История болезни внебольничная пневмония сегментарная пневмония
Æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñíèæåíèå ñëóõà. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè. Ëå÷åíèå ñðåäíåãî îòèòà. Àíòèñåïòè÷åñêèå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
ÓÎ «ÃÐÎÄÍÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»
Êàôåäðà ïåäèàòðèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà, 45 ãðóïïû ËÔ
Ñåìåíþê Êàðîëèíà Äìèòðèåâíà
Çàâ.êàô.:ä.ì.í., ïðîôåññîð Ìàêñèìîâè÷ ÍÀ
Ïðåïîäàâàòåëü:Åðìàê ÑÞ
Ãðîäíî 2014
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. ðåáåíêà: Ð.À.À.
Âîçðàñò: 5 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðîå òå÷åíèå. ÄÍ 1.
Îñëîæíåíèÿ: —
Ñîïóòñòâóþùèé: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò. Ïîëèâàëåíòíàÿ àëëåðãèÿ. Ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü ñî ñêóäíûì îòäåëåíèåì ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòåðþ àïïåòèòà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîâàëñÿ íà êàøåëü ñ óìåðåííûì îòäåëåíèåì ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà, ñíèæåíèå ñëóõà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
11-ãî äåêàáðÿ, âå÷åðîì, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39,5. Äî ýòîãî, íà ïðîòÿæåíèè íåäåëè, íàáëþäàëñÿ ñóõîé êàøåëü è çàëîæåííîñòü íîñà, ïð. 12-ãî îáðàòèëèñü ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòðó. Áûë âûïèñàí Ôëåìîêñèí Ñîëþòàá, ïðèíèìàëñÿ äî 15 äåêàáðÿ — áåç óëó÷øåíèé. Îò àíòèáèîòèêà òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, ïðèíèìàëñÿ Èáóêëèí, ïî 1 òàáëåòêå êàæäûå 5 ÷àñîâ. 16-ãî äåêàáðÿ, êîãäà òåìïåðàòóðà ïåðåñòàëà ñáèâàòüñÿ, áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü.  16:00 äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè â äåòñêîå ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Àíàìíåç æèçíè
Ðåá¸íîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Ïðè ðîæäåíèè âåñ-3340, ðîñò-53. Ðîäèëñÿ äîíîøåííûé â 40 íåäåëü. Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ, ïåðèîäà íîâîðîæä¸ííîñòè áåç îñîáåííîñòåé. Âñêàðìëèâàëñÿ ãðóäüþ äî 1 ã 1 ìåñ. Ãîëîâó äåðæèò ñ 2 ìåñ, ñèäèò ñ 6 ìåñ, õîäèò ñ 11 ìåñ. Ïåðâûå çóáû â 6 ìåñ. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå, ñòàôèëîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, âåòðÿíàÿ îñïà. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãèÿ íà ñèðîïû ñ êðàñèòåëÿìè è àðîìàòèçàòîðàìè, óêóñû êîìàðîâ. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Îáúåêòèâíûå äàííûå
Ìàññà — 21êã. Ðîñò — 116 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ðîñò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ìàññà ñîîòâåòñòâóåò ðîñòó è âîçðàñòó. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñðåäíåå ãàðìîíè÷íîå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ. Â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî.
Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå è ýëàñòè÷íûå. Êîæà òåïëàÿ. Ãèïåðåñòåçèè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ðîñò âîëîñ ïðàâèëüíûé (áåç èçáûòêà è îáëûñåíèé), â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Âîëîñû ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè íå èçìåíåíû. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.
Ïîäáîðîäî÷íûé è ïàõîâûå óçëû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ðàçìåðû — äî 1 ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ðàçâèòèå ìûøö òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ñðåäíåå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøå÷íàÿ ñèëà äîñòàòî÷íàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò.
Êîñòíûé ñêåëåò ïðîïîðöèîíàëüíûé, ñèììåòðè÷íî ðàçâèòûé, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, áåç äåôîðìàöèé. Ýïèãàñòàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû óìåðåííî, ïàòîëîãè÷åñêèõ íåò.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îäíîèìåííûå ñóñòàâû îäèíàêîâîãî ðàçìåðà. Ïðèïóõëîñòåé, îòåêîâ íåò. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñîâûå õîäû çàëîæåíû ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 26/ìèí. Ïðèñóòñòâóåò îäûøêà. Ìèíäàëèíû, í¸áíûå äóæêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, íå âîñïàëåíû. Ãîëîñ çâîíêèé. Êàøåëü âëàæíûé, óìåðåííî ïðîäóêòèâíûé, ÷àñòûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìàëüíàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ñïðàâà â íèæíåì îòäåëå.
Àóñêóëüòàòèâíî â ë¸ãêèõ æ¸ñòêîå äûõàíèå, â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ — 102/ìèí. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, ê âíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.
 êàæäîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà. I òîí ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ ó âåðõóøêè, II — ó îñíîâàíèÿ. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå — 110/70 ìì ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå — 110/70 ìì ðò. Ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê âëàæíûé, ñëèçèñòàÿ ðòà ÷èñòàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, Ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíà. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà íîðìàëüíàÿ. Ñòóë åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.
Áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïîÿñíèöó íåò. Ñèïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìîâ òèðåîòîêñèêîçà íåò. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, êëîíóñîâ íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö) îòðèöàòåëüíûå.
Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðû íå âûÿâëåíî.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå
êàøåëü ñëóõ îòèò àíòèñåïòè÷åñêèé
ÎÀÌ. 17.12.14
Öâåò — Ñâ. æ¸ëòûé
Ìóòíîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ — 6,0
Îòíîñ. Ïëîòíîñòü — 1023
Ëåéê. — 1-2
Ýðèòð. — —
Áåëîê- îòð.
Ãëþêîçà — îòð.
Ýïèòåëèé — 1-2
Ñëèçü — îòñóòñòâ.
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
ÎÀÊ. 17.12.14
ÑÎÝ —— 37ìì/÷
Ýðèòðîöèòû —— 5 -10 12/ë
Hb —— 135 ã/ë
Ëåéêîöèòû ——7,2 -10 9/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå —— 10%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå —- 42%
Ëèìôîöèòû —— 41%
Ìîíîöèòû —— 7%
Òðîìáîöèòû —- 234
Ãåìàòîêðèò —- 42,2
Çàêëþ÷åíèå: Óñêîðåíèå ÑÎÝ. Ëåéêîöèòîç. Ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
Ðåíòãåíîãðàììà. 16.12.14.(ÄϹ1) Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè.
Ðåíòãåíîãðàììà. 19.12.14. Ñïðàâà îò 4 ðåáðà äî äèàôðàãìû îïðåäåëÿåòñÿ çàòåìíåíèå.
Çàêëþ÷åíèå: Rg-ïðèçíàêè ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè ñïðàâà.
Îñìîòð Ëîð-âðà÷îì: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò.
Ïîñåâ ìîêðîòû íà ôëîðó + ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïíåâìîíèé ïðîâîäÿò ïðåæäå âñåãî ñ áðîíõèòàìè è áðîíõîëèòàìè. Ïíåâìîíèè íåîáõîäèìî òàêæå äèôôåðåíöèðîâàòü ñ íàðóøåíè÷ìè ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ( èíîðîäíîå òåëî, àñïèðàöèÿ, èíîãäà ëàðèíãîñïàçì, áðîíõîñïàçì, ïîðîêè ðàçâèòèÿ ãîðòàíè), ïëåâðèòàìè, òóáåðêóëåçîì, ïîðàæåíèÿìè ëåãêèõ ïðè ãåëüìèíòîçàõ, à êðóïîçíóþ ( è âîîáùå íèæíåäîëåâóþ ) — ñ àïïåíäèöèòîì, íåïðîõîäèìîñòüþ, ïåðèòîíèòîì, ìåíèíãèòîì.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âëàæíûé êàøåëü, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòåðþ àïïåòèòà, ñíèæåíèå ñëóõà.
Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ áîëåå íåäåëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,5 íà ôîíå âëàæíîãî êàøëÿ è çàëîæåííîñòè íîñà, íå ïîääàþùååñÿ ëå÷åíèþ àíòèáèîòèêîì ñ æàðîïîíèæàþùèì.
Àíàìíåçà æèçíè: àëëåðãèÿ íà ñèðîïû ñ êðàñèòåëÿìè è àðîìàòèçàòîðàìè, óêóñû êîìàðîâ.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: íîñîâûå õîäû çàëîæåíû ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 26/ìèí. Ïðèñóòñòâóåò îäûøêà.. Ìèíäàëèíû, í¸áíûå äóæêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, íå âîñïàëåíû. Ãîëîñ çâîíêèé. Êàøåëü âëàæíûé, óìåðåííî ïðîäóêòèâíûé, ÷àñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ñïðàâà â íèæíåì îòäåëå. Àóñêóëüòàòèâíî â ë¸ãêèõ æ¸ñòêîå äûõàíèå, â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ: ÎÀÊ. 17.12.14 .ÑÎÝ-37ìì/÷, Ëåéêîöèòû -7,2 -10 9/ë, Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 10% , ñåãìåíòîÿäåðíûå-42%
Ðåíòãåíîãðàììà. 16.12.14.(ÄϹ1) Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè.
Îñìîòð Ëîð-âðà÷îì: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò.
Âûñòàâëåí äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðîå òå÷åíèå. ÄÍ 1.
Îñëîæíåíèÿ: —
Ñîïóòñòâóþùèé: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò. Ïîëèâàëåíòíàÿ àëëåðãèÿ. Ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, ïîñëå ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû íèæå 38 — ïàëàòíûé.
Ñòîë «Á» — ôèçèîëîãè÷åñêè ïîëíîöåííàÿ äèåòà, ñîîòâåòñòâóåò íîðìàì ïèòàíèÿ äëÿ ðåáåíêà, íå âûïîëíÿþùåãî áîëüøèõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
 ïåðèîä ëèõîðàäêè, à òàêæå ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè íàçíà÷èì ïèòüåâîé ðåæèì 1ë/ñóò. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóåì êëþêâåííûé ìîðñ, íàñòîé øèïîâíèêà, ÷àé ñ ëèïîâûì öâåòîì (ìÿòîé), ìèíåðàëüíóþ âîäó.
 âîçðàñòå îò 6 ìåñÿöåâ äî 6 ëåò ïíåâìîíèÿ îáû÷íî âûçûâàåòñÿ ïíåâìîêîêêàìè — òèïè÷íàÿ, ãåìîôèëüíîé ïàëî÷êîé , õëàìèäèåé èëè ìèêîïëàçìîé — àòèïè÷íàÿ ôîðìà.Ó÷èòûâàÿ äëèòåëüíûé ñóõîé êàøåëü, îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ëå÷åíèÿ àìîêñèöèëëèíîì, ìîæåì ïðåäïîëîæèòü àòèïè÷íóþ ïíåâìîíèþ èëè ïåíèöèëëèíîóñòîé÷èâîãî ïíåâìîêîêêà.  äàííîì ñëó÷àå íàçíà÷àåì àíòèáèîòèêè ïî ñòóïåí÷àòîé ñõåìå: öåôàëîñïîðèíû 3 ïîêîëåíèÿ â/â 3å ñóòîê, çàòåì âíóòðü 8 ñóòîê:
Â/â Cefotaximi 1.0* 2p/ä
Âíóòðü Cefiximi 0.1*2ð/ä
Ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ èìååò ùàäÿùèé ýôôåêò íà îðãàíèçì ðåá¸íêà, ïåðåâîä íà ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ äåòüìè.
Åñëè ÷åðåç 2-å ñóòîê íå ïðîÿâèòñÿ ýôôåêò (íå ñíèçèòñÿ òåìïåðàòóðà íèæå 38, ó ðåá¸íêà íå ïîÿâèòñÿ àïïåòèò), çàìåíèì öåôàëîñïîðèíû ìàêðîëèäàìè (Äæîçàìèöèí):
Rovamycini 0.75 ìëí ÌÅ *3ð/ä
Âìåñòå ñ àíòèáèîòèêàìè íàçíà÷èì ýóáèîòèê (ëàêòîáàêòåðèè) äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû â êèøå÷íèêå, äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ .
Dialacti 2 äîçû*3ð/ä
Æàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû íàçíà÷àòü íå íàäî, ò.ê áóäåò íåâîçìîæíî îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü àíòèáèîòèêîâ.
Äëÿ óëó÷øåíèÿ îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû , äëÿ îñâîáîæäåíèÿ áðîíõîâ îò èíôèöèðîâàííîãî îòäåëÿåìîãî íàçíà÷èì ìóêîëèòèê â ñèðîïå (àìáðîêñîë) , ò.ê äëÿ ðåá¸íêà ýòà ôîðìà ïîäõîäèò áîëüøå, ÷åì òàáëåòèðîâàííàÿ:
Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ÷.ë.*3ð/ä ïîñëå åäû, çàïèâàÿ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè.
 êà÷åñòâå âÿæóùåãî, àíòèñåïòè÷åñêîãî è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ñðåäñòâà íàçíà÷èì ðàñòâîð àíòèñåïòèêà â íîñîâóþ ïîëîñòü.
Protargoli 2% *2êàï 3ð/ä â íîñ
Äëÿ ëå÷åíèÿ ñðåäíåãî îòèòà ñîñóäîñóæèâàþùåå ñðåäñòâî â íîñ è àíòèñåïòèê â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä:
Oxymetazolini 0.05% 2êàï*3ð/ä â îáà íîñîâûõ õîäà
Acidi borici 0.05% íà òóðóíäå â óõî.
Îêñèìåòàçîëèí ÿâëÿåòñÿ àëüôà-àäðåíîáëîêàòîðîì, ñóæàåò ñîñóäû, ñíèìàåò îò¸ê ñëèçèñòîé è âîññòàíàâëèâàåò ïðîõîäèìîñòü åâñòàõèåâîé òðóáû, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ñâîáîäíîìó âûõîäó ýêññóäàòà èç ïîëîñòè ñðåäíåãî óõà.
Äëÿ óãíåòåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè, à òàêæå ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, íàçíà÷èì àíòèãèñòàìèííîå ñðåäñòâî:
Loratadini 0.015 ? òàá.*1ð/ä âíóòðü íåçàâèñèìî îò åäû.
Íàçíà÷èì àýðîòåðàïèþ — ïðîâåòðèâàíèå ïàëàòû 4 ðàçà â äåíü äî òåìïåðàòóðû 18-19°Ñ.
Äëÿ ïîäíÿòèÿ óðîâíÿ îáùåé ðåçèñòåíòíîñòè íàçíà÷èì àíòèîêñèäàíòíûé êîìïëåêñ- Âèò Ñ, Âèò Å.
Íà ðåàáèëèòàöèîííîì ýòàïå íàçíà÷èì ôèçèîïðîöåäóðû: ÓÂ× íà ãðóäíóþ êëåòêó, àýðîèîíîòåðàïèþ, ëôê.
Ðåêîìåíäóåòñÿ íàáëþäåíèå ó ËÎÐ âðà÷à ïî ïîâîäó ãèïåðòðîôèè àäåíîèäîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur
Источник
Çíàêîìñòâî ñ ïðè÷èíàìè ïîÿâëåíèÿ âíåáîëüíè÷íîé ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè â íèæíåé äîëå. Ðàññìîòðåíèå ñïîñîáîâ îöåíêè ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ. Õàðàêòåðèñòèêà ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ. Àíàëèç ïóòåé ïðîíèêíîâåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ë¸ãî÷íóþ òêàíü.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ñëàáîñòü, êàøåëü, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáîñòü, êàøåëü
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: Áîëüíîé çàáîëåë 28.10.13.Çàáîëåâàíèÿ íà÷àëîñü ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû è ïîÿâëåíèÿ ìàëîïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ. Çàòåì êàøåëü óñèëèëñÿ. Ïîëó÷àë ñâå÷è âèôåðîí.
Àêóøåðñêèé àíàìíåç
Ðåáåíîê îò âòîðîé áåðåìåííîñòè.  òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ïèòàíèå ìàìû áûëî ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíî ïîñåùàëà æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè çàáîëåâàíèé íå íàáëþäàëîñü.  ïåðâîì òðèìåñòðå îòìå÷àëñÿ ñèëüíî âûðàæåííûé òîêñèêîç.
Õàðàêòåðèñòèêà ðîäîâ:
Ðîäû âòîðûå, áûëî ïðîèçâåäåíî êåñàðåâî ñå÷åíèå, ïåðâûé ïåðèîä ðîäîâ äëèëñÿ 4 ÷àñà. Ðîäû ïðîõîäèëè â ãîëîâíîì ïðåäëåæàíèè, áåç îñëîæíåíèé.
Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè:
Ðîäèëñÿ äîíîøåííûì (40 íåäåëü), çàêðè÷àë ñðàçó, ïî øêàëå Àïãàð 7-8 áàëëîâ. Ïðè ðîæäåíèè äëèíà òåëà 54 ñì, âåñ 3450ã. Ê ãðóäè áûë ïðèëîæåí íà ïåðâûå ñóòêè, ñîñàë àêòèâíî. Ïóïî÷íûé îñòàòîê îòïàë íà 8 äåíü. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà çàæèâàëà äîëãî, ïóòåì ìîêíóòèÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêîé óáûëè ìàññû íå áûëî. Ôèçèîëîãè÷åñêîé æåëòóõà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ìåñÿöà. Âûïèñàí èç ðîääîìà íà 5 ñóòêè ñ ìàññîé 3700. Ðåáåíîê áûë îñìîòðåí íà 2 ñóòêè âðà÷îì ïåäèàòðîì. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïåðèíàòàëüíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
1) Èíäèâèäóàëüíûé — îòÿãîùåí, îòìå÷àåòñÿ àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ñëàäêèå ïðîäóêòû (íàïðèìåð åñëè ïåðåä êîðìëåíèåì ðåáåíêà ìàòü åëà ñëàäêîå ó ðåáåíêà ïîÿâëÿåòñÿ ñûïü),
2) Ñåìåéíûé — íå îòÿãîùåí.
3) Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàþò â êâàðòèðå, ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ïîñòåëü ñèíòåòè÷åñêàÿ, ïîäóøêà ïóõîâàÿ.
4) Àëëåðãîäèàãíîñòèêà ó ðåáåíêà íèêîãäà íå ïðîâîäèëàñü
Ñåìåéíûé àíàìíåç
1. Ìàòü: Âàëèòîâà Ð.Ð. — 33 ãîäà. Îòåö: Âàëèòîâ È.À. — 36 ëåò
2. Ìàòü: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü, îòåö: ÕÎÁË.
3. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà
4. Âðåäíûå ïðèâû÷êè ðîäèòåëè îòðèöàþò.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè; ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ Òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ðîñò — 57 ñì, ìàññà òåëà — 6 êã. Îñàíêà íå íàðóøåíà.
Êîæà
Îñìîòð: Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Íîãòè áåç èçìåíåíèé, âîëîñ íå íàðóøåí. Êîæíûå ïîêðîâû âëàæíûå. Òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ, êîæà ýëàñòè÷íàÿ.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé
Îñìîòð: Ðàçâèò óìåðåííî, ðàâíîìåðíî, òóðãîð ñîõðàíåí.
Ïàëüïàöèÿ:
Òîëùèíà ïîäêîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå, ó íèæíåãî óãëà ëîïàòêè, òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ íà æèâîòå — 1,5 ñì, íà ãðóäè — 0,5 ñì, íà ñïèíå — 1 ñì, íà ïëå÷å — 1 ñì, íà áåäðå — 1 ñì, íà ëèöå — 1ñì, òóðãîð íîðìàëüíûé, îòåêîâ íåò.
Ëèìôîóçëû
Îñìîòð: Ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû, ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêîãî êîëüöà Ïèðîãîâà-Âàëüäåéðà îòñóòñòâóåò óâåëè÷åíèå â ðàçìåðàõ è ãèïåðåìèÿ îáåèõ í¸áíûõ è ÿçû÷íîé ìèíäàëèí, íàë¸òà íåò.
Ïàëüïàöèÿ: Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, îäèíàêîâî âûðàæåííûå ñ îáåèõ ñòîðîí, ðàçìåðîì ñ íåáîëüøóþ ãîðîøèíó, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå äðóã ñ äðóãîì è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïðèëåãàþùèå ê ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì êîæíûå ïîêðîâû è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà íå èçìåíåíû. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîâåðõíîñòíûå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, òîðàêàëüíûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: ñëàáàÿ ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû:
Ïàëüïàöèÿ: Ïðè ïîìîùè ïàññèâíîãî ñãèáàíèÿ è ðàçãèáàíèÿ êîíå÷íîñòåé òîíóñ íîðìàëüíûé, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð ñïåðåäè:
Ôîðìà ãîëîâû: áðàõèöåôàëè÷åñêàÿ;
Ïîëîæåíèå ãîëîâû: ïðàâèëüíîå;
Êîíòóð è óðîâåíü ïëå÷: ñèììåòðè÷íûå;
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Îáå åå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ôîðìà æèâîòà: âûïóêëàÿ;
Ôîðìà êîíå÷íîñòåé (íîã): ïðÿìûå;
Âåëè÷èíà ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà: 90;
Êîíñòèòóöèÿ ðåáåíêà: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ;
Îñìîòð ñçàäè:
Ïëå÷åâîé ïîÿñ è ãîëîâà: ñèììåòðè÷íû,
Íèæíèå óãëû ëîïàòîê: ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå,
Ðàññòîÿíèå îò âíóòðåííèõ óãëîâ ëîïàòîê äî ïîçâîíî÷íèêà: îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí,
Òðåóãîëüíèêè òàëèè: ñèììåòðè÷íû,
Íèæíèå êîíå÷íîñòè: ïðàâèëüíîé ôîðìû,
Ñêëàäêè íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäåð: ñèììåòðè÷íû.
Îñìîòð ñáîêó:
1. Ïîëîæåíèå è ôîðìà ãîëîâû: áðàõåîöåôàëè÷åñêàÿ.
2. Ïîëîæåíèå ïëå÷.
3. Ôîðìà æèâîòà.
4. Îñàíêà: ïðàâèëüíàÿ;
Îñìîòð ñòîïû: íîðìàëüíàÿ, óïëîùåííàÿ, ïëîñêàÿ.
Ïàëüïàöèÿ ãîëîâû: îáñëåäóþòñÿ øâû ÷åðåïà, ðîäíè÷êè, ïëîòíîñòü êîñòåé (âûÿâëåíèå êðàíèîòàáåñà).
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: îáñëåäóþòñÿ ðåáðà è ãðóäèíà (áîëåçíåííîñòü, äåôîðìàöèÿ).
Ïàëüïàöèÿ êîíå÷íîñòåé: òåìïåðàòóðà êîæè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü, òîëùèíà è ïîäâèæíîñòü êîæè íàä ñóñòàâàìè, íàëè÷èå óïëîòíåíèé, óòîëùåíèé, äåôîðìàöèé, îòå÷íîñòè, áîëåçíåííîñòè.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Æàëîáû íà ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü
Îñìîòð:
Äûõàíèå æåñòêîå;
Îòäåëÿåìîå èç íîñîâûõ õîäîâ ñëèçèñòîå;
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ;
Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé;
×àñòîòà äûõàíèÿ: 40 â ìèí, ðèòì;
 àêòå äûõàíèÿ âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà; íå ó÷àñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Áåçáîëåçíåííàÿ;
Ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè;
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå.
Ïåðêóññèÿ: Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé ë¸ãî÷íûé. Î÷àãîâîå èçìåíåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíåé äîëå.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ë¸ãêèìè îïðåäåëÿþòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Íàëè÷èå øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Æàëîá íåò.
Îñìîòð: Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ øåè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé.
Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íåâèäèìûé, ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, íå óñèëåííûé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïóëüñàöèè â ïå÷åíè íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: ïðàâàÿ- ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ, âåðõíÿÿ — âòîðîå ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ- 1-2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîïåðå÷íèê ñåðäöà-8-10ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — òðåòüå ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ-ìåæäó ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé è ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèåé.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ñåðäöà ÿñíûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 135 óäàðîâ â ìèíóòó. Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Øóìîâ íåò.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé — 120 â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííî íàïðÿæ¸ííûé, ñðåäíåé âåëè÷èíû è ôîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè
Îñìîòð:
Ãóáû êðàñíîãî öâåòà, ñóõîâàòûå,
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ;
Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ãëîòêà íå èçìåíåíà,
Çóáû íå ïðîðåçàëèñü
Æèâîò ïðàâèëüíûé, îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, â ïîëíîì îáúåìå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè,
Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ íåò
Ïàëüïàöèÿ:
Æèâîò ìÿãêèé, ñïîêîéíûé, áåçáîëåçíåííûé
 ñëåïîé, ñèãìîâèäíîé êèøîê, æåëóäêà, ïèëîpîäóîäåíàëüíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàpóæåíî.
Çàïîpîâ è ïîíîñîâ — íåò.
Ðàçìåpû ïå÷åíè ïî Êópëîâó íå óâåëè÷åíû
Íèæíèé êpàé ïå÷åíè íîpìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, îêpóãëîé ôîpìû, áåçáîëåçíåííûé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïpèïóõëîñòåé, êðàñíîòû â îáëàñòè ïðîåêöèè ïî÷åê íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 10-15 pàç â ñóòêè; öâåò ìî÷è æåëòûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ïî÷êè ïàëüïàòîpíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì ïîñòóêèâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìåòîäîì ýìïèðè÷åñêèõ ôîðìóë;
Òàáëèöà
Ïîêàçàòåëè | Ôàêòè÷åñêèé ïîêàçàòåëü | Äîëæåíñòâóþùèé ïî ýìïèðè÷åñêèì ôîðìóëàì | Ðàçíèöà | Âîçðàñòíîé èíòåðâàë |
Ðîñò | 57 | 53.2 | +4.2 | ±2,5 |
Ìàññà | 6050 | 6600 | — 550 | + 400 |
Îêðóæíîñòü ãðóäè | 40 | 35 | +5 | +2 |
Îêðóæíîñòü ãîëîâû | 38 | 37 | +1 | ±1,5 |
Âîçðàñò ïîïàäàåò ïîä 2é êâàðòàë, ïîýòîìó ïðèáàâêà â ðîñòå åæåìåñÿ÷íî ñî-ñòàâëÿåò ïî 2,5ñì:
57+(2,5õ4) =53.2ñì
Ìàññà:
8200-1600=6600ã
Îêðóæíîñòü ãðóäè:
40-2(6-4) =35ñì
Îêðóæíîñòü ãîëîâû:
38-1,5(6-4) =37ñì
Öåíòèëüíûì ìåòîäîì.
Ðîñò: 57 — 4 êîðèäîð
Ìàññà òåëà — 6050 — 5 êîðèäîð
Îêðóæíîñòü ãðóäè — 40 — 4 êîðèäîð
Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 38 — 4 êîðèäîð
Ãàðìîíè÷íîñòü: 5-4=1
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå, ìåçîñîìàòîòèï
Îöåíêà ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ:
Äëèòåëüíî ñìîòðèò íà ïðèâëåêøèé âíèìàíèå íåïîäâèæíûé ïðåäìåò è äëèòåëüíî ñëåäèò çà äâèæóùèìñÿ ïðåäìåòîì (äëèòåëüíîå çðèòåëüíîå ñîñðåäîòî÷åíèå).
Ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó çâóêîâîãî ðàçäðàæèòåëÿ, «ïîèñêîâûå» äâèæåíèÿ ãîëîâû è ãëàç ïðè äëèòåëüíîì çâóêå (ïîèñêîâàÿ ðåàêöèÿ).
Óëûáàåòñÿ, ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó çàäåðæèâàåò âçãëÿä íà äðóãîì ðåáåíêå â òå÷åíèå 15-30 ñåêóíä (äëèòåëüíîå çðèòåëüíîå ñîñðåäîòî÷åíèå íà äðóãîì ðåáåíêå).
Ñïîíòàííî ïðîèçíîñèò îòäåëüíûå çâóêè.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Áîëüíîé çàáîëåë 28.10.13. Çàáîëåâàíèÿ íà÷àëîñü ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû è ïîÿâëåíèÿ ìàëîïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ. Çàòåì êàøåëü óñèëèëñÿ.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: òåìïåðàòóðà òåëÿ ñóáôåáðèëüíàÿ, ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, äûõàíèå æåñòêîå, èìååòñÿ ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå, îñòðîå òå÷åíèå, íåîñëîæíåííàÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:
Ïíåâìîíèè ïðîâîäèòñÿ ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:
1. áðîíõèò
2. áðîíõèîëèò
3. ëàðèíãîòðàõåèò
4. òóáåðêóëåç
5. ìóêîâèñöèäîç
Òàáëèöà
Òàáëèöà. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç îñòðûõ ïíåâìîíèé ó äåòåé | |||||
Ñèìïòîìû | Áðîíõèò | Áðîíõîëèò | Ëàðèíãî — òðàõåèò | Òóáåðêóëåç | Ìóñêîâ. |
Íà÷àëî | îñòðîå | îñòðîå | îñòðîå | ïîñòåïåííîå | ïîñòåïåííîå |
Èíòîêñèêàöèÿ | + | + | + | ++ | — |
Òåìïåðàòóðà òåëà | íîðìàëüíàÿ-ñóáôåá-ðèëüíàÿ | íîðìàëüíàÿ, ïîâûø. | Íîðì. — ñóáôåá-ðèñ. | Ñóáôåá-ðèëüíàÿ | íîðìàëüíàÿ |
Êàøåëü | ñóõîé | ñóõîé ìó÷èòåëüíûé | ëàþùèé | ñóõîé, íàâÿç÷èâûé | ñóõîé, íàâÿç÷èâûé |
Äûõàíèå | æåñòêîå | îñëàáëåííîå | æåñòêîå | æåñòêîå | æåñòêîå |
Îäûøêà | îòñóòñòâóåò èëè ýêñïèðà-òîðíàÿ | ñìåøàííàÿ | îòñóòñòâóåò | ñìåøàííàÿ | ñìåøàííàÿ |
Õðèïû | äèôôóçíûå, ñóõèå | äèôôóçíûå, ìåëêî-ïóçûð÷., êðåïèòàöèÿ | îòñóòñòâóþò | äèôôóçíûå, ìåëêîïóçûð÷. | äèôôóçíûå, ìåëêîïóçûð÷. |
Ïåðêóòîðíûé çâóê | òèìïàíèò | òèìïàíèò+ óêîðî÷åí. | íîðìàëüíûé èëè òèìïàíèò | òèìïàíèò | òèìïàíèò |
Ñåðäå÷íî- ñîñóä. íàðóøåíèÿ | — | +++ | — èëè ++ â ïîñëåäíåé ôàçå | + — | + — |
Êðîâü | íîðìà | íîðìà èëè ëåéêîöèòîç | íîðìà | Ëåéê., óñêîð. ÑÎÝ | íîðìà |
Ðåíòãåíîëîãè÷. õàðàêòåðèñòèêà | óñèëåíèå ðèñóíêà | óñèëåíèå ìóòíîå | íîðìàëüíûé | ïëîòíûå ìèëèàðíûå î÷àãè | «ñîòîâûé» ðèñóíîê, ýìôèçåìà |
Ñïåöèôè÷åñêèå ïðèçíàêè | — | — | àôîíèÿ | î÷àãè, ðåàêöèÿ Ìàíòó + | âûñîêèå õëîðèäû ïîò |
Ïëàí èññëåäîâàíèÿ:
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1. ÎÀÊ
2. Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
3. ÎÀÌ
Äîïîëíèòåëüíîûå èññëåäîâàíèÿ:
4. ÝÊÃ
5. Ðåíòãåíîãðàììà
Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ îò 5.11.2013
Ëåéêîöèòû 9,30õ10*9/ë
Ýðèòðîöèòû 4,03õ10*12/ë
Ãåìîãëîáèí 123 ã/ë
Òðîìáîöèòû 354 ã/ë
Ãðàíóëîöèòû 3.2õ10*9/ë
Ïîäñ÷åò ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû:
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 4% —
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 30%
Ýîçèíîôèëû 8%
Ëèìôîöèòû 55%
Ìîíîöèòû 2%
ÑÎÝ 2 ìì/÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: íàáëþäàåòñÿ ýîçèíîôèëåç
Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 06.11.2013
Ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ôîðìà ìàçåâèäíàÿ, îôîðìëåííàÿ
Öâåò êîðè÷íåâûé
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâàðåííûå +++
Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà ïåðåâàðåííàÿ +
Éîäîôèëüíàÿ ôëîðà ++++
Êðèñòàëëû ïîëîæèòåëüíî
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð
Êèøå÷íûé ýïèòåëèé 1-3 â ï/çð
ßéöà ãåëüìèíòîâ ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû äëÿ äàííîãî âîçðàñòà
ÎÀÌ
Ãëþêîçà îòðèöàòåëüíî
Áåëîê îòðèöàòåëüíî
Öâåò æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Êèñëîòíîñòü 7,0 -íåéòðàëüíàÿ, â ïðåäåëàõ íîðìû
Óäåëüíûé âåñ 1,0005 — íèæå íîðìû
Ëåéêîöèòû îòðèöàòåëüíî
Ýðèòðîöèòû îòðèöàòåëüíî
Íèòðèòû îòðèöàòåëüíî
Êåòîíû îòðèöàòåëüíî
Óðîáèëèíîãåí îòðèöàòåëüíî
Áèëèðóáèí îòðèöàòåëüíî
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû äëÿ äàííîãî âîçðàñòà
Äàííûå äîïîëíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ:
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ àðèòìèÿ ñ ×ÑÑ 106-150 óäàðîâ â ìèíóòó
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Çàêëþ÷åíèå: Íà ïðÿìîé îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå íà ôîíå âçäóòèÿ ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿþò èíôèëüòðàöèþ â íèæíåìåäèàëüíîì îòäåëå ñïðàâà. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå, îñòðîå òå÷åíèå, íåîñëîæíåííàÿ.
Ýòèîëîãèÿ çàáîëåâàíèÿ:
Ïðè âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèÿõ íàèáîëåå ÷àñòûìè âîçáóäèòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ:
Streptococcus pneumoniae 20-60%
Mycoplasma pneumoniae 1-6%
Hemophilus influenzae 3-10%
Influenza virus 2-15%
Chlamydia pneumoniae 4-6%
Legionella spp. 2-8%
Staphylococcus aureus 3-5%
Ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ôëîðà 3-10%
Ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ:
Íàèáîëåå ÷àñòûì ïóò¸ì ïðîíèêíîâåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ë¸ãî÷íóþ òêàíü ÿâëÿåòñÿ áðîíõîãåííûé — è ýòîìó ñïîñîáñòâóþò: àñïèðàöèÿ, âäûõàíèå ìèêðîáîâ èç îêðóæàþùåé ñðåäû, ïåðåñåëåíèå ïàòîãåííîé ôëîðû èç âåðõíèõ îòäåëîâ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû (íîñ, ãëîòêà) â íèæíèé, ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè — áðîíõîñêîïèÿ, èíòóáàöèÿ òðàõåè, èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ, èíãàëÿöèÿ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ èç îáñåìåí¸ííûõ èíãàëÿòîðîâ è ò. ä. Ãåìàòîãåííûé ïóòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè (ñ òîêîì êðîâè) âñòðå÷àåòñÿ ðåæå — ïðè âíóòðèóòðîáíîì çàðàæåíèè, ñåïòè÷åñêèõ ïðîöåññàõ è íàðêîìàíèè ñ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì íàðêîòèêîâ. Ëèìôîãåííûé ïóòü ïðîíèêíîâåíèÿ âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî.
Äàëåå, ïðè ïíåâìîíèè ëþáîé ýòèîëîãèè, ïðîèñõîäèò ôèêñàöèÿ è ðàçìíîæåíèå èíôåêöèîííîãî àãåíòà â ýïèòåëèè ðåñïèðàòîðíûõ áðîíõèîë — ðàçâèâàåòñÿ îñòðûé áðîíõèò èëè áðîíõèîëèò ðàçëè÷íîãî òèïà — îò ë¸ãêîãî êàòàðàëüíîãî äî íåêðîòè÷åñêîãî. Ðàñïðîñòðàíåíèå ìèêðîîðãàíèçìîâ çà ïðåäåëû ðåñïèðàòîðíûõ áðîíõèîë âûçûâàåò âîñïàëåíèå ë¸ãî÷íîé òêàíè — ïíåâìîíèþ.
Çà ñ÷¸ò íàðóøåíèÿ áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè âîçíèêàþò î÷àãè àòåëåêòàçà è ýìôèçåìû. Ðåôëåêòîðíî, ñ ïîìîùüþ êàøëÿ è ÷èõàíèÿ, îðãàíèçì ïûòàåòñÿ âîññòàíîâèòü ïðîõîäèìîñòü áðîíõîâ, íî â ðåçóëüòàòå ïðîèñõîäèò ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèè íà çäîðîâûå òêàíè, è îáðàçóþòñÿ íîâûå î÷àãè ïíåâìîíèè. Ðàçâèâàåòñÿ êèñëîðîäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, à â òÿæ¸ëûõ ñëó÷àÿõ è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
âíåáîëüíè÷íûé ïðàâîñòîðîííèé ñåãìåíòàðíûé ïíåâìîíèÿ
Òàáëèöà
¹ ï/ï | Íàèìåíîâàíèå ïðîäóêòà | Êîëè÷åñòâî | Áåëêè | Æèðû | Óãëåâîäû | Êêàë |
1. | Ãðóäíîå ìîëîêî | 150 | ||||
2. | Ãðóäíîå ìîëîêî | 140 | ||||
3. | Ãðóäíîå ìîëîêî | 150 | ||||
4. | Ãðóäíîå ìîëîêî | 150 | ||||
5. | Ãðóäíîå ìîëîêî | 150 | ||||
6. | Ãðóäíîå ìîëîêî | 150 | ||||
Èòîãî | 890 | |||||
ôàêòè÷åñêè íà 1 êã ìàññû òåëà | 148 | |||||
Äîëæåíñ. ïîòðåá. íà 1 êã ìàññû òåëà | 150 | |||||
Äåôèöèò / èçáûòîê |
Çàêëþ÷åíèå: Ïèòàíèå ðåáåíêà ïîëíîöåííîå, äåôèöèòà èëè èçáûòêà ïèòàíèÿ íå âûÿâëåíî.
1. Rp.:Ceftriaxoni 200 000 ÅÄ
D.S: 2 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
2. Rp.: Fenistil 3,0
D.S. Ïî 10 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü
3. Rp.: Klacidi 2.5
D.S 2 ðàçà â äåíü ïî 1.0 ìë
4. Rp.: Sol. Euphylini 2.4%
D.S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî
5. Rp.: Sol. Papaverini 2%
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî
6. Rp.: Sol. Natrii chloride 0.9%
D.S. Âíóòðèâåííî ñòðóéíî
Äíåâíèê:
7.11.2013ã
t — 36,6° Ñ ×Ä -40 â ìèí. ×ÑÑ -126 â ìèí. Æàëîáû íà êàøåëü è çàëîæåííîñòü íîñà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå. Ãóáû êðàñíûå. Äûõàíèå â ëåãêèõ æåñòêîå. Êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, âûäîõ íåçíà÷èòåëüíî óäëèíåí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.
8.11.2013ã.
t — 36,8° Ñ ×Ä -42 â ìèí. ×ÑÑ -136 â ìèí. Æàëîáû íà ðåäêèé êàøåëü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå. Íîñîâîå äûõàíèå íåñêîëüêî çàòðóäíåííî. Îòäåëÿåìîå èç íîñîâûõ õîäîâ ñêóäíîå. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå â ëåãêèõ æåñòêîå. Õðèïû âûñëóøèâàþòñÿ, ãðóáûå ïðîâîäíûå. Ãóáû êðàñíûå. Äûõàíèå â ëåãêèõ ÷èñòîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.
9.11.2013ã.
t — 36° Ñ ×Ä -44 â ìèí. ×ÑÑ -138 â ìèí. Æàëîáû íà ðåäêèé êàøåëü. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå. Íîñîâîå äûõàíèå íåñêîëüêî çàòðóäíåííî. Îòäåëÿåìîå èç íîñîâûõ õîäîâ ñêóäíîå. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå â ëåãêèõ æåñòêèå. Õðèïû âûñëóøèâàþòñÿ, ãðóáûå ïðîâîäíûå. Ãóáû êðàñíûå, ñóõîâàòûå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.
Òàáëèöà. Òåìïåðàòóðíûé ëèñò: (â âèäå òàáëèöû).
Ýòàïíûé ýïèêðèç:
Áîëüíîé Âàëèòîâ Àìèðõàí Èðåêîâè÷ 05.09.2013 ãîäà ðîæäåíèÿ, ïîñòóïèë 28 îêòÿáðÿ 2013 ãîäà â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, çàëîæåííîñòü íîñà, îäûøêó.
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî â êëèíèêå îáñëåäîâàíèÿ (îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ)
Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå, îñòðîå òå÷åíèå, íåîñëîæíåííàÿ
Áîëüíîé ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé.
1. Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник