История болезни шизофрения параноидная форма эпизодическое

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÀÎ «Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò Àñòàíà»

Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Áîëüíîãî ÔÈÎ

Êóðàòîð: Ãàëèóëëèíà Ê. 557 ãðóïïà ÎÌ.

Ïðåïîäàâàòåëü: Øàìàðäàíîâà Î. Ì.

Àñòàíà 2012

I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ áîëüíîãî: ÔÈÎ

Ãîä ðîæäåíèÿ: 9.10.1990 ãîä.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: íå æåíàò.

Ïîë: Ìóæñêîé.

Îáðàçîâàíèå: 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû.

Ìåñòî ðîæäåíèÿ: Êàçàõñòàí, Êàðãàëû.

øèçîôðåíèÿ ñîí ïîòåðÿ âîñïðèÿòèå

II. Æàëîáû

Íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà íàðóøåíèå ñíà, ïîòåðþ êîíòðîëÿ íàä ñîáîé. Ïðè ïîñòóïëåíèè â îòäåëåíèå áîëüíîãî áåñïîêîèëà áåññîííèöà, âûðàæàþùàÿñÿ â íàðóøåíèè çàñûïàíèÿ. Ïðè ðàññïðîñå óäàëîñü âûÿñíèòü, ÷òî áîëüíîãî áåñïîêîèëè ãîëîñà, êîòîðûå çâó÷àò «âíóòðè ãîëîâû». Æàëîá íà ìîìåíò êóðàöèè íå ïðåäúÿâëÿë. Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, ñìóòíî ïîìíèò òî, ÷òî ïðîèñõîäèëî äî ãîñïèòàëèçàöèè. Ãîñïèòàëèçèðîâàí îðãàíàìè ìèëèöèè. Òàêæå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà äàâÿùèå áîëè â âèñî÷íûõ è òåìåííîé îáëàñòÿõ.

III. Àíàìíåç æèçíè

Áîëüíîé ðîäèëñÿ â 1990 ãîäó â Êàðãàëû. Êðîìå íåãî â ñåìüå åñòü åùå áðàòüÿ. Ïîñëå ðîæäåíèÿ ðåáåíîê îñòàâëåí â äåòñêîì äîìå, òàê êàê ðîäèòåëåé ëèøèëè ðîäèòåëüñêèõ ïðàâ. Ñèäåòü, ñòîÿòü, õîäèòü, ãîâîðèòü íà÷àë âîâðåìÿ. Èç çàáîëåâàíèé â äåòñêîì âîçðàñòå îòìå÷àåò ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû ñ óäîâëåòâîðèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè.  øêîëüíûå ãîäû ïî õàðàêòåðó áûë îáùèòåëüíûì, áîëòëèâûì, ëåãêî ñáëèæàëñÿ ñ ëþäüìè. Ñ 17 ëåò íà÷àë ðàáîòàòü íà ñòðîéêå. Ñ 12 ëåò ñòàë êóðèòü, óïîòðåáëÿòü àëêîãîëü.  16 ëåò íà÷àë íþõàòü êëåé. Ñëóæáó â àðìèè íå ïðîõîäèë. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ñâåäåíèé î íàñëåäñòâåííîñòè íåò. Íå æåíàò, äåòåé íå èìååò.

IV. Àíàìíåç äèàãíîñòèðîâàííîãî â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàáîëåâàíèÿ

Áûë âïåðâûå ãîñïèòàëèçèðîâàí â 2008 ãîäó. Ñî ñëîâ ïàöèåíòà: «êîíòðîëèðîâàë ñåáÿ, íî êòî-òî ïûòàëñÿ óïðàâëÿòü ìûñëÿìè», «Äæèíí ïîìîãàë èçëå÷èòüñÿ». Ñëûøàë ãîëîñà, îòêàçûâàëñÿ îò ïèùè è ïîäîëãó íå ìîã óñíóòü. Âëàäååò ïîðÿäêîâûì ñ÷åòîì, óìååò ÷èòàòü è ïèñàòü.

