История болезни сахарный диабет 1 типа кетоацидоз

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÑÇÃÌÓ ÈÌ. È.È. ÌÅ×ÍÈÊÎÂÀ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÝÍÄÎÊÐÈÍÎËÎÃÈÈ

ÇÀÂ. ÊÀÔ. ÏÐÎÔÅÑÑÎÐ ÂÎÐÎÕÎÁÈÍÀ Ì.Â.

ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ ÄÎÖ. ÔÅÄÎÐÎÂÀ À.Â.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÔÈÎ ÁÎËÜÍÎÃÎ:

ÂÎÇÐÀÑÒ: 35 ËÅÒ

ÄÈÀÃÍÎÇ:

ÎÑÍÎÂÍÎÉ: Ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà (âïåðâûå âûÿâëåííûé). Òå÷åíèå â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè.

ÑÎÏÓÒÑÒÂÓÞÙÈÉ:-

ÎÑËÎÆÍÅÍÈß: äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, 1 ñòàäèÿ.

Êóðàòîð:

ñòóä.4 êóðñà 416 ãðóïïû Êóïöåâè÷ Â.Í.

Ñðîê êóðàöèè:

05.04.12-10.04.12

ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃ 2012

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

ÔÈÎ:

ÂÎÇÐÀÑÒ: 35 ËÅÒ

ÌÅÑÒÎ ÐÀÁÎÒÛ, ÏÐÎÔÅÑÑÈß: ÊÎÍÒÐÎËÅÐ

ÀÄÐÅÑ:

ÆÀËÎÁÛ.

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà.

Îïðîñ ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì:

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: îäûøêè, ãîëîâíûõ áîëåé, ñåðäöåáèåíèÿ íåò, îòåêîâ íåò.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: êàøëÿ, ëèõîðàäêè, ïîòëèâîñòè íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: áîëè ïðè ãëîòàíèè, èçæîãè, îòðûæêè, òîøíîòû, ðâîòû, áîëåé â æèâîòå íåò. Ñòóë íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: áîëåé â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: æàëîáû íà ñîíëèâîñòü, ñëàáîñòü.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 25.03.2012, êîãäà âïåðâûå íà ôîíå ñòðåññà ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà, â ñâÿçè, ñ ÷åì ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ, íàõîäèëñÿ äîìà, ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ñ 30.03.2012 ñâÿçûâàåò ñ ïñèõè÷åñêèì ñòðåññîì. Ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, îáùåå íåäîìîãàíèå, æàæäà, ñîíëèâîñòü, âÿëîñòü, çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà. Âûçâàë ñêîðóþ ïîìîùü, áûë äîñòàâëåí â áîëüíèöó èì. Ïåòðà Âåëèêîãî, â ñòàöèîíàðå áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ, âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ â êðîâè (ñàõàð êðîâè 18), íàçíà÷åíà èíñóëèíîòåðàïèÿ, íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü.

Èñòîðèÿ æèçíè

Áîëüíîé ÔÈÎ. Ðîäèëñÿ 27.04.1976 ãîäà â ãîðîäå ÑÏÁ, ïåðâûì ðåáåíêîì â ïîëíîöåííîé ñåìüå.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Ïîñëå øêîëû ïîñòóïèë â àâòîòðàíñïîðòíûé è ýëåêòðîìåõàíè÷åñêèé êîëëåäæ ãîðîäà ÑÏÁ. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, ãðèïï, âåòðÿíàÿ îñïà. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè íå ïðîâîäèëèñü. Íàñëåäñòâåííîñòü íåîòÿãîùåíà. Àëëåðãèþ íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, áûòîâûå àëëåðãåíû, ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò. Áîëüíîé íå êóðèò, àëêîãîëüíûå íàïèòêè, êðåïêèé ÷àé, êîôå, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò. Áîëüíè÷íûé ëèñò ñ 31.03.2012. Èíâàëèäíîñòü îòñóòñòâóåò.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé îñìîòð.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6. Àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Íîãòè ïðîäîëãîâàòîé ôîðìû, ðîçîâûå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå, íàáëþäàåòñÿ çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè ó ïóïêà 1,5 ñì. Ïàñòîçíîñòåé è îòåêîâ íåò. Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ìûøå÷íàÿ ñèëà â íîðìå. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Ñîîòíîøåíèå ÷àñòåé ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè íå îòå÷íû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Ðîñò 180 ñì, âåñ 70 êã, èíäåêñ ìàññû òåëà 21,6(íîðìà).

2.Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Íîñ íå äåôîðìèðîâàí. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, äåôîðìàöèé íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1,5 ñì. Äâèæåíèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, ñèíõðîííî, áåç îòñòàâàíèÿ. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â äûõàíèè íå ó÷àñòâóþò. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 83 ñì, ñóììàðíàÿ ýêñêóðñèÿ 4 ñì. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â ìèíóòó; îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, áåñøóìíîå. Ïðè ïàëüïàöèÿ ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà; ýëàñòè÷íàÿ; öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåíî îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïîä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè.

— Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Ëèíèÿ Ñïðàâà Ñëåâà

L.parasternalis V ðåáðî —

L.mediaclavicularis VI —

L.ax.anterior VII VII

L.ax.media VIII VIII

L.ax.posterior IX IX

L.scapularis X X

L.paravertebralis îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

— Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ïî çàäíèì ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.

— Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåãêèõ ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà (îñòèñòûé îòðîñòîê).

— Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðè àóñêóëüòàöèè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.

3. Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.

Ïðè îñìîòðå óñèëåííîé ïóëüñàöèè àðòåðèé è âåí íå îáíàðóæåíî. Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Âèäèìûõ ïóëüñàöèé îáëàñòè ñåðäöà è «ñåðäå÷íûé ãîðá» íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé (~1 ñì), ñîâïàäàåò ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâîé àðòåðèè. Ïðè èññëåäîâàíèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÷àñòîòà 78óäàðîâ â ìèíóòó.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâàÿ — íà IV ðåáðå 0,5 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

ëåâàÿ — â IV ðåáåðå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

âåðõíÿÿ — íà III ðåáðå íà 1 ñì ëåâåå îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû;

ëåâàÿ — íà 1,5 ñì êíóòðè îò îòíîñèòåëüíîé;

âåðõíÿÿ — íà IV ðåáðå.

ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß ÑÅÐÄÖÀ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 65 óä. â ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ ïàòîëîãèè íå íàéäåíî. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì ðò.ñò.

4. Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò.

ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà. Äåñíû ðîçîâûå, óìåðåíî âëàæíûå, êðîâîòå÷åíèé è äåôåêòîâ íåò. Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íå âûñòóïàþò çà êðàÿ í¸áíûõ äóæåê. Ãëîòàíèå æèäêîé è òâåðäîé ïèùè íå çàòðóäíåíî. Ïðè îñìîòðå æèâîò íå óâåëè÷åí, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ, ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïóïîê íå âûïÿ÷èâàåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóþò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ, Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíû. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííîãî ïëîòíîãî òÿæà, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî â ïðàâîé è ëåâîé ôëàíêàõ æèâîòà â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà. Áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Áîëüøàÿ êðèâèçíà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîãî áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿþòñÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:9-8-7. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Êåððà, Îðòíåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Îáðàçöîâà-Ìåðôè, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî — îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

5. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå âûÿâëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ðåãóëÿðíîå áåçáîëåçíåííîå.

6. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, áåç óïëîòíåíèé è óçåëêîâ.

7. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå. Îðèåíòèðóåòñÿ â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå. Ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü íå âûðàæåíà.  êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî, äåìîíñòðèðóåò èíòåðåñ ê ñîáåñåäíèêó è ñîáñòâåííîé áîëåçíè. Ðåàëüíî îöåíèâàåò òÿæåñòü ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ. Ïàìÿòü, âíèìàíèå, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóþò óðîâíþ ðàçâèòèÿ è âîçðàñòó. Ìûøëåíèå áûñòðîå, ñâÿçàííîå, êîíêðåòíîå. Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ ñîõðàíåíû. Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíû. Ñóõîæèëüíûå è áðþøíûå ðåôëåêñû æèâûå, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà (âïåðâûå âûÿâëåííûé).

Îñëîæíåíèÿ: äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî.

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

3. Áèîõèìèÿ êðîâè. Îïðåäåëåíèå ëèïèäîâ êðîâè, ñîäåðæàíèå ìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà, îáùåãî áåëêà, áåëêîâûõ ôðàêöèé.

4. Äíåâíûå êîëåáàíèÿ ñàõàðà êðîâè.

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.

6. ÝÊÃ.

7. ÓÇÈ.

8. Îñìîòð îêóëèñòà.

9. Óðîâåíü ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà êðîâè.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé.

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 4.05.2012:

Ëåéêîöèòû = 13,8*109 /L,

Ýðèòðîöèòû = 3,54*1012 /L,

Ãåìîãëîáèí = 121 ã/ë,

ÑÎÝ = 10 ìì/÷.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 3.04.2012:

Áåëîê îáùèé = 57 ã/ë,

Ãëþêîçà = 17,3 ììîëü/ë,

Êðåàòèíèí = 81 ìêìîëü/ë,

Ìî÷åâèíà = 3,9 ììîëü/ë,

Õîëåñòåðèí = 8,2 ììîëü/ë,

Òðèãëèöåðèäû = 5,72 ììîëü/ë,

ÀÑÒ = 59 Å/ë.

ËÏÍÏ = 4,97,

ËÏÂÏ = 0,59.

Äíåâíûå êîëåáàíèÿ ñàõàðà êðîâè:

Îò 04.04.2012:

 13:00 — 18,6 ììîëü/ë,

 17:00 — 19,8 ììîëü/ë.

Îò 05.04.2012:

 13:00 — 8,1 ììîëü/ë,

 17:00 — 8,4 ììîëü/ë.

Óðîâåíü ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà êðîâè = 12,2% ( âåðõíÿÿ ãðàíèöà íîðìû 6,5%).

ÝÊÃ îò 02.04.2012:

Ðèòì ñèíóñîâûé, RR= 0,8, PQ= 0,14, QRS= 0,06, QT= 0,34, ÷àñòîòà 60 â ìèíóòó.

Îò 04.04.2012:

Ðèòì ñèíóñîâûé, RR= 0,8, PQ= 0,14, QRS= 0,06, QT= 0,34, ÷àñòîòà 75 â ìèíóòó.

Çàêëþ÷åíèå: ïî ñðàâíåíèþ ñ ÝÊà îò 02.04.2012 ó÷àùåíèå ðèòìà.

Îñìîòð îêóëèñòà:

Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è: âûÿâëåíû êåòîíîâûå òåëà è ñàõàð.

Ôîðìóëèðîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà.

— îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà (âïåðâûå âûÿâëåííûé). Òå÷åíèå â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè.

-îñëîæíåíèÿ: äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, 1 ñòàäèÿ.

Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà.

Îñíîâíîé äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà (âïåðâûå âûÿâëåííûé), òå÷åíèå â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, òàê êàê, ó÷èòûâàÿ:

1) Æàëîáû íà: îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà.

2) Äàííûõ àíàìíåçà: Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ñ 30.03.2012 ñâÿçûâàåò ñ ïñèõè÷åñêèì ñòðåññîì. Ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, îáùåå íåäîìîãàíèå, æàæäà, ñîíëèâîñòü, âÿëîñòü, çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà. Âûçâàë ñêîðóþ ïîìîùü, áûë äîñòàâëåí â áîëüíèöó èì. Ïåòðà Âåëèêîãî, â ñòàöèîíàðå áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ, âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ â êðîâè (ñàõàð êðîâè 18), íàçíà÷åíà èíñóëèíîòåðàïèÿ, íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü.

3) Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ÷óâñòâóåòñÿ çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà.

4)Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ãèïåðãëèêåìèÿ (17,3 ììîëü/ë); ãèïåðõîëèñòåðèíåìèÿ(8,2 ììîëü/ë), óðîâåíü ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà êðîâè = 12,2%, âûÿâëåí ñàõàð â àíàëèçå ìî÷è.

Îñëîæíåíèÿ äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, 1 ñòàäèÿ, ïîñòàâëåí íà äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, âûÿâëåíû êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å, à òàêæå îùóùàåòñÿ çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà.

Äíåâíèê êóðàöèè

ñàõàðíûé äèàáåò ãåìîãëîáèí êðîâü

05.04.12. Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà — ñëàáîñòü, æàæäó, âÿëîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâûå. ×Ä=18/ìèíóòó.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Ps=60/ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà -òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 60 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ ïàòîëîãèè íå íàéäåíî. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì ðò.ñò. ßçûê íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå 1ð/ä. Äèóðåç îêîëî 1,5ë., ñàìîñòîÿòåëüíûé, áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíèÿ:

Rp: NovoRapid 12 ED

D.S: Ïðèìåíÿòü ïîäêîæíî 3 ðàçà â äåíü çà 20 ìèíóò äî åäû.

Rp: Levemir 30 ED

D.S: Ïðèìåíÿòü 1 ðàç â äåíü ïîäêîæíî â 22.00.

06.04.2012. Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà — ñëàáîñòü, æàæäó, âÿëîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâûå. ×Ä=18/ìèíóòó.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Ps=65/ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà -òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 65 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ ïàòîëîãèè íå íàéäåíî. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì ðò.ñò. ßçûê íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå 1ð/ä. Äèóðåç îêîëî 1,5ë., ñàìîñòîÿòåëüíûé, áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíèÿ òå æå.

07.04.2012. Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà — ñëàáîñòü, æàæäó, âÿëîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâûå. ×Ä=18/ìèíóòó.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Ps=70/ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà -òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 70 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ ïàòîëîãèè íå íàéäåíî. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/80 ìì ðò.ñò. ßçûê íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå 1ð/ä. Äèóðåç îêîëî 1,5ë., ñàìîñòîÿòåëüíûé, áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíèÿ òå æå.

08.04.2012. Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà — ñëàáîñòü, æàæäó, âÿëîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâûå. ×Ä=17/ìèíóòó.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Ps=68/ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà -òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 68óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ ïàòîëîãèè íå íàéäåíî. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì ðò.ñò. ßçûê íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå 1ð/ä. Äèóðåç îêîëî 1,5ë., ñàìîñòîÿòåëüíûé, áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíèÿ òå æå.

09.04.2012. Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà — ñëàáîñòü, æàæäó, âÿëîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâûå. ×Ä=16/ìèíóòó.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Ps=72/ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà -òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ ïàòîëîãèè íå íàéäåíî. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/80 ìì ðò.ñò. ßçûê íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå 1ð/ä. Äèóðåç îêîëî 1,5ë., ñàìîñòîÿòåëüíûé, áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíèÿ òå æå.

10.04.2012. Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà — ñëàáîñòü, æàæäó, âÿëîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.

Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâûå. ×Ä=16/ìèíóòó.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Ps=72/ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà -òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ ïàòîëîãèè íå íàéäåíî. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/80 ìì ðò.ñò. ßçûê íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå 1ð/ä. Äèóðåç îêîëî 1,5ë., ñàìîñòîÿòåëüíûé, áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíèÿ òå æå.

Ýïèêðèç

Áîëüíîé ÔÈÎ. Ðîäèëñÿ 27.04.1976ãîäà, ïîñòóïèë 30.03.2012 ãîäà â áîëüíèöó èì. Ïåòðà Âåëèêîãî ñ æàëîáàìè íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà. Èç äàííûõ àíàìíåçà: íàñòîÿùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ñ 30.03.2012 ñâÿçûâàåò ñ ïñèõè÷åñêèì ñòðåññîì. Ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, îáùåå íåäîìîãàíèå, æàæäà, ñîíëèâîñòü, âÿëîñòü, çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà. Âûçâàë ñêîðóþ ïîìîùü, áûë äîñòàâëåí â áîëüíèöó èì. Ïåòðà Âåëèêîãî, â ñòàöèîíàðå áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ, âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ â êðîâè (ñàõàð êðîâè 18), íàçíà÷åíà èíñóëèíîòåðàïèÿ, íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü. Èç äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ãèïåðãëèêåìèÿ (17,3 ììîëü/ë); ãèïåðõîëèñòåðèíåìèÿ (8,2 ììîëü/ë), óðîâåíü ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà êðîâè = 12,2%, âûÿâëåí ñàõàð â àíàëèçå ìî÷è. Ïîñòàâëåí îñíîâíîé äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà (âïåðâûå âûÿâëåííûé), òå÷åíèå â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, à òàêæå âûÿâëåíî îñëîæíåíèå äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, 1 ñòàäèÿ. Áîëüíîìó íàçíà÷åíà äèåòà. Ñóòî÷íàÿ ýíåðãåòè÷åñêàÿ ïîòðåáíîñòü ñîñòàâëÿåò 2300 êêàë, äîëÿ óãëåâîäîâ äîëæíà ñîñòàâëÿòü 60%, ò.å. (2300*60)/100=1380 êêàë èëè 1300êêàë:4=345 ã, äîëÿ æèðîâ-24%, (2300*24)/100=552 êêàë èëè 61 ã, äîëÿ áåëêîâ-16%, (2300*16)/100=368 êêàë èëè 92 ã. Ðåæèì ïèòàíèÿ áîëüíîãî äîëæåí ñîñòîÿòü èç 5 ïðèåìîâ ïèùè. Íàèáîëåå ðàöèîíàëüíî ðàñïðåäåëåíèå ïðèåìîâ ïèùè ïî ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè: ïåðâûé çàâòðàê-20%, âòîðîé çàâòðàê-10%, îáåä-30%, ïîëäíèê-10%, óæèí-30%. Ïåðâûé çàâòðàê:

2300-100%

Õ-20%

Õ=460êêàë,

Âòîðîé çàâòðàê:

Õ=230 êêàë,

Îáåä:

Õ=690 êêàë,

Ïîëäíèê:

Õ=230 êêàë,

Óæèí:

Õ=690 êêàë.

Îäíà õëåáíàÿ åäèíèöà (1ÕÅ) ñîîòâåòñòâóåò 12 ã óãëåâîäîâ ( 345/12= 26ÕÅ).

Äèåòà.

Ëå÷åíèå è ðåêîìåíäàöèè

Rp: NovoRapid 12 ED

D.S: Ïðèìåíÿòü ïîäêîæíî 3 ðàçà(8.00, 14.00,18.00÷.) â äåíü çà 20 ìèíóò äî åäû.

Rp: Levemir 30 ED

D.S: Ïðèìåíÿòü 1 ðàç â äåíü ïîäêîæíî â 22.00.

Èíñóëèíîòåðàïèÿ: ââîäèòü ïîäêîæíî 2 ðàçà â äåíü (óòðîì è âå÷åðîì) ïî 2ÅD.

Ðåêîìåíäîâàíî íàáëþäåíèå ó ýíäîêðèíîëîãà, ïîñòîÿííûé êîíòðîëü ñàõàðà êðîâè, ââåäåíèå èíñóëèíà 2 ðàçà â äåíü, ñòðîãàÿ äèåòà.

Ïðîãíîç.

 äàííîì ñëó÷àå, òàê êàê áûëà ïðîâåäåíà ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è íà÷àòî ñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå ïðîãíîç — áëàãîïðèÿòíûé.

à) äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé,

á) äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — áëàãîïðèÿòíûé (ïðè ñîîòâåòñòâóþùåì ëå÷åíèè è ñîáëþäåíèè äèåòû)

â) ñîöèàëüíûé — áëàãîïðèÿòíûé (íàðóøåíèÿ àäàïòèâíîé ôóíêöèè ê ñîöèàëüíîìó îáðàçó æèçíè äàííîå çàáîëåâàíèå çà ñîáîé íå ïîâëå÷åò).

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru