История болезни ревматизм недостаточность митрального клапана
Ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, èñòîðèÿ åãî æèçíè è íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç è ïðîâåäåíèå âíåøíåãî îñìîòðà ïàöèåíòà. Äàííûå áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè è ìî÷è. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà è íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îáùèå ñâåäåíèÿ
ÔÈÎ: *** Âèòàëèé Äìèòðèåâè÷
Âîçðàñò: 68 ëåò
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Àäðåñ: Ðîññèÿ, ã. Ìîñêâà, óë. Õåðñîíñêàÿ
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: ïîñòóïèë â ÃÊÁ¹ 64 20.09.2012 â 14:27 ïî ñêîðîé ïîìîùè
Æàëîáû
Äàâÿùèå áîëè â îáëàñòè ãðóäèíû, èððàäèèðóþùàÿ â ëîïàòêó, ïîä êëþ÷èöó, ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü. Ñóõîé êàøåëü â ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà, îäûøêà ïðè âîëíåíèè.
Èñòðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 220/120 ìì.ðò. ñòàë âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëü çà ãðóäèíîé, ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü. Ãîñïèòàëèçèðîâàí ïî ñêîðîé ïîìîùè. Ñ 1997 ãîäà ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé ñ ìàêñèìàëüíûì ïîâûøåíèåì ÀÄ äî 220/129. Ðåãóëÿðíî ïðèíèìàåò Íîëèïïðåë ôîðòå (Èíäàïàìèä+Ïåðèíäîïðèë) 1, 25 ìã è 4 ìã ñîîòâåòñòâåííî, Êîðîíàë (Áèñîïðîëîë) 5 ìã. Íà ôîíå òåðàïèè ïðîèñõîäèëà ñòàáèëèçàöèÿ äàâëåíèÿ íà óðîâíå 140/90.
Èñòðèÿ æèçíè
Ðîäèëñÿ 24.04.1944 â Ìîñêâå, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îêîí÷èë øêîëó è èíñòèòóò. Ïîñëå øêîëû ñëóæèë â àðìèè. Ðàáîòàòü íà÷àë ñ 18 ëåò. Ìíîãî ðàç ìåíÿë ñôåðó ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè, íî ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòñóòñòâóþò. Ñåé÷àñ íàõîäèòñÿ íà ïåíñèè.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: íå æåíàò, åñòü ñûí.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íà÷àë êóðèòü â 16 ëåò, ïîñëåäíèå 25 ëåò íå êóðèò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò 1 ðàç â ìåñÿö.
Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ, àëëåðãèè: ïðè ïðîåìå íèòðîãëèöåðèíà ðàçâèâàåòñÿ ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Îïåðàöèè, òðàâìû: 7 ëåò íàçàä áûëà âûÿâëåíà ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Òàêæå áûëè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè (1997) è óäàëåíèè ëèïîìû íà ñïèíå (2005). Õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò (2007).
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12 ïåðñòíîé êèøêè â ñòàäèè ðåìèññèè, ñòðàäàåò ñ1985 ãîäà.
Ïðåäûäóùèå ãîñïèòàëèçàöèè: 2009 â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ ïîäîçðåíèåì íà èíñóëüò
Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí. Ïñèõè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç â ñåìüå îòðèöàåò.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â ìîìåíò îñìîòðà
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå.
Âíåøíèé îñìîòð è àíòðîïîìåòðèÿ: ðîñò 174 ñì, âåñ 85 êã, ÈÌÒ = 28 êã/ì2. ÎÒ 102 ñì. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90°, ïðîïîðöèîíàëüíîå ñîîòíîøåíèå ÷àñòåé òåëà, ïëîòíîå ïðèëåãàíèå ëîïàòîê ê ãðóäíîé êëåòêå, óìåðåííî âûðàæåííûå íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîñòðàíñòâà.
Êîæíûå ïîêðîâû: ñíèæåííûé òóðãîð, áëåäíî-ðîçîâûå. Ñûïè, âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé íåò. Ïàëüöû îáû÷íîé ôîðìû. Íà æèâîòå ðàñøèðåííàÿ âåíîçíàÿ îòñóòñòâóåò. Íà ñïèíå ðóáåö (óäàëåíèå ëèïîìû).
Ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííî ðàçâèòà, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: óìåðåííî ðàçâèòà, ìûøöû ïðî ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðèçíàêîâ àòðîôèè íå âûÿâëåíî.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íû, ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ, ïðî ïàëüïàöèè êîñòè áåçáîëåçíåííû.
Ñóñòàâû: ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, íå äåôîðìèðîâàíû, ïðèïóõëîñòè íå íàáëþäàåòñÿ, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ: íàáóõàíèå øåéíûõ âåí, ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé îòñóòñòâóåò. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ðîâíûé, íàïðÿæåííûé, ðèòìè÷íûé, ôîðìà îáû÷íàÿ, äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò, ×ÑÑ 80 óä/ìèí.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: ÀÄdex = 150/90, ÀÄsin= 145/85
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 21. 09. 2012
Íàèìåíîâàíèå | Ðåçóëüòàò | Íîðìà | Åä. èçìåðåíèÿ |
Îáùèé áåëîê | 75,1 | 66,00-83,00 | ã/ë |
Îáùèé áèëèðóáèí | 12,5 | 3,00-21,00 | ìêìîëü/ë |
Ïðÿìîé áèëèðóáèí | 1,6 | 0,00-3,40 | ìêìîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 95,0 | 90,00-104,00 | ìêìîëü/ë |
Ìî÷åâèíà | 4,4 | 2,80-7,20 | ììîëü/ë |
K+ | 4,5 | 3,50-5,10 | ììîëü/ë |
Na+ | 138,0 | 136,00-146,00 | ììîëü/ë |
Cl- | 101,3 | 101,00-109,00 | ììîëü/ë |
ÕÑ | 6,52 | 0,00-5,20 | ììîëü/ë |
ÀÑÒ | 23,1 | 0,00-50,00 | Å/ë |
ÀËÒ | 25,0 | 0,00-50,00 | Å/ë |
Ãëþêîçà | 5,98 | 4,10-5,90 | ììîëü/ë |
ÑÊÔ (MDRD) | 69,7 | 90,00-140,00 | ìë/ìèí |
ÑÊÔ (CKD-EPI) | 68,2 | 90,00-140,00 | ìë/ìèí |
ÒÃ | 2,18 | 0,00-1,70 | ììîëü/ë |
ËÏÍÏ | 5,17 | 0,00-3,00 | ììîëü/ë |
ËÏÂÏ | 0,4 | >1 | ììîëü/ë |
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 20. 09. 2012
Íàèìåíîâàíèå | Çíà÷åíèå | Íîðìà | Åä. èçìåðåíèÿ |
RBC | 4,47 | 4,00-5,00 | 1012/L |
HGB | 141 | 130-160 | g/l |
HCT | 0,418 | 0,400-0,480 | l/l |
MCV | 93,51 | 80-100 | Fl |
MCH | 31,5 | 27,0-31,0 | Pg |
MCHC | 337 | 300-380 | g/l |
RDW | 0,127 | 11,5-14,5 | % |
PLT | 235 | 180-400 | 109/L |
MPV | 9,1 | 6,0-11,0 | fL |
PDW | 11,3 | 11,0-18,0 | % |
PCT | 0,255 | 0,150-0,500 | 1012/L |
WBC | 7,4 | 4,0-9,0 | |
NEU | 44 | 48,0-78,0 | |
LYM | 23 | 19,0-37,0 | |
MON | 9,3 | 3,0-11,0 | |
EOS | 5,0 | 0,5-5,0 | |
BAS | 0,6 | 0,0-1,0 | |
ALY | 1,8 | 0,0-2,5 | |
LIC | 0,8 | 0,0-3,0 |
Îáùåêëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è 21. 09. 2012
Íàèìåíîâàíèå | Ðåçóëüòàò |
Öâåò | ñâ.æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü | 1020,0 |
Ðåàêöèÿ | ñë. êèñëàÿ |
Áåëîê | abs |
Ãëþêîçà | abs |
Êåòîíîâûå òåëà | îòðèö. |
Áèëèðóáèí | abs |
Óðîáèëèíîèäû | N |
Ýïèòåëèé ïëîñêèé | åä. â ïðåïàðàòå |
Ëåéêîöèòû | åä. â ïðåïàðàòå |
ÝÊÃ 07.09.2012
Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 80 óä/ìèí, QRS 0,09.
Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî, èíäåêñ Ñîêîëîâà-Ëàéîíà 37 ìì, íàðóøåíèå âíóòðèæåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè.
ÝÕÎ-ÊÃ 24.09.2012
ÊÄÐ 4,4 ñì; ÔB 58%; ÒÌÆÏ 1,4 ñì; ÒÇÑËÆ 1,3 ñì; ÏÏ 3,8õ4,7 ñì; ÏÆ 2,4 ñì; ÑÄËÀ 24 ìì.ðò.ñò.
Ìàññà ìèîêàðäà ËÆ (ã) = 1,04 × [(ÒÌÆÏ, ñì + ÒÇÑ, ñì + ÊÄÐ, ñì)3 — (ÊÄÐ, ñì)3] — 13,6 [6] = 1, 04 õ [(1,4 ñì + 1,3 ñì + 4,4 ñì)3 — (4,4 ñì)3] — 13,6 = 270, 04
Ïëîùàäü ïîâåðõíîñòè òåëà = ìàññà òåëà 0,425 (êã) × ðîñò0,725 (ñì) × 0,007184 (ã/ì2) = 85 0,425 x 174 0,725 x 0,007184 (ã/ì2) = 1, 999
ÈÌÌËÆ = ÌÌËÆ/ïëîùàäü ïîâåðõíîñòè òåëà = 270, 04/1,999 = 135,1 ã/ì2
àíàìíåç ãèïåðòðîôèÿ ìèòðàëüíûé êëàïàí
Çàêëþ÷åíèå: óïëîòíåíèå ñòåíîê àîðòû, ñòâîðîê àîðòàëüíîãî è ìèòðàëüíîãî êëàïàíîâ. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ïîëîñòè ñåðäöà íå ðàñøèåðíû. Ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà ïî 1 òèïó. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1ñò, íåäîñòàòî÷íîñòü òðèêóñïèäàëüíîãî êëàïàíà 1 ñò.
Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè 20.09.2012
Ëåãêèå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ òåíåé, ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí, ñåðäöå ñ óâåëè÷åíèåì ëåâûõ îòäåëîâ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ýíàï 10 ìã 2ð/äåíü
2. Èíäàïàìèä 2,5 1 ðàç â äåíü óòðîì
3. Áèñîïðîëîë 10 ìã 1 ðàç â äåíü óòðîì
4. Àñïèðèí 0,125 1 ðàç â äåíü óòðîì ïîñëå åäû
5. Àòîðâàñòàòèí 10 ìã 1 ðàç â äåíü
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ïàòîãåíåç äèëàòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèè. Ñåìåéíûé, àëëåðãîëîãè÷åñêèé è òðàíñôóçèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ýíäîêðèííîé è íåðâíîé ñèñòåìû áîëüíîãî. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîñòè÷åñêèé ïîèñê è ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
íà òåìó: Äèëàòàöèîííàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1 ñòåïåíè. Íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà 1-2 ñòåïåíè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò, ðèñê 4. ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè, IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî NYHA
Âûïîëíèëà:
Èëüèíñêàÿ À.À.
Ñàìàðà 2015
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Áîëüíîé À.,
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 09.07.1959 ã, 56 ïîëíûõ ëåò;
3. Ïîë: ìóæñêîé;
4. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ
5. Äîëæíîñòü: ìàøèíèñò;
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 26.10.2015 ã.;
7. Äàòà è âðåìÿ íà÷àëà êóðàöèè: 29.10.2015 ã., 10:00
8. Äàòà è âðåìÿ îêîí÷àíèÿ êóðàöèè: 31.10.2015 ã., 12:30
Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà îäûøêó,ïîÿâùÿþùóþñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå( ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùåå â ïîêîå è íî÷üþ óäóøüå. À òàê æå íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà ïåðèîäè÷åñêîãî õàðàêòåðà. ×óâñòâî äàâëåíèÿ è òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå.
Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì íà ìîìåíò êóðàöèè:
Áîëüíîé À. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè ïîäúåìå íà 3 ýòàæ, íà îáùóþ ñëàáîñòü. À òàê æå íà ÷óâñòâî ææåíèÿ çà ãðóäèíîé.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi).
Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ñ 2002 ãîäà. Ïåðèîäè÷åñêè îòìå÷àëèñü ðåçêèå ïîäúåìû ÀÄ äî 170/110 ìì ðò. ñò. Ïîñëåäíèå 4 ãîäà îòìå÷àë áîëè äàâÿùåãî õàðàêòåðà â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, âîçíèêàâøèå ïîñëå õîäüáû è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ðóêó. ×àñòî áîëüíîé îòìå÷àë ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà. Áîëåâûå ïðèñòóïû êóïèðîâàëèñü íèòðîãëèöåðèíîì.
Ïðèáëèçèòåëüíî ñ ìàÿ ýòîãî ãîäà ïàöèåíò íà÷àë ÷óâñòâîâàòü íåõâàòêó âîçäóõà ïî íî÷àì, ïðèñòóïû ïîñòåïåííî íà÷àëè ó÷àùàòüñÿ è áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ÑÎÊÊÄ.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (Anamnesis vitae).
Ðîäèëñÿ â ñðîê, âåñ ïðè ðîæäåíèè íîðìàëüíûé, ðîäèòåëè ïðè ðîæäåíèè ðåáåíêà áûëè çäîðîâû. Ðàõèòà íå áûëî, â äåòñòâå íè÷åì íå áîëåë.  7 ëåò ïîø¸ë â øêîëó, ó÷èëñÿ íîðìàëüíî. Ñëóæèë â àðìèè. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë ïîñëå ñëóæáû. Ðàáîòàë ìàøèíèñòîì Ñîöèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ñåìåéíûé àíàìíåç.
Îáñòàíîâêà â ñåìüå óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.Ìàòü è äåäóøêà ñòðàäàëè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è èìåëè êàìíè â æåë÷íîì ïóçûðå. Åñòü æåíà è äâîå äåòåé. Ìàòü óìåðëà îò èíñóëüòà, îòåö òîæå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ.
Äåòñêèå çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àë, àíãèíû, àïïåíäýêòîìèÿ(1984), óäàëåíèå ôèáðîìû â ìîëîäîñòè, óäàëåíèå êàìíåé ïî÷åê (1989), êîðîíàðîãðàôèÿ è ñòåíòèðîâàíèå (2002)
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Íåïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àåò.
Òðàíñôóçèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëîñü
Äàííûå îñìîòðà áîëüíîãî
Îáùèé âèä áîëüíîãî
Îáùåå ïîëîæåíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå.Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Âûðàæåíèå ëèöà íîðìàëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,6 ãðàäóñîâ ïî Öåëüñèþ.
Âåñ 90êã, ðîñò 172. ÈÌÒ 30.
Êîæíûå ïîêðîâû
Öâåò: ðîçîâûé. Äåïèãìåíòàöèÿ êîæè îòñóòñòâóåò. Íàïðÿæåíèå è ýëàñòè÷íîñòü êîæè -ñíèæåíû. Ïîäêîæíûõ èçëèÿíèé íåò. Ñòåïåíü âëàæíîñòè óâåðåííàÿ. Ñóõîñòü êîæè, øåëóøåíèå îòñóòñòâóþò. Ñûïè îòñóòñòâóþò.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà(ïîëîñòè ðòà, êîíúþêòèâû)
Öâåò ðîçîâûé. Âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ íåò. Íàëåòà íà ìèíäàëèíàõ, ìÿãêîì íåáå, íåáíûõ äóæêàõ è çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè íåò.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè: ïîâûøåííîå îòëîæåíèå æèðà â îáëàñòè æèâîòà. Òîëùèíà æèðîâîé ñêëàäêè = 4 ñì. Êàõåêñèÿ îòñóòñòâóåò. Îòåêîâ íåò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïåðåäíèå øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû 5 ìì, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, îäíîðîäíîé ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå.
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïîõîäêà íîðìàëüíàÿ. Ìûøöû ñðåäíåé ñòåïåíè ðàçâèòèÿ. Àòðîôèè íåò. Òîíóñ ìûøö: ñîõðàíåí. Ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü ìûøö ïðè ïàëüïàöèè íîðìàëüíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîñòè íåäåôîðìèðîâàííûå. Àêðîìåãàëèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîìû «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» è «÷àñîâûõ ñòåêîë» îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè êîñòè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì «êîñòíîé ïðîâîäèìîñòè çâóêà» è ñèìïòîì «îñåâîé íàãðóçêè» â íîðìå. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè , ãèïåðåìèè íåò, äâèæåíèÿ àêòèâíûå. Ãèïåðåìèÿ è ãåïåðòåðìèÿ, ôëþêòóàöèÿ â îáëàñòè ñóñòàâà îòñóòñòâóåò. Áîëåçíåííîñòü è êðåïèòàöèÿ ïðè ïàëüïàöèè , ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Îáîíÿíèå, âêóñ íå èçìåíû. Ãëàçíûå ùåëè íå ðàñøèðåíû, ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðèñóòñòâóåò, àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ â íîðìå. Ñëóõ è âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò â íîðìå. Êîðíåàëüíûé è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ â íîðìå. Ãëîòàíèå, ðå÷ü, ÷òåíèå è ïèñüìî â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Óñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà. Ãèïåðêèíåçû îòñóòñòâóþò. Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëëîâ, ëîêòåâîé) ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû, â íîðìå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Áîëåâûå òî÷êè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé (òàêòèëüíîé, òåìïåðàòóðíîé è áîëåâîé) è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì è ìåíåíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1,5 ñì. Ïîëîæåíèå ëîïàòîê íîðìàëüíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè äûõàíèè ñèììåòðè÷íà, ðàâíîìåðíîå äâèæåíèå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó 19. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå èíòåíñèâíîå, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
· Äàííûå ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ: çâóê ëåãî÷íûé íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé.
· Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè 3 ñì è ñçàäè íà óðîâíå 7-ãî øåéíîãî ïîçâîíêà; øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà 5 ñì.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå (ãðóäíûå ïîçâîíêè) | Ëåâîå ëåãêîå ( ãðóäíûå ïîçâîíêè) |
Ïàðàñòåðíàëüíà | VI | IV |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | VI | VI |
Ïåðåäíÿÿ-ïîäìûøå÷íàÿ | VII | VII |
Ñðåäíÿÿ-ïîäìûøå÷íàÿ | VIII | VIII |
Çàäíÿÿ-ïîäìûøå÷íàÿ | IX | IX |
Ëîïàòî÷íàÿ | X | X |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ëåãî÷íûå êðàÿ ïîäâèæíû ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 4 ñì, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé íà 6 ñì, ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè íà 4 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàòåëüíûé øóì âåçèêóëÿðíûé îñëàáëåííûé âî âñåõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè, íàä ÿðåìíîé âûðåçêîé ïðîñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè è ñèììåòðè÷íà âî âñåõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà-ñåðäå÷íûé ãîðá íåò. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â ïðåêàðäèàëüíûõ îáëàñòÿõ íåò. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê: ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå , ïîëîæèòåëüíû, îñëàáëåííûé, ïðèïîäíèìàþùèé, ðàçëèòîé.
Øóìû ïðè ïðîùóïûâàíèè îáëàñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ IV ìåæðåáåðüå 0,5 îò êðàÿ ãðóäèíû;
âåðõíÿÿ II ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
ëåâàÿ ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 7 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì â ïåðâîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå øåéíûõ âåí
Âåíû íàáóõøèå, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò. Âåííûé ïóëüñ: ïîëîæèòåëüíûé. Øóì âîë÷êà îòñóòñòâóåò.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé
Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé: ñîííîé, â ÿðåìíîé ÿìêå, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìà Ìþññå è ñèìïòîìà «÷åðâÿ÷êà» íåò.
Ïóëüñ: ïîëíûé, ìÿãêèé, ðèòìè÷íûé, ìåäëåííûé,ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ. ×àñòîòà 72 â ìèíóòó, äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ: Ëåâàÿ 140 è 90 ìì.ðò.ñò.; ïðàâàÿ 135 è 90 ìì.ðò.ñò.
Èññëåäîâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïóëüñàöèÿ áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ,çàäíèõ áîëüøåáåðöîâûõ è òûëüíûõ àðòåðèé ñòîïû ñ îáåèõ ñòîðîí îäèíàêîâà.
Äàííûå àóñêóëüòàöèè ñîííûõ àðòåðèé: äâîéíîé òîí Òðàóáå íå îáíàðóæåí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê âëàæíûé áåç íàëåòà
Æèâîò îêðóãëûé , ñèììåòðè÷íûé,ó÷àâñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæ íåò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.Ïóïîê âòÿíóòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî áåçáîëåçíåííà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû åäèíè÷íûå, òèõèå, íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè áðþøíîé ñòåíêè îäèíàêîâîãî õàðàêòåðà è èíòåíñèâíîñòè.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 3 ñì âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ïåðêóññèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè: ïàëüïèðóåòñÿ, âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 5 ñì. Õàðàêòåð ïàëüïèðóåìîãî êðàÿ: ðîâíûé, çàîñòðåííûé, ïëîòíûé,ãëàäêèé);Áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè; ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 15ñì,10ñì,9ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì Êóðâóàçüå , ôðåíèêóñ-ñèìïòîì, ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åîîòäåëåíèÿ
Ïðèïóõëîñòè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïî÷êè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âåðõíèå è íèæíèå ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó, ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.
Ïåðâûé ýòàï äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà:
1) Ìåòîä èäåíòèôèêàöèè: ÿ ïðåäïîëàãàþ , ÷òî ó ïàöèåíòà äèëàòàöèîííàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ íà îñíîâàíèè:
Æàëîá, íà îäûøêó, ïîÿâùÿþùóþñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå( ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùåå â ïîêîå è íî÷üþ óäóøüå. À òàê æå íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà ïåðèîäè÷åñêîãî õàðàêòåðà. ×óâñòâî äàâëåíèÿ è òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå.
Àíàìíåçà, ÷òî ïîñëåäíèå 4 ãîäà îòìå÷àë áîëè äàâÿùåãî õàðàêòåðà â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, âîçíèêàâøèå ïîñëå õîäüáû è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ðóêó. ×àñòî áîëüíîé îòìå÷àë ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà. êàðäèîìèîïàòèÿ òðàíñôóçèîëîãè÷åñêèé ýíäîêðèííàÿ
Ïðèáëèçèòåëüíî ñ ìàÿ ýòîãî ãîäà ïàöèåíò íà÷àë ÷óâñòâîâàòü íåõâàòêó âîçäóõà ïî íî÷àì
Èç îñìîòðà ïàöèåíòà: óâåëè÷åíèå ïå÷åíè. Äûõàòåëüíûé øóì âåçèêóëÿðíûé,îñëàáëåííûé â íèæíèõ îòåäëàõ. Ñìåùåííûé ëåâîæåëóäî÷êîâû òîë÷îê (ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå) è ðàçëèòîé. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ñìåùåíà ââåðõ (II ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè), ëåâàÿ ñìåùåíà âëåâî (ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå). Òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì â ïåðâîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè.
2) Ìåòîä èñêëþ÷åíèÿ
Âåäóþùèé ñèìïòîì ó ïàöèåíòà îäûøêà, ÷òî âñòðå÷àåòñÿ ïðè õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ, ýêññóäàòèâíîì ïëåâðèòå, ñòåíîçå àîðòàëüíîãî êëàïàíà, äèëÿòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèè.
1.Õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ õàðàêòåðèçóåòñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé:
Îäûøêà âîçíèêàåò âíà÷àëå òîëüêî ïðè çíà÷èòåëüíîé è èíòåíñèâíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, óñèëèâàÿñü ïðè ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèÿõ, ÷àùå ýêñïèðàòîðíîãî è ñìåøàííîãî òèïà. Íà áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ îäûøêà âàðüèðóåò îò îùóùåíèÿ íåõâàòêè âîçäóõà ïðè îáû÷íûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ(ïîäúåì íà 3 ýòàæ, ïðîõîæäåíèå 50 ì) äî òÿæåëîé îäûøêè (ïîäúåì íà 1 ýòàæ, ïðîõîæäåíèå 10 ì).
Êàøåëü íà ïåðâûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ ýïèçîäè÷åñêè áåç ìîêðîòû, íî ïîçæå âîçíèêàåò åæåäíåâíî ñ îòäåëåíèåì ìîêðîòû, êîòîðàÿ â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ âûäåëÿåòñÿ â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå, êàê ïðàâèëî, ïî óòðàì, è èìååò ñëèçèñòûé õàðàêòåð (íå áîëåå 40ìë).Ãíîéíàÿ , îáèëüíàÿ ìîêðîòà-ïðèçíàê îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. À òàê æå íàëè÷èå îáùåé ñëàáîñòè îðãàíèçìà. Àíàìíåçîì: ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü , ñåìåéíûé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ6 ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè (êàäìèé, êðåìíèé), êóðåíèå è ÷àñòûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ (ÎÐÂÈ). Ïðè ôèçèêàëüíîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëÿþò ýìôèçåìàòîçíóþ ôîðìó ãðóäíîé êëåòêè , ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö. Ïåðêóòîðíûé òîí êîðîáî÷íûé, ãðèíèöû ëåãêèõ îïóùåíû, ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, ñóõèå æóææàùèå è ñâèñòÿùèå õðèïû , óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè.
Äëÿ ïàöèåíòà õàðàêòåðíî: îäûøêà, ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå (ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.
Íà äàííîì ýòàïå íåëüçÿ èñêëþ÷èòü äàííîå çàáîëåâàíèå, ïîòîìó ÷òî íå ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
2. Äëÿ ýêññóäàòèâíîãî ïëåâðèòà õàðàêòåðíî:
×óâñòâî äàâëåíèÿ è òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå, ñóõîé òèõèé êàøåëü, ñëàáîñòü, ïîäúåì òåìïåðàòóðû âûøå íîðìû, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòëèâîñòü, ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, îäûøêà â ïîêîå. Áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, ñâÿçàííàÿ ñ äûõàíèåì. Ïðè îáùåì îñìîòðå âûÿâëÿþòñÿ öèàíîç, àêðîöèàíîç, íàáóõøèå âåíû øåè. Ïðè îñìîòðå ãðóäíîé êëåòêè : âûáóõàíèå ìåæðåáåðèé, ïîðàæåííàÿ ïîëîâèíà îòñòàåò ïðè äûõàíèè. Ïðè ïàëüïàöèè îáíàðóæèâàåòñÿ îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå ïðîâîäèòñÿ èëè îñëàáëåíî. Ïðè ïåðêóññèè îáíàðóæèâàåòñÿ áåäðåííàÿ òóïîñòü ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå íå ïðîâîäèòñÿ (åñëè êîëè÷åñòâî æèäêîñòè íåáîëüøîå, òî äûõàíèå ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ, ïðè íàëè÷èå ãíîÿ äûõàíèå ìîæåò ñòàòü æåñòêèì èëè áðîíõèàëüíûì. Ïðè ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áóäåò îñëàáëåíèå âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ).  àíàìíåçå ÷àùå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ëåãêèõ.
Äëÿ ïàöèåíòà õàðàêòåðíî: îäûøêà, ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå ( ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.
Íà äàííîì ýòàïå íåëüçÿ èñêëþ÷èòü äàííîå çàáîëåâàíèå, ïîòîìó ÷òî íå ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
3. Äëÿ ñòåíîçà àîðòàëüíîãî êëàïàíà õàðàêòåðíî:
ãîëîâîêðóæåíèå, îáìîðîêè ïðè íàãðóçêå èëè áûñòðîé ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, à çàòåì è â ïîêîå, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ-ïðèñòóïû óäóøüÿ. Æàëîáû íà ïîÿâëåíèå îòåêîâ íà íîãàõ, ÷óâñòâà òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðè îáùåì îñìîòðå îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå õàðàêòåðíàÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîì. Àêðîöèàíîç, âîçíèêàþùèé â áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ. Îòåêè íà íîãàõ ðåäêî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óñèëåííûé ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê, ðàñïîëîæåííûé â V-VI ìåæðåáåðüå êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ëåâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñìåùåíà âëåâî. Íåðåäêî ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ÿðåìíîé âûðåçêå è ñîííûõ àðòåðèÿõ7 Ïðè àóñêóëüòàöèè õàðàêòåðåí ãðóáûéò èíòåíñèâíûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì â çîíå àóñêóëüòàöèè àîðòû (II ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû), êîòîðûé ïðîâîäèòñÿ íà ñîñóäû øåè, îñëàáëåíèå îáîèõ òîíîâ.
Äëÿ ïàöèåíòà õàðàêòåðíî: îäûøêà, ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå ( ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.
Íà äàííîì ýòàïå íåëüçÿ èñêëþ÷èòü äàííîå çàáîëåâàíèå, ïîòîìó ÷òî íå ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
4. Äëÿ äèëàòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèè õàðàêòåðíî: æàëîáû, íà îäûøêó , ïîÿâëÿþùóþñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùåå â ïîêîå è ïî íî÷àì óäóøüå(ñåðäå÷íàÿ àñòìà). Îáùóþ ñëàáîñòü, îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Ïðè îñìîòðå: ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ñìåùåí êíàðóæè è âíèç. II òîí ñåðäöà îáû÷íî ðàñùåïëåí íà îñíîâàíèè, åãî àêöåíò íàä II ìåæðåáåðüåì ñïðàâà. Âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå è â 4 òî÷êå àóñêóëüòàöèè. Íàëè÷èå III è IV òîíîâ ñåðäöà. Îáà ñåðäå÷íûõ òîíà îñëàáëåíû. Øåéíûå âåíû íàáóõøèå. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà. Óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè , çàñòîéíàÿ êðåïèòàöèÿ.
 àíàìíåçå õàðàêòåðíî: íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, ïåðåíåñåííûé âèðóñíûé ìèîêàðäèò, õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, êîíòàêò ñ òîêñè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, ýíäîêðèííûå è ìåòàáîëè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ. À òàêæå íåóêëîííî ïðîãðåññèðóþùåå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè.
Äëÿ ïàöèåíòà õàðàêòåðíî:Äëÿ ïàöèåíòà õàðàêòåðíî: îäûøêà, ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå ( ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.Ñìåùåííûé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê (ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå) è ðàçëèòîé. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ñìåùåíà ââåðõ (II ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè) , ëåâàÿ ñìåùåíà âëåâî(ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå ). Òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì â ïåðâîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè. Øåéíûå âåíû íàáóõøèå. Ïå÷åíü âûñòóïàåò íà 5 ñì èç ïîä ðåáåðíîé äóãè. Äûõàòåëüíûé øóì âåçèêóëÿðíûé îñëàáëåííûé â íèæíèõ îòäåëàõ. Íà äàííîì ýòàïå íåëüçÿ èñêëþ÷èòü äàííîå çàáîëåâàíèå , ïîòîìó ÷òî íå ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
 àíàìíåçå õàðàêòåðíî íåóêëîííî ïðîãðåññèðóþùåå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè.
Íà äàííîì ýòàïå äèëàòàöèîííàÿ êàðäèîìèïàòèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûì çàáîëåâàíèåì äëÿ ïàèöåíòà, íî íåëüÿç òî÷íî óòâåðæäàòü , òàê êàê íå ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Äèëàòàöèîííàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1 ñòåïåíè. Íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà 1-2 ñòåïåíè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò, ðèñê 4. ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè, IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî NYHA.
Äàòà: Ïîäïèñü êóðàòîðà:
Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
· îáùèé àíàëèç êðîâè;
· îáùèé àíàëèç ìî÷è;
· ìèêðîðåàêöèÿ íà ñèôèëèñ;
· êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;
· ãåìîñòàç (ÏÒÈ;À×ÒÂ;ÌÍÎ; ôèáðèíîãåí;ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ);
· ÈÔÀ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×;
· ÁÕ(îáùèé áåëîê, ãëþêîçà, àìèëàçà,ALAT,ASAT,êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, K,Ca,õëîðèäû,ëèïèäíûé ïðîôèëü:îáùèé õîëåñòåðèí, òðèãëèöåðèäû, ÊÀ,ËÏÍÏ,ËÏÂÏ)
· ÝÊÃ;
· Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ;
· ÝÕÎ ÊÃ;
· Õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ;
· Êîíñóëüòàöèÿ îôòàëüìîëîãà.
Äàòà: Ïîäïèñü êóðàòîðà:
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûé èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí-161 ã./ë
Ýðèòðîöèòû-5,45*10(12)/ë
Ëåéêîöèòû-8,3*10(9)/ë
ÑÎÝ-6 ìì/÷
Ht-0,51
Òðîìáîöèòû-228*10(9)/ë
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ;
ðåàêöèÿ êèñëàÿ;
ëåéêîöèòû-0;
ýðèòðîöèòû-0;
áåëîê-îòð;
ãëþêîçà-îòð;
áèëëèðóáèí-îòð;
êåòîí-îòð
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Na+-141 ììîëü/ë
K+-4.0 ììîëü/ë
Mg2+-0.93 ììîëü/ë
ãëþêîçà-4.60 ììîëü/ë
êðåàòèíèí-102.8 ìêìîëü/ë
ìî÷åâèíà-4.37 ìêìîëü/ë
îáùèé áèëëèðóáèí-43.0 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé áèëëèðóáèí-4.3 ìêìîëü/ë
ÀËÒ-23.2 U/1
ÀÑÒ-18.9 U/1
îáùèé õîëåñòåðèí-132.20 mg/dl
òðèãëèöåðèäû-2.18 mg/dl
Àíàëèç êðîâè íà ãåìîñòàç
ôèáðèíîãåí-4,10 ãð./ë
ÌÍÎ-1,17
Ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó-78%
Ìèêðîðåàêöèÿ íà ñèôèëèñ -îòðèöàòåëüíàÿ
ÝõîÊÃ
Çàêëþ÷åíèå: Äèëÿòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà ñî ñíèæåíèåì ÔÂ. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1-2 ñò. Àòåðîñêëåðîç àîðòû ñ äåãåíåðàòèâíûìè èçìåíåíèÿìè àîðòàëüíîãî êëàïàíà. Äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ËÆ ïî ðåñòðèêòèâíîìó òèïó. Ðàñ÷åòíîå äàâëåíèå â ÏÆ 50 ìì.ðò.ñò.
Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â äâóõ ïðîåêöèÿõ
Óâåëè÷åíèå ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà. Àòåðîñêëåðîç àîðòû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник