История болезни терапии хроническая сердечная недостаточность

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.
  2. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия
  3. Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.
  4. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
  2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
  3. Пол – женский.
  4. Национальность – русская.
  5. Образование – среднее.
  6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
  7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
  8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
  9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

 

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

Ïîíÿòèå è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îñíîâíûå ïðè÷èíû è ïðåäïîñûëêè ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è ñèìïòîìû, ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç, ïðèíöèïû ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Ïîäõîäû ê ñîñòàâëåíèþ ñõåìû ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Ãëàâíûå:

— îäûøêà â ïîêîå;

— îòå÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;

Âòîðîñòåïåííûå:

— ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèå;

— òðîôè÷åñêèå ÿçâû íà ãîëåíÿõ îáåèõ íîã.

2. Anamnesis morbi

ñåðäå÷íûé çàáîëåâàíèå íåäîñòàòî÷íîñòü ëå÷åíèå

Ñ 2006 ãîäà ïîâûøàåòñÿ ÀÄ ñ ìàêñèìàëüíûìè öèôðàìè äî 240/90 ìì. ðò. ñò.  2007 ãîäó âûÿâëåí ÑÄ 2-îãî òèïà. Ïðèìåíÿåò: õóìóëèí ÍÕÏ, õóìóëèí Ðåãóëÿð.  2009 ãîäó, âïåðâûå ïîÿâèëàñü õàðàêòåðíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.  ñòàöèîíàðå äèàãíîñòèðîâàëè íåñòàáèëüíóþ ñòåíîêàðäèþ. Â2010 ïåðåíåñëà èíôàðêò ìèîêàðäà. ×åðåç 2 ãîäà â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå íà÷àëè ïîÿâëÿòüñÿ îòåêè è íàðàñòàòü îäûøêà, êîòîðûå íå ñèëüíî ñêàçûâàëèñü íà êà÷åñòâå æèçíè.  àïðåëå 2014 ãîäà â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è íàðàñòàíèåì îòäûøêè, ïàöèåíòêà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ñòàöèîíàð, ãäå ó íåå äèàãíîñòèðîâàëè ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Áûëà âûïèñàíà â êîìïåíñèðîâàííîì ñîñòîÿíèè. Ïîñòîÿííî ïðèíèìàëà ñëåäóþùèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû — ýíàëàïðèë, áèñîïðîëîë, ôóðîñåìèä, êàðâàëîë, àñïèðèí-êàðäèî, èçîêåò-ñïðåé. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íà÷àëîñü ñ ñåðåäèíû ñåíòÿáðÿ â âèäå íàðàñòàþùèõ îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è îòäûøêè â ïîêîå, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 12.10.14. ãîäà â ÃÊÁ ¹64.

3. Anamnesis vitae

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëàñü â Ëèïåöêîé îáëàñòè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî.

Îáðàçîâàíèå: îêîí÷èëà 10 êëàññîâ.

Òðóäîâîé àíàìíåç: äîìîõîçÿéêà

Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ â áûòó ñîîòâåòñòâóþò íîðìàì.

Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå. Ïèùà ðàçíîîáðàçíàÿ.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: áîëüíàÿ îòðèöàåò ïðè¸ì íàðêîòèêîâ, àëêîãîëÿ è êóðåíèå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñàõàðíûé äèàáåò âòîðîãî òèïà, äëèòåëüíàÿ ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.

Îïåðàöèè: ïàíãèñòåðýêòîìèÿ ïî ïîâîäó êèñòû è ìèîìû ìàòêè â 2011 ãîäó.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííîñòü: áðàò óìåð â 27 ëåò îò ëèìôîìû. Ñåñòðà óìåðëà â 38 ëåò îò ðàêà æåëóäêà.

4. Status praesens

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Ïðè ïîñòóïëåíèè çàíèìàëà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ëåæà ñ ïðèïîäíÿòîé ãîëîâîé.

Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò — 156 ñì, âåñ — 96 êã. ÎÒ — 108 ñì. Èíäåêñ ìàññû òåëà 39,5 êã/ì2 — íîðìà (19-25 êã/ì2).

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6°Ñ

Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû: íàëè÷èå õîëîäíîãî äèôôóçíîãî öèàíîçà, òóðãîð êîæè ñíèæåí. ßçâû íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.

Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Óìåðåííî ðàçâèòà. Îòåêè ãîëåíåé è ñòîï.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû: ñëàáî ðàçâèòû. Ìûøå÷íûé òîíóñ è ìûøå÷íàÿ ñèëà ñíèæåíû. Áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèè ìûøö íå íàðóøåíû. Ïàðàëè÷åé è ïàðåçîâ íåò.

Êîñòè: äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.

Ñóñòàâû: æàëîá íà áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ íåò, äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííû, íå îãðàíè÷åíû â îáú¸ìå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Æàëîáû:

Íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Íà ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, âîçíèêøèé ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè.

Îñìîòð:

Íîñ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóåò. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî.

