История болезни с диагнозом перелом нижней челюсти

Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè ñ êóðñîì ñòîìàòîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:

ä.ì.í., ïðîôåññîð Êðàñèëüíèêîâ Þ. È.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Ô.È.Î. áîëüíîãî: x

Âîçðàñò: 47 ëåò

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ÒÎÎ «Åëü», êî÷åãàð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.01.1997 ã.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:

Ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè 8.

Êóðàòîð: ñòóäåíò Ñàâþê Â. ß.

Ôàêóëüòåò: ËÏÔ

Êóðñ: IV

Ãðóïïà: 1312

Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò Ïàíîâ Ë. À.

Òîìñê — 1997 ã.

Ôîðìàëüíûå äàííûå

Ô.È.Î. áîëüíîãî:

Âîçðàñò: 47 ëåò

Ïîë: ìóæ.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: Òîìñêèé ðàéîí, ñ.Òóðóíòàåâî

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ÒÎÎ «Åëü», êî÷åãàð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 27.01.1997 ã.

Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: Ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:

Ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè 8.

Ïðîãíîç: áëàãîïðèÿòíûé

Àíàìíåç

Æàëîáû ïàöèåíòà:

Áîëüíîãî áåñïîêîèò áîëü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, êîòîðàÿ

óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå.

Ïðåäúÿâëåíû æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è

çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà.

Íà÷àëî è ðàçâèòèå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.

Ãàïîí À. Ä. ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 17 ÿíâàðÿ 1997 ãîäà, êîãäà èìåëà

ìåñòî òðàâìà â áûòó. Ìîìåíò òðàâìû ñîïðîâîæäàëñÿ

âîçíèêíîâåíèåì âûðàæåííîé áîëè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè

è íåïðîäîëæèòåëüíûì êðîâîòå÷åíèåì èç ïîëîñòè íîñà. Ñîçíàíèå íå

òåðÿë.  òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè íà ôîíå ïðè¸ìà àíàëüãèíà è

õîëîäíîãî êîìïðåññà áîëü óìåíüøèëàñü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñðàçó íå

îáðàòèëñÿ.

Íà ñëåäóþùèé äåíü èíòåíñèâíîñòü áîëè íå ñïàëà, ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü

â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, çàòðóäíåíà ðå÷ü è ïðè¸ì ïèùè. Îáðàòèëñÿ

â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû N3, ãäå áûëî

ïðîâåäåíî ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íèæíåé ÷åëþñòè. Îò

ïðåäëîæåííîé ãîñïèòàëèçàöèè îòêàçàëñÿ. Ïîâòîðíî îáðàòèëñÿ 22 ÿíâàðÿ.

Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ×ËÎ äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ è âîñïèòûâàëñÿ â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè

óñëîâèÿìè, â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè. Â ñåìüå âîñïèòûâàëñÿ îäèí, ñòàðøèé è

ìëàäøèé áðàòüÿ óìåðëè â ìëàäåí÷åñêîì âîçðàñòå — ïðè÷èíû ñìåðòåé íå

èçâåñòíû. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå è äîñòàòî÷íîå âî âñå ïåðèîäû æèçíè. Â

äåòñòâå ïåðåí «åñ êîðü. Îïåðàöèé íå áûëî. Â 1988 ã. èìåë ìåñòî

ïåðåëîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Êóðèò, àëêîãîëåì íå

çëîóïîòðåáëÿåò. Àëëåðãèè, àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå îòìå÷àëîñü.

Ïñèõè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç. Íàñëåäñòâåííîñòü

Ïîëíîöåííûé ñåìåéíûé àíàìíåç ñîáðàòü íå óäàëîñü â ñâÿçè ñ

íåêîíòàêòíîñòüþ ïàöèåíòà. Íàëè÷èå õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó ñûíà

îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Âåñ: 60 êã

Ðîñò: 170 ñì

Òèï òåëîñëîæåíèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêèé

Ïîëîæåíèå ïàöèåíòà: àêòèâíîå

Ñîçíàíèå: ïîëíîå, ÿñíîå.

Âûðàæåíèå ëèöà: îñìûñëåííîå.

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè.

Êîæà ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí «åí.

Äåðìîãðàôèçì áåëûé. Ðóáöîâ íåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè êîíúþíêòèâ, íîñîâûõ õîäîâ

ðîçîâûå, ÷èñòûå, îòäåëÿåìîãî íåò.

Âîëîñû, íîãòè.

Âîëîñû ïèãìåíòèðîâàíû, ÷èñòûå. Ïåðõîòè íåò. Ïåäèêóë «åçà íå

âûÿâëåíî. Íàðóøåíèé ðîñòà âîëîñ â âèäå ÷ðåçìåðíîãî ðîñòà íà òåëå

èëè îáëûñåíèÿ íå îáíàðóæåíî. Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, áåç

ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè, óõîæåíû.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà äîñòàòî÷íî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Ïàñòîçíîñòè, îòåêîâ íåò.

Ïàòîëîãè÷åñêîãî ëîêàëüíîãî ñêîïëåíèÿ æèðà íå íàéäåíî.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.

Ìûøöû êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ è

ñèëà ñîõðàíåíû, áîëåçíåííîñòè íåò. Ó÷àñòêîâ ãèïîòîíèè,

ãèïåðòðîôèè, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íå îáíàðóæåíî.

Êîñòíûé àïïàðàò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà ñôîðìèðîâàíà ïðàâèëüíî. Äåôîðìàöèé ÷åðåïà,

ãðóäíîé êëåòêè, òàçà è òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò. Ïëîñêîñòîïèÿ íåò.

Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ êîñòåé áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñóñòàâû.

Ôóíêöèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà ñíèæåíà, ïîäðîáíî ñì. â status

localis. Îñòàëüíûå ñóñòàâû íå óâåëè÷åíû, íå èìåþò îãðàíè÷åíèé

ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèÿõ, õðóñòà,

èçìåíåíèé êîíôèãóðàöèè, ãèïåðåìèè è îòå÷íîñòè áëèçëåæàùèõ ìÿãêèõ

òêàíåé.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

Ïðè èññëåäîâàíèè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå

øåéíûõ óçëîâ äî 3 ìì â äèàìåòðå — áåçáîëåçíåííûå,

ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå.

Äðóãèå ëèìôàòè÷åñêèå ãðóïïû íå ïðîùóïûâàþòñÿ, ÷òî

ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Ïîëîñòü ðòà.

Ñì. status localis.

Øåÿ.

Øåÿ ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé ïðîùóïûâàåòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè ÿð «åìíûõ âåí íåò.

Îãðàíè÷åíèé ïîäâèæíîñòè íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà.

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷íîé êîíôèãóðàöèè, êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà

îäíîì óðîâíå. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óäîâëåòâîðèòåëüíî,

ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ïðè äûõàíèè íå èçìåíÿþò ñâîèõ ôîðì.

Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå — 16 â ìèíóòó.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îùóùàåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé â

ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Õðóñòà è êðåïèòàöèè íåò.

Ïðè ïåðêóññèè íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè è çàäíèìè îòäåëàìè ë «åãêèõ â

ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, ë «åãî÷íûé,

ãàììà çâó÷íîñòè ñîõðàíåíà.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ë «åãêèõ áåç îñîáåííîñòåé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ë «åãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ

ôèçèîëîãè÷åñêîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè è

çàäíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ. Äîïîëíèòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå

âûÿâëåíî. Ïðè èçó÷åíèè áðîíõîôîíèè íàä ïåðèôåðè÷åñêèìè ó÷àñòêàìè ë «åãêèõ

ñëûøíû íåðàçáîð÷èâûå çâóêè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Ñåðäöå.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ñåðäå÷íîãî ãîðáà, óñèëåíèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà,

âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè àîðòû, ïóëüñàöèè íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé, à òàêæå

ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè â îðòîñòàòè÷åñêîì è êëèíîñòàòè÷åñêîì ïîëîæåíèÿõ íå

îáíàðóæåíî.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.

Ãðàíèöû ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Âûñîòà ñòîÿíèÿ ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà íàõîäèòñÿ íà III ðåáåðíîì õðÿùå

ó íèæíåãî åãî êðàÿ, íà 0.5 ñì ïðàâåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Ðàçìåðû ñåðäöà: ïîïåðå÷íèê (ñóììà äâóõ ðàññòîÿíèé ïðàâîé è ëåâîé ãðàíèö

ñåðäöà îò ñðåäèííîé ëèíèè òåëà) — 14 ñì, äëèííèê (ðàññòîÿíèå îò

ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà äî êðàéíåé ëåâîé òî÷êè êîíòóðà ñåðäöà)

— 15 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6.5 ñì. Ñåðäöå èìååò

íîðìàëüíóþ êîíôèãóðàöèþ.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà â

îðòîñòàòè÷åñêîì è êëèíîñòàòè÷åñêîì ïîëîæåíèÿõ ïðè ñïîêîéíîì

äûõàíèè è åãî çàäåðæêå âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå òîíû ñåðäöà.

Îñëàáëåíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ ñåðäöà, ðèòìà ãàëîïà,

äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ (ùåë÷îê îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà,

äîáàâî÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé òîí) è øóìîâ ñåðäöà íå îáíàðóæåíî.

Àîðòà è ñîñóäû.

Ïóëüñàöèè àîðòû íå îáíàðóæåíî. Èçâèòîñòè è âèäèìîé ïóëüñàöèè

îáëàñòè âèñî÷íûõ àðòåðèé, «ïëÿñêè êàðîòèä», ñèìïòîìà Ìþññå è

êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò. Âåíû êîíå÷íîñòåé íå ïåðåïîëíåíû.

Ñîñóäèñòûõ çâ «åçäî÷åê è «caput medusae» íåò. Âåííûé ïóëüñ íå

îïðåäåëÿåòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ èìååò îäèíàêîâóþ

âåëè÷èíó.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå.

Ñèñòîëè÷åñêîå Äèàñòîëè÷åñêîå

Ïðàâàÿ ðóêà 120 ìì ðò. ñò. 80 ìì ðò. ñò.

Ëåâàÿ ðóêà 120 ìì ðò. ñò. 80 ìì ðò. ñò.

Ïóëüñîâîå äàâëåíèå — 40 ìì ðò. ñò.

Æèâîò.

Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì

ôëþêòóàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðèçíàêîâ ðàññòðîéñòâà ïîðòàëüíîãî

êðîâîòîêà, òðîìáîçà è ñäàâëåíèÿ vv. cavae superior et inferior

íå îáíàðóæåíî. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ïóïêà, ïàõîâûõ

îáëàñòÿõ, â îáëàñòè áåëîé ëèíèè æèâîòà íåò. Ïðèçíàêîâ

ìåòåîðèçìà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðåëî÷íûõ ïèãìåíòàöèé âî

âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæåíî.

Æåëóäîê.

Îñìîòð îáëàñòè æåëóäêà íå äà «åò èíôîðìàöèè. Ïðè ïåðêóññèè

íèæíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ÷òî

ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàôðèêöèè. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Áîëüøàÿ êðèâèçíà ðàñïîëîæåíà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ñòåíêà æåëóäêà

ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Êèøå÷íèê.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ë «åãêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòð 2 ñì,

ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ,

óð÷àíèÿ íåò. Caecum ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòð 3 ñì,

ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ,

óð÷àíèÿ íåò. Ïîïåðå÷íî îáîäî÷íàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà

âûøå ïóïêà íà 2 ñì, äèàìåòð 3 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà

ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.

Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî,

äèàìåòð 2.5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ,

áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Íèñõîäÿùèé îòäåë ðàñïîëîæåí ïðàâèëüíî,

äèàìåòð 2 ñì, ýëàñòè÷íûé, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ,

áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.

Pancreas íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé.

Ïå÷åíü.

Ïåðêóññèÿ áåç îñîáåííîñòåé.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.

Ïðè ãëóáîêîé — íà ãëóáîêîì âäîõå êðàé ïå÷åíè âûõîäèò èç-ïîä

êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 0.5 ñì ïî linea clavicularis

dextra. Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, îñòðûé, ðîâíûé,

áåçáîëåçíåííûé.

Ñåëåç «åíêà.

Ïåðêóññèÿ áåç îñîáåííîñòåé.

Ïîïåðå÷íèê ñåëåç «åíêè — 6 ñì, äëèííèê —12 ñì.

Ñåëåç «åíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Ïî÷êè è ìî÷åâûâîäÿùèå ïóòè.

Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå

îïðåäåëÿåòñÿ, ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì áåç ïðèòóïëåíèÿ.

áîëåçíåííîñòè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïîÿñíè÷íûì îáëàñòÿì íåò.

Status localis.

Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà

çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà.

Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ðîçîâûé ñ ïåòåõèàëüíûìè ýëåìåíòàìè â ëåâîé

÷àñòè ëèöà. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, ÷ðåçìåðíî óïðóãàÿ â îáëàñòè ëåâîãî óãëà

mandibulae. Ðóáöîâ íà ëèöå íåò. Ôîðìà è äëèíà íîñà, ôîðìà è âåëè÷èíà

ãóá îáû÷íû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êðàñíîé êàéìû ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí

è ÿçâ íåò. Ðàçìåðû ðîòîâîé ùåëè îáû÷íûå, óãëû ðàñïîëàãàþòñÿ

àñèììåòðè÷íî. Ðîò îòêðûâàåòñÿ â ïîëíîì îáú¸ìå.

Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷åíî óñèëåíèå áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè íèæíåé

÷åëþñòè. Îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå

øåéíûõ óçëîâ äî 3 ìì â äèàìåòðå — áåçáîëåçíåííûå,

ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå.

Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè

óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Îòìå÷àåòñÿ

ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè 8. Ïåðêóññèÿ

áîëåçíåííà.

Ïîëîñòü ðòà. Îòìå÷åíî íàðóøåíèå ïðèêóñà. Çóáû è êðàåâîé ïàðàäîíò áåç

îñîáåííîñòåé. Âñå dentes serotini ïðîðåçàíû. Êîëè÷åñòâî çóáîâ 32,

ðàñïîëîæåíû ïî çóáíûì äóãàì, öâåò áåëûé ñ æåëòîâàòûì îòòåíêîì,

÷¸ðíûé íàë¸ò íà àïïðîêñèìàëüíûõ ïîâåðõíîñòÿõ ðåçöîâ. Êàðèîçíûõ çóáîâ

íåò. Ïàðàäîíòàëüíûå îáëàñòè 8 îò¸÷íû. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè

ïîäâèæíîñòè 8 íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ íåâîçìîæíî â ñâÿçè ñ

îòñóòñòâèåì èíñòðóìåíòàðèÿ è âûðàæåííîé áîëåâîé ðåàêöèåé. Ñëèçèñòàÿ

îáîëî÷êà ãóá, ù¸ê, àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ, ÿçûêà, ïîäúÿçû÷íîé

îáëàñòè íå èçìåíåíà. ßçûê áåç îñîáåííîñòåé.

Âåðõíÿÿ ÷åëþñòü íå èçìåíåíà.

Âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ. Îòêðûâàíèå ðòà â ïîëíîì îáú¸ìå.

Áîêîâûå äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íåâîçìîæíû. Ìÿãêèå òêàíè â îáëàñòè

ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû.

Ñëþííûå æåëåçû íå èçìåíåíû.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ.

Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé. Äàòà: 23.01.1997 ã.

Ïîêàçàòåëü Ðåçóëüòàò Íîðìà

Ãåìîãëîáèí 110 ã/ë Ì — 132.0—164.0 ã/ë, Æ — 115.0—145.0 ã/ë

ÑÎÝ 10 ìì Ì — 1—10 ìì/÷,

Æ — 2—15 ìì/÷

Ëåéêîöèòû $8.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $

Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 70 % 47—72 %

Ëèìôîöèòû 21 % 19—37 %

Ìîíîöèòû 5 % 3—11 %

Çàêëþ÷åíèå: âåðõíèå ãðàíèöû ÑÎÝ, ëåéêîöèòîâ; òåíäåíöèÿ ê

ðàçâ¸ðòûâàíèþ êàðòèíû êðîâè êàê ðåàêöèè íà âîñïàëåíèå

Àíàëèç ìî÷è êëèíè÷åñêèé. Äàòà: 23.01.1997 ã.

Ïîêàçàòåëü Ðåçóëüòàò Íîðìà

Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî—æ «åëòûé ñîëîìåííî—æ «åëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ ïðîçðà÷íàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1.020 1.010—1.025

Áåëîê îòð. äî 0.012 ã/ë

Çàêëþ÷åíèå: èçìåíåíèé íåò.

Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà.

Íà ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà â ïåðåäíåé è ëåâîé

áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îò 18.01.1997 ã. ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè,

ïðîõîäÿùàÿ â ïðîåêöèè 8, áåç ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè 8.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà è äèàãíîç.

Æàëîáû ïàöèåíòà, îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå è ðåçóëüòàòû

ïàðàêëèíè÷åñêèõ òåñòîâ äåìîíñòðèðóþò êàðòèíó íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè

íèæíåé ÷åëþñòè.

Ïðè èçó÷åíèè ñóáúåêòèâíîé ñòîðîíû ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ïàöèåíò

óêàçûâàåò íà íàëè÷èå áûòîâîé òðàâìû ñ âîçíèêíîâåíèåì áîëè â îáëàñòè

íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé:

ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëåíû æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü

ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà. Äàííàÿ

èíôîðìàöèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òðàâìàòè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè

÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè íåîãíåñòðåëüíîãî ãåíåçà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïàöèåíòà âûÿâèëî ñëåäóþùèå îòêëîíåíèÿ îò

íîðìû, êîòîðûå ñïîñîáñòâîâàëè äàëüíåéøåìó ðàçâèòèþ äèàãíîñòè÷åñêîé

ãèïîòåçû â ïîëüçó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè:

àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè

ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà

ïåòåõèàëüíûå ýëåìåíòû â ëåâîé ÷àñòè ëèöà

÷ðåçìåðíàÿ óïðóãîñòü êîæè â îáëàñòè ëåâîãî óãëà mandibulae

óñèëåíèå áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ïðè å¸ ïàëüïàöèè

ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè

ñëåâà

îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåé ÷åëþñòè â

îáëàñòè 8

ïåðêóññèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà áîëåçíåííà

íàðóøåíèå ïðèêóñà

ïðè èññëåäîâàíèè cavitas oris ïàðàäîíòàëüíûå îáëàñòè 8 îò¸÷íû

áîêîâûå äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íåâîçìîæíû

Äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ôàêòà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè è

óòî÷íåíèÿ åãî ëîêàëèçàöèè íàçíà÷åíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå,

íà êîòîðîì âèçóàëèçèðîâàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè

ïðîåêöèè 8.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè 8.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïðàêòè÷åñêè íå

îñòàâëÿåò ìåñòà äëÿ ïðåäïîëîæåíèÿ êàêîé-ëèáî äðóãîé íîçîëîãè÷åñêîé

åäèíèöû. Âîçìîæíûå äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè â äàííîì ñëó÷àå ïðàêòè÷åñêè

ïîëíîñòüþ ïðåäóïðåæäåíû ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ëèöåâîãî

÷åðåïà.

Íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàöèÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè: â àíàìíåçå,

ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè è ïàðàêëèíè÷åñêîì òåñòèðîâàíèè íå

îáíàðóæåíû äàííûå çà ïàòîëîãèþ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé âîçìîæíî

ñíèæåíèå ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòè ÷åëþñòè (îñòåîìèåëèò, êèñòû,

ðåòåíèðîâàííûå çóáû, îïóõîëè).

Ëå÷åíèå.

Ïëàí ëå÷åíèÿ ñîñòàâëåí èç ñîîáðàæåíèé ïîëó÷åíèÿ â ìàêñèìàëüíî êîðîòêèé

ñðîê ñðàùåíèÿ îòëîìêîâ â ïîëîæåíèè, îáåñïå÷èâàþùåì ïîëíîå

âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé íèæíåé ÷åëþñòè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ íà ïåðèîä êîíñîëèäàöèè ïóò¸ì øèíèðîâàíèÿ

Ñîçäàíèå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè â îáëàñòè

ïåðåëîìà

Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

23.01 Øèíèðîâàíèå.

Ïðîâåäåíà ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ 2 % ðàñòâîðîì íîâîêàèíà.

Íà ÷åëþñòè íàëîæåíû ïðîâîëî÷íûå íàçóáíûå øèíû Òèãåðøòåäòà. Äëÿ

ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé èç ëèíèè

ïåðåëîìà ýêñòðàãèðîâàí 8. Çóáíûå ðÿäû ïîñòàâëåíû â ïðèêóñ.

Íàëîæåíà ìåæ÷åëþñòíàÿ ðåçèíîâàÿ òÿãà.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ñòîë ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñ ïåðåõîäîì íà îáùèé ïðè âîññòàíîâëåíèè

ôóíêöèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîãî àïïàðàòà.

Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé

Ïîëèâèòàìèíû «Ãåêñàâèò» ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

Ñìåíà ÷åðåç êàæäûå 3 äíÿ ðåçèíîâîé òÿãè ñ êîíòðîëåì ôèêñàöèè íàçóáíûõ

øèí

Ðåòàáîëèë îäíîêðàòíî (ñì. â äíåâíèêå)

ÓÂ× íà íèæíþþ ÷åëþñòü

Îðîøåíèå ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 äî 6 ðàç â ñóòêè

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ îòðàæåíà â äíåâíèêå

Äíåâíèê.

Äàòà Òå÷åíèå áîëåçíè Íàçíà÷åíèÿ

23.01 Äåíü îïåðàöèè. Òåìïåðàòóðà óòðîì è âå÷åðîì íîðìàëüíàÿ, ïóëüñ

68, ÀÄ 130/70ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò.

Ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè îðãàíèçìà â íîðìå. Ðåæèì êëèíè÷åñêèé. Ñòîë

æèäêèé. Àíàëüãèí 50 % — 2ìë â/ì äî 3-õ ðàç â ñóòêè ïðè áîëÿõ.

Ðåòàáîëèë 2 ìë â/ì îäíîêðàòíî.

24.01 Ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé. Òåìïåðàòóðà íå ïîâûøàëàñü. Ïðîãíîç

áëàãîïðèÿòíûé. Êîíåö êóðàöèè. Ðåòàáîëèë îòìåíèòü. Àíàëüãèí äî 2 ðàç

â ñóòêè ñ 1ìë 1 % ðàñòâîðà äèìåäðîëà íà íî÷ü. Îñòàëüíûå íàçíà÷åíèÿ

òå æå.

Ýòàïíûé ýïèêðèç.

X ïîñòóïèë 22.1.1997 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå

÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû N3 ïî ïîâîäó ïåðåëîìà

íèæíåé ÷åëþñòè.

 îòäåëåíèè ïðîâåäåíû äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ:

îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è,

ðåíòãåíîãðàôèÿ ëèöåâîãî ÷åðåïà. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ

âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè 8.

Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè è èììîáèëèçàöèè ïðîâåäåíî øèíèðîâàíèå íèæíåé

÷åëþñòè ïî Òèãåðøòåäòó. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå, ñòèìóëèðóþùåå ðåãåíåðàöèþ,

ïðîôèëàêòè÷åñêîå, ñèìïòîìàòè÷åñêîå.

Íà äàííûé ìîìåíò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòìå÷àåòñÿ

ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Ïðîãíîç: áëàãîïðèÿòíûé ïðè óñëîâèè âûïîëíåíèÿ íàçíà÷åíèé è

ïðîõîæäåíèÿ ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ.

Ðåêîìåíäàöèè: òùàòåëüíûé óõîä çà ïîëîñòüþ ðòà äëÿ

ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, ïåðåõîä íà äèåòó ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì

êàëüöèÿ, ôîñôîðà è áåëêà äëÿ ñòèìóëÿöèè êàëüöèôèêàöèè ìîçîëè,

çäîðîâûé îáðàç æèçíè.

Ïîäïèñü êóðàòîðà : ÑÀÂÞÊ Â.ß.

Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Â.À.~Äóíàåâñêîãî. — Ì.:

Ìåäèöèíà, 1979, 472 ñ., èë.

Îñòðîâåðõîâ~Ã.Å., Áîìàø~Þ.Ì., Ëóáîöêèé~Ä.Í. Îïåðàòèâíàÿ

õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.

Áàæàíîâ~Í.Í. Ñòîìàòîëîãèÿ: Ó÷åáíèê, 4-å èçä.,ïåðåðàá. è äîï. —

Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 336 ñ., èë.

Ñòðóêîâ~À.È., Ñåðîâ~Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.:

Ìåäèöèíà, 1993

Òåòåíåâ~Ô.Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ

áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). — Òîìñê: Èçä-âî Òîì. óí-òà, 1995.

Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È.~Âîðîáü «åâà — Ì.:

Ìåäèöèíà, 1992. — Â 2 òîìàõ. Ò. 1.

Ìàøêîâñêèé~Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.  äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1. — Ì.:

Ìåäèöèíà, 1993.