История болезни сахарный диабет 1 типа 7 лет

Îïèñàíèå è êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñàõàðíîãî äèàáåòà 1 òèïà, ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, ýòàïû åãî ïðîòåêàíèÿ. Ïîñòðîåíèå äèàãíîçà è åãî îáîñíîâàíèå. Ìåòîäèêà ðàçðàáîòêè ñõåìû ëå÷åíèÿ è ðåêîìåíäàöèè. Ïðîãíîç íà âûçäîðîâëåíèå è ïðîôèëàêòèêà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå,

Ñòàäèÿñóáêîìïåíñàöèè.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Ïàöèåíò æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå. Ïîñòóïèë íà êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå äëÿ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêè èíñóëèíîâîé ïîìïû.

Anamnesmorbi

Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü â ìàå 2007 ãîäà, íà ôîíå ïîâûøåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ñïîðòèâíûå òðåíèðîâêè).

Ïàöèåíò ñòàë îòìå÷àòü ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ âîäû â òå÷åíèå äíÿ (äî 4-5 ë), à òàêæå ó÷àùåííîå îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, íåäîìîãàíèå.

Äàííûå ñèìïòîìû: ïîëèóðèÿ, ïîëëàêèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ áåñïîêîèëè áîëüíîãî îêîëî ìåñÿöà, ïîñëå ÷åãî îí îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Èç ïîëèêëèíèêè ìàëü÷èê áûë íàïðàâëåí â ÄÐÊÁ.

Â ïðîâåäåííîì áèîõèìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êðîâè áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ (ãëþêîçà = 35 ìììîëü/ë), ïàöèåíò ñðî÷íî ãîñïèòàëèçèðîâàí.

Áûëà íàçíà÷åíà èíñóëèíîòåðàïèÿ, ïîäîáðàíà îïòèìàëüíàÿ äîçà, êîòîðàÿ ïîçâîëèëà ñêîððåãèðîâàòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Ïàöèåíò âåäåò äíåâíèê ñàìîêîíòðîëÿ, äèåòó ñîáëþäàåò, â øêîëå äèàáåòà îáó÷åí. Êàæäûé ãîä ïðîõîäèò ïëàíîâîå îáñëåäîâàíèå â ñòàöèîíàðå. Ãèïîãëèêåìè÷åñêèõ, êåòîàöèäîòè÷åñêèõ êîì íå áûëî.

Ïî äàííûì âûïèñêè èç èñòîðèè áîëåçíè ïðåäûäóùåé ãîñïèòàëèçàöèè

(1.06.10-15.06.10):

Äîçà èíñóëèíà ñîñòàâëÿëà 0.77 åä/êã. Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí 9.4%. Â îáùåì è ñóòî÷íîì àíàëèçå ìî÷è áåëîê îòñóòñòâóåò.

Ïî ÓÇÈ ãåïàòîëèåíàëüíîé ñèñòåìû: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà;

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà: Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè. Ìèîïèÿ ñëàáîé ñòåïåíè.

Ïîëó÷àë ëå÷åíèå: 8.00 õóìàëîã 8 åä

13.00 õóìàëîã 8 åä

18.00 õóìàëîã 8 åä

Ëàíòóñ 18 åä.

Öåëüþ íàñòîÿùåé ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâêà èíñóëèíîâîé ïîìïû.

Áîëüíîé èíôîðìèðîâàí î ïðåèìóùåñòâàõ ïîìïîâîé èíñóëèíîòåðàïèè.

Òàêæå ïàöèåíòó ðàçúÿñíåíà ìåòîäèêà íàáîðà è ñìåíû áàçàëüíîé äîçû èíñóëèíà, ïðèíöèïû áîëþñíîé êîððåêöèè ãëèêåìèè.

Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå. Ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå 0.75 åä/êã

Anamnesvitae

1.Çäîðîâüå ðîäèòåëåé è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ:

— ìàòåðè 35 ëåò — çäîðîâà,

— îòöó 48 ëåò — çäîðîâ,

— ñåñòðå 16 ëåò — ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèïà ñ 9 ëåò,

2.Âíóòðèóòðîáíûé ïåðèîä:

Èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ìàòü íå ïåðåíîñèëà, ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà íå ïðèíèìàëà. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé ó ðîäèòåëåé íåò. Ðîäû, ñðî÷íûå, ñàìîñòîÿòåëüíûå.

3.Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè:

Ìàëü÷èê ðîäèëñÿ îò âòîðîé áåðåìåííîñòè, âòîðûõ ðîäîâ, äîíîøåííûé.

Ðîäîâûõ òðàâì íåò.

4.Âñêàðìëèâàíèå: ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 6 ìåñÿöåâ; âñå ïðèêîðìû ââåäåíû ñâîåâðåìåííî; àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè ââåäåíèè ïðèêîðìà íå áûëî.

5.Ïñèõîôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà:

Ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îò ñâåðñòíèêîâ â ðàçâèòèè íå îòñòàåò.

6.Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà.

Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.

7.Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïî êàëåíäàðþ.

8.Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

· ñåìüÿ ñîñòîèò èç 4-õ ÷åëîâåê, èç íèõ: 2-å — âçðîñëûå, 2 — äåòè;

· ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàþò â îòäåëüíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå;

· óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.

· ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå (äèåòó ñîáëþäàåò)

· ïñèõîëîãè÷åñêèé ìèêðîêëèìàò â ñåìüå áëàãîïðèÿòíûé.

9.Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:

Íå îòÿãîùåí. Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ, ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ ó áîëüíîãî è å¸ ðîäñòâåííèêîâ íåò. Òðàíñôóçèè êðîâè, ïëàçìû, ãàììàãëîáóëèíà íå ïðîâîäèëèñü.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

Âåñ=55.5 êã, ðîñò 163 ñì.

ÈÌÒ 20.9

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå: Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ñîí ñïîêîéíûé, ãëóáîêèé. Àïïåòèò õîðîøèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.6

Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ñóõîñòè, øåëóøåíèÿ, ñûïè íåò.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêàðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíîå. Îòåêîâ. ïàñòîçíîñòè íå âûÿâëåíî.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòè è ñóñòàâûíîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, íå äåôîðìèðîâàíû. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Êàøëÿ íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû (íîðìîñòåíè÷åñêàÿ), ñèììåòðè÷íàÿ. Äâèæåíèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå, ñèììåòðè÷íîå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 20.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå âûÿâëåíî.

Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 óäàðà â ìèíóòó. Øóìîâ íåò.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáû÷íîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Ôîðìà (ñêîðîñòü) ïóëüñà íå èçìåíåíà. ×àñòîòà 72 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé.

Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå äâèæåíèÿ íå âèäíû. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è åãî áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ìûøöû æèâîòà ó÷àñòâóþò â äûõàíèè.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî; ñèìïòîì Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé îñòðûé, ðàñïîëîæåí ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.

Ïåðêóòîðíîå îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.

Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì;

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì;

Ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè — 7 ñì.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî íå óâåëè÷åíà

Ñòóë åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé. Ïî÷êè áèìàíóàëüíî íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Æèäêîñòü ïü¸ò-óñâàèâàåò. Äèóðåç àäåêâàòåí ââåä¸ííîé æèäêîñòè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå, ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

· ÎÀÊ ñ ëåéêîôîðìóëîé

· ÎÀÌ

· Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, àëüáóìèí, õîëåñòåðèí è åãî ôðàêöèè, ÀÑÒ, ÀËÒ, ìî÷åâèíà, êëèðåíñ ïî ýíäîãåííîìó êðåàòèíèíó)

· Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü

· Ãëþêîçóðè÷åñêèé ïðîôèëü

· Ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà áåëîê è ñàõàð

· Ìî÷à ïî Íå÷èïîðåíêî

· Ìî÷à íà ÌÀÓ

· ÝÊÃ

· ÓÇÈ (ïå÷åíè, ïî÷åê, ùèòîâèäíîé æåëåçû)

· Ãîðìîíû Ò4 è ÒÒÃ

· Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, íåâðîïàòîëîãà.

· Êðîâü íà ÂÈ×, HBsAg

· Êàë íà ÿéöà ãëèñò

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

Îáùèé àíàëèç êðîâè 15.09.10

ýðèòðîöèòû — 4,5*1012 /ë

Hb — 119 ã./ë

Ht — 37.9

Tr — 294000

ëåéêîöèòû — 6.25*109 /ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå — 59

ýîçèíîôèëû — 2%

ëèìôîöèòû — 30%

ìîíîöèòû -8%

ÑÎÝ — 4 ìì/÷

Àíàëèç ìî÷è: 15.09.20

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1.020

áåëîê 25 mg/dl

ãëþêîçà 1000 mg/dl

Çàêëþ÷åíèå: ïðîòåèíóðèÿ, ãëþêîçóðèÿ

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü19.09.10—20.09.10

Ïåðåä çàâòðàêîì — 17.1 ìììîëü/ë

Ïåðåä îáåäîì — 17.9 ììîëü/ë

14.00 — 9.32 ììîëü/ë

Ïåðåä óæèíîì — 5.68 ììîëü/ë

21.00 — 2.84 ììîëü/ë

3.00 — 5.29 ììîëü/ë

6.00 — 11.1 ììîëü/ë

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç 16.09.10

Îáùèé áåëîê — 76 ã./ë

Àëüáóìèíû 28.98

Bi îáù — 16.7 ìêìîëü/ë

AST/ALT — 19/19 Å/ë

Ìî÷åâèíà 5.04 ììîëü/ë

Êëèðåíñ (âåñ 55.5 êã, ðîñò 163 ñì):

Êðåàòèíèí êðîâè — 47 ìêìîëü/ë

Êðåàòèíèí ìî÷è — 3.47 ììîëü/ë

Êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ — 55 ìë/ìèí

Êàíàëüöåâàÿ ðåàáñîðáöèÿ — 98.9%

Ñóòî÷íûé äèóðåç — 850

Ìèí.äèóðåç — 0.59

Çàêëþ÷åíèå: ñíèæåíèå êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè.

Àíàëèç ìî÷è 17.09.10

ÌÀÓ — 20 ìã/ë

Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ.

Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî 20.09.10

Leu 500

Er 0

Èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè íà ãîðìîíàëüíûé ñòàòóñ 16.09.10

ÒÒÃ — 18 mlU/l

Ò4 — 14.99 pmol/l

15.09.10 ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.

Êîíñóëüòàöèÿ îôòàëüìîëîãà:

Ìèîïèÿ ñëàáîé ñòåïåíè. Äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äèàãíîç:Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå,

ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ

Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè

1) àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

ïàöèåíò ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà ñ 2007 ãîäà (â òå÷åíèå 4 ëåò)

2) Êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:

Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ òèïè÷íîå: ïîëèóðèÿ, ïîëëàêèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ, ñóõîñòü âî ðòó, ñëàáîñòü.

3) Ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ:

Â àíàìíåçå ãèïåðãëèêåìèÿ (äî 35 ììîëü/ë — âïåðâûå âûÿâëåííàÿ), ãëþêîçóðèÿ, êåòîíóðèÿ. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñàìîêîíòðîëÿ — ãëèêåìèÿ äîìà äî 10 ìììîëü/ë. Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü 19.09.10-20.09.10: ãëþêîçà äî 17.9 ììîëü/ë (ãèïåðãëèêåìèÿ)

Ëå÷åíèå:

1) Äèåòà: Ñòîë ¹9

2) Ðåæèì: ïàëàòíûé

3) Çàíÿòèÿ íà øêîëå äèàáåòà

4) Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:

· 8 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 13 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 18 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 21 ÷ ëàíòóñ 18 åä

5) Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

· Àíòèîêñèäàíòû: âèò. À 1.65% ïî 6 êàïåëü (6000ÌÅ) â 8.00

Âèò.Å 10% ïî 6 êàïåëü (12 ìã) â 18.00

· Óëó÷øåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ: ËÔÊ, âèòàìèííî-êèñëîðîäíûé êîêòåéëü.

Ñ 17.09.10 — óñòàíîâëåíà èíñóëèíîâàÿ ïîìïà Accu-Chec D-TRONplus + Accu-Chec Rapid-D Link

Èíñóëèí — Õóìàëîã.

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 17.09.10:

21.00 — 00.00: 0.4 åä/÷àñ

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 18.09.10:

Âðåìåííûé áàçàëüíûé ïðîôèëü èç ðàñ÷åòà

9.6 åä/ñóò ïî 0.4 åä/÷àñ (00.00-24.00)

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 8 åä

21.00 — 8 åä

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 19.09.10:

áàçàëüíûé ïðîôèëü èç ðàñ÷åòà 9.6 åä/ñóò ïî 0.4 åä/÷àñ (00.00-24.00)

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 8 åä

21.00 — 8 åä

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 20.09.10:

Áàçàëüíûé ïðîôèëü 11 åä/ñóò

· 00.00 — .1.00: 0.4 åä/÷

· 1.00—3.00: 0.5 åä/÷

· 3.00—9.00: 0.6 åä/÷

· 9.00—24.00: 0.4 åä. ÷

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 7 åä

21.00 — 7 åäñàõàðíûé äèàáåò äèàãíîç ëå÷åíèå

Ðåêîìåíäàöèè:

1) Íàáëþäåíèå ýíäîêðèíîëîãà (â äèíàìèêå)

2) Äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ è òóãîïëàâêèõ æèðîâ.

3) Âåäåíèå äíåâíèêà ñàìîêîíòðîëÿ.

4) Êîððåêöèÿ äîçû èíñóëèíà, ó÷èòûâàÿ óðîâåíü ãëèêåìèè, êîëè÷åñòâî õëåáíûõ åäèíèö, íàëè÷èå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.

5) Åæåäíåâíàÿ äîçèðîâàííàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Понижение аппетита, зуд кожи, похудание, постоянную жажду, частое мочеиспускание с нередким появлением ночного недержания мочи. Нервно-психическое развитие ребенка. Эпидемический анамнез, осмотр по системам. Отягощенная наследственность. Сахарный диабет.

Подобные документы

Жалобы больной на жажду, сухость во рту, полиурию, увеличение массы тела, головные боли, головокружение. Анамнез, данные объективных исследований. Основной диагноз: сахарный диабет, 2 тип, декомпенсация, ожирение. Осложнения основного заболевания.
история болезни, добавлен 06.02.2011
Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.
история болезни, добавлен 05.11.2015
Инсулиннезависимый диабет или сахарный диабет II типа — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией. Нарушение секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей. Диагностика, клиническая картина и лечение.
презентация, добавлен 29.03.2012
Жалобы при поступлении ребенка в медицинское учреждение. Повышение уровня глюкозы крови в течении дня, боль в ногах в нижней части передней поверхности голени. Биологический и акушерский анамнез заболевания. Особенности диагностирования сахарного диабета.
история болезни, добавлен 22.11.2016
Понятие сахарного диабета как заболевания, в основе которого лежит недостаток гормона инсулина. Показатели смертности от диабета. Сахарный диабет I и II типов. Острые и хронические осложнения при диабете I типа. Неотложные состояния при диабете II типа.
реферат, добавлен 25.12.2013
Классификация сахарного диабета. Инсулинзависимый сахарный диабет. Инсулиннезависимый сахарный диабет. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диабетическая кардиопатия. Сахарным коматозные состояния у больных диабетом. Гипергликемическая кома.
реферат, добавлен 06.04.2007
Особенности диагностики сахарного диабета 2 типа среднетяжелого течения и декомпенсация углеводного обмена. Жалобы больной на жажду, сухость во рту, головные боли и боли в нижних конечностях и их онемение. Уточнение диагноза и правильный подбор терапии.
история болезни, добавлен 14.12.2012
На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.
история болезни, добавлен 18.05.2015
Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Фармакокинетическая характеристика применяемых лекарственных средств.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Постановка клинического диагноза — сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение болезни.
история болезни, добавлен 20.05.2012

главная
рубрики
по алфавиту
вернуться в начало страницы
вернуться к подобным работам

Источник

1 . . . . . . .

, , , , .

https://www.allbest.ru/

2014

: 1 (10/4,5) .

: . . .

: .

, , : —

: —

: 29

: 20.11.2014 9:55

: 1 (10/4,5) .

4. Anamnesis morbi

5 . . 5 , , . , . . , . . -. . 2014 . 2014 , 2. .

5. Anamnesis vitae

. , . , , , — . , . 7/8 . 3400 , 53 . . . . 1 , . — , . — . , 11 ., 2 4 ., 3 5 ., 8 11 ., . : , , 5 . 3-4 , , , . . . , , , . . , , , . 2 , .

: — , . .

6. Status praesens

1. .

. , . . , . 36,70. .

2. .

. . 131 , 25 . , . , , , , .

3. .

— . , , . , , , , , , , , . . , . — . — .

4. .

, . .

5. .

, , , , , , , , , .

6. .

, . , . . , , , . . .

7. .

, . , , . . , . . , . . , , .

8. .

, , . , , , . , . , , 20-22 , , . .

, , — , , . .

1) :

: — 2

— 2

: 7 .

2) :

Lin. Parasternalis	V	—
Lin. medioclavicularis	VI	—
Lin. axillaries anterior	VIII	VIII
Lin. axillaries media	IX	IX
Lin. axillaries posterior	X	X
Lin. Scapularis	XI	XI
Lin. Paravertebralis	ThXI	ThXI

3) :

Lin. medioclavicularus	2	1,5	3,5	—	—	—
Lin. axillaries media	2	2	4	2	3	5
Lin. Scapularis	2	2,5	4,5	2	2	4

. . (, ) . .

9. — .

, ( ) ( ) .

, . , , .

: 5 1,5 linea medioclavicularis sinistra, 2 , , . . .

, , 86 , , , , .

, 110/60 ..

1) lin. medioclavicularis dextra 6

2) :

— 4 1 ;

— 5 1,5 lin. medioclavicularis;

— 3 lin. parasternalis sinistra

3) :

— 2,5 ;

— 7,5 ;

— 10 ;

4) :

— ;

— 5 2,5 lin. medioclavicularis;

— 4 ;

5) :

— ;

— 4 ;

, , , . 86 . , . .

: .

10. .

— , , . , , . . , . , .

, , , , . , , . .

, , . . , , , , , , .

, . . : — , , -, — . — — . .

, , , , , . , 2 , , , . — , 3 , , , . . 4 . . . .

: , .

: .

. — 5 . , , . , , .

1) — 6 lin. medioclavicularis dextra

2) : lin. axillaries anterior — 10

lin. medioclavicularis dextra — 4

lin. parasternalis dextra —

lin. mediana anterior — 4

lin. parasternalis sinistra — 6

1) lin. medioclavicularis dextra: 8

2) lin. mediana anterior: 11

3) : 14

: , . .

: 1) lin. axillaries media — 9

2) lin. axillaries media —

3) — 1 lin. axillaries anterior

10 — 8 , ( 9 11 ) — 4.

11. .

, , . , . . . .

12. .

— , . . . . .

13. .

) : , , , . . ) : , , , , , , — . .

. . . , . . . , . . . . .

14. .

, . . , . . , . , , . . , , . , . , , . .

15. .

. , . , . . . . .

1. : 21.11.14

4,3 1012/

129 /

0,8

5,3 109/

/ /

1 2 3 33 56 6 0

5 /

21.11.2014 8:00 4,9 /

12:00 6,7 /

18:00 15,1 /

21:00 6,6 /

23.11.2014 8:00 21,9 /

12:00 16.4 /

18:00 8,4 /

21:00 11,0 /

27.11.2014 8:00 4,9 /

12:00 5,5 /

18:00 6,0 /

21:00 6,1 /

30.11.2014 8:00 6,7 /

12:00 9,8 /

18:00 12,9 /

21:00 15,4 /

2.12.2014 8:00 18,8 /

12:00 9,4 /

18:00 13,7 /

21:00 17,1 /

: .

3. 21.11.14

: 81

147

6,9 /

58,0 / (42 — 110 /)

2,5 / (2,5 — 8,3 /)

4,1 / (3,0 — 6,2 /)

4800 / (3000 — 5500 /)

1,6

1,6 /

1,9 /

1,2 /

: , .

4. 21.11.14

1025

—

1,5 /

: .

5. : 20.11.14

(73-83/ ). . .

6. , 19.11.2014

7. HbA1 21.11.14

10,9 %

8. : : .

9. : OU , . . : . , , , .

: OU.

10. 24.11.14

. . 1020 1015 1030

28 56 14

. 0,5 0,5

: , .

11. : : .

12. : : . .

: 1 (10/4,5) .

: . . .

: .

1 (10/4,5) : . : 2010 , , . . , . . 2014 . 2014 , 2. . : . 2 , . : , . . : — : . HbA1, . : . : .

: . . . . : : . : . : , . : .

II. . , , . : , (, , , ). . . , I , , ; , , . . . I ( ).

II: , , 80% . , 2- , . .

, , I 30 , ( 14 25 ). II 40 .

10.

10. .

1. .

2. :

) : 10-20 %, () 30%, 300 , 55-60%, 3 ., 40 .

) — .

) , — .

) : .

) , : , , , , , , , , , , , , .

) — .

3. :

) :

8:00 I 3 ()

II 6 ()

13:00 4

18:00 4

22:00 5

— 22

— 0,88 //

) :

1 3/ . 2 .

) : 300 2 2 .

) : 1 . 3 2 .

11.

1.12.14. , . . . . , . . , . , . 84 . . . .

30.12.14 8 10 12 15 18 21

6,9 2,2 3,3 4,9 12,5 15,0

8:00 I 3,5 ()

II 6 ()

13:00 4

18:00 4

22:00 5

— 22,5

— 0,9 //.

2.12.14. , . . . . , . . , . , . 84 . . . .

1.12.14 8 10 12 15 18 21

12,0 3,2 9,3 8,4 8,0 4,0

8:00 I 3,5 ()

II 6 ()

13:00 4

18:00 4

22:00 5

— 22,5

— 0,9 //.

3.12.14. , . . . . , . . , . , . 84 . . . . .

2.12.14 8 10 12 15 18 21

14,9 7,2 3,9 6,7 6,5 8,0

4.12.14. , . . . . , . . , . , . 84 . . . .

3.12.14 8 10 12 15 18 21 4,9 6,9 3,4 3,1 6,1 6,0

12.

20.11.14 4.12.14 2 1 .

20.11.14 . . 5 . 19 /. : — (++)- , 21.11.12 — 13,9 /. : , . — . : . : .

8:00 I 3,0 ()

II 6 ()

13:00 4

18:00 4

22:00 5

— 22

— 0,88 //.

) :

1 3/ . 2 .

) : 300 2 2 .

) : 1 . 3 2 .

. .

1. .

2. , 9.

3. :

8:00 I 3,0 ()

II 6 ()

13:00 4

18:00 4

22:00 5

— 22

— 0,88 //.

1 . 3

4. 6 .

5. 6

6. 1 .

7. 1 6 .

Allbest.ru

Source: knowledge.allbest.ru

Источник

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàð. Îáùåå ñîñòîÿíèå è ðåçóëüòàòû îñìîòðà îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà. Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Òâåðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà ýíäîêðèíîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé — ä. ì. í. , ïðîôåññîð êàôåäðû Áåëÿêîâà Í.À.

Ïðåïîäàâàòåëü — àññèñòåíò êàôåäðû Ïèùóãèíà À.Â.

ÊÓÐÀÒÎÐÑÊÈÉ ËÈÑÒ

Êóðàòîðû:

ñòóäåíòû 602 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ìàìåäîâ Ý.À.

Îðëîâà À.À.

1. Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. Âîçðàñò 61 ãîä (1953ã.)

2. Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ñàíäîâñêèé ðàéîí, Ëóêèíñêèé ñ/î

3. Ìåñòî ðàáîòû: Àäìèíèñòðàöèÿ

4. Ïðîôåññèÿ: Âîäèòåëü

5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.12.2014

6. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

7. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Ñîïóòñòâóþùèå: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè. Ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

2. Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêóþ ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ â óòðåííèå ÷àñû äî 160/90 ìì.ðò.ñò, âå÷åðîì ñíèæåíèå äî 100/60 ìì.ðò.ñò, áåç ïðèåìà ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, çÿáêîñòü ñòîï, øóì â óøàõ.

3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ïîëóãîäà áåñïîêîÿò æàëîáû íà ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè íå îáðàùàëñÿ. Ïðè ñëó÷àéíîì èçìåðåíèè óðîâíÿ ñàõàðà äîìàøíèì ãëþêîìåòðîì 7 äåêàáðÿ 2014 ãîäà áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ äî 9,7 ììîëü/ë. Îáðàòèëñÿ ê ðàéîííîìó òåðàïåâòó 8.12.2014 ãîäà ãëþêîçà êðîâè 10.0 ììîëü/ë, áûëî ïîëó÷åíî íàïðàâëåíèå â « Îáëàñòíîé äèàáåòè÷åñêèé öåíòð» ã.Òâåðü. 11 äåêàáðÿ îñìîòðåí äèàáåòîëîãîì (äèàáåò.öåíòðà) íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: Ãëèêëàçèä 30 ìã õ 2 ðàçà â äåíü, Ìåòôîðìèí 500 ìã õ 2 ðàçà â äåíü. Â õîäå àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ â îáùåì àíàëèçå ìî÷è âûÿâëåíà ïðîòåèíóðèÿ äî 300 ìã â ñóòêè. Ïðîêîíñóëüòèðîâàí íåôðîëîãîì, äèàãíîñòèðîâàíà äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Ïðè ÓÇÈ-ïî÷åê ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Íà ôîíå íàçíà÷åííîé òåðàïèè ãëèêåìèÿ íàòîùàê 8,9-10,4 ììîëü/ë, â òå÷åíèå äíÿ îò 10,2 äî 12,8 ììîëü/ë. Â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ýôôåêòà îò íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã. Òâåðü äëÿ äàëüíåéøåãî äîîáñëåäîâàíèÿ, êîððåêöèè ëå÷åíèÿ è îáó÷åíèå â «Øêîëå äèàáåòà».

4. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ îò âòîðîé áåðåìåííîñòè âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Â äåòñòâå ïåðåíåñ âåòðÿíóþ îñïó, ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. ÂÈ×-èíôåêöèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, ãåïàòèò è æåëòóõó îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ðàíåå íå îòìå÷àåò. Øêîëó îêîí÷èë 9 êëàññîâ. Â àðìèè ñëóæèë, êîìèññîâàí â ñðîê. Â òå÷åíèå æèçíè ïðîæèâàë â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè ñ ñåìüåé. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè — ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Â òå÷åíèå æèçíè ðàáîòàë âîäèòåëåì â ñåëüñêîé àäìèíèñòðàöèè. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ è àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.

ñàõàðíûé äèàáåò äèàãíîç çàáîëåâàíèå

5. Îáúåêòèâíûå äàííûå

Îáùåå ñîñòîÿíèå: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.

Ðîñò — 178 ñì. Ìàññà -84 êã. ÈÌÒ=26 êã/ì2 Îêðóæíîñòü òàëèè 101 ñì.

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå:

Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (ñûïü, ðàñ÷åñû, âîñïàëèòåëüíûå ýëåìåíòû, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðóáöû, ðàñøèðåííûå ñîñóäû) íå âûÿâëåíû. Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû, íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç èñ÷åð÷åííîñòè, ïàòîëîãè÷åñêîé ëîìêîñòè è ðàçðóøåíèÿ. Íîãòè íå èçìåíåíû. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ñòðèè íåò. ßçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ñòîï.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

Ïðè ïàëüïàöèè çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå ïåðåäíèå, øåéíûå çàäíèå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò:

Ìûøå÷íàÿ ìàññà ðàçâèòà ñëàáî, ñèììåòðè÷íà, òîíóñ íå ñíèæåí. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åíû, àíêèëîçîâ è êîíòðàêòóð íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Áîëè â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà íåò. Êðûëüÿ íîñà íå ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ãîëîñ íå èçìåíåí. Áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, âûïÿ÷èâàíèÿ èëè çàïàäåíèÿ ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé íåò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèí. Îòñòàâàíèÿ òîé èëè äðóãîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïîäàòëèâà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâûé, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Ïàëüïàöèÿ: áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ë¸ãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, êîðîáî÷íûé.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

Ñëåâà ñïðàâà

Ñïåðåäè 4 ñì íàä êëþ÷èöàìè

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ïî 5 ñì.

Íèæíèå ãðàíèö ïðàâîãî ëåãêîãî:

ïî l. parasternalis — âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà

ïî l. medioclavicularis — íèæíèé êðàé 5-ãî ðåáðà

ïî l. axillarisanterior — 6 ðåáðî

ïî l. axillarismedia — 7 ðåáðî

ïî l. Axillarisposterior — 9 ðåáðî

ïî l. scapularis — 10 ðåáðî

ïî l. paravertebralis — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:

ïî l. parasternalis- ——-

ïî l. medioclavicularis- ——-

ïî l. axillarisanterior- 7 ðåáðî

ïî l. axillarismedia- 9 ðåáðî

ïî l. axillarisposterior- 9 ðåáðî

ïî l. scapularis- 10 ðåáðî

ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ñïåðåäè íà 2 ñì âûøå êëþ÷èöû.

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.

Àóñêóëüòàöèÿ

Àóñêóëüòàòèâíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâîå, âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, â îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû, â ìåæëîïàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå III è IV ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñåðäöà è íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, ïàëüïèðóåòñÿ â 5îì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Òîë÷îê ïðàâîãî æåëóäî÷êà: íå îïðåäåëÿåòñÿ

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ïðàâàÿ- â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternaliset l. parasternalissinistrae

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà

Ëåâàÿ — íà 2,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ:

Ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.

Àóñêóëüòàöèÿ: 1 òîí âûñëóøèâàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå, çâó÷íîñòü 1 òîíà îñëàáëåíà.

2 òîí âûñëóøèâàåòñÿ â îáëàñòè îñíîâàíèÿ ñåðäöà, çâó÷íîñòü âòîðîãî òîíà îñëàáëåíà, îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò 2 òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè. Êîëè÷åñòâî òîíîâ íå èçìåíåíî. ×ÑÑ 78 óäàðîâ â ìèíóòó.

ÀÄ (ïðàâ. Ðóêà) 16080.ìì. ðò. ñò.

ÀÄ (ëåâ. Ðóêà) 15580 ìì. ðò. ñò.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ

íà îáåèõ ðóêàõ: ñèììåòðè÷íûé

ðèòì: ïðàâèëüíûé

÷àñòîòà: 72

íàëè÷èå äåôèöèòà: íå îïðåäåëÿåòñÿ

íàïðÿæåíèå: íîðìàëüíîå

íàïîëíåíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå

ôîðìà: îáû÷íàÿ

ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè: ýëàñòè÷åñêàÿ

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò çíà÷èòåëüíî ñíèæåí. Îñìîòð æèâîòà:

Ôîðìà æèâîòà ïðàâèëüíàÿ. Áåçáîëåçíåííûé. Îáå ïîëîâèíû ñðàâíèòåëüíî ñèììåòðè÷íû. Ïóïîê íîðìàëüíûé. Âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóåò. Ïåðèñòàëüòèêà ôèçèîëîãè÷íàÿ. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïèãìåíòàöèè îòñóòñòâóþò. Ñûïü íå îáíàðóæåíà. Ãðûæè íå íàáëþäàþòñÿ. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå îòìå÷àþòñÿ. Êðîâîèçëèÿíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííû.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà

1) áðþøíàÿ ñòåíêà ðåçèñòåíòíà;

2) ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé;

3) ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò;

4) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò.

Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ

Ïàëüïàöèÿ ñèãìîâèäíîé êèøêè. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ñëåïîé êèøêè. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ íèñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà. Êîíòóð áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà

Àóñêóëüòàöèÿ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ è ïóëüñàöèè ïå÷åíè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: íèæíèé êðàé íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîâàòîé êîíñèñòåíöèè. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9-8-7 ñì

Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Ïàëüïàöèÿ

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîìû Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Îðòíåðà, Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ.

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïîëîâèíû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèììåòðè÷íû.

Ïåðêóññèÿ

Ïåðêóññèÿ áåçáîëåçíåííà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïàëüïàöèÿ

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ãëàâíûå ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà îòñóòñòâóþò (ýêçîôòàëüì, ñèìïòîì Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà). Ôîðìà ùèòîâèäíîé æåëåçû íîðìàëüíàÿ, ïóëüñàöèÿ è áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò, óçëîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Óñèëåíèå ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê è êîæíûõ ñêëàäîê íå íàáëþäàåòñÿ. Ñòðèè îòñóòñòâóþò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, ÿçûêà, âåëè÷èíû ëàäîíåé è ñòîï íå îáíàðóæåíî.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Íîðìàëüíàÿ îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå. Íàðóøåíèÿ ðå÷è íå âûÿâëåíû.Ðå÷ü âíÿòíà. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Íàðóøåíèÿ ìèìèêè îòñóòñòâóþò. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå âûÿâëåíà. Áîëåçíåííîñòü íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ïàðàëè÷è è ñóäîðîãè íå âûÿâëåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåðìè÷åñêàÿ íå íàðóøåíà. Íåçíà÷èòåëüíûé òðåìîð âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàðóøåíèé ïîõîäêè, óñòîé÷èâîñòè íå âûÿâëåíû.

6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò. 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè, ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Öåëåâîé èíäèâèäóàëüíîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà: ÍâÀ1ñ ìåíåå 7,0

7. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè+òðîìáîöèòû. Êðîâü íà âðåìÿ ñâåðûâàíèÿ è êðîâîòå÷åíèå.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (êàëèé, íàòðèé, êàëüöèé, ÀÑÒ, ÀËÒ, áèëèðóáèí, îáùèé õîëåñòåðèí è ôðàêöèè, ÒÃÄ, ÏÒÈ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, ìî÷åâèíà, îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ñàõàð êðîâè, ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí,

Îáùèé àíàëèç ìî÷è, àíàëèç ìî÷è íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü â àíòèáèîòèêàì. Àíàëèç ìî÷è íà ñóòî÷íóþ ïðîòåèíóðèþ. Àíàëèç ìî÷è íà ÌÀÓ (ìèêðîàëüáóìèíóðèþ).

Ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, íåôðîëîãà, êàðäèîëîãà, íåâðîëîãà.

8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé (ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ñ èíòåðïðåòàöèåé)

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

ÖÏ = 1,0

ÑÎÝ =6 ìì/ìèí

WBC 6,47×10^9/L

LYM 20,83%

MID 7,09%

GRa 63,20%

RBC 4,7×10^12/L

HGB 1456g/L

MCHC 347,24 g/L

MCH 30,09pg

MCV 86,65fL

RDW-CV 13,20%

HCT 44,64%

PLT 287×10^9/L

MPV 7,50fL

PDW 18,99%

PCT 0,23%

Èíòåðïðåòàöèÿ: áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè

Êàëèé 4,80 ìÌ

Íàòðèé 144,0 ìÌ

Êàëüöèé 2,30 ìÌ

Õëîðèäû 100,0

Áèëèðóáèí îáùèé 8,0 ìêÌ

Áèëèðóáèí ïðÿìîé 2,0 ìêÌ

ÀÑÒ 0,51 ìêêàòàë/ë

ÀËÒ 0,44 ìêêàòàë/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 1,80 ìêêàò/ë

Ôðàêöèè õîëåñòåðèíà

Õîëåñòåðèí îáùèé 5,5 ìÌ

Õîëåñòåðèí ËÏÂÏ 1,50 ìÌ

Õîëåñòåðèí ËÏÍÏ 4,00 áîëåå 3,87 ìÌ

Òðèãëèöåðèäû 1,60 ìÌ

Áåòà-ËÏ 2,9 ã/ë

Áåëîê 73 ã/ë

Ìî÷åâèíà 5,1 ìÌ

Êðåàòèíèí + ÑÊÔ

Êðåàòèíèí 81 ìêÌ

Ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè = 1,23*( 140-61ãîä*84 êã)/ êðåàòèíèí êðîâè 81= 97 ìë/ìèí/1,73ì²

Ìî÷åâàÿ êèñëîòà 332 ìêÌ

Ôîñôîð 1,20 ììîëü/ë

ÏÒÈ 97%

Èíòåðïðèòàöèÿ: äèñëèïèäåìèÿ

Ãëèêîçèëèðîâàííûé ãåìîãëîáèí 10,6 % ( äåêîìïåíñàöèÿ)

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 16.12.14ã.

08:00- 5,6 ììîëü/ë

12:00 -9,0

16:00 -5,7

20:00 -5,9

Èíòåðïðåòàöèÿ: â ïðåäåëàõ öåëåâûõ çíà÷åíèé.

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 17.12.14ã.

08:00-3,7

12:00-7,3

16:00-7,2

20:00-5,9

Èíòåðïðåòàöèÿ: â ïðåäåëàõ öåëåâûõ çíà÷åíèé.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1035

Áåëîê 0,03 ìã

Ñàõàð 1%

Ýïèòåëèé ïëîñêèé åä.

Ýðèòðîöèòû îòðèö

Ëåéêîöèòû 1-2

Çàêëþ÷åíèå: ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ

Àíàëèç ìî÷è íà ÂË 16.12.14ã.

Ðåçóëüòàò: ÊÓÌ íå íàéäåíû.

Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ: Ïóëüñîâîå êðîâåíàïîëíåíèå ñîííûõ è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé ñëåâà óìåðåííî ñíèæåíî, ñïðàâà íåçíà÷èòåëüíî. Òîíóñ àðòåðèé ïîâûøåí. Íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé.

ÝÊÃ: Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ= 84, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:

Íåôðîëîã: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Ðåêîìåíäîâàí: Êóðàíòèë 75 ìã 3 ðàçà â ñóòêè.

Íåâðîëîã: Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.

Êàðäèîëîã: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòåïåíè, òðàíçèòîðíûé êðèç. ÕÑÍ-0.

Ðåêîìåíäîâàíî: êàðäèîìàãíèë 75 ìã/ñóò, ýíàëàïðèë 2.5 ìã-óòðîì

Îêóëèñò: Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

9. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò. 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.