Ãîðòàíü: äåôîðìàöèÿ è îòå÷íîñòü â îáëàñòè ãîðòàíè îòñóòñòâóþò. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, íàïðàâëåíèå ð¸áåð ñëåãêà êîñîå, ëîïàòêè ïðèëåãàþò ïëîòíî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Äûõàíèå: ãðóäíîãî òèïà. ×ÄÄ=26 ðàç/ìèí. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå.

Ïàëüïàöèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: ñïåðåäè — ïðàâàÿ íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, — ëåâàÿ — íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè — ïðàâàÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà, — ëåâàÿ íà 0,5 ñì íèæå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ

— L.parasternalis

— VII ðåáðî

— L.mediaclavicularis

— VIII ðåáðî

— L.axillaris anterior

— IX ðåáðî

— IX ðåáðî

— L.axillaris media

— X ðåáðî

— X ðåáðî

— L.axillaris posterior

— XI ðåáðî

— XI ðåáðî

— L.scapularis

— îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

— îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

— L.paravertebralis

— îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà

— îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 4 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí — íîðìà.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Äëèíà âûäîõà ðàâíà äëèíå âäîõà.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: îòñóòñòâóþò

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð:

Îñìîòð øåè: âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò, ïàòîëîãè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íàðóæíûõ ÿðåìíûõ âåí íåò, «ïëÿñêè êàðîòèä» íå íàáëþäàåòñÿ.

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê:

Ëîêàëèçàöèÿ: Vìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

Ïëîùàäü: 2 ñì2;

Âûñîòà: âûñîêèé;

Ñèëà: óìåðåííàÿ.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

à) ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû,

á) ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

â) âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå òðåòüåãî ìåæðåáåðüÿ.

Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ïåðêóòîðíî íå ðàñøèðåíû. ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàâåí 4,5 — 6 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû: ïðèãëóøåííûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=90 óäàðîâ â ìèí. Àêöåíò II òîíà íà ë¸ãî÷íîé àðòåðèè. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/70 ìì ðò. ñò. íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà.

Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.

Îñìîòð:

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, áëåäíî-ðîçîâûé, íå îáëîæåí. Ìÿãêîå íåáî, òâåðäîå í¸áî è äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç íàëåòà. Ãåìîððàãèè è èçúÿçâëåíèÿ íå âûÿâëåíû.

Æèâîò: ñèììåòðè÷åí. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ: íåáîëüøèå äâèæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè, ñèíõðîííûå ñ äûõàíèåì ïàöèåíòà. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íåò.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

Ïåðêóññèÿ:

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíàÿ èëè îñóìêîâàííàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, à òàêæå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íîãî êîëüöà íå âûÿâëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ îòñóòñòâóþò.

Ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî, ýëàñòè÷åñêîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì. Áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè ïàëüïàöèè íå óð÷èò.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì. Áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ óð÷àíèå.

Âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, íèñõîäÿùàÿ òîëñòàÿ êèøêà, áîëüøàÿ êðèâèçíà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.

Îñìîòð: îãðàíè÷åííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ:

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

— ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì

— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 9 ñì

— ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå (êîñîé ðàçìåð): 8 ñì

Ïàëüïàöèÿ:

Ïå÷åíü: êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çàêðóãëåííûé, ãëàäêèé.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè è Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà

Æàëîáû: íåò.

Îñìîòð: îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïåðêóññèÿ: Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà: 5 ñì, äëèííèêà -10 ñì.

Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íèæíèé ïîëþñ ñåëåç¸íêè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Æàëîáû: íåò.

Ïàëüïàöèÿ:ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Æàëîáû: íåò.

Îñìîòð:ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Íàðóøåíèÿ ðîñòà íåò. ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû.

Ïàëüïàöèÿ:ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîçíàíèå: íå íàðóøåíî, îðèåíòèðîâàíà â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, ìåñòå è âðåìåíè.

Èíòåëëåêò: ðàçâèò, ïàìÿòü íå ñíèæåíà.

Äâèæåíèÿ: êîîðäèíèðîâàíû, òðåìîðà íåò

×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñëèçèñòûõ, ïðîïðèîöåïòèâíàÿ, áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ñîõðàíåíû.

6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Ãåìîãëîáèí

110,8 ã/ë

Ýðèòðîöèòû

4,0*1012ã/ë

Ëåéêîöèòû

8,5*109ã/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü

0,9

Òðîìáîöèòû

236,52*109ã/ë

ÑÎÝ

12 ìì/÷.

Ïàëî÷êîÿäåðíûå

1%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå

75%

Ýîçèíîôèëû

2%

Ëèìôîöèòû

15%

Ìîíîöèòû

2%

Íîðìîöèòàðíàÿ íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

ïîêàçàòåëè

íîðìà

Îáùèé áåëîê

66 ã./ë

66-87 ã./ë

Ìî÷åâèíà

21,7 ììîëü/ë

2,8-7,2 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí

184 ììîëü/ë

45-84 ììîëü/ë

ÀËÒ

17

10-49 åä/ë

ÀÑÒ

23

34-90 åä/ë

Îáùèé áèëèðóáèí

14

3-19,0 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí

3,71 ììîëü/ë

3,4-5,5 ììîëü/ë

Ê+

4,92 ììîëü/ë

3,5-5,1 ììîëü/ë

Na+

140 ììîëü/ë

135-146 ììîëü/ë

Cl-

101,5 íìîëü/ñ

101-109 ììîëü/ë

Ãëþêîçà

4,5 ììîëü/ë

3,89-6,15 ììîëü/ë

òðèãëèöåðèäû

1,3 ììîëü/ë

0,14-1,82 ììîëü/ë

ËÏÍÏ

2,24 ììîëü/ë

<2,6 ììîëü/ë

ËÏÂÏ

0,8 ììîëü/ë

Äî 1,3 ììîëü/ë

Êîàãóëîãðàììà— 67 ñåê.

ÑÊÔ ñíèæåíà äî 24 ìë/ìèí õ 1,73ì2

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü

Ãëþêîçà íàòîùàê

6,5 ììîëü/ë

Ïîñòïðàíäèàëüíàÿ ãëèêåìèÿ

7,8 ììîëü/ë

HbAc1%

7,2

ÈÀ

3,5

ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, 90 óäàðîâ â ìèí, íîðìîñèñòîëèÿ, î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íèæíèõ áîêîâûõ ñòåíîê. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îòêëîíåíà âëåâî. Âûðàæåííûé çóáåö Q â III îòâåäåíèè. Øèðèíà êîìïëåêñà QRS 0,1. Èìåþòñÿ ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ — ïîÿâëåíèå ãëóáîêèõ çóáöîâ Q.

ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè: âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè ïî òèïó æèðîâîãî ãåïàòîçà, ãåïàòîìåãàëèÿ, óìåðåííî äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïî÷åê.

ÝÕÎÊÃ: äèëàòàöèÿ ïîëîñòåé ñåðäöà â îáëàñòè áàçàëüíîãî, ñðåäíåãî, ïåðåãîðîäî÷íîãî, áàç. Ñðåäíåãî, íèæíåãî ñåãìåíòîâ çîíû ãèïîêèíåçà. Ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 3-4 ñò. òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 3 ñò. ÑÄËÀ= 50 ìì. ðò. ñò. (< 20 ìì. ðò. ñò.). ñíèæåííàÿ ñîêðàòèòåëüíîñòü ËÆ, Ô 34% (íîðìà >60)

7. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Îñíîâíîé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:

Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II Á ñòàäèÿ â ñëåäñòâèå ïîñòèíôàðêòíîãî êàðäèîñêëåðîçà (2012 ã.). Ïðèçíàêè, õàðàêòåðèçóþùèå ÕÑÍ — âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â îáîèõ êðóãàõ êðîâîîáðàùåíèÿ: âûðàæåííûå îòåêè í/ê è îòäûøêà, îðòîïíîå â ïîëîæåíèè ïîëóñèäÿ, õîëîäíûé äèôôóçíûé öèàíîç â îáëàñòè ãóá, ùåê, ãåïàòîìåãàëèÿ, îñëàáëåíèå ïåðâîãî òîíà â 1 òî÷êå àóñêóëüòàöèè, àêöåíò II òîíà âî 2-îé òî÷êå àóñêóëüòàöèè.

Äàííûå ðåçóëüòàòîâ àíàëèçîâ: ðóáöîâûå ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà íà ÝÊÃ — ãëóáîêèå çóáöû Q;

Ô ËÆ =34% — î÷åâèäíî ñíèæåííûé ïîêàçàòåëü ðàáîòû ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Íàëè÷èå ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè è ãèïåðòîíèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íîðìîöèòàðíàÿ, íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ. Äîïîëíèòåëüíî â àíàëèçàõ áûëî âûÿâëåíî ïîðàæåíèå ïî÷åê íåÿñíîãî ãåíåçà òàê, êàê ïîâûøåí êðåàòèíèí â êðîâè äî 183 ììîëü/ë è ñíèæåíà ÑÊÔ äî 24 ìë/ìèí. Äàííûå ïîêàçàòåëè âûÿâëåíû âïåðâûå è ñêîðåå âñåãî ñâÿçàíû ñ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòè÷åñêîé ãèïåðòîíèåé.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ

Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà èíäèâèäóàëüíûé öåëåâîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìåíåå 7%. Àáäîìèíàëüíîå îæèðåíèå.

8. Ëå÷åíèå.

âåðîøïèíîí 25 ìã óòðîì

áèñîïðîëîë 5 ìã óòðîì

ïåðèíäîïðèë 2,5 ìã óòðîì

àñïèðèí 100 ìã âå÷åðîì

ãåïàðèí 5 òûñ. ÅÄ õ 3 ðàçà â ñóòêè ï/ê

îìåïðàçîë 20 ìã âå÷åðîì

èíñóëèí Ïðîòîôàí 10 åä õ 2 ðàçà â ñóòêè ï/ê

èíñóëèí àêòðàïèä 10 åä õ 3 ðàçà â ñóòêè ïåðåä åäîé

Î2 òåðàïèÿ 1-2 ë/ìèí

àíòèñåïòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ãîëåíåé

+äèåòà äëÿ áîëüíûõ ÑÄ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник