История болезни сахарный диабет 1 типа у ребенка 17 лет

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå,

Ñòàäèÿñóáêîìïåíñàöèè.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Ïàöèåíò æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå. Ïîñòóïèë íà êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå äëÿ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêè èíñóëèíîâîé ïîìïû.

Anamnesmorbi

Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü â ìàå 2007 ãîäà, íà ôîíå ïîâûøåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ñïîðòèâíûå òðåíèðîâêè).

Ïàöèåíò ñòàë îòìå÷àòü ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ âîäû â òå÷åíèå äíÿ (äî 4-5 ë), à òàêæå ó÷àùåííîå îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, íåäîìîãàíèå.

Äàííûå ñèìïòîìû: ïîëèóðèÿ, ïîëëàêèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ áåñïîêîèëè áîëüíîãî îêîëî ìåñÿöà, ïîñëå ÷åãî îí îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Èç ïîëèêëèíèêè ìàëü÷èê áûë íàïðàâëåí â ÄÐÊÁ.

 ïðîâåäåííîì áèîõèìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êðîâè áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ (ãëþêîçà = 35 ìììîëü/ë), ïàöèåíò ñðî÷íî ãîñïèòàëèçèðîâàí.

Áûëà íàçíà÷åíà èíñóëèíîòåðàïèÿ, ïîäîáðàíà îïòèìàëüíàÿ äîçà, êîòîðàÿ ïîçâîëèëà ñêîððåãèðîâàòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Ïàöèåíò âåäåò äíåâíèê ñàìîêîíòðîëÿ, äèåòó ñîáëþäàåò, â øêîëå äèàáåòà îáó÷åí. Êàæäûé ãîä ïðîõîäèò ïëàíîâîå îáñëåäîâàíèå â ñòàöèîíàðå. Ãèïîãëèêåìè÷åñêèõ, êåòîàöèäîòè÷åñêèõ êîì íå áûëî.

Ïî äàííûì âûïèñêè èç èñòîðèè áîëåçíè ïðåäûäóùåé ãîñïèòàëèçàöèè

(1.06.10-15.06.10):

Äîçà èíñóëèíà ñîñòàâëÿëà 0.77 åä/êã. Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí 9.4%.  îáùåì è ñóòî÷íîì àíàëèçå ìî÷è áåëîê îòñóòñòâóåò.

Ïî ÓÇÈ ãåïàòîëèåíàëüíîé ñèñòåìû: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà;

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà: Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè. Ìèîïèÿ ñëàáîé ñòåïåíè.

Ïîëó÷àë ëå÷åíèå: 8.00 õóìàëîã 8 åä

13.00 õóìàëîã 8 åä

18.00 õóìàëîã 8 åä

Ëàíòóñ 18 åä.

Öåëüþ íàñòîÿùåé ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâêà èíñóëèíîâîé ïîìïû.

Áîëüíîé èíôîðìèðîâàí î ïðåèìóùåñòâàõ ïîìïîâîé èíñóëèíîòåðàïèè.

Òàêæå ïàöèåíòó ðàçúÿñíåíà ìåòîäèêà íàáîðà è ñìåíû áàçàëüíîé äîçû èíñóëèíà, ïðèíöèïû áîëþñíîé êîððåêöèè ãëèêåìèè.

Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå. Ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå 0.75 åä/êã

Anamnesvitae

1.Çäîðîâüå ðîäèòåëåé è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ:

— ìàòåðè 35 ëåò — çäîðîâà,

— îòöó 48 ëåò — çäîðîâ,

— ñåñòðå 16 ëåò — ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèïà ñ 9 ëåò,

2.Âíóòðèóòðîáíûé ïåðèîä:

Èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ìàòü íå ïåðåíîñèëà, ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà íå ïðèíèìàëà. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé ó ðîäèòåëåé íåò. Ðîäû, ñðî÷íûå, ñàìîñòîÿòåëüíûå.

3.Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè:

Ìàëü÷èê ðîäèëñÿ îò âòîðîé áåðåìåííîñòè, âòîðûõ ðîäîâ, äîíîøåííûé.

Ðîäîâûõ òðàâì íåò.

4.Âñêàðìëèâàíèå: ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 6 ìåñÿöåâ; âñå ïðèêîðìû ââåäåíû ñâîåâðåìåííî; àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè ââåäåíèè ïðèêîðìà íå áûëî.

5.Ïñèõîôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà:

Ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îò ñâåðñòíèêîâ â ðàçâèòèè íå îòñòàåò.

6.Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:

ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà.

Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.

7.Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïî êàëåíäàðþ.

8.Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

· ñåìüÿ ñîñòîèò èç 4-õ ÷åëîâåê, èç íèõ: 2-å — âçðîñëûå, 2 — äåòè;

· ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàþò â îòäåëüíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå;

· óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.

· ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå (äèåòó ñîáëþäàåò)

· ïñèõîëîãè÷åñêèé ìèêðîêëèìàò â ñåìüå áëàãîïðèÿòíûé.

9.Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:

Íå îòÿãîùåí. Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ, ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ ó áîëüíîãî è å¸ ðîäñòâåííèêîâ íåò. Òðàíñôóçèè êðîâè, ïëàçìû, ãàììàãëîáóëèíà íå ïðîâîäèëèñü.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

Âåñ=55.5 êã, ðîñò 163 ñì.

ÈÌÒ 20.9

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå: Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ñîí ñïîêîéíûé, ãëóáîêèé. Àïïåòèò õîðîøèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.6

Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ñóõîñòè, øåëóøåíèÿ, ñûïè íåò.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêàðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíîå. Îòåêîâ. ïàñòîçíîñòè íå âûÿâëåíî.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòè è ñóñòàâûíîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, íå äåôîðìèðîâàíû. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Êàøëÿ íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû (íîðìîñòåíè÷åñêàÿ), ñèììåòðè÷íàÿ. Äâèæåíèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå, ñèììåòðè÷íîå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 20.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå âûÿâëåíî.

Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 óäàðà â ìèíóòó. Øóìîâ íåò.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáû÷íîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Ôîðìà (ñêîðîñòü) ïóëüñà íå èçìåíåíà. ×àñòîòà 72 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé.

Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå äâèæåíèÿ íå âèäíû. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è åãî áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ìûøöû æèâîòà ó÷àñòâóþò â äûõàíèè.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî; ñèìïòîì Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé îñòðûé, ðàñïîëîæåí ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.

Ïåðêóòîðíîå îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.

Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì;

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì;

Ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè — 7 ñì.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî íå óâåëè÷åíà

Ñòóë åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé. Ïî÷êè áèìàíóàëüíî íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Æèäêîñòü ïü¸ò-óñâàèâàåò. Äèóðåç àäåêâàòåí ââåä¸ííîé æèäêîñòè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå, ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

· ÎÀÊ ñ ëåéêîôîðìóëîé

· ÎÀÌ

· Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, àëüáóìèí, õîëåñòåðèí è åãî ôðàêöèè, ÀÑÒ, ÀËÒ, ìî÷åâèíà, êëèðåíñ ïî ýíäîãåííîìó êðåàòèíèíó)

· Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü

· Ãëþêîçóðè÷åñêèé ïðîôèëü

· Ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà áåëîê è ñàõàð

· Ìî÷à ïî Íå÷èïîðåíêî

· Ìî÷à íà ÌÀÓ

· ÝÊÃ

· ÓÇÈ (ïå÷åíè, ïî÷åê, ùèòîâèäíîé æåëåçû)

· Ãîðìîíû Ò4 è ÒÒÃ

· Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, íåâðîïàòîëîãà.

· Êðîâü íà ÂÈ×, HBsAg

· Êàë íà ÿéöà ãëèñò

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

Îáùèé àíàëèç êðîâè 15.09.10

ýðèòðîöèòû — 4,5*1012 /ë

Hb — 119 ã./ë

Ht — 37.9

Tr — 294000

ëåéêîöèòû — 6.25*109 /ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 1%

ñåãìåíòîÿäåðíûå — 59

ýîçèíîôèëû — 2%

ëèìôîöèòû — 30%

ìîíîöèòû -8%

ÑÎÝ — 4 ìì/÷

Àíàëèç ìî÷è: 15.09.20

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1.020

áåëîê 25 mg/dl

ãëþêîçà 1000 mg/dl

Çàêëþ÷åíèå: ïðîòåèíóðèÿ, ãëþêîçóðèÿ

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü19.09.10—20.09.10

Ïåðåä çàâòðàêîì — 17.1 ìììîëü/ë

Ïåðåä îáåäîì — 17.9 ììîëü/ë

14.00 — 9.32 ììîëü/ë

Ïåðåä óæèíîì — 5.68 ììîëü/ë

21.00 — 2.84 ììîëü/ë

3.00 — 5.29 ììîëü/ë

6.00 — 11.1 ììîëü/ë

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç 16.09.10

Îáùèé áåëîê — 76 ã./ë

Àëüáóìèíû 28.98

Bi îáù — 16.7 ìêìîëü/ë

AST/ALT — 19/19 Å/ë

Ìî÷åâèíà 5.04 ììîëü/ë

Êëèðåíñ (âåñ 55.5 êã, ðîñò 163 ñì):

Êðåàòèíèí êðîâè — 47 ìêìîëü/ë

Êðåàòèíèí ìî÷è — 3.47 ììîëü/ë

Êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ — 55 ìë/ìèí

Êàíàëüöåâàÿ ðåàáñîðáöèÿ — 98.9%

Ñóòî÷íûé äèóðåç — 850

Ìèí.äèóðåç — 0.59

Çàêëþ÷åíèå: ñíèæåíèå êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè.

Àíàëèç ìî÷è 17.09.10

ÌÀÓ — 20 ìã/ë

Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ.

Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî 20.09.10

Leu 500

Er 0

Èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè íà ãîðìîíàëüíûé ñòàòóñ 16.09.10

ÒÒÃ — 18 mlU/l

Ò4 — 14.99 pmol/l

15.09.10 ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.

Êîíñóëüòàöèÿ îôòàëüìîëîãà:

Ìèîïèÿ ñëàáîé ñòåïåíè. Äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äèàãíîç:Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèï, òÿæåëîå òå÷åíèå,

ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ

Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè

1) àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

ïàöèåíò ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà ñ 2007 ãîäà (â òå÷åíèå 4 ëåò)

2) Êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:

Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ òèïè÷íîå: ïîëèóðèÿ, ïîëëàêèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ, ñóõîñòü âî ðòó, ñëàáîñòü.

3) Ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ:

 àíàìíåçå ãèïåðãëèêåìèÿ (äî 35 ììîëü/ë — âïåðâûå âûÿâëåííàÿ), ãëþêîçóðèÿ, êåòîíóðèÿ. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñàìîêîíòðîëÿ — ãëèêåìèÿ äîìà äî 10 ìììîëü/ë. Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü 19.09.10-20.09.10: ãëþêîçà äî 17.9 ììîëü/ë (ãèïåðãëèêåìèÿ)

Ëå÷åíèå:

1) Äèåòà: Ñòîë ¹9

2) Ðåæèì: ïàëàòíûé

3) Çàíÿòèÿ íà øêîëå äèàáåòà

4) Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:

· 8 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 13 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 18 ÷ õóìàëîã 8 åä

· 21 ÷ ëàíòóñ 18 åä

5) Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

· Àíòèîêñèäàíòû: âèò. À 1.65% ïî 6 êàïåëü (6000ÌÅ) â 8.00

Âèò.Å 10% ïî 6 êàïåëü (12 ìã) â 18.00

· Óëó÷øåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ: ËÔÊ, âèòàìèííî-êèñëîðîäíûé êîêòåéëü.

Ñ 17.09.10 — óñòàíîâëåíà èíñóëèíîâàÿ ïîìïà Accu-Chec D-TRONplus + Accu-Chec Rapid-D Link

Èíñóëèí — Õóìàëîã.

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 17.09.10:

21.00 — 00.00: 0.4 åä/÷àñ

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 18.09.10:

Âðåìåííûé áàçàëüíûé ïðîôèëü èç ðàñ÷åòà

9.6 åä/ñóò ïî 0.4 åä/÷àñ (00.00-24.00)

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 8 åä

21.00 — 8 åä

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 19.09.10:

áàçàëüíûé ïðîôèëü èç ðàñ÷åòà 9.6 åä/ñóò ïî 0.4 åä/÷àñ (00.00-24.00)

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 8 åä

21.00 — 8 åä

Äîçû Áàçàëüíîãî èíñóëèíà è äîçû åãî ââåäåíèÿ 20.09.10:

Áàçàëüíûé ïðîôèëü 11 åä/ñóò

· 00.00 — .1.00: 0.4 åä/÷

· 1.00—3.00: 0.5 åä/÷

· 3.00—9.00: 0.6 åä/÷

· 9.00—24.00: 0.4 åä. ÷

Áîëþñû: 8.00 — 8 åä

13.00 — 7 åä

21.00 — 7 åäñàõàðíûé äèàáåò äèàãíîç ëå÷åíèå

Ðåêîìåíäàöèè:

1) Íàáëþäåíèå ýíäîêðèíîëîãà (â äèíàìèêå)

2) Äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ è òóãîïëàâêèõ æèðîâ.

3) Âåäåíèå äíåâíèêà ñàìîêîíòðîëÿ.

4) Êîððåêöèÿ äîçû èíñóëèíà, ó÷èòûâàÿ óðîâåíü ãëèêåìèè, êîëè÷åñòâî õëåáíûõ åäèíèö, íàëè÷èå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.

5) Åæåäíåâíàÿ äîçèðîâàííàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ñàõàðíûé äèàáåò âïåðâûå âûÿâëåííûé, äåêîìïåíñàöèÿ

1. Æàëîáû áîëüíîãî

Ïðè ïîñòóïëåíèè: íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, ïîâûøåííîå âûäåëåíèå ìî÷è, ïëîõîå çàæèâëåíèå ðàí, ñíèæåíèå çðåíèÿ; íà ïîâûøåííîå ÀÄ (äî 220 ìì. ðò. ñò.), íåáîëüøîå ãîëîâîêðóæåíèå; íà îäûøêó ïðè âûïîëíåíèè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè ïîäú¸ìå íà 1 ýòàæ, íà äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé â îáëàñòè ñåðäöà ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êîòîðûå ñíèìàþòñÿ ïðèåìîì îäíîé òàáëåòêè íèòðîãëèöåðèíà; íà áîëè â ñóñòàâàõ, íàëè÷èå òîôóñîâ (â îáëàñòè êîëåííûõ ñóñòàâîâ, ïÿòî÷íûõ, ëîêòåâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ), îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, äåôîðìàöèþ ìèçèíöà ïðàâîé êèñòè.

2. Àíàìíåç áîëåçíè

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ êîíöà ôåâðàëÿ 2016 ã., êîãäà ïîñòåïåííî ïîÿâèëèñü æàëîáû íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, ïîëèóðèþ, ïëîõîå çàæèâëåíèå ðàí, ñíèæåíèå çðåíèÿ. 13.03.16 ã. ïî ðåêîìåíäàöèè äî÷åðè îáðàòèëñÿ ê äåæóðíîìó âðà÷ó ïðè¸ìíîãî ïîêîÿ ÃÊÁ èì. Í.È. Ïèðîãîâà ïî ïîâîäó ïîâûøåííîãî ÀÄ, ñîïðîâîæäàâøåãîñÿ âûðàæåííûì îçíîáîì. Ïðè îáñëåäîâàíèè âûÿâëåí óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè 25 ììîëü/ë. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò, âïåðâûå âûÿâëåííûé. Ýêñòðåííî ãîñïèòàëèçèðîâàí âî 2 ÒÎ ÃÊÁ èì. Í.È. Ïèðîãîâà.

3. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

ñàõàðíûé áîëüíîé äèàáåò

Îáùèé îñìîòð

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Êîæà ÷èñòàÿ, òåëåñíîé îêðàñêè, ñóõàÿ, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè íå ãèïåðåìèðîâàíû. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èçáûòî÷íî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, îêðóãëûå, ìÿãêèå íå ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà ñèììåòðè÷íî, â óìåðåííîé ñòåïåíè, íîðìîòîíè÷íà, ñèëà ñèììåòðè÷íûõ ãðóïï ìûøö êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà è îäèíàêîâà. Áîëåçíåííîñòè ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ íåò. Ïàðàëè÷åé, ïàðåçîâ, ñóäîðîã íåò.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïîëîâèíû òåëà ñèììåòðè÷íû. Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ïîçâîíî÷íèê: ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû âûðàæåíû â äîñòàòî÷íîé ìåðå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Èçìåíåíèé ðàçìåðîâ è ôîðìû êîñòåé òóëîâèùà ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî êîñòÿì îòñóòñòâóåò.

Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå, çà èñêëþ÷åíèåì îáîèõ êîëåííûõ ñóñòàâîâ: îãðàíè÷åíî ñãèáàíèå äî 80°. Äåôîðìàöèÿ ìèçèíöà ïðàâîé êèñòè. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè îáîèõ êîëåííûõ ñóñòàâîâ, ëîêòåâûõ, ïÿòî÷íûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, 4-ãî ìåæôàëàíãîâîãî äèñòàëüíîãî ñóñòàâà ïðàâîé ñòîïû è 4-ãî ìåæôàëàíãîâîãî äèñòàëüíîãî ñóñòàâà ëåâîé êèñòè ïàëüïèðóþòñÿ òîôóñû — áåçáîëåçíåííûå, ïîäêîæíûå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé óçëû, ïðè âñêðûòèè êîòîðûõ âûäåëÿåòñÿ ìåëîïîäîáíîå ñîäåðæèìîå.

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ 64 óäàðà â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñëåâà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, ëîêàëèçîâàííûé, 2 ñì2.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Çàêëþ÷åíèå: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ðàñøèðåíû ñëåâà è ñïðàâà íà 1 ñì.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áåçáîëåçíåííà.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ãóáû âëàæíûå, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Äåñíû ðîçîâûå, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ çàòðóäíåíà èç-çà âûðàæåííîé ÏÆÊ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10; 9; 8.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüÿõ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, ðàçìåðû 6õ4 ñì.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé 1 ðàç â äåíü.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïî÷êè: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ðåãóëÿðíîå, ïðèìåðíî 5 ðàç â ñóòêè. Ñî ñëîâ áîëüíîãî ìî÷à ñ/æ öâåòà. Îòåêîâ íà ëèöå íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èçáûòî÷íî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Çðà÷êè íå ðàñøèðåíû, ðåàãèðóþò íà ñâåò.

4. Àíàëèçû, ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè

Èììóíîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 11.03.16 ã.

ÒÒÃ 2,49

Ò3 2,04

Ò4 21,32

ÎÀÊ 13.03.16 ã.

Ëåé. 9,1

— ëèìô. 28,5

— ìîí. 7,3

— íåéò. 60,3

— ýîç. 3,7

— áàç. 0,2

Ýð. 4,83

Íâ 143

Òð. 250

ÁÀÊ 13.03.16 ã.

Ãëþ 25 ììîëü/ë — ãèïåðãëèêåìèÿ

ÝÊÃ 15.03.16 ã.

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ãîðèçîíòàëüíàÿ ÝÎÑ, À- áëîêàäà I cò., íàðóøåíèå âíóòðèïðåäñåðäíîé ïðîâîäèìîñòè, ñóáýíäîêàðäèàëüíàÿ èøåìèÿ íà ïåðåäíåé ñòåíêå ËÆ, ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà.

ÁÀÊ 14.03.16 ã.

Îáù. áåëîê 76,3

Ìî÷åâèíà 8,7

Êðåàòèíèí 161

Îáù. áèëèðóáèí 10,2

ÀËÀÒ 20

ÀÑÀÒ 17

Õîëåñòåðèí 6,1

ÒÀÃ 6,43

ËÏÂÏ 0,96

ËÏÍÏ 2,71

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãèïåðòðèàöèëãëèöåðèäåìèÿ.

ÎÀÌ 14.03.16 ã.

Öâåò: ñâåòëî-æ¸ëòûé

Óä. âåñ 1014

Áåëîê, àöåòîí îòð.

Ñàõàð +

Ëåéê. 3-0

Çàêëþ÷åíèå: ãëþêîçóðèÿ

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü 14.03.16 ã.

Ãëþêîçà êðîâè: 08:00 — 13,8 ììîëü/ë

11:00 — 14,2 ììîëü/ë

15:00 — 17,5 ììîëü/ë

18:00 — 13,2 ììîëü/ë

21:00 — 11,1 ììîëü/ë

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 17.03.16 ã.

Çàêëþ÷åíèå: Ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ. Âûðàæåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïî òèïó æèðîâîé èíôèëüòðàöèè). ÌÊÁ. Êàìåíü ïðàâîé ïî÷êè.

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü 18.03.16 ã.

Ãëþêîçà êðîâè: 08:00 — 5,7 ììîëü/ë

11:00 — 7,7 ììîëü/ë

15:00 — 7,2 ììîëü/ë

18:00 — 5,8 ììîëü/ë

21:00 — 5,6 ììîëü/ë

5. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

à) Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ñàõàðíûé äèàáåò âïåðâûå âûÿâëåííûé, äåêîìïåíñàöèÿ (öåëåâîé óðîâåíü HbA1c < 7,5%).

á) Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ III ñò., 3 ñò. ÎÂÐ. Êðèçîâîå òå÷åíèå.

ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ, ÔÊ II. ÏÈÊÑ (ÎÈÌ — 2007 ã.). Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IIà ñò., ÔÊ II.

Ïîäàãðà. Õðîíè÷åñêàÿ òîôóñíàÿ ôîðìà. Õðîíè÷åñêèé ïîäàãðè÷åñêèé ïîëèàðòðèò. Àêòèâíîñòü 2. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ñóñòàâîâ.

ÌÊÁ. Êàìåíü ïðàâîé ïî÷êè.

Îæèðåíèå III ñò. (ÈÌÒ 42).

Çàáîëåâàíèå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÏÕÒ.

â) Îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ: —

6. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèàãíîç:

1) Ñàõàðíûé äèàáåò, âïåðâûå âûÿâëåííûé — ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá áîëüíîãî (íà ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ÷àñòîå è îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå ïî 6-7 ðàç â äåíü); äàííûõ àíàìíåçà (âûøåóêàçàííûå æàëîáû ïîÿâèëèñü â êîíöå ôåâðàëÿ, ïîâûøåííûé óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè âïåðâûå âûÿâëåí 13.03.16 ã.); äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ (óðîâåíü ãëþêîçû â êðîâè 25 ììîëü/ë);

— â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè — íà îñíîâàíèè ãëèêåìèÿ íàòîùàê âûøå 6,5 ììîëü/ë (13,8 ììîëü/ë), ïðîñïðàíä. ãëèêåìèÿ âûøå 9,0 ììîëü/ë (14,2 ììîëü/ë), ãëèêåìèÿ ïåðåä ñíîì âûøå 7,5 ììîëü/ë (11,5 ììîëü/ë).

2) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ — íà îñíîâàíèè æàëîá: íà ïîäúåì ÀÄ äî 160/100 ìì. ðò. ñò. (ÌÀÕ äî 240/110 ìì. ðò. ñò.), à òàêæå íà ãîëîâíóþ áîëü â çàòûëî÷íîé îáëàñòè, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèå ñíà; íà îñíîâàíèè àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: ñ 2000 ã. îòìå÷àåò ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180 ìì. ðò. ñò, êîòîðîå ñîïðîâîæäàëîñü ãîëîâíûìè áîëÿìè.

— III ñòàäèè — íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíûå áîëè, ðàññòðîéñòâî ñíà; àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: ÿâëåíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà îò 2007 ã.), íà îñíîâàíèÿ îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ðàñøèðåíû ñëåâà è ñïðàâà íà 1 ñì.

— III ñòåïåíè — íà îñíîâàíèè æàëîá: ÀÄ 160-170/100 ìì. ðò. ñò. (ÌÀÕ 240/110 ìì.ðò. ñò.); àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: ñ 2000 ã. îòìå÷àåò ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180 ìì. ðò. ñò

— ÎÂÐ — íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: ïåðåíåñ¸ííûé ÎÈÌ â 2007 ã.

— êðèçîâîå òå÷åíèå — íà îñíîâàíèè: àíàìíåçà (ÀÄ äî 240/110 ìì.ðò. ñò.), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ïðè ïîñòóïëåíèè ÀÄ 220/100 ìì. ðò. ñò.)

3) ÈÁÑ — íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà îäûøêó ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïîäú¸ìà íà 1 ýòàæ; íà îñíîâàíèè àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: ïåðåí¸ñ â 2007 ã. ÎÈÌ; äàííûõ ÝÊÃ: ñóáýíäîêàðäèàëüíàÿ èøåìèÿ íà ïåðåäíåé ñòåíêå ËÆ, ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà.

— ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ — íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé â îáëàñòè ñåðäöà ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êîòîðûå ñíèìàþòñÿ ïðèåìîì îäíîé òàáëåòêè íèòðîãëèöåðèíà.

— II ÔÊ — íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà îäûøêó ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïîäú¸ìå íà 1 ýòàæ, ïåðèîäè÷åñêèå äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé â îáëàñòè ñåðäöà ïîñëå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, à òàêæå ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ 500 ìåòðîâ ïåøêîì.

— ÏÈÊÑ — íà îñíîâàíèè: àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: â 2007 ã. ïåðåí¸ñ ÎÈÌ; äàííûõ ÝÊÃ: ñóáýíäîêàðäèàëüíàÿ èøåìèÿ íà ïåðåäíåé ñòåíêå ËÆ, ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà.

— ÑÍ IIà ñòàäèè — íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà îäûøêó ïîñëå ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü; íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ðàñøèðåíû ñëåâà è ñïðàâà íà 1 ñì.

4) Ïîäàãðà. Õðîíè÷åñêàÿ òîôóñíàÿ ôîðìà. Õðîíè÷åñêèé ïîäàãðè÷åñêèé ïîëèàðòðèò. Àêòèâíîñòü 2. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ñóñòàâîâ — íà îñíîâàíèè: æàëîá íà áîëè â ñóñòàâàõ, íàëè÷èå òîôóñîâ (â îáëàñòè êîëåííûõ ñóñòàâîâ, ïÿòî÷íûõ, ëîêòåâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ), îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, äåôîðìàöèþ ìèçèíöà ïðàâîé êèñòè; äàííûõ àíàìíåçà (îêîëî 15 ïîñëåäíèõ ëåò ñòðàäàåò ïîäàãðîé, êîòîðàÿ íà÷àëàñü ñ áîëåé è âîñïàëåíèÿ áîëüøèõ ïàëüöåâ îáåèõ ñòîï. Ìîëî÷íàÿ êèñëîòà áûëà îêîëî 600 ìêìîëü/ë. Ïîñòåïåííî â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âîâëåêàëèñü äðóãèå ñóñòàâû: êîëåííûå, ëîêòåâûå, 4 ìåæôàëàíãîâûé äèñòàëüíûé ïðàâîé ñòîïû, 4 ìåæôàëàíãîâûé äèñòàëüíûé ëåâîé êèñòè, ëó÷åçàïÿñòíûå.  óêàçàííûõ ñóñòàâàõ îáðàçîâûâàëèñü è èíîãäà èçúÿçâëÿëèñü ñ âûäåëåíèåì ìåëîïîäîáíîãî ñîäåðæèìîãî òîôóñû — ïîäêîæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé óçåëêè. Ïðèñòóïû 5-6 ðàç â ãîä. Ïðèñòóïû êóïèðóåò ÍÏÂÑ: Äèêëîôåíàê â/ì.  ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä íåðåãóëÿðíî ïðèíèìàåò Àëëîïóðèíîë 100-600 ìã/ñóò.); äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (Îãðàíè÷åíèå ñãèáàíèÿ â êîëåíÿõ äî 80°, äåôîðìàöèÿ ìèçèíöà ïðàâîé êèñòè. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè îáîèõ êîëåííûõ ñóñòàâîâ, ëîêòåâûõ, ïÿòî÷íûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, 4-ãî ìåæôàëàíãîâîãî äèñòàëüíîãî ñóñòàâà ïðàâîé ñòîïû è 4-ãî ìåæôàëàíãîâîãî äèñòàëüíîãî ñóñòàâà ëåâîé êèñòè ïàëüïèðóþòñÿ òîôóñû — áåçáîëåçíåííûå, ïîäêîæíûå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé óçëû, ïðè âñêðûòèè êîòîðûõ âûäåëÿåòñÿ ìåëîïîäîáíîå ñîäåðæèìîå)

5) ÌÊÁ. Êàìåíü ïðàâîé ïî÷êè — íà îñíîâàíèè: äàííûõ àíàìíåçà (îêîëî 15 ëåò ñòðàäàåò ÌÊÁ. Ïåðèîäè÷åñêè âûõîäÿò ñàìîïðîèçâîëüíî êàìíè, ðàçíîãî ðàçìåðà.  2009 ã. — îïåðàöèÿ äðîáëåíèÿ êàìíåé â ïî÷êàõ.); äàííûõ ÓÇÈ îò 17.03.16 ã.: ÌÊÁ. Êàìåíü ïðàâîé ïî÷êè.

6) Îæèðåíèå III ñò. (ÈÌÒ 42) — íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: èçáûòî÷íîå ðàçâèòèå ÏÆÊ, ÈÌÒ 42.

7) Çàáîëåâàíèå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÏÕÒ — íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: â ìàðòå 2015 ã. áûë âûÿâëåí ðàê ïðîñòàòû, ïî ïîâîäó êîòîðîãî áîëüíîé ïðîø¸ë êóðñ ïîëèõèìèîòåðàïèè.

Ó äàííîãî áîëüíîãî ÑÄ ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü îò ðåíàëüíîé ãëþêîçóðèè, ïî÷å÷íîãî äèàáåòà, àëèìåíòàðíîé ãëþêîçóðèè. Ðåíàëüíàÿ ãëþêîçóðèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè íåôðîçå, ïèåëîðíåôðèòå, ãëîìåðóëîíåôðèòàõ, îòðàâëåíèè öèàíèäàìè, ïðè îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ ÖÍÑ, ëå÷åíèè ãëþêîêîðòèêîèäàìè. Ïî÷å÷íûé äèàáåò âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ãåíåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ â ôåðìåíòàõ ðåàáñîðáöèè ïî÷åê — ãåêñîêèíàçû è ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû. Ðåíàëüíàÿ ãëþêîçóðèÿ è ïî÷å÷íûé äèàáåò îáóñëîâëåíû ïîíèæåíèåì ïî÷å÷íîãî ïîðîãà äëÿ ñàõàðà.

 îòëè÷èè îò ÑÄ ïðè ïî÷å÷íîì äèàáåòå, ðåíàëüíîé èëè àëèìåíòàðíîé ãëþêîçóðèè îòìå÷àåòñÿ íîðìàëüíîå ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè íàòîùàê è íå íàðóøåíû ïîêàçàòåëè òåñòà òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå. Ãëþêîçóðèÿ ïðè ïî÷å÷íîì äèàáåòå íå çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ââåäåííûõ óãëåâîäîâ. Îáû÷íî îíà íåçíà÷èòåëüíà. Ïðè ïî÷å÷íîì äèàáåòå îòñóòñòâóþò ñèìïòîìû è îñëîæíåíèÿ, ïðèñóùèå ÑÄ. Îäíàêî ïðè ðåçêî âûðàæåííîé ãëþêîçóðèè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ïîëèäèïñèÿ è ïîëèóðèÿ.

7. Ëå÷åíèå è åãî îáîñíîâàíèå

1. Äèåòà ÍÊÄ (9À) — îãðàíè÷èâàåòñÿ ïîâàðåííàÿ ñîëü (6-8ã/äåíü), áëþäà ãîòîâÿò â îòâàðíîì, òóøåíîì, çàïå÷åííîì âèäå, ïðîòåðòîì è íåïðîòåðòîì âèäå, íà ïàðó, òåìïåðàòóðà ïèùè îò 15 äî 60-65 ãðàäóñîâ°Ñ. ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü 1,5-2 ë, ðèòì ïèòàíèÿ äðîáíûé, 4-6 ðàç â äåíü. Îòêàç îò ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ.

2. Èíñóëèíîòåðàïèÿ:

Ïåðåä çàâòðàêîì Rp.: Insulini Aktrapidi 5,0

D.T.D. ¹1 in flac

S. Ïîäêîæíî 6 ÅÄ

Rp.: Insulini Protàfani 5,0

D.T.D. ¹1 in flac

S. Ïîäêîæíî 8 ÅÄ

Ïåðåä îáåäîì Rp.: Insulini Aktrapidi 5,0

D.T.D. ¹1 in flac

S. Ïîäêîæíî 8 ÅÄ

Ïåðåä óæèíîì Rp.: Insulini Aktrapidi 5,0

D.T.D. ¹1 in flac

S. Ïîäêîæíî 6 ÅÄ

Rp.: Insulini Protàfani 5,0

D.T.D. ¹1 in flac

S. Ïîäêîæíî 8 ÅÄ

Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå àêòðàïèäà:

Ãèïîãëèêåìè÷åñêîå. Èìååò ìîíîêîìïîíåíòíóþ ñòðóêòóðó. Ïðåïàðàò êîðîòêîãî äåéñòâèÿ: äåéñòâèå ïðåïàðàòà íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 30 ìèí. Ìàêñèìóì äåéñòâèÿ äîñòèãàåòñÿ ìåæäó 2,5-5 ÷àñàìè ïîñëå ââåäåíèÿ. Äåéñòâèå ïðåïàðàòà ïðîäîëæàåòñÿ 8 ÷àñîâ.

Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå ïðîòàôàíà:

Ãèïîãëèêåìè÷åñêîå. Îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà ñî ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ äåéñòâèÿ. Èäåíòè÷åí ïðèðîäíîìó ÷åëîâå÷åñêîìó èíñóëèíó è îáëàäàåò ìîíîêîìïîíåíòíîé ñòåïåíüþ ÷èñòîòû. Äåéñòâèå ïðåïàðàòà ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèìåðíî ÷åðåç 1 ‘/2 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ, äîñòèãàåò ìàêñèìóìà â ïåðèîä ìåæäó 4-12 ÷àñàìè è çàêàí÷èâàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 24 ÷àñà.

3. Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.T.D. ¹20

S. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàç â äåíü

Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå — ãèïîòåíçèâíîå, âàçîäèëàòèðóþùåå, êàðäèîïðîòåêòèâíîå, íàòðèéóðåòè÷åñêîå.

Èíãèáèðóåò ÀÏÔ, òîðìîçèò áèîñèíòåç àíãèîòåíçèíà II, âûçûâàþùåãî âàçîêîíñòðèêöèþ è èíäóöèðóþùåãî îáðàçîâàíèå è âûñâîáîæäåíèå àëüäîñòåðîíà, è ïðåïÿòñòâóåò ðàçðóøåíèþ áðàäèêèíèíà è ÏÃÅ2 (ìîùíûå ýíäîãåííûå ñîñóäîðàñøèðÿþùèå ôàêòîðû).

4. Rp.: Tab. Metoprololi 0,05

D.t.d.¹50

S. Ïî 1 òàáë. 2 ðàçà â äåíü.

Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå — ãèïîòåíçèâíîå, àíòèàíãèíàëüíîå, àíòèàðèòìè÷åñêîå.

Áëîêèðóåò ïðåèìóùåñòâåííî áåòà1-àäðåíîðåöåïòîðû ñåðäöà, íå îáëàäàåò âíóòðåííåé ñèìïàòîìèìåòè÷åñêîé è ìåìáðàíîñòàáèëèçèðóþùåé àêòèâíîñòüþ. Óìåíüøàåò ñåðäå÷íûé âûáðîñ è ÑÀÄ, çàìåäëÿåò ñåðäå÷íûé ðèòì, îñëàáëÿåò ñòèìóëèðóþùèé ýôôåêò êàòåõîëàìèíîâ íà ìèîêàðä ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è óìñòâåííîì ïåðåíàïðÿæåíèè, ïðåäóïðåæäàåò ðåôëåêòîðíóþ îðòîñòàòè÷åñêóþ òàõèêàðäèþ. Àíòèãèïåðòåíçèâíîå äåéñòâèå îáóñëîâëåíî óìåíüøåíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ñèíòåçà ðåíèíà, óãíåòåíèåì àêòèâíîñòè ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâîé ñèñòåìû è ÖÍÑ, âîññòàíîâëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè áàðîðåöåïòîðîâ è, â èòîãå, óìåíüøåíèåì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñèìïàòè÷åñêèõ âëèÿíèé. Ãèïîòåíçèâíûé ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî (ÑÀÄ ïîíèæàåòñÿ ÷åðåç 15 ìèí, ìàêñèìàëüíî — ÷åðåç 2 ÷) è ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå 6 ÷; ïðè ïðèåìå ìåòîïðîëîëà ñóêöèíàòà — êëèíè÷åñêèé ýôôåêò áëîêàäû áåòà1-àäðåíîðåöåïòîðîâ ñîõðàíÿåòñÿ 24 ÷. ÄÀÄ èçìåíÿåòñÿ ìåäëåííåå: ñòàáèëüíîå ïîíèæåíèå íàáëþäàåòñÿ ïîñëå íåñêîëüêèõ íåäåëü ðåãóëÿðíîãî ïðèåìà. Àíòèàíãèíàëüíûé ýôôåêò ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû è ñèëû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ýíåðãåòè÷åñêèõ çàòðàò è ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå. Óìåíüøàåò ÷àñòîòó è òÿæåñòü ïðèñòóïîâ ÈÁÑ, ïîêàçàòåëü ñìåðòíîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ äèàãíîñòèðîâàííûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà, ïîâûøàåò ïåðåíîñèìîñòü íàãðóçîê. Ìåòîïðîëîëà ñóêöèíàò ðåäóöèðóåò ðèñê ëåòàëüíîãî èñõîäà (âêëþ÷àÿ âíåçàïíóþ ñìåðòü), âîçíèêíîâåíèÿ ïîâòîðíîãî èíôàðêòà (â ò.÷. ó ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì) è óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà è èäèîïàòè÷åñêîé äèëàòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèåé. Àíòèàðèòìè÷åñêîå äåéñòâèå ïðîÿâëÿåòñÿ â óñòðàíåíèè àðèòìîãåííûõ ñèìïàòè÷åñêèõ âëèÿíèé íà ïðîâîäÿùóþ ñèñòåìó ñåðäöà, çàìåäëåíèè ñèíóñîâîãî ðèòìà è ñêîðîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîçáóæäåíèÿ ÷åðåç AV óçåë, òîðìîæåíèè àâòîìàòèçìà è óäëèíåíèè ðåôðàêòåðíîãî ïåðèîäà. Îêàçûâàåò óìåðåííîå îòðèöàòåëüíîå èíîòðîïíîå äåéñòâèå. Êàðäèîñåëåêòèâíîñòü ñîõðàíÿåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñóòî÷íûõ äîç, íå ïðåâûøàþùèõ 200 ìã. Âñëåäñòâèå èçáèðàòåëüíîãî äåéñòâèÿ íà áåòà1-àäðåíîðåöåïòîðû òåîðåòè÷åñêè óìåíüøàåòñÿ ðèñê áðîíõîñïàçìà (ó ïàöèåíòîâ ñ áðîíõèàëüíîé àñòìîé ìåíüøå ïîíèæàåòñÿ æèçíåííàÿ ôóíêöèÿ ëåãêèõ), ãèïîãëèêåìèè è ñóæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ.

5. Rp.: Tab. Allopurinoli 0,1

D.t.d.¹30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå — ãèïîóðèêåìè÷åñêîå, ïðîòèâîïîäàãðè÷åñêîå.

Èíãèáèðóåò êñàíòèíîêñèäàçó, íàðóøàåò ïðåâðàùåíèå ãèïîêñàíòèíà â êñàíòèí è êñàíòèíà — â ìî÷åâóþ êèñëîòó; îãðàíè÷èâàåò òàêèì îáðàçîì ñèíòåç ìî÷åâîé êèñëîòû. Ïîíèæàåò ñîäåðæàíèå óðàòîâ â ñûâîðîòêå êðîâè è ïðåäîòâðàùàåò îòëîæåíèå èõ â òêàíÿõ, â ò.÷. ïî÷å÷íîé. Óìåíüøàåò âûâåäåíèå ñ ìî÷îé ìî÷åâîé êèñëîòû è ïîâûøàåò — áîëåå ëåãêîðàñòâîðèìûõ ãèïîêñàíòèíà è êñàíòèíà.

Ïî÷òè ïîëíîñòüþ (íà 90%) àáñîðáèðóåòñÿ èç ÆÊÒ.  ïå÷åíè ïîä âëèÿíèåì êñàíòèíîêñèäàçû ïðåâðàùàåòñÿ â àëëîêñàíòèí, êîòîðûé òàêæå ïðåïÿòñòâóåò îáðàçîâàíèþ ìî÷åâîé êèñëîòû. Cmax àëëîïóðèíîëà äîñòèãàåòñÿ ÷åðåç 1,5 ÷, àëëîêñàíòèíà — ÷åðåç 4,5 ÷ ïîñëå îäíîêðàòíîãî ïðèåìà. T1/2 àëëîïóðèíîëà ñîñòàâëÿåò 1-2 ÷, àëëîêñàíòèíà — îêîëî 15 ÷. Îêîëî 20% äîçû âûâîäèòñÿ ÷åðåç êèøå÷íèê; îñòàëüíàÿ ÷àñòü àëëîïóðèíîëà è åãî ìåòàáîëèòîâ — ïî÷êàìè.

8. Ïðîãíîç

Æèçíåííûé ïðîãíîç ïðè ÑÄ íåáëàãîïðèÿòíûé, çàáîëåâàíèå áóäåò ïðîãðåññèðîâàòü, ïðè÷åì ïðè íåñîáëþäåíèè äèåòû è ðåæèìà èíñóëèíîòåðàïèè óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áóäåò óñêîðÿòüñÿ.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

1. À.Ã. ×ó÷àëèí, ÒÅÐÀÏÈß ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî, Ìîñêâà 2011 ã.

2. Â.Â. Ïîòåìêèí, Ýíäîêðèíîëîãèÿ, Ìîñêâà 2010 ã.

3. Ð.È.?