История болезни у больного с гастритом
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Ïëàí ëå÷åíèÿ: äèåòà, ïðèåì ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Â.Ô. ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃλ
Êàôåäðà ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïðîïåäåâòèêè äåòñêèõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ÏÎ
ãàñòðèò ëå÷åíèå ïðîôèëàêòèêà
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êðàñíîÿðñê 2014 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô. È. Î.: Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 19.05.2014
Ïîë: æåíñêèé
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ
Äàòà ðîæäåíèÿ: 26.02.2002 (12 ëåò)
Ìåñòî ðàáîòû: øêîëüíèöà, ëèöåé ¹11
Íàïðàâëåí: Ãîðîäñêîé äåòñêîé áîëüíèöåé ¹5
Ïëàíîâî
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå)
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë.
Anamnesismorbi:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 4 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïðåäúÿâèëà æàëîáû íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òîøíîòó, îòðûæêó. Ïîÿâëåíèå áîëåé íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò. Ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ëå÷èëàñü â ÐÁ ¹20 ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. Áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. 19.05.14 áîëüíîé áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü ïî ïîâîäó æàëîá íà ñèëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âçäóòèÿ, òîøíîòó, áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà ðàáîòíèêàìè ñêîðîé ïîìîùè íà îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â äåòñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ òîãî æå äíÿ.
Anamnesisvitae:
Ìàòü: Äåìüÿíîâà Âàëåðèÿ Àëåêñàíäðîâíà,35 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÊÑÖ. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33
Îòåö: Äåìüÿíîâ Àëåêñàíäð Ñåðãååâè÷, 37 ëåò. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ñòðîéáûò»2000. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé. Àäðåñ: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Ñåìàôîðíàÿ 335à-33.
Áðàò 2 ãîäà 8 ìåñÿöåâ — çäîðîâ.
Äîíîøåííàÿ, ðîäèëàñü îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè ïóòåì åñòåñòâåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ (ñðî÷íûå ðîäû).
Ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 1,5 ëåò.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòð. îñïà â 2012 ã.
Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, îíêîëîãè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò ó ñåáÿ îòðèöàåò.
Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó.
Ïîñëåäíÿÿ ðåàêöèÿ Ìàíòó — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
çäîðîâûé
Statuspresent:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âåñ 41 êã, ðîñò 155 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, øåëóøåíèÿ è öèàíîçà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Íàðóøåíèå îñàíêè íå âûÿâëåíî. Ïðè îñìîòðå êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò.
Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå ñóñòàâîâ ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, òàçîáåäðåííûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ ïðèïóõëîñòåé è äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè áåç âíåøíèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Ëèìôîóçëû: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííûå, íå ñâÿçàííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ïðàâèëüíîå, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18/ìèí, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ, âûáóõàíèÿ èëè çàïàäàíèÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè íåò. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷óâñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ýëàñòè÷íà, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå. Òðåíèå ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.
Íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Cëåâà |
L. parasternalis | Vì/ð | — |
L. mediaclavicularis | VI ðåáðî | — |
L. axilaris anterior | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
L. axilaris media | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
L. axilaris posterior | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
L. scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
L. paravertebralis | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ(ñì):
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |||||
âäîõ | Âûäîõ | èòîãî | âäîõ | âûäîõ | èòîãî | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | — | — | — |
Ñðåäíÿÿïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 2 | 5 | 3 | 2 | 5 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå | Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Ëåâîå ëåãêîå | Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèé íåò.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
×àñòîòà ïóëüñà 80 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ — 110/70 ìì ðò. ñò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå.
Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì ê íàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | ÂIII ìåæðåáåðüå |
Ëåâàÿ | Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ |
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ðèòìè÷íûå, äîñòàòî÷íî ãðîìêèå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóì, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóþò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íåèçìåííû. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, óìåðåííî ñóõèå. Òðåùèí è ÿçâ íåò.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.
ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî îêðàñêà áëåäíî — ðîçîâàÿ. Èçúÿçâëåíèÿ, ãåìîððàãèè, íàëåò, íåêðîçû, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò.