Ñàì áîëüíîé ñâîå çàáîëåâàíèå îòðèöàåò. Îñîçíàåò, ÷òî ñòàíîâèòñÿ çëîáíûì, àãðåññèâíûì, ÷åì è îáúÿñíÿåò ñâî¸ íàõîæäåíèå â ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå. Âïåðâûå áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ãîðîäå Êàðàãàíäà â 2008 ãîäó ñ ïñèõîïàòîïîäîáíûì ïîâåäåíèåì.  äàëüíåéøåì áûëî åùå íåñêîëüêî ãîñïèòàëèçàöèé, ñðîêîì îò 1 äî 3 ìåñÿöåâ. Ïîëó÷àë íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû, ïðîèçâîäíûå ôåíîòèàçèíà. Ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíûé. Îòìå÷àåòñÿ ñåçîííîñòü ëåòíå-îñåííÿÿ. Ïîñëå âûïèñêè ïðîäîëæàë ðàáîòàòü íà ñòðîéêå. Ïàöèåíò óòâåðæäàåò, ÷òî íàñòîÿùàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ñâÿçàíà ñ òåì, ÷òî îí ïîä äåéñòâèåì íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ âîðâàëñÿ â áåëûé äîì. Íà çàìå÷àíèÿ íå ðåàãèðîâàë, âåë ñåáÿ àãðåññèâíî, íåàäåêâàòíî, íåöåíçóðíî âûðàæàëñÿ.

V. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå:

Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,50 Ñ

Ïóëüñ: 74 óä/ìèí

×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé: 20 â ìèí

Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå: êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âûñûïàíèé íåò, âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, áëåñòÿùèå, ÷èñòûå, âëàæíûå.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íà, òîíóñ â íîðìå. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí.

Êîñòè è ñóñòàâû: ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè îñìîòðå â êîñòÿõ ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà, äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòÿõ íå îáíàðóæåíî.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: íå ïàëüïèðóåòñÿ

Îðãàíû äûõàíèÿ: ïî äàííûì îñìîòðà, ïàëüïàöèè, ïåðêóññèè, àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå íàéäåíî.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. ÀÄ -120/80 ìì ðò.ñò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ; ðîòîâàÿ ïîëîñòü: ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ; çóáû, ÿçûê: ÿçûê ðîçîâûé; ìèíäàëèíû: íå âûõîäÿò çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê; æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè íå âûñòóïàåò çà êðàÿ ðåáåðíûõ äóã. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííà. Ïå÷åíü íå âûõîäèò çà êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè, ïàëüïàöèÿ åå áåçáîëåçíåííà, êðàé ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ .

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: áåç îñîáåííîñòåé.

VI. Íåâðîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå

Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ, îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, àíèçîêîðèè íåò. Íèñòàãìà íå îáíàðóæåíî, êîíâåðãåíöèÿ ñîõðàíåíà. Ïîëÿ çðåíèÿ íå ñóæåíû. Îáúåì äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïîëíûé. Îáúåì äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïîëíûé. Ñõîäÿùåãîñÿ è ðàñõîäÿùåãîñÿ êîñîãëàçèÿ, ïàðåçà, ïàðàëè÷à è ñóäîðîãè âçîðà íå îòìå÷åíî. Æàëîá íà ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, îãðàíè÷åíèå èëè âûïàäåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ, îùóùåíèÿ òóìàíà, ò¸ìíûõ ïÿòåí, èñêð, ìåëüêàíèÿ ïåðåä ãëàçàìè íåò. Áîëüíîé äèôôåðåíöèðóåò îñíîâíûå öâåòà. Ñíèæåíèÿ îáîíÿíèÿ (ãèïîñìèÿ), åãî óòðàòû (àíîñìèÿ), ïîâûøåíèÿ (ãèïåðîñìèÿ) è èçâðàùåíèÿ (äèçîñìèÿ) ïî äàííûì îïðîñà íåò. Áîëåé è ïàðåñòåçèé â îáëàñòè ëèöà íåò. Òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëèöà îäèíàêîâà, èíòåíñèâíîñòü îùóùåíèé â çîíàõ èííåðâàöèè âñåõ òð¸õ âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà íîðìàëüíàÿ (èññëåäîâàíà áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü). Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íû, íîñîãóáíûå ñêëàäêè âûðàæåíû îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìèìèêà ñîõðàíåíà. ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, ãëîòàíèå íå íàðóøåíî. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé âî âñåõ ñóñòàâàõ ïîëíûé, â îäíîèìåííûõ ñóñòàâàõ àìïëèòóäà äâèæåíèé îäèíàêîâà. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Íàðóøåíèé òàêòèëüíîé, áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îáíàðóæåíî. Ñóõîæèëüíûå è ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, îäèíàêîâî âûðàæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, êëîíóñîâ íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.  ïîçå Ðîìáåðãà áîëüíîé óñòîé÷èâ. Êîîðäèíàòîðíûå ïðîáû (ïàëüöåíîñîâóþ è ïÿòî÷íî-êîëåííóþ) âûïîëíÿåò áåç ïðîìàõîâ.

VII. Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå

— Ñîçíàíèå ÿñíîå. Îðèåíòàöèÿ áîëüíîãî âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè ñîõðàíåíà. Áîëüíîé îò÷åòëèâî ïðåäñòàâëÿåò ñåáå ìåñòî ñâîåãî íàõîæäåíèÿ, ïðàâèëüíî åãî íàçûâàåò, ïðàâèëüíî óêàçûâàåò ãîä, ìåñÿö (îðèåíòèðóåòñÿ â êàëåíäàðíîì âðåìåíè). Ñèìïòîìîâ âûêëþ÷åííîãî èëè ïîìðà÷åííîãî ñîçíàíèÿ òàêæå íå îòìå÷åíî: áîëüíîé ïîíèìàåò îáðàùåííûå ê íåìó âîïðîñû, ðåàãèðóåò íà íèõ àäåêâàòíî;

— Îáùåå îïèñàíèå áîëüíîãî: âíåøíå áîëüíîé îïðÿòåí. Âî âðåìÿ îïðîñà âåäåò ñåáÿ äîñòàòî÷íî ñïîêîéíî. Ðå÷ü ýìîöèîíàëüíà, íî íå óñêîðåíà, áåç çàèêàíèÿ, áåç çàïèíîê, òèõàÿ, ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííîé æåñòèêóëÿöèåé, âî âðåìÿ ðàçãîâîðà îãëÿäûâàåòñÿ ïî ñòîðîíàì. Îòâå÷àåò òîëüêî íà âîïðîñû âðà÷à. Íå óïîòðåáëÿåò íåïîíÿòíûõ ñëîâ.

— Ðàññòðîéñòâ â ñôåðå îùóùåíèé — ïîâûøåíèÿ îùóùåíèé (ãèïåðåñòåçèè), ñíèæåíèÿ (ãèïåñòåçèè), ïàðåñòåçèé, ñåíåñòîïàòèé, áîëè è äðóãèõ — òàêæå íå âûÿâëåíî;

— Íàðóøåíèé â ñôåðå âîñïðèÿòèÿ —  ñôåðå âîñïðèÿòèÿ ó áîëüíîãî îòìå÷àþòñÿ ðàññòðîéñòâà: îí ñëûøèò «ãîëîñà, çâó÷àùèå âíóòðè ãîëîâû». Îò äàëüíåéøèõ ðàññïðîñîâ íà ýòó òåìó áîëüíîé óêëîíÿåòñÿ. Ãèïåð — è ãèïåñòåçèé ïðè îáñëåäîâàíèè íå îáíàðóæåíî. Æàëîá íà íåîáû÷íûå îùóùåíèÿ âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ áîëüíîé òàêæå íå ïðåäúÿâëÿë.

— Ìûøëåíèå: ìûøëåíèÿ ïî òåìïó, ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, ïðàâèëüíîñòè ïîñòðîåíèÿ ïðåäëîæåíèÿ íå íàðóøåíî. Îòñóòñòâóåò ñïîñîáíîñòü ê àáñòðàêòíîìó ìûøëåíèþ è îáîáùåíèþ. Ñâåðõöåííûå, íàâÿç÷èâûå èëè áðåäîâûå èäåè â ìûøëåíèè îòñóòñòâóþò. Çàòðóäíÿëñÿ îáúÿñíÿòü ñìûñë ïîñëîâèö è ïîãîâîðîê. Ñìûñë — áóêâàëüíûé. Ðåçóëüòàòû ïñèõîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ äëÿ îöåíêè ìûøëåíèÿ: 1. Èñêëþ÷åíèå ÷åòâåðòîãî ëèøíåãî áîëüíîé ïðîâîäèò ïðàâèëüíî, íî îáúÿñíèòü, ïî÷åìó èñêëþ÷àåò èìåííî äàííîå ïîíÿòèå, çàòðóäíÿåòñÿ. 2.Ïîíèìàíèå ñìûñëà ïîñëîâèö è ìåòàôîð. Ñìûñë âûðàæåíèÿ «çîëîòûå ðóêè» áîëüíîé ïîÿñíÿåò ïðàâèëüíî. Âûðàæåíèå «ðóáàõà-ïàðåíü» áîëüíîé ïîÿñíÿåò òàê: «ýòî ÷åëîâåê, ðîäèâøèéñÿ â ðóáàøêå». Íà âîïðîñ î òîì, ÷òî îçíà÷àåò ïîñëîâèöà «êóé æåëåçî, ïîêà ãîðÿ÷î», ïàöèåíò îòâåòèë: «ïîêà íå çàêîí÷åíî îäíî äåëî, íå ñëåäóåò íà÷èíàòü äðóãîãî», âûðàæåíèå «ñâåòëàÿ ãîëîâà» ïàöèåíò ïîÿñíÿåò òàê: «÷åëîâåê ñî ñâåòëûìè âîëîñàìè».

— Âíèìàíèå íåóñòîé÷èâî, âî âðåìÿ ðàçãîâîðà îçèðàåòñÿ ïî ñòîðîíàì, îòâëåêàåòñÿ, ðåàãèðóåò íà äåéñòâèÿ äðóãèõ áîëüíûõ, áûñòðî èñòîùàåòñÿ, îáú¸ì ñóæåí, íàáëþäàåòñÿ óìåíüøåíèå ãëóáèíû âíèìàíèÿ, èìååòñÿ íàðóøåíèå íàïðàâëåííîñòè âíèìàíèÿ.

— Ïàìÿòü: áîëüíîé áåç òðóäà ïîâòîðÿåò çà êóðàòîðîì âñå öèôðû, íî ÷åðåç 2 ìèíóòû ïîâòîðÿåò èõ ñ òðóäîì. Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ. Áûëè ïðåäúÿâëåíû ñëåäóþùèå ñëîâà: Ñòîë, Ðåêà. Êîëè÷åñòâî âîñïðîèçâåäåííûõ ñëîâ: Äîì, Ñîáàêà, Ëèöî, Äåðåâî, ×àñû, Ñûð, Ñàä, Ìóêà. Ïîñëå ïåðâîãî ïðåäúÿâëåíèÿ ïàöèåíò âîñïðîèçâåë 3 ñëîâà, ÷òî çíà÷èòåëüíî íèæå íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëåé (îò 6 äî 7 ñëîâ).

— Çíàíèÿ è èíòåëëåêò: Èíòåëëåêò íå âûñîêèé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó÷åííîìó îáðàçîâàíèþ. Ïðè ñáîðå àíàìíåçà áîëüíîé íå óïîòðåáëÿë îáùèå è ïðîôåññèîíàëüíûå ïîíÿòèÿ, åãî ñóæäåíèÿ è óìîçàêëþ÷åíèÿ êàñàëèñü òîëüêî áûòîâûõ, äîìàøíèõ ïðîáëåì, áûëè ïîâåðõíîñòíûìè, áåç ïîïûòîê àíàëèçà ñèòóàöèé. Ëåãêî âîñïðèíèìàëèñü òîëüêî îòíîñèòåëüíî ïðîñòûå âîïðîñû, íà íèõ äàâàëèñü ïðîñòûå, ïîâåðõíîñòíûå, êîíêðåòíûå îòâåòû. Ñëîæíî ñôîðìóëèðîâàííûå âîïðîñû, êàñàþùèåñÿ îòäåëüíûõ äåòàëåé, âîñïðèíèìàëèñü ñ òðóäîì, èõ ïðèõîäèëîñü ïîâòîðÿòü èëè óïðîùàòü.

