История болезни status praesens в норме

• 1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.
• § сознание: ясное, спутанное, утрачено;
• § выражение лица: спокойное, живое, беспокойное, печальное, страдальческое, апатичное, вялое, бессмысленное, угрюмое;
• § цвет лица: бледный, землистый, красный, синюшный, желтушный; периоральный, периорбитальный цианоз;
• § глаза: широко раскрыты, блестящие, выпученные, впалые, тусклые;
• § зрачки: одинаковые неодинаковые, узкие, широкие; реакция на свет: живая, замедленная, отсутствие реакции;
• § поведение ребёнка при осмотре: спокойное, беспокойное, безучастное, контакт при осмотре, реакция на окружающее, интерес к игрушкам.
• 2. Телосложение больного: правильное, неправильное.

Наличие стигм дисэмбриогенеза.

Оценка физического развития по формулам и центильным таблицам:

Вывод: по формулам:

по центильным таблицам

• 3. Кожные покровы:
  • § окраска: розовая, красная, бледная, цианотичная, желтушная, мраморная; наличие загара, родимых пятен, пигментации, акроцианоза;
  • § влажность: сухость, гиперкератозы, ихтиоз, кожа холодная, горячая;
  • § наличие сыпей: эритемы, розеолы, папулы, везикулы, пустулы, петехии, кровоизлияния;
  • § дермографизм;
  • § отёки и их распределение;
  • § эластичность кожных покровов;
  • § тип оволосения.
• 4. Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледные, красные), влажность, сухость, целостность (наличие эрозий, язв), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.
• 5. Подкожно-жировой слой: степень развития (атрофирован. развит плохо, слабо, хорошо, избыточно, чрезмерно) и распределение (равномерное, неравномерное, по отдельным частям — туловище, живот, бедра), толщина кожной складки, тургор (нормальный. повышенный).
• 6. Лимфатические узлы: локализация (шейные, подмышечные, паховые и т.д.), количество (одиночные множественные), величина (указывается в см), форма (овальная, круглая, веретенообразная), консистенция (мягкая, эластичная, твёрдая), отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность при пальпации.
• 7. Околоушная и подчелюстная слюнные железы (увеличение, болезненность при пальпации).
• 8. Железы внутренней секреции: щитовидная железа (форма, величина, консистенция, болезненность), яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма); вторичные половые признаки.
• 9. Мышечная система: степень развития (слабая, средняя, нормальная, хорошая), тонус мышц ( пониженный, нормальный, повышенный), сила мышц (пониженная, средняя, хорошая), наличие атрофий (отдельных мышц или мышечных групп), при наличии судорог — дать им характеристику (клонические — частые или редкие, тонические, тетанические).
• 10. Костная система:
  • § величина, форма, пропорции мозгового и лицевого черепа (величина и характеристика родничков, краниотабес, наличие бугров на черепе — лобных, теменных и др.);
  • § грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций (сердечный горб, гаррисонова борозда, наличие рахитических чёток на рёбрах и т.д.);
  • § позвоночник: форма, наличие сколиоза, необычных лордозов и кифозов, сутулости, осанка ребёнка;
  • § конечности: пропорциональные, несоразмерно длинные, короткие, искривления (О-образные, Х-образные ноги), наличие “браслетов”, периоститов; кисти и стопы: широкие, узкие; пальцы: длинные, короткие, наличие “барабанных палочек”, “нитей жемчуга”, болезненность при пальпации;
  • § суставы: подвижность (активная, пассивная), объём движений (нормальный, ограничен, увеличен), деформации (костные, реактивные отёки), болезненность при движении.
• 11. Органы дыхания:

Носовое дыхание (свободно или затруднено). Раздувание крыльев носа. Тип дыхания (грудное, брюшное, смешанное). Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, патологическое: аритмичное, периодическое и др.). Число дыхательных движений в минуту. Наличие одышки, её характер (инспираторная, экспираторная, смешанная; стенотическое, стридорозное дыхание). Симметричность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; ширина, западения или выбухание межрёберных промежутков. Надключичные пространства выбухают, втянуты. Лопатки прилегают к туловищу или отстоят. Надчревный угол тупой или острый. При пальпации определяется резистентность грудной клетки состояние грудных межрёберных мышц, болезненность рёбер, грудины, межреберий и болевых точек по ходу межрёберных нервов. Голосовое дрожание усилено, ослаблено, одинаково ли на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука (ясный, лёгочный, тупой, тимпанический, коробочный). Локализация изменения звука указывается по линиям и межреберьям. Перкуссия верхушек лёгких (у детей старшего возраста). Нижняя граница лёгкого определяется по среднеключичной, среднеподмышечной и задней аксиллярной линиям. Подвижность нижних краёв (у детей старшего возраста). Симптом Кораньи-Меловикова (перкуссия по остистым отросткам позвонков).

При скоплении жидкости в полости плевры определяются линия Соколова-Демуазо и треугольники Раухфуса и Гарлянда.

При аускультации определяют характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жёсткое, бронхиальное, ослабленное) и наличие хрипов с указанием локализации количества (единичные, рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие: жужжащие, свистящие; влажные: мелко-, средне-, крупнопузырчатые; крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.

12. Сердечно-сосудистая система:

Внешний осмотр: наличие видимой пульсации (сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, брюшной аорты, капиллярный пульс).

Характеристика пульса: частый, редкий, ритмичный, аритмичный, напряжённый, мягкий, нитевидный, малый, большой, быстрый, медленный, симметричен на обеих руках.

Верхушечный толчок: видим или нет глазом, положительный или отрицательный. Его локализация, сила (сильный, приподнимающий, слабый). При пальпации области сердца определяется ли одновременно систолическое дрожание.

Границы сердца: определяются границы только относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая), характеризуются по линиям и межреберьям.

При аускультации характеризуют тоны сердца (ясные, приглушенные, глухие, ритмичные, аритмичные), наличие побочных шумов с подробной характеристикой места их наилучшего выслушивания и иррадиации (на верхушке, в точке Боткина-Эрба и т.д.), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресисто-лический и т.д.), их принадлежности к органическим и неорганическим шумам. Изменения шума при перемене положения тела (орто/клино).

Измерение АД на руках, при необходимости — на ногах.

• 13. Органы пищеварения и брюшной полости:
  • · аппетит (повышен, понижен, избирательный, анорексия, булемия);
  • · особенности вкуса;
  • · диспепсические явления (срыгивание, тошнота, рвота, отрыжка, изжога и т.д.);
  • · боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения, связь с приёмом пищи, со временем суток).

Полость рта: слизистая губ, рта, зева. Язык: сухой, влажный, малиновый, “географический”, наличие налёта, отпечатки зубов по краю. Дёсны: разрыхлены, изъязвлены, кровоточат. Зубы: молочные (сколько), постоянные, наличие кариеса. Зубная формула и её соответствие календарному возрасту ребёнка. Миндалины: нормальные, гипертрофированы; наличие крипт, лакун, гнойных пробок. У маленьких детей осмотр полости рта и зева производится в последнюю очередь.

Живот: форма (вздутый, запавший), симметричность, развитие подкожных вен, состояние пупка (втянут, выпячен, сглажен), наличие диастаза прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, участие живота в акте дыхания, видимые перистальтические движения кишечника.

Пальпация живота: поверхностная (ориентировочная) — наличие зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда: глубокая пальпация (сигмовидная кишка, слепая, поперечно-ободочная); пальпация желудка, поджелудочной железы, мезентеральных лимфоузлов; зона Шоффара, симптом Менделя, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона.

Пальпация болевых симптомов и точек желчевыводящих путей: симптом Ортнера, Мюсси-Георгиевсюго (френикус-симптом), точка Керра, симптом Мерфи, точка Боаса-Оппенховского. Пальпация печени: край печени из-под рёберной дуги (у детей младшего возраста), нижний край печени (острый, закруглённый, мягкий, уплотнённый, плотный, болезненный, безболезненный; поверхность гладкая, шероховатая, бугристая и т.д.).

Перкуссия печени: для детей школьного возраста — по Курлову, для детей до 7 лет — по линиям (переднее-аксиллярная. среднеключичная, срединная).

Пальпация селезёнки: край выступает (не выступает) из-под рёберной дуги: край мягкий, плотный, болезненный, хрящеватый. Перкуссия селезёнки (длинник, поперечник).

Осмотр ануса. Стул — частота, цвет, консистенция, запах, склонность к жидкому стулу, к запорам, наличие патологических примесей.

14. Мочеполовая система:

Осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота.

Наличие отёков, пастозности тканей. Пальпация области почек, верхних и нижних мочеточниковых точек. Симптом поколачивания. Осмотр, пальпация и перкуссия области мочевого пузыря. Мочеиспускание:

произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное; частота, суточное количество мочи. Осмотр наружных половых органов. Соответствие полу и возрасту ребёнка.

15. Нервная система:

При исследовании детей всех возрастов отмечается эмоциональный тонус, реакция на помещение в клинику, состояние сознания, наличие двигательных расстройств и т.д. При исследовании детей первого года жизни обращается внимание на наличие или отсутствие физиологических рефлексов новорожденных и детей раннего возраста

(поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, опоры, автоматической походки), своевременность их исчезновения.

Обращается внимание на развитие движений у ребёнка и их соответствие возрасту больного. Оценивается речевое развитие ребенка, наличие речевых нарушений (отставание в речевом развитии, дизартрия, дислалия). При исследовании детей более старшего возраста обращается внимание на своевременность дальнейшей дифференцировки движений, речи, психических реакций.

Объективные признаки, характеризующие нервную систему:

• · ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига;
• · рефлексы со слизистой (конъюнктивальный, корнеальный, глоточный);
• · состояние зрачков (форма, величина, реакция на свет, на аккомодацию с конвергенцией);
• · положение и движение глазных яблок (косоглазие, нистагм, диплопия, симптом Грефе);
• · состояние мускулатуры лица и языка (сглаженность носогубной складки, отклонение языка в сторону, подёргивание отдельных мышечных групп и т.д.);
• · рефлексы с верхних и нижних конечностей (карпорадиальный, коленный, ахиллов, Бабинского, клонус стоны и т.д.);
• · брюшные рефлексы;
• · координация движений верхних и нижних конечностей (дрожание, хореотичность, спастичность, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая, пяточно-коленная пробы и т.д.);
• · вегетативные расстройства (акроцианоз, потливость, игра вазомоторов, возбудимость сердечной деятельности);
• · оценка расстройств чувствительности (болевой, температурной, мышечно-суставного чувства).
• 16. Органы чувств:

Уши: слух на левое и правое ухо. Болезненность при надавливании на козелок, наличие отделяемого из ушей и его характер (серозное, гнойное).

Глаза: состояние конъюнктивы и склеры глаза, острота зрения, косоглазие.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Диагноз поставлен на основании:

• — жалоб
• — анамнеза
• — объективных данных

План обследования больного.

Составляется с учётом предполагаемого заболевания: клинические и биохимические исследования крови, мочи, кала, рентгенологическое исследование, УЗИ, ЭКГ и др. (с перечислением конкретных показателей) консультации специалистов.

Результаты обследования и их оценка.

Интерпретируется каждый из проведённых видов обследования.

Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной

Осложнения

Сопутствующий

Клинический диагноз должен быть изложен наиболее полно, в соответствии с классификацией.

Обоснование диагноза:

Диагноз выставлен на основании:

жалоб

анамнеза болезни

анамнеза жизни

объективных данных

лабораторных и инструментальных исследований

консультаций узких специалистов

Перечисляются патогномоничные симптомы сначала основного заболевания, затем — каждого из сопутствующих.