История болезни с заболеванием органов дыхания

Московская
медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра
факультетской терапии №2 лечебного
факультета

Москва 2007

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Фамилия, имя и
   отчество

2. Возраст 63 года
   (8/12 — 43)

3. Пол женский

4. Время поступления
   23.09.07

5. Профессия
   пенсионер

6. Диагноз,
   установленный при поступлении в больницу
   ХОБЛ тяжелого течения, стадия
   обострения.

Клинический
диагноз:

Бронхиальная астма
смешанной формы, тяжелой степени тяжести,
в стадии обострения. Эмфизема легких.
Пневмосклероз.

сочетанные:гипертоническая болезньIIст.,IIIстепень

сопутствующие:
хронический гастрит в стадии ремиссии

осложнения:очаговая пневмония в нижней доле правого
легкого, ДНIIстепени

Жалобы
при поступлении:

На
одышку экспираторного характера в
покое, усиливающуюся при физической
нагрузке, приступы удушья, купирующиеся
ингаляциями “Беротека”, резкий кашель
с выделением мокроты слизисто-гнойного
характера, общую слабость, повышение
температуры до 38,1 0С,
боли в правой половине грудной клетки.

AnamnesisMorbi

Считает себя
больной с 1973 года. За последние 10 лет
число обострений увеличилось до 3 раз
в год. Каждое обострение сопровождалось
госпитализацией. Возникали приступы
удушья, купирующиеся приемом ”Беротека”.
Первые приступы были связаны с воздействием
аллергических факторов – пыльца цветущих
растений. Приступы разрешались трудно
отходящей мокротой. Принимала перорально
метилпреднизолон («Метипред») в комбинации
с ингаляционными глюкокортикостероидами.
Ухудшение состояния за последние 3- 4
дня, проявляющееся появлением тяжелых
приступов удушья, не купирующихся
приемом ”Беротека”. Изменение характера
мокроты со слизистого на слизисто-гнойный.
Повышение температуры до 38,1 0С.
Страдает гипертонической болезньюIIст.,IIIстепени с 1996 года.

AnamnesisVitae

Родилась в 08.12.43.
Росла и развивался нормально, в своем
физическом и психическом развитии не
отставала от сверстников.

Перенесенные
заболевания:
в детстве — детские инфекции отрицает.
В последующем периодически грипп, ОРВИ.
Наличие сахарного диабета, туберкулеза,
вирусного гепатита, венерических
заболеваний отрицает. Хронический
гастрит. Перелом шейки бедра в 1980 году.

Эпидемический
анамнез: не
отягощен.

Аллергологический
анамнез: —
выявлена аллергия на антибиотики
пенициллинового ряда, а также на аспирин,
пыльцу цветущих растений, бытовую пыль.
Аллергическая реакция проявлялась
появлением бронхоспазма.

Наследственность:
не отягощена

Акушерско-гинекологический
анамнез:
две беременности, закончившиеся родами.
Роды протекали без осложнений.

StatusPraesens

Общее
состояние:
средней тяжесть. Сознание ясное. Положение
активное.

Выражение
лица:
спокойное.

Нарушение
осанки не
выявлено, походка не нарушена.

Телосложение
правильное.
Конституция нормостеническая.

Кожные
покровы: акроцианоз,
цианоз губ, кожные покровы чистые, сухие,
тургор не снижен.

Ногтевые
пластинки нормальной прозрачности,
поверхность ровная. Рост волос не
нарушен.

Подкожная
клетчатка:
распределена равномерно.

Лимфатическая
система.:
лимфоузлы не пальпируются

Мышечная
и костно-суставная система. Костно-мышечный
аппарат без видимых изменений, мышцы
безболезненны. Суставы имеют
нормальную конфигурацию; припухлости,
деформации, безболезненности при
пальпации, покраснения кожных покровов
в области суставов, изменений околосуставных
тканей не наблюдается. Болевые ощущения,
хруст и крепитация при движениях
отсутствуют.

Система
органов дыхания

Дыхание
через нос затруднено. Число дыхательных
движений в минуту – 24. Ритм дыхания
правильный. Выделений из носовых ходов
нет. Голос чистый. При осмотре зев не
гиперемирован, миндалины не выходят за
края небных дужек. Грудная клетка
бочкообразной формы, деформаций и
западаний нет.

Пальпация
грудной клетки:
безболезненная. При ощупывании ребер
целостность их не нарушена, поверхность
гладкая.

Голосовое
дрожание:
ослаблено, выражено одинаково над
симметричными участками легких.

Сравнительная
перкуссия:
при сравнительной перкуссии над всей
поверхностью левого легкого определяется
коробочный звук; при перкуссии правого
легкого определяется притупление
перкуторного коробочного звука в IX
межреберье по лопаточной линии.

Топографическая
перкуссия

Высота
стояния верхушек

Спереди
справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

Спереди
слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

Сзади
справа: на уровне остистого отростка
VII
шейного позвонка.

Сзади
слева: на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка.

Ширина
полей Кренига:
справа – 8см, слева – 7,5см.

Нижние
границы легких

Подвижность
нижних краев легких (в см)

Аускультация
легких:
— при аускультации над симметричными
участками легочных полей справа и слева
выслушивается жесткое дыхание, рассеянные
сухие свистящие хрипы; влажные
мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе
справа.

Сердечно-сосудистая
система

Осмотр
прекардиальной области.

Область
сердца и крупных сосудов не изменена.
Патологических пульсаций в прекардиальной
области визуально не определяется.

Осмотр
поверхностных сосудов: — Определяется
пульсация поверхностных артерий шеи.
Подкожные вены шеи и конечностей не
изменены.

Пальпация
прекардиальной области.

Верхушечный
толчок пальпируется в 5 межреберье по
среднеключичной линии. Других
патологических пульсаций, систолическое
и диастолическое дрожание при пальпации
прекардиальной области не определяется.

Границы
относительной сердечной тупости:

правая
– по правому краю грудины в IV
межреберье;

левая
– на 2 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, в V
межреберье;

верхняя
– на уровне IIIмежреберья.

Поперечник
относительной тупости сердца равен 17
см.

Границы
абсолютной тупости сердца:
точно определить невозможно из-за
явлений эмфиземы легких.

Правая
и левая граница сосудистого пучка
располагаются во втором межреберье по
соответствующим краям грудины.

Поперечник
сосудистого пучка
– 5 см.

Аускультация
сердца Тоны
сердца значительно приглушены, ритм
правильный. На верхушке I
тон громче, чем II.
Шумы над другими аускультативными
точками не определяются. Число сердечных
сокращений 92 минуту.

Исследование
артериального давления и артериального
пульса.

На
момент исследования артериальное
давление (АД) на правой руке 130/90,
на левой 130/80мм.
рт. ст.

Пульс
на лучевых артериях ритмичный,
удовлетворительного наполнения,
напряжен, ритмичный, число пульсовых
ударов 92 в минуту.

Пульсация
на общей сонной артерии симметрична с
обеих сторон. Пульсация над ключицей у
наружного края кивательной мышцы
(а.subclavia) симметрична с обеих сторон.
Также симметрична пульсация подмышечных
и плечевых артерий с обеих сторон.

Пульсация
на других периферических артериях
височных (аа. temporalis);
бедренных (аа. femoralis);
подколенных (аа. poplitea);
заднее-большеберцовых (аа. tibialis posterior);
тыла стопы (аа. dorsalispedis)
не ослаблена, симметрична с обеих сторон.