Ïðèêóñ ñìåííûé, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Íå âçäóò, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíû íå ðàñøèðåíû. Ñûïè, ïèãìåíòàöèè íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû.
Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ðàçìåðû — ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 5 ñì.Æåë÷íûé ïóçûðü,ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïî êîíñèñòåíöèè ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü ãàäêàÿ.
Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåí, ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Âèçóàëüíî îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â äåíü.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà íåò. Äèçóðåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïàöèåíòêà íîðìàëüíî îðèåíòèðóþòñÿ âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèé áîëåâîé, òåìïåðàòóðíîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Íàðóøåíèÿ ïîõîäêè íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìèóñòîé÷èâà. Èíîãäà ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Íà îñíîâàíèè æàëîá: áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèå äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, ñ 4-õ ëåò áåñïîêîèëè áåñïðè÷èííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà
ÝÊÃ
ÔÃÑ
Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí, ã/ë | 150 | 120-160 |
Ýðèòðîöèòû, 10^12/ë | 4,5 | 3,5-4,7 |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,99 | 0,85-1,05 |
Òðîìáîöèòû, 10^9/ë | 209 | 180 — 320 |
Ëåéêîöèòû, 10^9/ë | 5,9 | 4,5-10 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû, % | 49 | 40-65 |
Ýîçèíîôèëû, % | 1 | 1 — 4 |
Ëèìôîöèòû, % | 43 | 23 — 42 |
Ìîíîöèòû,% | 7 | 4 — 8 |
ÑÎÝ, ìì/÷ | 7 | 6-12 |
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | ìóò | Ïîëíàÿ |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü | 1010 | 1009-1030 |
Ðåàêöèÿ | êèñëàÿ | Êèñëàÿ, ñëàáîêèñëàÿ, íåéòðàëüíàÿ |
Áåëîê, ã/ë | — | Äî 0,002 ã/ë |
Ãëþêîçà, ììîëü/ë | — | Îòñóò. |
Êåòîíîâûå òåëà | — | Îòñóò. |
Ïëîñêèé ýïèòåëèé | äî 6 | 0-10 â ï/çð |
Ëåéêîöèòû | 8-10 | íå áîëåå 3 |
Ñëèçü | Íåçíà÷èò. êîë-âî | Íåçíà÷èò. êîë-âî |
Áàêòåðèè | — | Íå îáíàðóæåíû |
3. Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 19.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Öâåò | êîðè÷íåâûé | êîðè÷íåâûé |
Êîíñèñòåíöèÿ | Ìÿãêèé | |
Ôîðìà | Îôîðìëåííûé | Îôîðìëåííûé |
Ñëèçü | Íå íàéäåíà | Íå íàéäåíà |
Ðåàêöèÿ ñðåäû | Ñëàáîùåëî÷íàÿ | Ñëàáîùåëî÷íàÿ, íåéòðàëüíàÿ |
Ðåàêöèÿ íà êðîâü | Îòð. | Îòð. |
Ìèêðîñêîïè÷åñêè: ñëèçü | Íå íàéäåíà | Íå íàéäåíà |
Ëåéêîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Ýðèòðîöèòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Íåéòðàëüíûå æèðû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Æèðíûå êèñëîòû | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Ìûëà æèðíûõ êèñëîò | Ñêóäíîå êîë-âî | Ñêóäíîå êîë-âî |
Íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Êðàõìàë | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
Êëåò÷àòêà ïåðåâàðèâàåìàÿ | Íå îáíàðóæåíà | Íå îáíàðóæåíà |
Êëåò÷àòêà íåïåðåâàðèâàåìàÿ | íåçíà÷èò | Ñîäåðæèòñÿ |
Ïðîñòåéøèå | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
ßéöà ãåëüìèíòîâ | Íå îáíàðóæåíû | Íå îáíàðóæåíû |
4. Èññëåäîâàíèå ñîñêîáà íà ýíòåðîáèîç 19.05.14 ã.
ßéöà îñòðèö íå íàéäåíû (N).
5. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ19.05.14 ã.
ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû
6. ÓÇÈ 20.05.14 ã.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû äîëåé íå èçìåíåíû. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ïðàâîé äîëè 8,1 ñì, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè 4,6 ñì. Êîíòóðû ïå÷åíè ðîâíûå, ÷åòêèå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, áåç ïðèçíàêîâ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Ýõîãåííîñòü óìåðåíî ïîâûøåííàÿ. Õîëåäîõ 0,31 (N äî 0.8) ñì. V. PORTAE 0,8 (N äî 0,8 — 1,4) ñì. Õîä îñíîâíûõ ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð ïå÷åíè íå íàðóøåí. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Äîïîëíèòåëüíûõ îðãàíèçîâàííûõ âêëþ÷åíèé â ïðîåêöèè ïå÷åíè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí îáû÷íî, ðàçìåðàìè 5,7õ2,0 ñì. Ôîðìà ïðàâèëüíàÿ. Ñòåíêà óòîëùåíà äî 0,24 ñì, íå óïëîòíåíà. Âíóòðèïðîñâåòíûå è ïðèñòåíî÷íûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Ïðîñâåò ñâîáîäåí.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðû ñåãìåíòîâ: ãîëîâêà 1,0 ñì., òåëî 0,8 ñì., õâîñò 1,1 ñì. Êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ. Âèðñóíãîâ ïðîòîê: íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà: òîïîãðàôèÿ íå èçìåíåíà, êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå. Ðàçìåðû: 9,8õ3,1ìì. Ðèñóíîê ñòðóêòóð õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàí. Ïàðåíõèìà ãîìîãåííàÿ, áåç î÷àãîâûõ èçìåíåíèé è äîïîëíèòåëüíûõ âêëþ÷åíèé.
Àîðòà (áðþøíîé îòäåë) ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ñòåíêè àîðòû íå èçìåíåíû.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Çàêëþ÷åíèå: Ýõîïàòîëîãèè íà ìîìåíò îñìîòðà íå âûÿâëåíî.
7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW20.05.14 ã.
Îòðèöàòåëüíî
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ñàõàð, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, îáùèé õîëåñòåðèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, òèìîë, ñåðîìóêîèäû, ùåëî÷íàÿ ôîôàòîçà
20.05.14 ã.
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Ãëþêîçà, ììîëü/ë | 4,7 | 3,3-5,5 |
Õîëåñòåðèí îáùèé, ììîëü/ë | — | 2,9-6,2 |
Áåëîê îáùèé, ã/ë | — | 65-85 |
Áåëêîâûå ôðàêöèè: àëüáóìèíû, ã/ë | — | 37-55 |
Áåëêîâûå ôðàêöèè: ãëîáóëèíû, ã/ë | — | 15-35 |
Áèëèðóáèí îáùèé, ììîëü/ë | 15,3 | 8,5-20,5 |
ÀÑÒ, ììîëü/ë | 0,13 | 0,1 — 0,45 |
ÀËÒ, ììîëü/ë | 0,1 | 0,1-0,68 |
ÙÔ îáùàÿ, ììîëü/ë | 241 | 210 — 900 |
Ñèàëîâûå êèñëîòû, ììîëü/ë | — | 1,8 — 2,7 |
Ñåðîìóêîèäû, åä. | — | 0,14 — 0,22 |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | — | — |
Òèìîë, åä. | 6,46 | 0 — 4,0 |
9. ÝÊÃ 20.04.14
Áåç èçìåíåíèé
10. ÔÃÑ 20.04.14
Ïèùåâîä: ñâîáîäíî ïðîõîäèì, ñëèçèñòàÿ åãî íå èçìåíåíà, êàðäèÿíå ñìûêàåòñÿ. Ðåôëþêñ åñòü. Ïðîëàïñ íåò. Ñòðèêòóð, äèâåðòèêóë, îïóõîëåé è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ íåò.
Æåëóäîê: ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà â àíòàëüíîì îòäåëå. Ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàííà óìåðåííî. Îòå÷íîñòè è àòðîôèè íåò. Ãèïåðïëàçèÿ ñëèçèñòîé åñòü, óìåðåííàÿ. Ñêëàäêè íå èçìåíåíû. Ïåðèñòàòèêà ñîõðàíåíà. ßçâ è ýðîçèé íåò. Äóîäåíàëüíîãî ðåôëþêñà íåò. Ñëèçåîáðàçîâàíèå íîðìàëüíîå. Ïðèâðàòíèê ñìûêàåòñÿ.
ÄÏÊ: Ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ. Îòå÷íîñòü, ýðîçèé è ÿçâ íåò. Äåôîðìàöèè è ñòåíîçà ëóêîâèöû íåò.
Çàêëþ÷åíèå: Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà òðåáóåòñÿ ïðîâîäèòü ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, ðàêîì æåëóäêà è ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè æåëóäêà.
Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå â îòëè÷èå îò ÿçâû æåëóäêà áîëè íå ñòîëü èíòåíñèâíû è ðåãóëÿðíû, íå òèïè÷íî èõ ïîÿâëåíèå â íî÷íîå âðåìÿ; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîéîáîëàñòè íåçíà÷èòåëüíàÿ; îòñóòñòâóåò ÿçâåííàÿ íèøà ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.
Îò ðàêà æåëóäêà õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò îòëè÷àåòñÿ ñëàáî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, îòñóòñòâèåì áûñòðîé ïðîãðåññèðóþùåé ïîòåðè ìàññû òåëà è èçìåíåíèé â àíàëèçå êðîâè (àíåìèè), îòðèöàòåëüíîé ðåàêöèåé Ãðåãåðñåíà-Âåáåðà (èññëåäîâàíèå êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü), äàííûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà æåëóäêà ðàçâèâàþòñÿ, ñîïðîâîæäàþòñÿ âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè, ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ ãåòåðîõèëèÿ (÷àñòûå êîëåáàíèÿ ñåêðåöèè) è ïàðàäîêñàëüíàÿ ñåêðåöèÿ (ïîêàçàòåëè êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ ïîñëå ñòèìóëÿöèè íèæå, ÷åì íàòîùàê).
Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå ìîòîðèêè æåëóäêà. Ýíäîñêîïè÷åñêè ñëèçèñòàÿ æåëóäêà íå èçìåíåíà
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå: ñòîë ¹ 1á.. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü äðîáíûì, 5—6-ðàçîâûì, ïèùà — óìåðåííî ãîðÿ÷åé, òùàòåëüíî ìåõàíè÷åñêè îáðàáîòàííîé. Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðîäóêòîâ, îêàçûâàþùèõ ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà: êðåïêèå áóëüîíû, êîï÷åíîñòè, êîíñåðâû, ïðèïðàâû, ñïåöèè (ëóê, ÷åñíîê, ãîð÷èöà, ïåðåö), êîôå, êðåïêèé ÷àé, ãàçèðîâàííûå ôðóêòîâûå íàïèòêè.
Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.
Áëîêàòîðû ïðîòîíîâûé ïîìïû:
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: ¹20 incaps.
S: Âíóòðü ïî 1 êàïñóëå 1 ðàç â äåíü äî åäû.
Ôåðìåíòû:
Rp: Pancreatini 0,15
D.t.d: ¹20 in dragee.
S: Âíóòðü ïî 1 äðàæå âî âðåìÿ åäû, çàïèâàÿ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû.
Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû:
Rp.: Tabl. «Maalox» ¹20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 — 2 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü.
Ñïàçìîëèòèêè:
Rp.:Tabl. No-spa 0,04¹ 20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Ïðîòèâîðâîòíîå:
Rp.:Tabl. Motilak 0,1¹ 20.
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü çà 30 ìèíóò äî åäû.
Äíåâíèê êóðàöèè:
23.05.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç âûñûïàíèé. Çåâ ñïîêîåí, êîðåíü ÿçûêà îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè, ñòóë áûë, îôîðìëåííûé, äèóðåç ñîõðàíåí.
