История болезни сахарный диабет с кетоацидозом
Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет 1типа.
Сопутствующая патология: Кетоацидоз. Алкогольная интоксикация.
Клинико-патофизиологический диагноз:
Полиорганная недостаточность: синдром острого поражения легких , острая дыхательная недостаточность,острая почечная
недостаточность.Интоксикационный синдром.Метаболический ацидоз.
Паспортные данные.
ФИО: ххх-ххх-ххх
Возраст: 41 год (23.03.1965)
Пол: мужской.
Дата и время поступления в отделение: 10.05.06 (13:05).
Краткое изложение истории болезни
10.05 был обнаружен сыном дома, лежащим на полу.В 2.30 доставлен бригадой СП в РБ. Со слов жены: в течении трех лет известно об
артериальной гипертензии. Обычное АД неизвестно, максимальные числа 220/140 мм рт.ст. Постоянная терапия диротоном.
В течение последних 2-х месяцев тяжелое дыхание, жалобы на отдышку, слабость, затрудненное дыхание, подъемы АД, от медицинского
обследования отказался. Подъем температуры, кашель с мокротой отрицает. Ухудшение в течении трех дней в виде прогрессирующей слабости,
угнетения сознания. Госпитализирован скорой медицинской помощью в связи с прогрессирующим ухудшением. В отделении больной 12.04.06
переведен на ИВЛ.
Клинический анализ крови от 09.04.06:Лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, SaO2 89%;
Клинический анализ крови от 11.04.06:Лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Рентгенография грудной клетки от 10.04.06: Застой на фоне которого не исключается двухсторонняя нижнедолевая пневмония;
Рентгенография грудной клетки от 11.04.06: Двухсторонняя пневмония ухудшение.
ФБС: Эндобронхит. Санация.
КТ от 11.04.06: Выраженная смешанная гидроцефалия с преобладанием внутренней.
ЭКГ: Синусовый ритм. Гипертрофия левого желудочка. Хроническая коронарная недостаточность;
Многолетний стаж курения (до 1 пачки в сутки с 20 лет), последние полгода не курит. Туберкулез, гепатит отрицательно. Аллергический
анамнез спокойный.
Объективно: Состояние тяжелое. Формально в сознании, на вопросы отвечает правильно, заторможен. Правильного телосложения, пониженного
питания. Кожа, слизистые бледные, с сероватым оттенком. Температура тела нормальная. Пульс 74 в мин., ритмичный, асимметричный, слабого
наполнения. АД 160/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. Дыхание поверхностное, резко ослаблено в средних и нижних
отделах с двух сторон, многочисленные разноколибернные хрипы. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации. Отеков нет.
Клинико-патофизиологический диагноз: Полиорганная недостаточность: острая дыхательная недостаточность, синдром острого поражения
легких, поражение центральной нервной системы (отсутствие сознания).
Обоснование клинико-патофизиологического диагноза. В основе развитияполиорганной недостаточности в данном случае, вероятно,
выступил инфекционно-септический механизм, к которому присоединились микроциркуляторный и медиаторный.
Перегрузка легких по легочно-капиллярному очищению крови и нарушение микроциркуляции в них ухудшило альвеолярный кровоток, вызвало
снижение продукции сурфактанта, что ухудшило биоэргономику дыхания и потребовало дополнительных усилий дыхательной мускулатуры, которые
ослаблены вследствие ишемии, ишемия альвеолярной ткани способствовала её интерстициальному отёку, что увеличило жёсткость лёгких,
нарушение бронхиального кровотока привело к ишемии слизистой дыхательных путей, это нарушило мукоцилиарный механизм очистки дыхательных
путей от мокроты, в результате возросло аэродинамическое сопротивление дыхательных путей.
В результате произошло вторичное повреждение альвеоло-капиллярной мембраны эндотоксическими факторами, развился синдром острого
лёгочного повреждения, который является основным компонентом полиорганной недостаточности, влекущим за собой нарушения функций других
систем: ЦНС, печени и почек.
Полиорганная недостаточность обоснована поражением легких (острая дыхательная недостаточность), поражением ЦНС (кома I-II), поражением
печени(гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз) и почек (увеличение креатинина и мочевины)
Показания для госпитализации в отделение ИТиР:
Полиорганная недостаточность: синдром острого поражения легких , острая дыхательная недостаточность.
Методы исследования.
· Клинический анализ крови — оценка наличия анемии (эритроциты, гемоглобин), воспалительного процесса — лейкоциты, лейкоформула, СОЭ.
· Биохимический анализ крови — определение исходных данных показателей жизненно важных органов электролиты печеночные маркеры
(АлАТ, АсАТ), билирубин, общий белок, щелочная фосфатаза — оценка функции печени; креатинин, мочевина, мочевая кислота — оценка функции
почек; сахар крови — оценка поджелудочной железы.
· Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертывания) — оценка опасности тромбообразования, геморрагического синдрома.
· Общий анализ мочи — оценка функции почек
· Рентгенограмма грудной полости — выявление состояния легких
· УЗИ брюшной полости — оценка органов брюшной полости, выявление свободной жидкости в брюшной полости
· ЭКГ — оценка сердечной деятельности.
Лечение.
1.Респираторная терапия:
· Коррекция гиповолемии
· Амброгексал 3,0 мл ингаляционно, 2 р/с ( муколитик, увеличивает синтез сурфактанта)
· Вибромассаж грудной клетки 3 р/с
· Трентал 2%- 5мл в 500мл изотонического раствора хлорида натрия 2 р/с (миотропный спазмолитик, улучшает микроциркуляцию и реологию
крови: снижает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов, подавляет тромбообразование, повышает эластичность эритроцитов и доставку кислорода
в ткани).
· Преднизолон 180мг/сут ( глюкокортикостероидный гормон, стабилизация альвеолярно-капиллярной мембраны, десенсибилизирующее
действие с целью противошоковой терапии).
· Дренирование дыхательных путей (каждый час).
· Аппаратная ИВЛ, оксигенотерапия ( Fi O2=40%)
2. Инфузионная терапия:
ПП= сут.диурез + перспирация + отделяемое( дренажи, зонды)= 6350мл
ФП= 50мл*67кг= 3350мл
Итого: 9700мл
· Стабизол 1500 мл (препарат гидроксиэтилированного крахмала). Для улучшения реологии крови ( снижают вязкость, восстанавливают
кровоток в капиллярах) и дезинтоксикации.
· Хлорид натрия 0,9%-2600 мл
· Лактопротеин 200мл ( белково-солевый раствор, гемодинамическое, дезинтоксикационное и ощелачивающее действие, снижает
гипопротеинемию.)
· Мафусол 400мл (препарат янтарной кислоты, оказывает антигипоксическоедействие)
· Маннитол 15%- 200мл (осмотический диуретик,профилактика развития ОПН.)
3.Парентеральное питание:
· Глюкоза 5% — 2000 мл (+ инсулин 20 ЕД), в/в, капельно.
· Аминоплазмаль 5%- 1500мл, в/в, капельно, в 3 приема (препарат для парентерального белкового питания )
· Липофундин10% — 1200 мл, в/в, капельно, в 3 приема (жировая эмульсия для парентерального питания, 20мг/кг)
4.Антибактериальная терапия:
· Цефепим (Максипин) 1,0 мл, в/в, 2 р/с (цефалоспориновый антибиотик 4 поколения(широкий спектр действия, анаэроб., устойчив к
большинству В-лактамаз.)
· Метронидазол (Метрогил) 100мл в/в, 3 р/с ( широкий спектр действия в отношении простейших и облигатных анаэроб)
5. Витамины: Sol.Cyancobalamin 0.02%-1ml в/м, 1р/с
Sol.Acidi ascorbinici 10%-1ml в/м, 1р/с
Sol. L-tocopherol acetatae 30%- 1ml в/м, 1р/с
(антигипоксическое действие)
Опасности и осложнения.
Инфузионная терапия.
· Перегрузка правых отделов сердца. Левожелудочковая недостаточность.
· Отек легких.
· Аллергичекие реакции. — связаны с сенсебилизацией организма, скоростью переливания.
Клинически протекают в виде зуда, сыпи, отека век и лица, удушья, цианоза, болей в пояснице.
Осложнения парентерального питания.
· Аллергичекие реакции
· Пирогенные реакции. — Проявляются повышением температуры. Они часто сочетаются с аллергическими реакциями, чаще возникают при
многократном использовании системы для переливания жидкостей.
· Токсические реакции.- Преимущественно возникают на введение инфицированных препаратов, что наблюдается при нарушении
герметичности укупорки, неправильном хранении (на солнце, в жарком помещении), или нарушении технологии приготовления, и выражающемся
клинически анафилактическим шоком с последующей острой почечной и печеночной недостаточностью.
Уход.
Обтирание лица салфеткой, смоченной теплой водой 1 р/с. Гигиенический уход за полостью рта (обработка 0,5% раствором гидрокарбоната
натрия, изотонического раствора хлорида натрия 3 р/с).Смена постельного белья по необходимости. Контроль за состоянием постели,
подкладывание резиновых кругов (покрытых простынью) под области тела подвергающиеся длительному давлению, изменение положения тела 10
р/с, обработка мест давления и опрелостей холодной мыльной водой, затем камфорным спиртом и припудривание тальком 3 р/с. Обтирание тела
салфеткой, смоченной водно-спиртовыми растворами 1 раз в 3дня.
Исход.
Учитывая тяжесть состояния, длительность патологии, отсутствие положительной динамики на терапию и возраст больного прогноз
неблагоприятный.
Литература.
1.“Медицина критических состояний” (том I), А. П. Зильбер, 1995 год.
2.“Медицина критических состояний” (том II), А. П .Зильбер, 1996 год.
3. Интенсивная терапия в клинике внутренних болезней, Зильбер А.П. Петрозаводск 1981 г.
История болезни: «Сахарный диабет 1типа. Кетоацидоз. Алкогольная интоксикация»
Copyright © 2012-2015 by «B. I. O.»
E-Mail: ty-doctor@yandex.ru
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Другие уточненные формы сахарного диабета (E13)
Общая информация
Краткое описание
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического ацидоза – кетоацидотическая кома.
Код протокола: 10-104д «Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз»
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар
Цель этапа — нормализация метаболических нарушений:
— восполнение дефицита инсулина;
— борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком;
— восстановление физиологического кислотно-щелочного состояния (КЩС);
— коррекция электролитных нарушений;
— ликвидация интоксикации;
— лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения зависит от стадии ДКА, средняя – 12 дней.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).
Классификация ВОЗ (1999)
| Тип СД | Характеристика заболеваний |
Сахарный диабет 1 типа: — аутоиммунный -идиопатический | Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. |
Сахарный диабет 2 типа | Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. |
Гестационный сахарный диабет | Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания. |
Другие типы сахарного диабета | Генетические дефекты функции β-клеток: — генетические дефекты в действии инсулина; — болезни экзокринной части поджелудочной железы; — эндокринопатии; — диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; — диабет, индуцированный инфекциями; — необычные формы иммуно-опосредованного диабета; — другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом. |
А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).
Определение степени тяжести сахарного диабета
| Сахарный диабет легкого течения* | — Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов — Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета |
| Сахарный диабет средней степени тяжести | — Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты — Начальные проявления специфических осложнений диабета |
| Сахарный диабет тяжелого течения | — Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности — Лабильное течение СД 1 типа |
* Легкого течения СД 1 типа не бывает
Выделяют стадии ДКА:
— 1 стадия – кетоз, без нарушений сознания;
— 2 стадия – прекома;
— 3 стадия – кетоацидотическая кома.
Факторы и группы риска
Факторы риска ДКА:
1. Поздняя диагностика СД 1.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).
Диагностика
Критерии диагностики
— наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;
— наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;
— наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;
— присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).
— признаки дегидратации;
— дыхание Куссмауля;
— запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).
Кроме того может быть:
— наличие «абдоминального синдрома»;
— признаки сопутствующих заболеваний.
— гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;
— кетонурия;
— кетонемия 10-12 ммоль/л;
— ацидоз (рН <7,3);
— нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;
— мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
— признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);
— гиперкоагуляция.
Перечень основных диагностических мероприятий
Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:
— уровень гликемии;
— уровень рН крови;
— электрокардиография;
— измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).
— уровень калия и натрия;
— уровень лактата;
— уровень кетоновых тел;
— уровень гемоглобина;
— уровень гематокрита в крови;
— коагулограмма, уровень креатинина — при поступлении, далее – по показаниям.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:
— общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;
— общий анализ мочи – 1 раз;
— определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;
— определение уровня общего холестерина – 1 раз;
— определение уровня триглицеридов – 1 раз;
— определение микроальбуминурии – 1 раз;
— определение креатинина – 1 раз.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— определение билирубина;
— анализ ликвора;
— УЗИ органов брюшной полости;
— допплерометрия сосудов нижних конечностей;
— Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;
— консультация окулиста;
— консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).
Лечение
Инсулинотерапия ДКА
1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.
1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия — в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
Коррекция уровня калия
1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.
Коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС)
Восстановление КЩС происходит самостоятельно благодаря регидратационной терапии и введению инсулина. Бикарбонат натрия (сода) вводят только при возможности постоянного контроля за рН, при рН<7,0, но даже в этом случае целесообразность его введения дискутабельна, высок риск алкалоза. При невозможности определения рН введение бикарбоната натрия запрещено.
1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.
2. При наличии гипертенции – гипотензивная терапия.
3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.
4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.
Препараты инсулина
| Характеристика препаратов инсулина | Наименования препаратов инсулина | Примечания | ||
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Лизпро, Аспарт, Глулизин | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | ||
| Короткого действия | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | |||
Средней продолжительности действия | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |||
| Двухфазный аналог инсулина | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |||
| Готовые инсулиновые смеси | Короткого действия/ длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | ||
| Длительный аналог беспикового действия | Гларгин, Левомир | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | ||
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
7. Растворы для инфузии:
— *0,9% раствор хлорида натрия
— *5% или 10% раствор глюкозы
— коллоидные растворы
8. *Калия хлорид, табл.
9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами
10. Низкомолекулярные гепарины
Перечень дополнительных медикаментов
При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.
Критерии перевода на следующий этап:
— ликвидация кетоацидоза;
— нормализация сознания;
— снижение уровня гликемии;
— переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Поступление: экстренное
Показания для госпитализации
Все пациенты с ДКА подлежат обязательной госпитализации в эндокринологическое отделение (взрослое или детское), а при кетоацидотической коме – в отделения интенсивной терапии и реанимации.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001
- Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004
- Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care,
volume 28, 2005 - The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of
diabetes mellitus. 2002 - Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004
- Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003
- University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus
- Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Базарбекова Б.Р., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Астана, 2005
- Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник, М.:2004
- Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник