àëüôà1-ãëîáóëèíû:8% àëüôà2-ãëîáóëèíû:11% áåòà-ãëîáóëèíû10% ãàììà-ãëîáóëèíû: 14%

Êðîâü íà ëèïèäû îò 29.02.20:

Îáùèé õîëåñòåðèí: 6,0 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí â- ëèïîïðîòåèäîâ: 3,8 ììîëü/ë

ÝÕÎ Äîïëåðî êàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 6.11.02:

Çàêëþ÷åíèå: Èç äàííûõ ÝÕÎ êàðäèîãðàôèè âèäíî, ÷òî ó áîëüíîé óâåëè÷åíî ëåâîå ïðåäñåðäèå äî 82õ56 ìì, êîñîé ðàçìåð ñåðäöà äî 39 ìì. Ýòè äàííûå ãîâîðÿò î çàñòîå â ëåâîì ïðåäñåðäèè è äèëàòàöèè ìèîêàðäà. Ìèòðàëüíûé êëàïàí èçìåíåí, îãðàíè÷åíà ïîäâèæíîñòü ñòâîðîê, îïðåäåëÿþòñÿ ïîäêëàïàííûå ñðàùåíèÿ, êàëüöèíîç 2. Ïëîùàäü ìèòðàëüíîãî îòâåðñòèÿ óìåíüøåíà äî 1,1 ìì?, ïîâûøåí ãðàäèåíò äàâëåíèÿ äî 16 ìì ðò ñò, îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Ñëåäóÿ âûøåóêàçàííîìó ìîæíî ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå, ÷òî èìååòñÿ ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Àîðòàëüíûé êëàïàí èçìåíåí, êàëüöèíîç 2-3, óìåðåííàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Äåëàåì âûâîä îá îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè àîðòàëüíîãî êëàïàíà. Àîðòà óïëîòíåíà â îñíîâàíèè, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá àòåðîñêëåðîçå îñíîâàíèÿ àîðòû. Ïðàâîå ïðåäñåðäèå è æåëóäî÷åê çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíû, òðåõñòâîð÷àòûé êëàïàí íå èçìåíåí, âûðàæåííàÿ ðåãóðãèòàöèÿ â òðåõñòâîð÷àòîì îòâåðñòèè, ÷òî ãîâîðèò î ãèïåðòåíçèè â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ.

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò 5.11.02:

Çàêëþ÷åíèÿ: Îòìå÷àåòñÿ äèôôóçíîå óñèëåíèå ýõîãåííîñòè ïå÷åíè è pancreas, êîëèêîýêòàçèÿ, íåôðîïòîç ñïðàâà 2 ñòåïåíè.

ÝÊà îò 24.10.02: Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé, æåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ, ×ÑÑ=52 óä./ìèí, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ïðàâîãî æåëóäî÷êà, äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST íà 1-2 ìì â I, II, AVL, V -V , ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò îá èøåìèè ïåðåäíåáîêîâûõ îòäåëîâ ìèîêàðäà, âûñîêèé è øèðîêèé Ò (òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ìèîêàðäå).

ÝÊÃ îò 3.11.02:

Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè 3.11.02:

Îïèñàíèå: Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îáøèðíîå çàòåìíåíèå ñ êîñîé ãðàíèöåé â íèæíåì îòäåëå ïðàâîãî ëåãêîãî, äîñòèãàþùåå 5-6 “ïåðåäíåãî” ðåáðà. Òêàíü ëåãêèõ óñèëåííîé ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé ïëîòíîñòè. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí â öåíòðàëüíûõ îòäåëàõ è îñëàáëåí ïî ïåðåôåðèè (ñèìïòîì “ñêà÷êà êîëèáðà” ëåãî÷íîãî ðèñóíêà), äåôîðìèðîâàí ïî ÿ÷åèñòîìó òèïó. Îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Çíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíà äóãà ëåâîãî æåëóäî÷êà è äîñòèãàåò òî÷êè 2 ñì. îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîìèìî ýòîãî îïðåäåëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå äóã ëåãî÷íîãî ñòâîëà è ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ïðàâûé æåëóäî÷åé çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åí, åãî òåíü äîñòèãàåò òî÷êè, îòñòàþùåé íà 2 ñì ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.

Çàêëþ÷åíèå:  ñâÿçè ñ âûøåïåðå÷èñëåííûì ìîæíî çàêëþ÷èòü î íàëè÷èè ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, çàñòîå â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ. Âñâÿçè ñ óñèëåíèåì ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ìîæíî çàêëþ÷èòü î ïíåâìîôèáðîçå. Ñåðäöå èìååò ìèòðàëüíóþ êîíôèãóðàöèþ: ïðàâûé è ëåâûé æåëóäî÷êè çíà÷èòåëüíî ãèïåðòðîôèðîâàíû, ðàñøèðåíî ëåâîå ïðåäñåðäèå.

Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîëó÷àëà ñëåäóþùåå ëå÷åíèå: Àìïèöèëëèí 0,25 ò õ 4 ð. ä. (14 äíåé), Äèãîêñèí 0,000125 õ 1 ð.ä. (14 äíåé), Ëàçèêñ 0,04 õ 1ð.ä. (14 äíåé), Ôðàêñèïàðèí 0,3 1 ðàç â äåíü (10 äíåé), Àñïèðèí 0,1 õ 1 ð.ä (14 äíåé), Ïàíàíãèí 10 ìë (9 äíåé), Ôèç. Ðàñòâîð 250 ìë (9 äíåé), Ìîíî÷èíêâå 0,02 ò õ 1 ðàç â äåíü (14 äíåé), Ýíàï 0,01 õ 2 ð.ä. (14 äíåé).

Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Îòìå÷àåò èñ÷åçíîâåíèå ãîëîâíîé áîëè. Ó áîëüíîé óìåíüøèëèñü áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêà, êàøåëü, óìåíüøèëîñü êîëè÷åñòâî ìîêðîòû, èñ÷åçëè îòåêè ãîëåíåé è ñòîï, óêàçûâàåò íà ïðåêðàùåíèå áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Îáúåêòèâíî ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ: îòñóòñòâèå õðèïîâ è êðåïèòàöèè â ëåãêèõ, èñ÷åçíîâåíèå ïðèòóïëåíèÿ â ëåãî÷íîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî; ðàçìåðû ñåðäöà ïåðêóòîðíî- áåç èçìåíåíèé, ïðè àñêóëüòàöèè äåôèöèòà ïóëüñà íåò, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû ïî âñåì òî÷êàì, ãðóáûå ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóìû íà ìèòðàëüíîì êëàïàíå. Îòìå÷àåòñÿ ðàñùåïëåíèå âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/90. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: êðàé âûñòóïàåò çà ðåáåðíóþ äóãó íà 1 ñì. Åñòü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà íà ÝÊÃ: îòñóòñòâèå ýêñòðàñèñòîëèè, òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé.

Áîëüíàÿ âûïèñàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè 11 íîÿáðÿ 2002 ãîäà. Ðåêîìåíäîâàíî:

Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè äî óðîâíÿ ïîâñåäíåâíîé

Äèåòà: ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì ïîëíîöåííîãî áåëêà, îãðàíè÷åíèåì ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ, ýêñòðàêòèâíûõ âåùåñòâ, ïîâàðåííîé ñîëüþ è àäåêâàòíûì óðîâíåì âèòàìèíîâ Ñ, Ð, ÐÐ è ãðóïïû Â. Ïðîäóêòû: ïå÷åíûé êàðòîôåëü, áåññîëåâîé õëåá, ìÿñî êðîëèêà è ïòèöû, îâîùè, ôðóêòû, êóðàãà, èçþì. Êóëèíàðíàÿ îáðàáîòêà: âñå áëþäà ãîòîâÿò áåç ñîëè, ìÿñî è ðûáó- â âàðåíîì âèäå èëè ñ ïîñëåäóþùèì çàïåêàíèåì, ïîäæàðèâàíèåì, îâîùè- â ðàçâàðåííîì è ñûðîì âèäå. Ðåêîìåíäóåòñÿ äðîáíûé ïðèåì ïèùè: 4-5 ðàç â äåíü. Îãðàíè÷èòü ïðèåì æèäêîñòè äî 1-1,5 ë â ñóòêè

Ïðèåì ïðåïàðàòîâ: äèãîêñèí 0,000125 õ 1 ðàç â äåíü (äëèòåëüíî), ãèïîòèàçèä (äëèòåëüíî), ýíàï 0,01 õ 2 ðàçà â äåíü (äëèòåëüíî), àñïèðèí 0,1 õ 1 ðàç â äåíü (äëèòåëüíî). Ôèòîòåðàïèÿ: îòâàð òðàâû áðóñíèêè, ìàòü-è-ìà÷åõè, ñîëîäêè.

Äèñïàíñåðíûé ó÷åò ó òåðàïàâòà-ðåâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà

Ãîñïèòàëèçàöèÿ ïðè ïðîÿâëåíèÿõ äåêîìïåíìàöèè íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ (îòåêè, êðîâîõàðêàíüå, è ò.ï.), ïëàíîâî- ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ.

Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

Òðóáíèêîâ Ã.Â. «Ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû ïîçíàíèÿ òåðàïèè», Áàðíàóë, 1997

Íèêèòèí Þ.Ï. «Âñå ïî óõîäó çà áîëüíûì», Ìîñêâà, 1999

Îêîðîêîâ À.Í. «Ëå÷åíèå áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Âèòåáñê, 1997

Ìèíêèí Ð.Á., Ïàâëîâ Þ.Ä. «Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ è ôîíîêàðäèîãðàôèÿ». Ì. «Ìåäèöèíà», 1984 ã.

Àëìàçîâ Â.À., ×èðåéêèí Ë.Â. «Òðóäíîñòè è îøèáêè äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû» Ëåíèíãðàä, «Ìåäèöèíà», 1985 ã.

Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1999 ã.

×àçîâ Å È, «Áîëåçíè îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ», Ìåäèöèíà, 1998

Ìàðòûíîâ À.È., Ìóõèí Í.À., Ìîèñååâ Â.Ñ. “Âíóòðåííèå áîëåçíè” â äâóõ òîìàõ. Ìîñêâà, ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ, 2001 ã.