Ýòàïíûé ýïèêðèç:
Áîëüíàÿ Àíàñòàñèÿ Àëåêñàíäðîâíà 26.02.2002 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â äåòñêîå ñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèå Èíñòèòóò Ïðîáëåì Ñåâåðà ÑÎ ÐÀÌÍ19.05.14 íà ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå). Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â æèâîòå âîêðóã ïóïêà, òîøíîòà, îòðûæêà, íåóñòîé÷èâûé ñòóë. Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà: ñ ðîæäåíèÿ âûñòàâëåí äèàãíîç äîëèõîñèãìà, áîëè îáîñòðÿëèñü ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ ðàç â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, íåîäíîêðàòíî ðîäèòåëè âûçûâàëè ñêîðóþ ïîìîùü ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïðèñóòñòâóåò çàùèòíûå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ìûøöû ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò (îáîñòðåíèå).Íà îñíîâàíèå äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè (óâåëè÷åíèå ïðîöåíòíîãî ïîêàçàòåëÿ ëèìôîöèòîâ).
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ).
Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç (áåç èçìåíåíèé).
Àíàëèç êàëà íà ÿéöå ãëèñò (íå íàéäåíû).
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (Óìåðåííî âûðàæåííûå äèôôóçíûå è ïðîòîêîâûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè).
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW (îòðèöàòåëüíî).
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû).
ÝÊÃ (áåç èçìåíåíèé).
ÔÃÑ (Ýçîôàãèò I, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè. Ýðîçèâíûé ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò).
À òàêæå ó÷èòûâàÿ äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: Îìåïðàçîë, Ïàíêðåàòèí, Ìààëîêñ, ÍÎ-ØÏÀ, Ìîòèëàê. Ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì, ôèçè÷åñêèé ïîêîé.  õîäå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: ñíèçèëàñü ÷àñòîòà è èíòåíñèâíîñòü áîëåé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Все перечисленные препараты могут назначаться врачом только на основе полного обследования на предмет определения стадии, формы болезни, а также с учетом непереносимости пациентами конкретных компонентов, входящих в состав многих медикаментовВсей пациенты, проходившие амбулаторное лечение и находившиеся в стационаре, имеют так называемую историю болезни, которая заводится лечебном учреждении. История болезни помогает получить полную картину заболевания, систематизировать сведения о больном и отслеживать все назначения доктора и действия пациента. При хроническом гастрите также заводится история болезни, будь то обострение заболевания или его хроническое течение. Сегодня мы поговорим о сведениях, заносимых историю болезни при терапии гастрита.
Что такое история болезни человека
Основной первичный медицинский документ, составляемый на больного (испытуемого), находящегося на амбулаторном, стационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении.
История болезни является первичной медицинской документацией то есть история болезни первый документ свидетельствующий о состоянии здоровья пациента
Содержит демографические данные, данные субъективного и объективного анамнеза, обследований и наблюдений за состоянием больного (испытуемого) в течение всего времени нахождения его в медицинском учреждении, результаты проведенных исследований и лечебно—профилактических мероприятий, оценку индивидуальных особенностей состояния здоровья больного (испытуемого) и течения его заболевания, сведения об исходе заболевания при выписке или переводе больного (испытуемого).
В случае смерти больного в историю болезни вносятся данные вскрытия и гистологических исследований . Хранится в архиве медицинского учреждения. Используется при проведении судебно—медицинских и судебно—психиатрических экспертиз, для опознания трупов и др.
Основные пункты истории болезни:
- анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого;
- социальные характеристики;
- заключение о сущности болезни и состоянии пациента;
- возможные осложнения;
- назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов);
Лечащий врач несет ответственность не только за лечение но и за оформление медицинской документации то есть лечащий врач отвечает за все
- дневники;
- фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).
Зачем нужна история болезни
История болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.
В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.
Заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительно-деструктивный процесс в слизистой оболочке желудка. Диагноз можно поставить не на субъективных жалобах пациента, а только на результатах морфологического исследования гастробиоптатов.
Факторы риска развития болезни:
- наличие у пациента инфекции хеликобактер пилори (Нр);
- анемия;
- наличие у кровных родственников пациента язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, рака желудка.
Хронический гастрит может протекать бессимптомно. Возможны не специфические симптомы диспепсии: боли, жжение, тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, не связанное с приемом пищи, тошнота. Основной причиной хронического гастрита является бактерия хеликобактер пилори (Нр), соответственно, обязательным этапом диагностики является обнаружение этой инфекции.
Основной причиной хронического гастрита является бактерия хеликобактер пилори(Нр
Лечение проводится амбулаторно, под наблюдением врача-терапевта. Назначаются диета и стандартная противовоспалительная терапия. При инфицировании Нр применяется антихеликобактерная терапия. Консультация гастроэнтеролога показана в следующих случаях при положительном тесте на Hp и наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии; при наличии аллергии или непереносимости препаратов первой линии антихеликобактерной терапии.
На фоне лечения проводится амбулаторное наблюдение терапевтом. Исследование Нр – через месяц после завершения антихеликобактерной терапии. У больных с неатрофическим гастритом после успешной эрадикации Hp дальнейшего наблюдения не требуется. Больным с атрофическим гастритом 1 раз в год показана эзофагогастродуоденоскопия.
Методы диагностики Нр:
- исследование биоптата слизистой оболочки желудка, получаемого при гастроскопии;
- определение антител в крови;
- ПЦР-диагностика кала;
- 13С-уреазный дыхательный тест;
- эзофагогастродуоденоскопия – с выполнением биопсии из тела и антрального отдела желудка для морфологического исследования.
История болезни хронический гастрит
Жалобы больного
Жалобы больного на день обследования записываются точно, коротко, с учётом активно собранных при опросе жалоб по органам и системам. В жалобах необходимо отразить наличие болей, их характер, локализацию и иррадиацию.
При тошноте, рвоте расспросить об их последовательности, связи с болями в животе, уточнить характер и количество рвотных масс (съеденной пищей, слизью, желчью и прочее). Если больной указывает на учащение стула – выявить характер и количество
испражнений, частоту дефекаций в течение суток, наличие патологических примесей.
Анамнез заболевания
Данные анамнеза заболевания записываются после выяснения последовательности появления отдельных симптомов и синдромов (синдромы интоксикации, гастроинтестинальный, выделить
гастрит, энтерит, колит и прочее). По дням, а при бурном развитии болезнипо часам. Обратить внимание на остроту начала заболевания (внезапно, остро, постепенно).
Описывая характер болей уточнить первичную локализацию последующее распространение характер болей ноющие постоянные схваткообразные режущие
Собирая анамнез заболевания, необходимо выявить наличие и степень мышечной слабости, головокружений, обморочных состояний, судорог, в мышцах конечностей, время их появления, характер и локализации.
При описании гастроинтестинального синдрома необходимо отразить появление отдельных симптомов: тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула и время их возникновения (одновременно с интоксикацией или позже). Описывая характер болей, уточнить первичную локализацию, последующее распространение, характер болей (ноющие, постоянные, схваткообразные, режущие), их иррадиацию, связь с актом дефекации (усилие перед, во время или после дефекации).
Описывая анамнез заболевания, указать проводимую доврачебную помощь (промывание желудка, приём лекарств, указать каких), время обращения за помощью, её эффективность. При приёме антибактериальных и других средств указать их название и длительность приёма, дозировку.
Эпидемиологический анамнез больного
Необходимо указать жилищные условия (отдельный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие), количество членов семьи и жильцов, наличие детей дошкольного возраста, пищевиков, санитарное состояние квартиры.
Состояние и вид мест общего пользования, водоснабжения (водопровод, колонка, колодец). Соблюдение режима гигиены и режима питания. Где больной питается (дома, в столовой по месту учёбы, работы или в случайных столовых и т.д.).При подозрении на источник инфекции записать фамилию, имя, отчество, место работы, место жительства, госпитализации.
Анамнез жизни больного
Перенесённые заболевания (соматические, хирургические, инфекционные и др.), особо отметить перенесённые желудочно-кишечные заболевания: гастрит, холецистит, энтероколит, дизентерию, сальмонеллёз и т.д. Уточнить, когда и где лечился, был ли госпитализирован и с каким диагнозом был выписан.
Аллергологический анамнез больного
Уточнить наличие аллергических заболеваний у больного и родственников, переносимость лекарств
(анитибиотикм, сульфаниламиды, препараты брома, йода и др.). Переносимость пищевых продуктов (молока и молочных продуктов, цитрусовых, малины и др.).
Объективный статус больного
Описывая анамнез заболевания указать проводимую доврачебную помощь промывание желудка приём лекарств указать каких время обращения за помощью её эффективность
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Сознание (ясное, затемнённое, спутанное). Телосложение. Питание. Активность больного. При обследовании пищеварительной системы обратить особое внимание на состояние слизистой оболочки рта, зева, миндалин, языка, на форму живота (вздутие, втянутость), участие в дыхании.
При пальпации отметить локализацию болезненности (в эпигастрии вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в левой или правой подвздошной области), наличие уровня жидкости (если имеется), урчания, переливания по ходу кишечника, симптомов раздражения брюшины.
Предварительный диагноз больного
Сформулировать синдромальный диагноз (о. гастрит, о. гастроэнтерит, о. колит и т.д.), указать форму тяжести, период заболевания, осложнения, сопутствующую патологию.
Обоснование плана обследования больного
Обоснование плана обследования больного (с указанием метода исследования материала, сроков забора и ожидаемых результатов):
- терапевтическая тактика;
- данные лабораторных исследований;
- клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика;
- план лечения больного и его обоснование с указанием препаратов, доз, способов введения и длительности назначения;
- прогноз.
Острый гастрит история болезни
Острый гастрит – это заболевание желудка. При котором воспаляется его слизистая оболочка. Болезнь возникает по причине неправильного питания и образа жизни человека. Она характеризуется наличием большого количества признаков, что позволяет ее распознать пациенту самостоятельно. Несмотря на это пациент должен обратиться за помощью в медицинский центр, где будет составлена история болезни острый гастрит и назначено правильное лечение.
Острый гастрит может возникать на фоне приема определенных медикаментозных препаратов. Появление заболевания может диагностироваться на фоне других патологических процессов, к которым относят: инсульт; печеночная недостаточность; инфаркт миокарда; почечная недостаточность.
Появление гастрита острой формы может наблюдаться при травмах и ожогах. Заболевание может возникать после хирургических вмешательств на желудке. Достаточно часто диагностируют гастрит при наличии в организме пациента воспалительных процессов, например, цитомегаловируса. При тяжелом радиационном поражении может наблюдаться развитие гастрита. Причины острого гастрита являются достаточно разнообразными. Они зависят от образа жизни человека и сопутствующих заболеваний.
После негативных влияний этиологических факторов появление первых симптомов диагностируется в течение 6-8 часов. Лечение острого гастрита является достаточно длительным процессом. При комплексной терапии будет обеспечен положительный результат.
История болезни острого гастрита
В период протекания острого гастрита доктором должна составляться история болезни. С ее помощью обеспечивается оценка состояния здоровья человека. Она должна включать в себя фамилию, имя и отчество пациента. Также в истории указывается информация о поле, возрасте, адресе, телефоне и месте работы больного. Доктор должен зафиксировать время и дату госпитализации больного.
В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента
В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении. Доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента. В истории болезни специалист рассказывает о ее анамнезе. Также необходимо указать основную информацию о жизни пациента. Если у больного наблюдались ранее перенесенные заболевания, то их необходимо указать в истории. Она должна включать в себя информацию об общем состоянии пациента. Сюда же доктор вносит информацию о работоспособности дыхательной системы.
Специалист должен оценить работоспособность пищеварительной и сердечно-сосудистой систем и рассказать о ней. История болезни острого гастрита является универсальным документом, в котором рассказывается об особ?