История болезни сд 2 типа инсулинопотребный

Скачать историю болезни [10,9 Кб] Информация о работе

1.
Паспортная часть

Ф.И.О.:

Пол:
женский

Возраст:
67 лет

Постоянное
место жительства: Москва

Профессия:пенсионер.

Дата
поступления в клинику: 17.05.2002 г.

Клинический
диагноз: Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма.
Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия.
Диабетическая ретинопатия?

2.
Жалобы

При
поступлении: сухость во рту, резкую слабость, головную боль, жажду, учащенное
мочеиспускание, зябкость, онемение пальцев стоп.

На
момент курации: жалоб не предъявляет.

3.Anamnesismorbi.

Считает
себя больной в течении 20 лет, когда впервые появилась сухость во рту, жажда,
повышение содержания сахара в крови до 21 ммоль/л. Было назначено
лечение-Манинил5 по 1 таб 3 раза в день. ПСС принимала в течении 3-х лет. Сахар
крови был 9-12 ммоль/л. Затем переведена на инсулинотерапию:

Монотард-утро-10
ЕД

вечер-10
ЕД

Актрапид-утро-10
ЕД

обед-8
ЕД

вечер-
6 ЕД

Развитие
заболевания на фоне экзогенно-конституционального ожирения (рост 157см, вес 90
кг). Около 2-3 лет назад появились боли в ногах. В августе 2001 г отметила
резкое снижение зрения. По поводу сахарного диабета госпитализировалась
ежегодно, последняя госпитализация по поводу диабета 3 месяца назад в 70 ГКБ.
25.04.02 госпитализирована в ГКБ 13 по поводу ИБС, постинфарктного
кардиосклероза, отека легких, НКII В, где было отмечено повышение сахара крови до 31
ммоль/л. По наряду СМП доставлена в 68 ГКБ. Сахар крови при поступлении 18.5
ммоль/л, ацетон в моче (-)

4.Anamnesisvitae.

Бытовой анамнез: проживает с семьей в отдельной квартире со всеми
удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное,
полноценное.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит,
брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы
Московской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез: без
особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические
заболевания отрицает.

1993
г – резекция сигмовидной кишки (полип).

ИБС,
постинфарктный кардиосклероз, ГБ III, НКIIB.

Хронический
пиелонефрит.

Гинекологический анамнез:
менопауза, 5 беременностей, 2 родов
(2500, 3100), 3 аборта.

Вредные привычки: нет.

Наследственность: у обеих
сестер сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:без особенностей.

5.
Общий осмотр.

Рост
157. Вес 60. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные
покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет.

Подкожно-жировая
клетчатка избыточно развита, небольшая пастозность голеней. Лимфатические узлы
не пальпируются.

Сердечно-сосудистая
система.

Жалобы: на боли за грудиной при физической нагрузке,одышку,
приступы удушья, подъемы АД до 200/160.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в
пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы,
площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной
болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы
относительной сердечной тупости

правая
по правому краю грудины

левая
на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя
на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные
шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС
78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения
инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а
также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса
и pulsus diferens не определяются.

Артериальное
давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих
руках.

Система
органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области
гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка обычной формы, обе половины
равномерно участвуют в дыхании, межреберные прмежутки нерасширены. Искривлений
позвоночника нет. Надключичные ямки выполнены. Окружность грудной клетки-95 см
Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная
мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные.
Частота дыхания -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена,
голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью
легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов
нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система
органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости, чистая, язык влажный,
обложен беловатым налетом.Живот симметричный мягкий, безболезненный, симптомов
раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте
дыхания.Перистальтика активная.Стул в норме.

Печень
и желчный пузырь.

Нижний
край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий,
острый,безболезненный.

Желчный
пузырь не пальпируется.

Поджелудочная
железа, селезенка.

Не
пальпируются.

Мочеполовая
система.

Почки
пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого торицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное 16-18 раз в день (днем 12-14, ночью 2-4раза).

Нервная
система и органы чувств.

Сознание
ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в
глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на
свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов
симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В
позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Слух и зрение снижены.

6.План
обследования.

Лабораторные
исследования

1.
клинический анализ крови

2.
биохимический анализ крови /АсАТ,
АлАТ, ЛДГ, КФК, общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, биллирубин,
глюкоза, Na, K, Ca/.

3.
общий анализ мочи

4.
RW, HBs, ВИЧ

5.
анализ мочи суточный

6.
анализ мочи по Нечипоренко

7.
анализ мочи на ацетон

Инструментальные
исследования

1.
ЭКГ

2.
R-графия органов грудной клетки

3.
УЗИ органов брюшной полости

Консультации

1.
офтальмолог

2.
невропатолог

3.
кардиолог

7.Данные
анализов и специальных исследований.

Клинический
анализ крови

гемоглобин
130 г/л

эритроциты
4,07 х 10 в 12 степени на литр

лейкоциты
8.8 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы
1

сегментоядерные
64

палочкоядерные
7

лимфоциты
24

моноциты
3

базофилы
1

СОЭ
7 мм/ч

Анализ
мочи

цвет
соломенно-желтый

прозрачность
полная

реакция
нейтральная

удельный
вес 1025

белок
abs

сахар
5.5

лейкоциты
25 в поле зрения

эпителий
плоский в умеренном количестве, переходныйй 2-4 в поле зрения

эритроциты
abs

Биохимический
анализ крови

Общий
белок 81 г/л

Мочевина
9.1 ммоль/л

Креатинин
97 ммоль/л

Билирубин
общий 9.5 ммоль/л

АЛТ
26 ммоль/ч/л

АСТ
25 ммоль/ч/л

ЛДГ
349

КФК
242

К
5849

Nа 136.5

Са
1.181

Глюкоза
18.5ммоль/л

Гликемический
профиль

9ч
– 15.6 ммоль/л

12ч
– 15.9 ммоль/л

24ч
– 13.1 ммоль/л

Суточный
анализ мочи

Диурез
– 2 л

Сахар
мочи – 1.7

34.0

8.Данные
инструментальных исследований

ЭКГ Горизонтальное
положение электрической оси сердца, рубцовые изменения задней и передней
перегородочной области.

R-графия
органов грудной стенки Застойные
легкие, эмфизема легких.

УЗИ Эхокардиографическая
картина диффузных изменений печени. Mts в печени? Хронический
пиелонефрит.

9.Предварительный
диагноз.

Сахарный
диабет 2 типа вторично инсулинозависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации.
Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

10.Обоснование
диагноза.

На
основании жалоб больной (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание),
анамнез (сахарный диабет 20лет), лабораторных данных (сахар крови 18.5ммоль/л)
можно поставить диагноз сахарнный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый,
тяжелая форма,стадия декомпенсации.

На
основании жалоб больной на боли в ногах, онемение пальцев ног, можно поставить
диагноз деабетическая полинейропатия.

На
основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ, можно поставить
диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБIII, НКIIВ.

11.Лечение.

1.
режим палатный

2.
стол 9

3.
личная гигиена больного

4.
инсулинотерапия

Расчет диеты.

1.
расчет базового энергетического
баланса:

теоретическая
масса тела больной по формуле Брока 57 кг, что практически равно фактической
массе тела, следовательно БЭБ = 20ккал/кг * 57 кг = 1140ккал + 1/3 = 1530 ккал

2.
расчет количества потребляемых
белков, жиров и углеводов:

белки
от 1530ккал 26 % = 397,8 ккал делим на 4 = 99,45 гр.

углеводы
от 1530ккал 50 % = 765 ккал /4 = 191,25 гр. – 16 ХЕ.

жиры
от 1530ккал 24 % = 367,2 ккал /9 = 40,8 гр.

31.05.02.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и жажду сохраняются. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, тошноты,
рвоты нет.

3.
сахарная ценность пищи:

191,25
гр углеводов + 50 гр (50 % белков) = 241.

Расчет введения инсулина.

1.
Суточная доза инсулина:

Диабет
свыше 10 лет следовательно суточная доза берется из расчета 0,7 ЕД на 1 кг
массы тела = 42 ЕД.

2.
По интенсифицированной схеме:

Пролонгированный
инсулин 40 % от суточной дозы = 16,8 ЕД.

Утром
50 % = 8,4 ЕД

В
22 часа 50 % = 8,4 ЕД.

Короткий
инсулин 60 % от суточной дозы = 25,2 ЕД

Перед
завтраком 5 ХЕ х 2= 10 ЕД

Перед
обедом 6 ХЕ х 1,5 = 9 ЕД

Перед
ужином 5 ХЕ х 1 = 5 ЕД

12.Дневник.

Т
– 36,6 С; Ps – 76 уд/мин; АД – 120/80; ЧДД – 17

Скачать историю болезни [10,9 Кб] Информация о работе

Источник

Èñòîðèÿ áîëåçíè áîëüíîãî ñ äèàãíîçîì ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, âòîðè÷íî èíñóëèíîçàâèñèìûé: anamnesis morbi, îáùèé îñìîòð, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ, ëå÷åíèå, íàçíà÷åíèå, ðàñ÷åò äèåòû, äàííûå àíàëèçîâ, ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Ô.È.Î.: xxxxxxxxxxxxx

Ïîë : ìóæñêîé

Âîçðàñò : 41 ëåò

Íàöèîíàëüíîñòü: xxxxxxxx

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà : ã.xxxxxxxx

Ïðîôåññèÿ :íå ðàáîòàåò

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó : 22.10.2009 ã.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, âòîðè÷íî èíñóëèíçàâèñèìûé. Òÿæåëàÿ ôîðìà. Ñòàäèÿ äåêîìïåíñàöèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

2.ÆÀËÎÁÛ

Ïðè îïðîñå ïàöèåíò ïðåäüÿâëÿåò æàëîáû íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, ðåçêóþ ñëàáîñòü, ïîëèäèïñèþ, ïîëèóðèþ, çÿáêîñòü, âÿëîñòü, ðåçêîå ïîõóäàíèå 4-6 êã çà 6ìåñÿöåâ, îíåìåíèå ïàëüöåâ ðóê è íîã, ÷óâñòâî õîëîäà, ðåçêóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ñíèæåíèå ïàìÿòè, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, ïîäñêàêèâàíèå À/Ä

3.ANAMNESISMORBI

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2005 ãîäà, ïîñëå ñëó÷àéíîãî îáíàðóæåíèÿ âî âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ, õîòÿ ïàöèåíò îòìå÷àåò ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà (ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà,) çà òðè ãîäà äî ýòîãî. Ëå÷åíèå íåîäíîêðàòíî ïðîâîäèëîñü ñòàöèîíàðíî ïîëó÷àåò ñàõàðîñíèæàþùèå ïðåïàðàòû-Ìàíèíèë5 ïî 1 òàá. 3 ðàçà â äåíü. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñ÷èòàåò âîçíèêøèì íà ôîíå íåðâíîãî ñòðåññà, òàê æå ñòàë îòìå÷àòü íàðàñòàíèå ñóõîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ, áîëè â ñóñòàâàõ, â êîñòÿõ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí äëÿ íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè.

4.ANAMNESIS VITAE

Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò ñ ñåìüåé â ÷àñòíîì ñåêòîðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí óäîâëåòâîðèòåëüíî.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû Äàãåñòàíà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàë

Ýìîöèîíàëüíî-íåðâíî -ïñèõè÷åñêèé àíàìíåç : áåç îñîáåííîñòåé.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, ãåïàòèò, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü: îòÿãîùåíà: ó îòöà â 50 ëåò îáíàðóæåí áûë ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: áåç îñîáåííîñòåé.

Ìåñòî ðàáîòû:ðàíåå ðàáîòàë â ÌÂÄ, íà äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò, ïåíñèîíåð, èíâàëèä 2ã. 3ñò.

5. STATUS PRÀESENS

Îáùèé îñìîòð.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà íà ìîìåíò îñìîòðà ñðåäíå òÿæåëîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, îáû÷íîé îêðàñêè, ñûïè íåò. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç äåôîðìàöèé. Ñòîïû õîëîäíûå íà îùóïü, ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ ñòîïû îñëàáëåíà. Ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà íà ìîìåíò ðàññïðîñà íåò(36.6), îçíîáû íå áåñïîêîÿò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Îñìîòð: Íîñ íîðìàëüíîé ôîðìû, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî èç íîñà è êðîâîòå÷åíèÿ íåò. Äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íåðàñøèðåííû. Èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè-95 ñì Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè-5 ñì. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íûå. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé -20 â ìèíóòó.

Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ãðóäíîé êëåòêè.

Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ñ æåñòêîâàòûì îòòåíêîì, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, íå èçìåíåíà.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð: Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íîðìàëüíîé ñèëû, ïëîùàäüþ 2 êâ ñì. Äðóãîé ïóëüñàöèè è çîíû ãèïåðñòåçèè è ïàëüïàòîðíîé áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ïðàâàÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

ëåâàÿ íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

âåðõíÿÿ íà óðîâíå 2 ìåæðåáåðüÿ

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.

×ÑÑ 78 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ èíàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñàöèÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Äåôèöèò ïóëüñà è pulsus diferens íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ / ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà / 130/80 ìì.ðò.ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè , ÷èñòàÿ, ÿçûê ñóõîé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé , ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò., Áðþøíàÿ ñòåíêà ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêà àêòèâíàÿ . Ñòóë ðåãóëÿðíûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé, ðàç â ñóòêè. Íàðóøåíèé ñòóëà (çàïîðû, ïîíîñû) íåò. Ëîæíûå áîëåçíåííûå ïîçûâû íà ñòóë íå áåñïîêîÿò.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 12õ10õ9 ñì.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü .

ÎÑÌÎÒÐ: Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè îòñóòñòâóþò, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, òåëåàíãèîýêòàçèè îòñóòñòâóþò.

ÏÀËÜÏÀÖÈß: Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûõîäèò íà 1 ñì çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêèé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé.Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.Âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåíåí.

ÏÅÐÊÓÑÑÈß: Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ ïî

Ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé	VI ì/ð
Ñðåäíåêëþ÷è÷íîé	VI ì/ð
Ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå	VI ðåáðà.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.

Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå áåñïîêîÿò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåííîå, ñâîáîäíîå íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçÿìè, ææåíèåì, áîëüþ. Ïðåîáëàäàåò äíåâíîé äèóðåç; 10-12 ðàç â äåíü (äíåì 7-8, íî÷üþ 2-4ðàçà). Çà ñóòêè âûäåëÿåòñÿ îêîëî 1,5 ëèòðà ìî÷è. Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íûé. Íåïðîèçâîëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ íåò. Ïî÷êè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Íàðóøåíèå ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ îòñóòñòâóåò. Èçìåíåíèé êîæè íåò. Èçìåíåíèÿ ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ îòñóòñòâóþò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò íîðìàëüíî, âûïàäåíèÿ âîëîñ íåò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Ãèïîôèç è ãèïîòàëàìóñ: Ðîñò ñðåäíèé. Àíîðåêñèÿ è áóëåìèÿ îòñóòñòâóþò. Æàæäà — âûïèâàåò 3-4ë âîäû â ñóòêè. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: íå óâåëè÷åíà, ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè íåò.Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà: Íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîëèäèïñèÿ — 3-4ë â äåíü. Âÿëîå çàæèâëåíèå ðàí íà íîãàõ. Ñàõàð êðîâè ïðè ïîñòóïëåíèè 18.0 ììîëü/ë, àöåòîí â ìî÷å (-).

Ðîñò-174 ñì, Âåñ-78êã =25.76

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå õîðîøåå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå. Äâîåíèÿ â ãëàçàõ, ïòîçà, íåò, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Çðà÷êîâàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ, ïðÿìàÿ, æèâàÿ. Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ïðè îñêàëå çóáîâ ñèììåòðè÷íû. Äèñôîíèè è äèñôàãèè íåò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû- îòðèöàòåëüíûå. Â ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìè óñòîé÷èâ. Áîëüíîé îòìå÷àåò óõóäøåíèå çðåíèÿ. Ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ, îñÿçàíèå íå èçìåíåíû.

6.ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà, à òàê æå àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ è îáúåêòèâíûõ äàííûõ îñìîòðà: ñóõèå êîæíûå ïîêðîâû, ñèëüíàÿ æàæäà, ñóõîñòü âî ðòó, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ðåçêîå ïîõóäàíèå 4-6 êã çà 6ìåñÿöåâ, ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, ïîÿâëåíèå îíåìåíèÿ êîíå÷íîñòåé, ñíèæåíèå ïàìÿòè, óõóäøåíèå îñòðîòû çðåíèÿ.

Ñàõàð â êðîâè ïðè ïîñòóïëåíèè 18.0 ììîëü/ë.

Ó÷èòûâàÿ ÷òî ïàöèåíò íàõîäèëñÿ íà ó÷¸òå ó ýíäîêðèíîëîãà è ïîëó÷àë ñàõàðîñíèæàþùèå ïðåïàðàòû, à òàê æå âîçðàñò ïàöèåíòà 41 ãîä è íàñëåäñòâåííóþ îòÿãîù¸ííîñòü ïî îòöó; ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2òèïà. Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñòàäèÿ äåêîìïåíñàöèè.

7.ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

1. îáùèé àíàëèç êðîâè

2. îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè / îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, õîëåñòåðèí, áèëèðóáèí, /.

4. êðîâü íà RW

5. ñàõàð êðîâè 20.00, 06.00

6. ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà ñàõàð

7. àíàëèç ìî÷è íà àöåòîí

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

1. ÝÊÃ

2. R-ãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

3. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Êîíñóëüòàöèè

îôòàëüìîëîã

8. ËÅ×ÅÍÈÅ

1. Äèåòà

2. Ñàõàðîñíèæàþùèå ïðåïàðàòû

3. Âèòàìèíû

4. Äåçàãðåãàíòû

9.ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÅ

1.Ñòîë¹9

2.Ìàëüãàìà 2.0 â/ì

3.Ïåðåíòàë 1òá õ3ð.

10. ÐÀÑ×ÅÒ ÄÈÅÒÛ

174-100=74

74õ25=1850 êêàë

60% íà óãëåâîäû -1110 êêàë

24% íà æèðû -444 êêàë

16% íà áåëêè -296êêàë

11.ÄÀÍÍÛÅ ÀÍÀËÈÇÎÂ È ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ

1.îáùèé àíàëèç êðîâè (23.10.09)

Íàèìåíîâàíèå	Ðåçóëüòàò	Íîðìà
Ýðèòðîöèòû	4,91012/ë	4,5-5,51012/ë
Ãåìîãëîáèí	164ã/ë	130-160 ã/ë
Ëåéêîöèòû	4.0109/ë	6-8109/ë
Ýîçèíîôèëû	5	3
Ïàëî÷êîÿäåðíûå	4	4
Ñåãìåíòîÿäåðíûå	70	54-72
Ëèìôîöèòû	28	24-35
Ìîíîöèòû	2	5-2
ÑÎÝ	3	1-10 ìì/÷àñ

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è (23.10.09)

Öâåò: ñ/æ

Óäåëüíûé âåñ: 1030

Ïðîçðà÷íàÿ +

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê: ÎÒÐ.

Ñàõàð +

Ëåéêîöèòû: 3-6-7

Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 4-6

Ñëèçü: +

3.Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà îò 23.10.09 îòðèöàòåëüíà

4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (23.10.09)

Îáùèé áåëîê 63 ã/ë (65-80)

Ìî÷åâèíà 9.1 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 102 ììîëü/ë (50-115)

Áèëèðóáèí îáùèé 10.0ììîëü/ë (8.5-20.5)

ÀËÒ 26 ììîëü/÷/ë

ÀÑÒ 25 ììîëü/÷/ë

ÂËÏ 5.6 ã/ë (3.3-6.2)

Ãëþêîçà 18.0ììîëü/ë

5.Ñàõàð êðîâè

22.10 20.00-11.6ã/ë

23.10 06.00-16.2

23.10 20.00-9.3

24.10 06.00-5.4

26.10 20.00-12.5

27.10 06.00-8.6

27.10 20.00-10.3

28.10 20.00-10.4

29.10 06.00-13.0

30.10 06.00-8.9

30.10 20.00-6.8

02.11 20.00-6.8

03.11 06.00-10.4

03.11 20.00-9.0

04.11 06.00-6.8

6.Ñóòî÷íûé àíàëèç ìî÷è

Äèóðåç — 1.5-2 ë

Ñàõàð ìî÷è — 1.7

7.Àöåòîí â ìî÷å (-)

12.ÄÀÍÍÛÅ ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ

ñàõàðíûé äèàáåò èíñóëèíîçàâèñèìûé anamnesis ëå÷åíèå

ÝÊÃ áåç ïàòîëîãèè

R-ãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ñòåíêè. Íà R-ãðàììå òåíåé è âèäèìûõ ïàòîëîãèé íåò

ÓÇÈ âíóðåííèõ îðãàíîâ: 23.10.09

Ìî÷åâîé ïóçûðü: òðàïåöèåâèäíîé ôîðìû 0.9×5.0x8.5ñì. Îáúåì ïðèáëèçèòåëüíî 200ìë. Êîíòóðû ðîâíûå. Íàïîëíåíåíèå íåóäîâë. Òîëùèíà ñòåíêè: óïëîòíåíà 4ìì(3-5ìì). Ñîäåðæèìîå ãîìîãåííîå, îñòàòî÷íîé ìî÷è íåò.

Ïðåäñòàò. æåëåçà: ð-ðû(2.4-4.1×2.7-4.3×1.6-2.3ñì) 2.7×2.7×3.2ñì Îáúåì=12.1ñì3. Êîíòóðû ðîâíûå, êàïñóëà óïëîòíåíà. Ýõîãåííîñòü îäíîðîäíàÿ ìåæäîëåâàÿ áîðîçäà ïðîñëåæèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü: ð-ðû ÏÐ.äîë-14.6ñì ËÂ.äîë-9.1ñì. Ôîðìà ñîõðàíåíà, êîíòóðû ðîâíûå. Ýõîñòðóêòóðà ñ äèôóçíûìè èçìåíåíèÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè îäíîðîäíà. Æåë÷íûå õîäû íå ðàñøèðåíû. Ñîñóäèñòûé ðåñóíîê ñîõðàíåí.

Æåë÷íûé ïóçûðü: ð-ðû 5õ2.1,òîëùèíà ñòåíêè äî 3ìì. Ñîäåðæèìîå ìåëêîçåðíèñòûå âçâåñè.

Ïîäæåë. æ-çà: ð-ðû ãîëîâêà-2.3ñì, òåëî-1.4ñì, õâîñò-2.1ñì. Ýõîñòðóêòóðà ñ äèôôóçíûìè èçìåíåíèÿìè ñðåäíåé ýõîãåííîñòè, çåðíèñòàÿ.

Ïðàâ. ïî÷êà: ð-ðû 11.2õ4.5ñì êîíòóðû ðîâíûå. Ýõîñòðóêòóðà ñ äèôôóçíûìè èçìåíåíèÿìè ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. ×ËÑ÷àñòè÷íî óäâîåíà, íå ðàñøèðåíà.

ËÅÂ.ïî÷êà: ð-ðû 11.5õ5.1ñì êîíòóðû ÷àñòè÷íî øåðîõîâàòûå. Ýõîñòðóêòóðà ñ äèôôóçíûìè èçìåíåíèÿìè ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. ×ËÑ ÷àñòè÷íî óäâîåíà íå ðàñøèðåíà.

Ñåëåç¸íêà: ð-ðû 11.2õ4.8ñì. Ôîðìà ñîõðàíåíà, êîíòóðû ðîâíûå. Ýõîñòðóêòóðà ñðåäíåé ýõîãåííîñòè, ìåëêîçåðíèñòàÿ.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà îò 24.10.09

Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíî-ðîçîâûé, ãðàíèöû ÷åòêèå. Àðòåðèè ñóæåíû, âåíû ðàñøèðåíû, èçâèòû.Äèàãíîç: Äåàáåòè÷êñêà àíãèîðåòèíîïàòèÿ

13.ÄÍÅÂÍÈÊÈ

29.10.09Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, îáùàÿ ñëàáîñòü, àïïåòèò íîðìàëüíûé, êîæà ñóõàÿ, íîðìàëüíîãî öâåòà, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×ÄÄ 18/ìèí, õðèïîâ íåò, òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò, ÀÄ 120/80, ×ÑÑ 80, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè, ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1 ñì, áîëü â íîãàõ, t=36.6*Ñ. Êîíòðîëü ãëèêåìèè — óòðîì — 5.1, âå÷åðîì — 13.0 ììîëü/ë. Ìî÷åîòäåëåíèå íå íàðóøåíî. Ïðîäîëæàåò ïîëó÷àòü ëå÷åíèå.

03.11.09 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò, àïïåòèò íîðìàëüíûé, êîæà ñóõàÿ, íîðìàëüíîãî öâåòà, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×ÄÄ 18/ìèí, õðèïîâ íåò, òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò, ÀÄ 130/80, ×ÑÑ 77, äåôèöèòà ïóëèñà íåò, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè, ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1 ñì, áîëü â íîãàõ óìåíüøèëàñü, t=36.7*Ñ. Äîçà èíñóëèíà áåç èçìåíåíèé. Êîíòðîëü ãëèêåìèè — óòðîì — 10.4, âå÷åðîì — 9.0 ììîëü/ë. Ïðîäîëæàåò ïîëó÷àòü ëå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник