История болезни стационарного больного форма скачать

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________
Дата и время выписки _________________________________________
______________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N ______________________
Переведен в отделение ________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
______________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
________________________________________ 2. Пол ______________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев,
до 1 месяца — дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
______________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих — область, район,
______________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _____________________
______________________________________________________________
для учащихся — место учебы; для детей — название детского
______________________________________________________________
учреждения, школы; для инвалидов — род и группа
______________________________________________________________
инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _____________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения
травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ___________________________________
Диагноз клинический ¦ Дата установления
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного
заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -…. раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и
послеоперационные осложнения.
——————T———T———————T————¬
¦Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения¦
+——————+———+———————+————+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+———————+————+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+———————+————+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
L——————+———+———————+————+
Оперировал ____________
14. Другие виды лечения ______________________________________
______________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями — 1.
Специальное лечение; хирургическое (дистанционная
гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная
и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и
глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и
гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с
улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое
учреждение ___________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
______________________________________________________________
19. Особые отметки ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
_________________________ ______________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. N 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/у
——T———————————————————-¬
¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________
Ф., И., О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
Подпись врача _____________________

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного оформляется в любом стационарном медучреждении на каждого поступившего пациента.

Как правильно оформить стационарную карту? В каких документах содержатся требования к заполнению формы 003/у? Действуют ли старые требования Минздрава СССР? Ответим на эти и другие вопросы.

В статье вы найдете формы и образцы заполнения документа.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – один из важнейших документов, который оформляется в медицинском учреждении при госпитализации больных в стационар.

Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и санаториях.

Форма 003/у включает в себя важную информацию о госпитализации пациента:

В ней отражается состояние пациента на момент госпитализации и в период лечения в медучреждении.
Врач фиксирует в карте особенности протекания болезни пациента и лечебно-диагностические действия, которые были проведены.
Лечащий врач фиксирует в документе все лекарственные и прочие назначения пациенту за время пребывания в стационаре.
В карте отражается перечень рекомендаций по дальнейшему наблюдению за состоянием здоровья пациента.

Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного

003у

Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:

при проведении экспертизы качества медпомощи;
при предоставлении информации в правоохранительные и судебные структуры;
при выдаче справок и выписок.

Именно поэтому этим учетным формам в стационаре уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного.

Заполнение карты стационарного больного по форме 003/у

Карта стационарного больного форма 003/у заполняется лечащим врачом пациента с учетом следующих правил.

Раздел карты 003/у	Правила заполнения
Краткий диагноз и анамнез, данные больного	Заполняется при поступлении больного на госпитализацию. В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства. В специальном листе врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении. Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач.
Вторая страница документа	Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении. Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения. Более подробные сведения об операции вносятся в журнал записи оперативных вмешательств по форме 008/у.
Данные об умершем пациенте	В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз. Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента. При учете койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления и выписки из стационара принимаются за один койко-день.
Эпикриз	Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях – после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти. Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния пациента при поступлении в медучреждение и выписке из него. Также врач при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз.

Форма 003 у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Нормативы к инструкции по ведению бланка формы 003/у

Форма 003 у Карта стационарного больного форма 003/у продолжает оформляться в соответствии с требованиями, утвержденными Минздравом СССР, поскольку новые учетные формы на данный момент не утверждены.

В письме Минздравсоцразвития РФ № 14-6/242888 от 30.11.2009 года указано, что до утверждения новых форм рекомендуется применять приказы Минздрава СССР № 750 и № 1030.

Рассмотрим ключевые положения этих документов.

Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 года № 1030.

В документе говорится о том, медицинская карта стационарного больного бланк которой рассматривается в материале, является базовым документом стационаров, которые принимают на госпитализацию пациентов, также, как и истории болезни больных.

По каждому поступившему пациенту в карте фиксируются все сведения, которые могут охарактеризовать состояние пациента на всех этапах лечения, а также назначения диагностических исследований, медикаментов, специальных процедур и медизделий.

Приказ Минздрава СССР от 09.06.1986 года № 818.

В документе сказано, что главным врачом или заведующим отделением медучреждения должны быть обеспечены условия для ведения лечащими врачами дневников, для отслеживания состояния больного в динамике.

Главное условие эффективного наблюдения за больными – ведение дневников на системной основе, внесение в них кратких и четких записей. Рекомендуемая частота внесения записей – не менее 3-х раз в неделю.

Исключение – заполнение дневников на пациентов, которые поступили в стационар в тяжелом состоянии. Как часто следует вносить записи в дневники по таким пациентам, в приказе Минздрава не уточняется.

В положениях ФЗ «Об охране здоровья» указывается, что наряду с Конституцией РФ и данным законом, законодательство об охране здоровья граждан в РФ базируется также на региональных актах.

Региональные органы власти также осуществляют мероприятия по охране здоровья граждан посредством внутреннего, ведомственного и государственного контроля безопасности процесса оказания медпомощи.

Таким образом, периодичность заполнения дневников динамического наблюдения может устанавливаться также региональным актом или локальных актов конкретного стационарного подразделения.

Сколько хранить медицинскую документацию
Чтобы понять, все ли документы вы храните правильно, составьте номенклатуру дел вашей организации. Пометьте документы, которые нужно хранить пять и более лет, переместите их в архив. Подробнее читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.

Должен ли врач заполнять медицинскую карту стационарного больного сразу после операции

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – унифицированный бланк, который применяется во всех медучреждениях страны.

Как указывается в приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, руководители медучреждений должны обеспечить ведение лечащими врачами дневников наблюдения за пациентами в период их нахождения в стационаре.

Требования к заполнению карты Приказом установлены следующие требования к порядку ведения таких дневников:

наблюдение должно быть динамическим, вносить записи в дневник необходимо не менее 3-х раз в неделю;
записи должны быть четкими и максимально краткими;
записи вносятся на периодической основе по необходимости;
периодичность внесения записей может не соблюдаться, если осуществляется наблюдение за пациентом, которые находится в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии.

Таким образом, лечащими врачами должна оформляться не только медицинская карта стационарного больного, но и дневник динамического наблюдения за пациентом.

Часто при надзорных проверках обращается внимание на то, что врач должен вносить данные о проведенной операции пациенту в его карту практически сразу после ее проведения – в течение 2-х часов.

При этом проверяющие ссылаются на то, что внесение подобной записи позволяет как можно раньше выявить возможные осложнения пациента после операции.

История болезни стационарного больного форма скачать

Чем регламентировано данное требование и почему врач обязан делать такие записи после операции?

Как мы уже упоминали, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья может быть дополнено положениями регионального законодательства с целью проведения эффективного контроля качества медицинской деятельности (ч. 1 ст.3 ФЗ «Об охране здоровья»).

Из этого следует, что такое требование может содержаться в региональном законе того или иного субъекта РФ.

Кроме того, подобное требование содержит в себе приказ Минздрава СССР № 818, где указывается важность ранней оценки наличия послеоперационных осложнений у пациента. В документе также указывается срок внесения такой записи – в течение 2-х часов после поведенного вмешательства.

Таким образом, в ряде случаев требование проверяющих или отдела качества медпомощи медицинской организации, будет правомерным.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________

Возраст__________ Дата рождения «___» ______________19__ г.

Пол _____________ Национальность _____________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Профессия____________________________________________________________________

Дата поступления в стационар «___» ______________ 20__ г.

Дата курации «___» ______________ 20__ г.

Жалобы при поступлении:

Главные ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прочие _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ANAMNESIS MORBI.

Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________

Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла болезнь_________

_____________________________________________________________________________

Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________

Последующие проявления и течение в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последние ухудшения состояния __________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур ______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о состоянии больного в день курации ____________________________________

ANAMNESIS VITAE

Дата рождения «___» ______________19__ г. Место рождения _______________________

Физическое и психическое развитие ______________________________________________

Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________

Школьные годы _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Гигиенические условия жизни в настоящее время __________________________________

Материальное обеспечение в настоящее время _____________________________________

Развлечения __________________________________________________________________

Отдых _______________________________________________________________________

Занятия спортом _______________________________________________________________

Курение ______________________________________________________________________

Употребление спиртных напитков ________________________________________________

Употребление наркотических веществ ____________________________________________

Любимые блюда и напитки ______________________________________________________

Перемены мест жительства ______________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Гигиенические условия на работе ________________________________________________

Стаж работы __________________________________________________________________

Перемены мест работы _________________________________________________________

Нахождение в местах лишения свободы ___________________________________________

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции) _________________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операции ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Травмы ______________________________________________________________________

Ранения, контузии _____________________________________________________________

Гинекологический анамнез. Половое созревание ___________________________________

Половая жизнь ___________________ Время прекращения менструаций _______________

Аллергологический анамнез _____________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи ________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей ______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

STATUS PRESAENS

Состояние: ___________________________________________________________________

Положение: ___________________________________________________________________

Сознание: ____________________________________________________________________

Выражение лица и глаз: ________________________________________________________

Телосложение: ________________________________________________________________

Рост _______ см.

Вес _______ кг.

Окружность грудной клетки _______см.

Индекс Пинье ______________

Кожные покровы: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Влажность: _____________________

Температура на ощупь: ______________________

Чистота: ______________________________________________________________________

Тургор: ____________________

Видимые слизистые оболочки: ___________________________________________________

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания в области _________________________

_____________________________________________________________________________

Волосы: ______________________________________________________________________

Цвет _____________

Раннее поседение — __________________

Блеск — ______________

Количество — __________________________________________________________________

Пальцы и ногти (руки, ноги):

Цвет — _____________________________

Форма — ___________________________

Ломкость ногтей — ___________________

Лимфатические узлы, доступные для пальпации — ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Толщина подкожно-жировой клетчатки _______ см.

Состояние питания — ___________________________________________________________

Места наибольшего отложения жира — ____________________________________________

Отёки, локализация, плотность — _________________________________________________

Развитие мышц, тонус — _________________________________________________________

Кости: _______________________________________________________________________

Суставы: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

Характеристика дыхания:

Пальпация грудной клетки:

Болезненность — _______________________________________________________________

Резистентность — _______________________________________________________________

Голосовое дрожание — __________________________________________________________

Ощущение трения плевры — _____________________________________________________

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия — ______________________________________________________

Топографическая перкуссия:

Подвижность нижнего края лёгкого — _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аускультация лёгких:

Везикулярное дыхание — ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Бронхиальное дыхание — ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы — __________________________________________________

Шум трения плевры — __________________________________________________________

Крепитация — _________________________________________________________________

Бронхофония — ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

система кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов:_______________________________________

Пальпация области сердца и крупных сосудов: ____________________________________

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — ______________________________________________________________________

Левая — _______________________________________________________________________

Верхняя — _____________________________________________________________________

Поперечник относительной сердечной тупости — _______

Конфигурация сердца — _________________________________________________________

Правая и левая границы сосудистого пучка — _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Поперечник сосудистого пучка — ______

Аускультация сердца.

Ритм — __________________

Частота сердечных сокращений — ______________

Ритм перепела 1-я точка — ____________________

Ритм галопа 1-я точка — ______________________

Исследование сосудов — ________________________________________________________

Источник