— Ýìîöèîíàëüíî-âîëåâàÿ ñôåðà: íàáëþäàþòñÿ ïðèçíàêè ýìîöèîíàëüíîé äåôèöèòàðíîñòè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â ýìîöèîíàëüíîé õîëîäíîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, àãðåññèâíîñòè ïî îòíîøåíèþ ê ëþäÿì â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ. Ó áîëüíîãî ïðèñóòñòâóþò ÷óâñòâî îòâåòñòâåííîñòè, äîëãà. Íå áåçðàçëè÷åí ê ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, ñëåäèò çà âíåøíèì âèäîì (ìîåòñÿ, ïåðåîäåâàåòñÿ, ïðè÷åñûâàåòñÿ).

— Âëå÷åíèÿ: íàðóøåíèé ïèùåâîãî, ïîëîâîãî è îáîðîíèòåëüíîãî èíñòèíêòîâ íåò.

— Âîëÿ: ïàòîëîãèè âîëè íåò.

— Ïîâåäåíèå: àäåêâàòíîå, ìîòèâèðîâàííîå, öåëåíàïðàâëåííîå.

— Ñòåïåíü îñîçíàíèÿ áîëüíûì ôàêòà ñâîåé áîëåçíè: ïîëíîå îòðèöàíèå ñâîåé áîëåçíè; áîëüíîé ãîâîðèò, ÷òî ãîñïèòàëèçàöèÿ ñâÿçàíà â ñâÿçè ñî çëîáíûì, àãðåññèâíûì, íåóðàâíîâåøåííûì ïîâåäåíèåì, ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. Êàë íà ÿ/ãë

4. Ìèêðîðåàêöèÿ

5. ÁÕ êðîâè (àëüáóìèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, îáùèé áèëèðóáèí, àìèëàçà, õîëåñòåðèí, ÀËÒ, ÀÑÒ)

6. ÝÊÃ

7. ÓÇÈ ÎÁÏ

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

ÎÀÊ

Ãåìîãëîáèí — 140 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4,5õ10 12 /ë

Ëåéêîöèòû 6,7õ10 9 /ë

ÑÎÝ — 22

Ýîçèíîôèëû 1% Ïàëî÷êîÿäåðíûå 6% Ñåãìåíòîÿäåðíûå 50% Ëèìôîöèòû 41% Ìîíîöèòû 2%

ÁÕ êðîâè

Õîëåñòåðèí — 6,0 ììîëü/ë

Àëüáóìèí — 43 ã/ë

Ìî÷åâèíà — 4,3 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí — 62 ììîëü/ë

ÀËÒ — 20

Îáùèé áèëèðóáèí — 6,7 ììîëü/ë

Àìèëàçà îáùàÿ — 44

ÎÀÌ

Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Áåëîê — îòðèöàòåëüíûé

Ïðîçðà÷íàÿ

Ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ îòðèöàòåëüíûé

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Ïå÷åíü — 92 ìì ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, êîíòóð ðîâíûé, ýõî ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ýõîïëîòíîñòü îáû÷íàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü — íå óâåëè÷åí; ôîðìà îáû÷íàÿ; ñòåíêè íå èçìåíåíû. Ïîðòàëüíàÿ âåíà íå èçìåíåíà 8 ìì; õîëåäîõ íå èçìåíåí; íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà íå èçìåíåíà; ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà íå èçìåíåíà.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà — ãîëîâêà è õâîñò íå óâåëè÷åíû, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ; òåëî íå óâåëè÷åíî. Êîíòóð ðîâíûé, ÷åòêèé, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.

Ñåëåçåíêà — ðàçìåðû 77õ23 ìì; ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ; êîíòóðû ðîâíûå; ýõîïëîòíîñòü íå èçìåíåíà.

Ïî÷êè.

Dexter Sinister

Ðàñïîëîæåíèå îáû÷íîå îáû÷íîå

Êîíòóðû ðîâíûå ðîâíûå

Ðàçìåðû 74õ29 ìì 73õ28 ìì

Ïàðåíõèìà 9 ìì 9 ìì

Êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ

Êâàëèôèêàöèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà:

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ó áîëüíîãî èìåþòñÿ ñëóõîâûå âåðáàëüíûå ïñåâäîãàëëþöèíàöèè (áîëüíîé æàëóåòñÿ, ÷òî ó íåãî â ãîëîâå «çâó÷àò ãîëîñà» àíòàãîíèñòè÷åñêîãî õàðàêòåðà), äàííîå ñîñòîÿíèå ñëåäóåò òðàêòîâàòü êàê ãàëëþöèíàòîðíî-ïàðàíîèäíûé ñèíäðîì. Ó áîëüíîãî èìåþòñÿ íàðóøåíèÿ â ñôåðå ìûøëåíèÿ â âèäå ðàññòðîéñòâ ìûøëåíèÿ ïî òåìïó (çàìåäëåíèå) è ïî ñîäåðæàíèþ (ôîðìèðîâàíèå ïàðàëîãè÷íûõ óìîçàêëþ÷åíèé, íàðóøåíèå àáñòðàãèðîâàíèÿ). Íàðóøåíèÿ ïàìÿòè ïðåäñòàâëåíû ó áîëüíîãî ãèïîìíåçèåé (ïëîõî ïîìíèò îòäåëüíûå ñîáûòèÿ ðàçíûõ ïåðèîäîâ ñâîåé æèçíè, ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáû âûïîëíåíû íà íèçêîì óðîâíå). Îòìå÷åíû òàêæå ðàññòðîéñòâà âíèìàíèÿ. Íàðóøåíèÿ â èíòåëëåêòóàëüíîé ñôåðå ïðåäñòàâëåíû ñíèæåíèåì èíòåëëåêòà (çàïàñ îáùåæèòåéñêèõ çíàíèé ó áîëüíîãî íèçêèé).

Ñèíäðîìû:

Ãàëëþöèíàòîðíî-ïàðàíîèäíûé ñèíäðîì. Âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî è õàðàêòåðèçóåòñÿ íåñèñòåìàòèçèðîâàííûì ïîëèòåìàòè÷åñêèì áðåäîì, ñî÷åòàþùèìñÿ ñ îáìàíàìè âîñïðèÿòèÿ (÷àùå âñåãî â âèäå âåðáàëüíûõ, ðåæå — îáîíÿòåëüíûõ èëè òàêòèëüíûõ ãàëëþöèíàöèé) è, ÷àñòî, ñ òåìè èëè èíûìè ÿâëåíèÿìè ïñèõè÷åñêîãî àâòîìàòèçìà.  ñîäåðæàíèè áðåäà ïðåäñòàâëåíû èäåè îòíîøåíèÿ, ïðåñëåäîâàíèÿ, îòðàâëåíèÿ, óùåðáà, âíåøíåãî âîçäåéñòâèÿ, èíîãäà èäåè êîëäîâñòâà, ïîð÷è, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èïîõîíäðè÷åñêèå. Òåìàòèêà áðåäà, ñîäåðæàíèå ãàëëþöèíàöèé è õàðàêòåð ïñèõè÷åñêèõ àâòîìàòèçìîâ òåñíî ñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé. Ýòîò ñèíäðîì íàáëþäàåòñÿ êàê â ðàìêàõ îñòðûõ ïñèõîòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ (îñòðûé ïàðàíîèä) òàê è ïðè õðîíè÷åñêèõ ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ.

Ïñèõîïàòîïîäîáíûé ñèíäðîì. Ýòîò ñèíäðîì ïðîÿâëÿåòñÿ â ÷ðåçìåðíîé âîçáóäèìîñòè, èìïóëüñèâíîñòè, çëîáíîñòè è àãðåññèâíîñòè ïðè óïîòðåáëåíèè ñïèðòíûõ íàïèòêîâ èëè íàðêîòèêîâ.

Àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì (àñòåíèÿ) — ñîñòîÿíèå ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè è íåóñòîé÷èâîãî íàñòðîåíèÿ, ñî÷åòàþùååñÿ ñ âåãåòàòèâíûìè ñèìïòîìàìè è íàðóøåíèÿìè ñíà.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü ïðè àñòåíèè âñåãäà ñî÷åòàåòñÿ ñî ñíèæåíèåì ïðîäóêòèâíîñòè â ðàáîòå, îñîáåííî çàìåòíûì ïðè èíòåëëåêòóàëüíîé íàãðóçêå. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ïëîõóþ ñîîáðàçèòåëüíîñòü, çàáûâ÷èâîñòü, íåóñòîé÷èâîå âíèìàíèå. Èì òðóäíî ñîñðåäîòî÷èòüñÿ íà ÷åì-íèáóäü îäíîì. Îíè ïûòàþòñÿ óñèëèåì âîëè çàñòàâèòü ñåáÿ äóìàòü îá îïðåäåëåííîì ïðåäìåòå, íî âñêîðå çàìå÷àþò, ÷òî ó íèõ â ãîëîâå, íåïðîèçâîëüíî, ïîÿâëÿþòñÿ ñîâñåì äðóãèå ìûñëè, íå èìåþùèå îòíîøåíèÿ ê òîìó, ÷åì îíè çàíèìàþòñÿ. Óìåíüøàåòñÿ ÷èñëî ïðåäñòàâëåíèé. Çàòðóäíÿåòñÿ èõ ñëîâåñíîå âûðàæåíèå: íå óäàåòñÿ ïîäîáðàòü íóæíûå ñëîâà.

Ïñèõîîðãàíè÷åñêèé ñèíäðîì — ñèìïòîìîêîìïëåêñ ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ñíèæåíèåì ïàìÿòè, èíòåëëåêòà è àôôåêòèâíîé ëàáèëüíîñòüþ. Ïñèõîîðãàíè÷åñêèé ñèíäðîì ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì âîñïðèÿòèÿ îêðóæàþùåãî — ñíèæåíèåì èëè äàæå íåâîçìîæíîñòüþ îõâàòèòü êàêóþ-ëèáî ñèòóàöèþ öåëèêîì: áîëüíûå óëàâëèâàþò â íåé ëèøü ÷àñòíîñòè. Îãðàíè÷èâàåòñÿ îáúåì âíèìàíèÿ, îñîáåííî ïàññèâíîãî — àâòîìàòè÷åñêîé ðåàêöèè íà ïîÿâèâøèéñÿ ðàçäðàæèòåëü. Ïñèõîîðãàíè÷åñêèé ñèíäðîì ÷àñòî ñîïðîâîæäàþò ãîëîâíûå áîëè, îùóùåíèå äàâëåíèÿ â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü æàðû, ïåðåïàäîâ àòìîñôåðíîãî äàâëåíèÿ; åãî ìîãóò ñîïðîâîæäàòü ðàçíîîáðàçíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

Íà îñíîâàíèè äàííûõ ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î íàëè÷èè ó áîëüíîãî ãàëëþöèíàòîðíî-ïàðàíîèäíîãî ñèíäðîìà, íàðóøåíèé â ýìîöèîíàëüíîé ñôåðå, íàðóøåíèé â ñôåðå ìûøëåíèÿ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Øèçîôðåíèÿ, ïàðàíîèäíàÿ ôîðìà, ïðèñòóïîîáðàçíîå òå÷åíèå ñ ëåãêîé ïðîãðåäèåíòíîñòüþ, ãàëëþöèíàòîðíî-ïàðàíîèäíûé ñèíäðîì.?

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñ îðãàíè÷åñêèìè ïñèõîçàìè èíòîêñèêàöèîííîãî õàðàêòåðà, òàê êàê â àíàìíåçå èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà íåîäíîêðàòíîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ è íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ. Îðãàíè÷åñêèé òðàâìàòè÷åñêèé ãàëëþöèíàòîðíî — áðåäîâûé ïñèõîç ÷àùå äåáþòèðóåò ñóìåðå÷íûì èëè äåëèðèîçíûì ïîìðà÷åíèåì ñîçíàíèÿ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî òàêæå íå îòìå÷åíî. Èç îðãàíè÷åñêèõ ïñèõîçîâ èíòîêñèêàöèîííîãî ãåíåçà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ õðîíè÷åñêèì âåðáàëüíûì ãàëëþöèíîçîì ñ áðåäîì, êîòîðûé âîçíèêàåò ïðè àëêîãîëèçìå. Ýëåìåíòàìè ñõîäñòâà ñ äàííîé ïàòîëîãèåé ó áîëüíîãî ÿâëÿþòñÿ âåðáàëüíûå ñëóõîâûå ïñåâäîãàëëþöèíàöèè è áðåäîâûå èäåè âîçäåéñòâèÿ, ïðè÷åì áðåä òåñíî ñâÿçàí ñ ãàëëþöèíàòîðíûìè ïðîÿâëåíèÿìè. Êðîìå òîãî, ó áîëüíîãî èìåþòñÿ êîìïîíåíòû àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ÷òî òàêæå õàðàêòåðíî äëÿ âåðáàëüíîãî ãàëëþöèíîçà ñ áðåäîì. Íî ó äàííîãî áîëüíîãî èìåþòñÿ íàðóøåíèÿ ìûøëåíèÿ íå òîëüêî â âèäå áðåäà, íî è â âèäå çàìåäëåíèÿ, ôîðìèðîâàíèÿ ïàðàëîãè÷åñêèõ óìîçàêëþ÷åíèé. Ïðèñóòñòâóþò ðàññòðîéñòâà ýìîöèîíàëüíîé ñôåðû (ýìîöèîíàëüíàÿ íåàäåêâàòíîñòü), Íåîáõîäèìî òàêæå îòäèôôåðåíöèðîâàòü çàáîëåâàíèå áîëüíîãî îò ðåàêòèâíûõ ïñèõîçîâ. Ïðè ðåàêòèâíîì ïñèõîçå, êàê è ïðè øèçîôðåíèè, íàáëþäàþòñÿ áðåä è ãàëëþöèíàöèè. Íî ïñèõîãåíèÿì ñâîéñòâåííà ÿðêîñòü, îáðàçíîñòü, êîíêðåòíîñòü ïåðåæèâàíèé, ïðè÷åì ñîäåðæàíèå áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåïîñðåäñòâåííî îòðàæàåò ïàòîãåííóþ ñèòóàöèþ, ÷åãî íå îòìå÷àåòñÿ ó áîëüíîãî. Ãàëëþöèíàöèè è áðåä ïðè ðåàêòèâíûõ ïñèõîçàõ ïîðîæäàþò ñèëüíûå àôôåêòû ñòðàõà, òðåâîãè, ÷òî îòðàæàåòñÿ íà ïîâåäåíèè áîëüíûõ. Ïðè ðåàêòèâíûõ ïñèõîçàõ êëèíèêà ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî, èçìåíåíèé â ïñèõèêå äî âîçäåéñòâèÿ ïñèõîòðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè ìîæåò íå áûòü. Ïðè øèçîôðåíèè ïñèõîçû ðàçâèâàþòñÿ, êàê ïðàâèëî, íà ôîíå àñòåíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ÷òî íàáëþäàåòñÿ è ó äàííîãî áîëüíîãî. Ñëåäîâàòåëüíî, êëèíèêà ïñèõè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ó áîëüíîãî èìååò áîëüøå ñõîäñòâà ñ êëèíèêîé øèçîôðåíèè, ÷åì ñ êëèíèêîé ðåàêòèâíûõ ïñèõîçîâ.

Ïðîãíîç:

Æèçíåííûé — áëàãîïðèÿòíûé. Ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ïðîãíîç: îöåíèâàåòñÿ êàê áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê ñîõðàíåíà âîçìîæíîñòü ðåàáèëèòàöèè ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà, âîçìîæíà è ïðîñòàÿ ïðîôåññèîíàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru