История болезни внебольничная пневмония верхней доли правого легкого
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. ïðîô. Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè».
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹2
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î. áîëüíîãî: ______
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 618 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ìåðçëÿêîâ Àðòåì Åâãåíüåâè÷
Êðàñíîÿðñê 2014
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ êàøåëü
Ô.È.Î. áîëüíîãî: ______
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 9.11.2014ã. 11:31
Äàòà êóðàöèè: 12.11-15.11.2014ã
Ïîë: Æåíñêèé
Âîçðàñò: 18 ëåò.
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: Ñòóäåíòêà
Äîìàøíèé àäðåñ: ã.Êðàñíîÿðñê, _____
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ .
ÆÀËÎÁÛ
Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè êàøëå, ãëóáîêîì âäîõå, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, ëîìîòó â òåëå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ êîíöà îêòÿáðÿ, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ êàøåëü è íàñìîðê, òåìïåðàòóðà òåëà íå ïîâûøàëàñü. Ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî: ãðóäíîé ñáîð, ñèíåêîä, áàðñó÷èé æèð, àìîêñèöèëëèí — áåç ýôôåêòà. C 09.11.14- òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 37,7 C, çàòåì ìàêñèìàëüíî äî 38,7Ñ, âûçâàëà ÑÌÏ, äîñòàâëåíà â ÏÎ ÊÊÁ¹1. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà R-ãðàôèè ÎÃÊ: Ïðèçíàêè î÷àãîâîé ïíåâìîíèÿ â í/äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.  àíàëèçàõ êðîâè: ëåéêîöèòîç 15,19. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ëå÷åíèÿ.
ANAMNESIS VITAE
Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíûå óñëîâèÿ áëàãîïðèÿòíûå.
Õàðàêòåð ïèòàíèÿ: Ïèòàåòñÿ 2-3 ðàç â äåíü.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Ïíåâìîíèÿ îò 2012ã
Îïåðàöèè: îòðèöàåò
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû, òóáåðêóëåç, ãåïàòèòû, ñàõàðíûé äèàáåò, ÿçâåííóþ áîëåçíü, áðîíõèàëüíóþ àñòìó, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïèùåâûå ïðîäóêòû, ïðåäìåòû áûòîâîé õèìèè, íà óêóñû ï÷åë, êîìàðîâ, áëîõ, êëîïîâ è äðóãèõ íàñåêîìûõ, ðàñòåíèÿ, ïûëü, äîìàøíèõ æèâîòíûõ îòðèöàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè c 14 ëåò, ðåãóëÿðíûå, áåðåìåííîñòåé 0
ANAMNESIS ÂÒÝ
Âûïèñàòü ñïðàâêó ó÷àùåãîñÿ ñ 9.11.14
STATUS PREAZENS
Îáùèé îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè îáóñëîâëåíî èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé êîíñòèòóöèîííûé òèï. Ðîñò 165 ñì, âåñ 65êã.
Òåìïåðàòóðà: 38 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå , òåïëûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé, ýëàñòè÷íîñòü óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïðè îñìîòðå êîñòíîé ñèñòåìû äåôîðìàöèé íåò.
Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå.
Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åíû
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð: äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Ñàòóðàöèÿ Î2- 97 Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, àñèììåòðèè íå íàáëþäàåòñÿ. Îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ: Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè óäîâëåòâàðèòåëüíàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90 ãðàä.
Ãëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òóïîé ïåðêóòîðíûé çâóê â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | ||
ñïåðåäè | ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 3ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà 1,5 ñì. ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà 1,5 ñì. ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà-ñïðàâà 5ñì., ñëåâà-5,5ñì
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Pulmo dexter | Pulmo sinister |
Îêîëîãðóäèííàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI Th ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI Th ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ:
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà | ||||
Íà âäîõ | Íà âûä | ñóìì | Íà âäîõ | Íà âûä | ñóìì | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2ñì | 2ñì | 4ñì | — | — | — |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3ñì | 3ñì | 6ñì | 3ñì | 3ñì | 6ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2ñì | 2ñì | 4ñì | 2ñì | 2ñì | 4ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:  íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî äûõàíèå îñëàáëåíî, âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå åäèíè÷íûå õðèïû
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.
Øóìû â 5 êëàññè÷åñêèõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ -105 óä/ìèí.
ÀÄ- 100/70 ìì.ðò.ñò
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ÷èñòûé âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèñòàëüòèêà ñîõðàíåíà. Ãàçû îòõîäÿò ñâîáîäíî, ñòóë 2 ðàçà â äåíü/
Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 4-5 ðàç â ñóòêè.
ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈÅ Î ÁÎËÜÍÎÌ
 êëèíèêå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Ñèíäðîì èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè — îáúåêòèâíî ïðè ïàëüïàöèè ëîêàëüíîå óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ â îáëàñòè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, ëîêàëüíîå óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä îáëàñòüþ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, àóñêóëüòàòàòèâíî îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíåì îòäåëå ïðàâîãî ëåãêîãî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 9.11.2014ã.:  í/äîëå ñïðàâà ( ïðîåêöèÿ S8) îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå òåíè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ.
Ëèõîðàäî÷íûé ñèíäðîì- æàëîáû íà îçíîá, ïîòëèâîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, Îáüåêòèâíî òåìïåðàòóðà òåëà — 38 C
Èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì — æàëîáû íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ëîìîòó â òåëå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Îáüåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ×ÑÑ-105 óä/ìèí.
Áðîíõèòè÷åñêèé ñèíäðîì — æàëîáû íà ñóõîé ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÐÀÊ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( ÑÐÁ, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, K, Na, îáùèé õîëåñòåðèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ñèàëîâûå êèñëîòû)
Êðîâü íà RW
ÎÀÌ
R-ãðàôèÿ ÎÃÊ
Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ, öèòîëîãèþ ,áàê. ïîñåâ ñ àíòèáèîòèêîãðàììîé
Êàë íà ÿ/ãëèñòîâ
ÝÊÃ
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 â/â êàï 1ð/ä (Öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 â/â êàï 1 ð/ä ( Ìàêðîëèäû))
Ìóêîëèòèêè (Tab. Bromgexini 0,008 ïî 2 òàá 3 ð/ä)
Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ( Sol.Plasmoliti 500.0 â/â êàï 2 ð/ä)
ÍÏÂÑ( Sol Ketopropheni 2,0 â/ì ïðè ïîäüåìå òåìïåðàòóðû òåëà âûøå 38,5 C)
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
ÐÀÊ îò 10.11.14ã
Ãåìîãëîáèí- 119 ã/ë
Ýðèòðîöèòû- 2,76 ã/ë
Ëåéêîöèòû- 15,19 ã/ë
Òðîìáîöèòû- 262 ã/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå -7 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå- 70.5%
Ëèìôîöèòû- 17,1%
Ìîíîöèòû-4%
Ýîçèíîôèëû -3%
ÑÎÝ- 38 ìì/÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: Ëåéêîöèòîç, ñäâèã ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 10.11.14ã
Îáùèé áåëîê-73 ã/ë ( 66-87 )
Ìî÷åâèíà- 2 ììîëü/ë ( 1,70-8,30)
Êðåàòèíèí- 67 ììîëü/ë ( 74-110)
Áèëèðóáèí îáùèé- 18,1 ììîëü/ë ( 1,7-20)
Ãëþêîçà — 4.82 ììîëü/ë ( 4,10-5,90)
Õîëåñòåðèí îáùèé- 5,0 ììîëü/ë ( 0-5,30)
Na-120 ììîëü/ë (90-150)
Ê-3,8 ììîëü/ë ( 3,3-5,5)
Ca îáùèé- 2,64 ììîëü/ë ( 2,20-2,65)
ÀÑÒ- 14,3 Åä/ë ( 0-36)
ÀËÒ- 11,8 Åä/ë ( 0-45)
CÐÁ- 57,40 ìã/ë (0-5)
Fe- 12,4 ììîëü/ë ( 10,70-32,20)
ÎÆÑÑ- 55,10 ììîëü/ë ( 45.30-77.10)
Ôèáðèíîãåí- 3,8 ã/ë (2-4)
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ÑÐÁ,.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 10.11.14ã
Öâåò: Ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ: 6,0
Áåëîê: îòðèöàòåëíî
Ñàõàð: Îòðèöàòåëüíûé
Ëåéêîöèòû: 0-2-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû- èçìåíåííûå 0-1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: â çíà÷èòåëüíîì êîëëè÷åñòâå
Óäåëüíûé âåñ: 1021
Áàêòåðèè +
Çàêëþ÷åíèå : Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè
Àíàëèç êðîâè íà RW îò 10.11.14ã — îòðèöàòåëüíî
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 11.11.14ã — îòðèöàòåëüíî
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 9.011.14ã-.:  í/äîëå ñïðàâà ( ïðîåêöèÿ S8) îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå òåíè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ. êîðíè ëåãêèõ íå ðàñøèðåíû, ñèíóñû ïëåâðû ñâîáîäíû, äèàôðàãìà ðàñïîëîæåíà îáû÷íî. Òåíü ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Àíàëèç ìîêðîòû îò 10.11.14- ÊÓÌ îòðèöàòåëüíî, öèòîëîãèÿ: Ñ/ÿ -10-15, ìàêðîôàãè-åä, êëåòêè ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ- 6-8 â ï/ç
ÝÊà îò 10.11.14ã ã- Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ- 85 óä/ìèí
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Âàæíî îòëè÷àòü ïíåâìîíèþ îò òóáåðêóë¸çíîãî èíôèëüòðàòà, ðàêà ë¸ãêîãî, èíôàðêòà ë¸ãêèõ, ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà.
Òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ
Äëÿ òóáåðêóë¸çà õàðàêòåðíî íàëè÷èå î÷àãîâ-îòñåâîâ.
Ìíîãîêðàòíîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïðîìûâíûõ âîä áðîíõîâ ïîçâîëÿþò îáíàðóæèòü ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà.
Íå ìåíåå âàæåí òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà: õàðàêòåðåí äëèòåëüíûé êîíòàêò ñ áàêòåðèîâûäåëèòåëÿìè — ñåìåéíûé èëè ïðîôåññèîíàëüíûé.
Ôòèçèàòðè÷åñêàÿ íàñòîðîæåííîñòü âàæíà ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ñèñòåìíûå ãëþêîêîðòèêîèäû.
 äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîì ïëàíå âàæíî ïðîâîäèòü ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ ïíåâìîíèè áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóë¸çíûõ ïðåïàðàòîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (ðèôàìïèöèí, ñòðåïòîìèöèí, êàíàìèöèí, àìèêàöèí, öèêëîñåðèí, ôòîðõèíîëîíû).
Ðàê ë¸ãêîãî
Ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ë¸ãêîãî äîëãîå âðåìÿ îñòà¸òñÿ áåññèìïòîìíûì è íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè, íå ñâÿçàííîì ñ ïîäîçðåíèåì íà îïóõîëåâûé ïðîöåññ îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â ïëåâðó ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì.
Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â áðîíõ ñîïðîâîæäàåòñÿ êàøëåì, ïîÿâëåíèåì ìîêðîòû è êðîâîõàðêàíüåì.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ë¸ãêîãî ëîêàëèçóåòñÿ â ïåðåäíèõ ñåãìåíòàõ âåðõíèõ äîëåé.
 ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ðàêà ë¸ãêîãî âûäåëÿþò òàêèå õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè, êàê «ëó÷èñòîñòü» êîíòóðà, óâåëè÷åíèå òåíè íà äèíàìè÷åñêèõ ñíèìêàõ.
Îïóõîëåâûé ïðîöåññ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì äà¸ò ìåòàñòàçû
ÒÝËÀ
ÒÝËÀ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ òðîìáîôëåáèòîì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è òàçà, ïðåáûâàþùèõ äëèòåëüíîå âðåìÿ â ïîñòåëè, ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ó ìîëîäûõ æåíùèí ë¸ãî÷íûå òðîìáîýìáîëèè èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ.
Äëÿ èíôàðêòà ë¸ãêîãî õàðàêòåðíà áîëü â ãðóäè, ïðè ïîëèñåãìåíòàðíîì ïîðàæåíèè — îäûøêà è öèàíîç, òàõèêàðäèÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ìîæåò âûÿâèòü îñëàáëåíèå äûõàíèÿ è øóì òðåíèÿ ïëåâðû.
Ïðè ïîðàæåíèè îäíîãî ñåãìåíòà íà ðåíòãåíîãðàììàõ âûÿâëÿþò ãîìîãåííóþ òåíü òðåóãîëüíîé ôîðìû, îáðàùåííóþ îñíîâàíèåì ê âèñöåðàëüíîé ïëåâðå, à âåðõóøêîé — ê âîðîòàì ë¸ãêèõ. Èíôîðìàòèâíî ïðîâåäåíèå ïåðôóçèîííîãî ðàäèîèçîòîïíîãî ñêàíèðîâàíèÿ, ïðè êîòîðîì îáíàðóæèâàþò èøåìè÷åñêèå «õîëîäíûå» çîíû â ë¸ãêèõ.
Íà ÝÊÃ ïîÿâëÿåòñÿ êàðòèíà îñòðîé èëè ïîäîñòðîé ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà.
Ýîçèíîôèëüíûé èíôèëüòðàò
Äëÿ ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà õàðàêòåðíà «ëåòó÷åñòü» èçìåíåíèé íà ðåíòãåíîãðàììàõ: èñ÷åçíîâåíèå è ïîÿâëåíèå èíôèëüòðàöèè ñ íåïîñòîÿííîé ëîêàëèçàöèåé.
Òèïè÷íû ýîçèíîôèëèÿ êðîâè è/èëè ìîêðîòû
Íàëè÷èå îòÿãîùåííîãî àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, íàëè÷èå ãëèñòíûõ èíâàçèé.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ
12.11.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38C óìåðåííóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, ìíîæåñòâåííûå èíñïèðàòîðíûå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-18, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 76 óä/ìèí, PS- 76 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 37 Ñ | Ñòîë ¹15 Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Òåðìîìåòðèÿ Òåðàïèÿ ñîãëàñíî ïëàíó |
13.11.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé â âèäå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà è óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, êàøåëü, ñîõðàíåíèå áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, èíñïèðàòîðíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-17, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 80 óä/ìèí, PS- 80 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ | Òåðàïèÿ ïëàíîâàÿ Òåðìîèåòðèÿ |
15.11.14ã Ñîñòîÿíèå áîëüíîé áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, åäèíè÷íûå âëàæíûå èíñïèðàòîðíûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-16, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 80 óä/ìèí, PS- 80 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 Ñ Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ- íà ôîíå òåðàïèè îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå êàøëÿ, èíòåíñèâíîñòè áîëåé, èíòîêñèêàöèè, õðèïîâ | 1.Òåðàïèÿ ïëàíîâàÿ 2.Òåðìîìåòðèÿ |
ÝÒÀÏÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ ______ 18 ëåò ñ 9.11.14ã íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÊÃÁÓǹ1 ñ äèàãíîçîì Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñ êîíöà îêòÿáðÿ ñòàëà îòìå÷àòü ñóõîé êàøåëü, ñ 09.11.14- òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 37,7 C, çàòåì ìàêñèìàëüíî äî 38,7Ñ, âûçâàëà ÑÌÏ, äîñòàâëåíà â ÏÎ ÊÊÁ¹1. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà R-ãðàôèè ÎÃÊ: Ïðèçíàêè î÷àãîâîé ïíåâìîíèÿ â í/äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.  àíàëèçàõ êðîâè: ëåéêîöèòîç 15,19. ÑÐÁ-57,4 ìã/ë Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ëå÷åíèÿ.
 îòäåëåíèè ïðîâîäèòñÿ êîìáèíèðîâàííàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ Öåôòðèàêñîíîì è Ñóìàìåäîì, äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ, ìóêîëèòè÷åñêàÿ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé â âèäå êóïèðîâàíèÿ ëèõîðàäî÷íîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè êàøëÿ, áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå àóñêóëüòàòèâíî îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè õðèïîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Èññëåäîâàíèå æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â áîëüíèöó. Èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà. Ðàññìîòðåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà áîëüíîãî. Õàðàêòåðèñòèêà âûïèñíîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Êàôåäðà Ôàêóëüòåòñêîé Òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî, ñð. ñò. òÿæåñòè. ÄÍ I ñò.
Èðêóòñê 2013 ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 30.06.2013ã.
Äèàãíîç íàïðàâèòåëüíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé — Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò. òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî — Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
ëå÷åíèå êëèíè÷åñêèé ýïèêðèç
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ õîðîøî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
2. Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà ìåñÿöà ýòîãî ãîäà, êîãäà çàáîëåëî ãîðëî, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, íàñìîðê, ñëàáîñòü. Îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí äèàãíîç — áðîíõèò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (àìáóëàòîðíî): àìîêñèêëàâ, ëàçîëâàí, ãðóäíîé ñáîð. Ðåíòãåíîãðàôèþ ãðóäíîé êëåòêè íå ïðîâîäèëè. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå ïîñëåäîâàëî. 4 ñåíòÿáðÿ áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ïóëüìîíîëîãó è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
3. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ 25.03.1951ã., â ã. Ìèðíûé . Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Ñëóæèë â àðìèè â ïîãðàíè÷íûõ âîéñêàõ (2 ãîäà). Ñ 15 ëåò ðàáîòàåò âîäèòåëåì.
Æåíàò, 2 äåòåé.
Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå, íåïîëíîöåííîå. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò ñ æåíîé. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, êóðèò â òå÷åíèå 30 ëåò ïî 1 ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà). Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòìå÷àåò.
4. Status praesens objectives
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíèê. Ðîñò 178 ñì, âåñ 78 êã. ÈÌÒ = 24. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íîé îêðàñêè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñóõèå, òóðãîð êîæè íîðìàëüíûé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. ßçûê ðîçîâûé, ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äåñíû ãëàäêèå, ðîçîâûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 1,5 ñì. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Êîíòðàêòóðà ïÿñòíî-ôàëàíãîâîãî ñóñòàâà 5 ïàëüöà íà îáåèõ ðóêàõ.
Íà êîæå ïðåäïëå÷èé èìååòñÿ øðàì îò îæîãà. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ.
5. Îñìîòð ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, ãîëîñ ñëåãêà õðèïëîâàòûé. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàïðàâëåíèå ðåáåð êîñîå, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1-1,5 ñì. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 20 â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðè ïàëüïàöèè ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêîâ ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè è ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé íåò, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè ñïðàâà è ñëåâà íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû. Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ëèíèÿ | Dexter | Sinister |
l. parasternalis | V ì/ð | IV ì/ð |
l. medioclavicularis | VI ì/ð | VI ì/ð |
l. axillaris anterior | VII ì/ð | VII ì/ð |
l. axillaris media | VIII ì/ð | VIII ì/ð |
l. axillaris posterior | IX ì/ð | IX ì/ð |
l. scapularis | X ì/ð | X ì/ð |
l. paravertebralis | Íà óðîâíå XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì ñëåâà è ñïðàâà: 4 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà âíåøíå íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå ïÿòîãî ìåæðåáåðüÿ ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, ðåçèñòåíòíûé.
Ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ, ïóëüñ ðèòìè÷íûé è ñîñòàâëÿåò 78 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå:
Íà ëåâîé ðóêå: 125/70 ìì.ðò.ñò.
Íà ïðàâîé ðóêå: 125/70 ìì.ðò.ñò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ì/ð |
Ëåâàÿ | V ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | III ì/ð ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ì/ð |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè |
Âåðõíÿÿ | Â IV ì/ð ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû âî II ì/ð.
Ðàçìåðû ñåðäöà:
Äëèííèê = 15 ñì
Ïîïåðå÷íèê = 14 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî: I òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå íà âåðõóøêå; II òîí íà îñíîâàíèè. ×ÑÑ — 78 â ìèíóòó.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå. ßçûê ïðàâèëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Æèâîò: ôîðìà æèâîòà îáû÷íàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà â îáëàñòè æèâîòà íå èçìåíåíû. Íàáóõàíèÿ âåí ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà, âçäóòèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè êèøå÷íèê, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.
Ãðàíèöû ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå V ì/ð ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Íèæíÿÿ — íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
1 âåðòèêàëüíûé = 9 ñì
2 âåðòèêàëüíûé = 8 ñì
3 êîñîé = 7 ñì
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà â IX ì/ð, íèæíÿÿ â XI ì/ð ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè ëèöà íåò.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå íàéäåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Îáëàñòü ïîÿñíèöû íå èçìåíåíà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Îáëàñòü ùèòîâèäíîé æåëåçû íå èçìåíåíà. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ íåò, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòû óìåðåííî. Íàðóøåíèÿ ðîñòà âîëîñ íåò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ:
Ëèöî ñèììåòðè÷íîå. Çðåíèå â íîðìå, çðà÷êè íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íåò. Çðà÷êè ðåàãèðóþò íà ñâåò îäèíàêîâî. Íàðóøåíèå ñî ñòîðîíû ñëóõà è îáîíÿíèÿ íåò. Îáúåì è ñèëà äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ â íîðìå. Ãèïåðêèíåçîâ, ñóäîðîã íåò. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè àäåêâàòíîå. Ñîí è ïàìÿòü íå íàðóøåíû. Áîëüíîé îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè îáùèé
Àíàëèç ìî÷è îáùèé
Àíàëèç ìîêðîòû îáùèé
Ïîñåâ ìîêðîòû íà îïðåäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ôëîðû ê à/á
Á/õ àíàëèç êðîâè: (ñàõàð, ÑÐÁ, áèëèðóáèí îáùèé è ïðÿìîé, îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ëèïèäîãðàììà)
ÝÊÃ
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèè)
Ñïèðîãðàôèÿ-ÁÌÒ ñ áðîíõîëèòèêîì
ÔÁÑ
10.Ýõî-ÊÃ
7. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ñòîë ÎÂÄ
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Cefotaximi 0,001 — â/ì 2 ðàçà â äåíü
Ambroxoli 0,002 — ÷åðåç íåáóëàéçåð, 2 ðàçà â äåíü
Diclofenaci 0,0003 — â/ì (ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû)
8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè: 01.07.13ã.
Ýðèòðîöèòû | 4, 9*10 ë |
Ãåìîãëîáèí | 147 ã/ë |
Ãåìàòîêðèò | 45,8% |
Òðîìáîöèòû | 292*10 ë |
Ëåéêîöèòû | 6,3*10 ë |
Áàçîôèëû | 1,8% |
Ýîçèíîôèëû | 4,2% |
Ëèìôîöèòû | 31,1% |
Ìîíîöèòû | 6,9 |
ÑÎÝ | 20 ìì/÷ |
Á/õ àíàëèç êðîâè îò 01.07.13ã. Ãëþêîçà êðîâè — 3,66 ììîëüë Áèëèðóáèí êðîâè — 12,8 5 ìêìîëüë Õîëåñòåðèí — 4,7 ììîëüë Êðåàòèíèí ñûâîðîòêè — 0,096 ììîëüë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: îò 01.07.13ã. Êîëè÷åñòâî — 120 ìë Öâåò — æåëòûé Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1,020 Áåëîê — íåò Ýïèòåëèé — åäèíè÷íûå êëåòêè Ëåéêîöèòû — 1 â ïîëå çðåíèÿ Ýðèòðîöèòû — 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ Öèëèíäðû — íåò Ñëèçü — íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî |
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10 |
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå: 02.07.13 ã.
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì, ×ÑÑ=75 óäàðîâ â ìèíóòó. Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ýë.îñè.
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 02.07.13 ã.
Ëåãî÷íûå ïîëÿ ýìôèçåìàòîçíûå, ñ äåôîðìèðóþùèì ëåãî÷íûì ðèñóíêîì. Íà ýòîì ôîíå â ïðîåêöèè íèæíåé äîëè ñïðàâà — ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîãî ðèñóíêà áåç ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè ìåæäó 2-ìÿ ðåíòãåíîãðàììàìè. Êîðíè ëåãêîãî óïëîòíåíû, ïðàâûé çíà÷èòåëüíî ïåðåêðûò òåíüþ ïîçâîíî÷íèêà. Ñåðäå÷íàÿ òåíü íå ðàñøèðåíà, íå ñìåùàåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ñåðäöå: àîðòà â íîðìå.
Ñïèðîãðàôèÿ 02.07.13ã.
ÎÔÂ — 91%
ÔÆÅË — 117%
ÏÑÂ — 91%
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ: 03.07.13ã
Çàêëþ÷åíèå: Áåç ýõîñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè.
Ôèáðîëàðèíãîòðàõåîáðîíõîñêîïèÿ: 03.07.13ã.
Ñëèçèñòàÿ ÒÁÄ äèôôóçíî ãèïåðåìèðîâàííà è îòå÷íà íåçíà÷èòåëüíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñïðàâà — ñëèçèñòàÿ óñòüÿ âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ïî ìåäèàëüíîé ñòåíêå íåðîâíà, äåôîðìèðîâàííàÿ, íî îáû÷íîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ êðîâîòî÷èò óìåðåííî.
Çàêëþ÷åíèå: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
Ýõîñîíîãðàôèÿ: 03.07.13ã.
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, êîíòóð ðîâíûé. Æåë÷íûå ïðîòîêè â íîðìå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íåò.
Ñåëåçåíêà — ðàçìåð â íîðìå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñòåíêà ïîä÷åðêíóòà, óòîëùåíà äî 0,3ñì. Ïðîñâåò ïóçûðÿ ãîìîãåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â íîðìå.
Ïî÷êè â íîðìå, êîíòóðû ðîâíûå, ñ áåçáîëåçíåííûìè ãèïåðýõîãåííûìè âêëþ÷åíèÿìè.
Çàêëþ÷åíèå: íåñïåöèôè÷åñêîå èçìåíåíèå ïî÷åê.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå: —
10. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà.
Èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10
ÔÁÑ: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
12. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
Äàòà | Äíåâíèê | Íàçíà÷åíèÿ |
01.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 125/80, ïóëüñ 78 óä/ìèí. ×ÄÄ 20 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 37,0 0Ñ. Ñîõðàíåíèå îäûøêè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, êàøåëü, ñ ëåãêî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé. Ïåðêóòîðíî — îñëàáëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ïðàâîé ñòîðîíå, àóñêóëüòàòèâíî — îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû . Òîíû ñåðäöà ÿñíûå . Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè — áåçáîëåçíåííîå. Ñóñòàâû, ëèìôîóçëû áåçáîëåçíåííûå, îòå÷íîñòè íåò. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. | ÎÂÄ Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Öåôîòàêñèì 10ìã. â/ì 2 ð/ä. Àìáðîêñîë 20ìã. ÷åðåç íåáóëàéçåð. Äèêëîôåíàê 3,0 â/ì. |
02.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîõðàíÿþòñÿ æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, êàøåëü, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó. ×ÄÄ — 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ — 76, ÀÄ — 120/70ìì.ðò.ñò. Ò — 36,6 Ñ. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. | -||- |
03.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 120/70, ïóëüñ 78 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,8 0Ñ. Ñàìî÷óâñòâèå áåç èçìåíåíèé, êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû. Ñîõðàíåíèå îäûøêè. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû ñïðàâà. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
04.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 125/80, ïóëüñ 72 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,7 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøåíèå êàøëÿ, ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà îòäåëÿåìîé ìîêðîòû. Ñîõðàíåíèå îäûøêè,. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå îñëàáëåííîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ñòóë äèóðåç â íîðìå. | -||- |
05.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 120/70, ïóëüñ 58 óä/ìèí. ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,5 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøåíèå êàøëÿ, èñ÷åçíîâåíèå ìîêðîòû. Óìåíüøåíèå îäûøêè. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïûõ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
06.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê ñóõîé, âëàæíûé. ÀÄ 120/80, ïóëüñ 61 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,6 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, êàøåëü è îäûøêà íå áåñïîêîÿò. Àóñêóëüòàòèâíî -âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
13. Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Âüþêîâ Âàëåðèé Ïåòðîâè÷ íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ÐÁ-2 ÖÝÌÏ ñ 30.06.2013 ãîäà ñ äèàãíîçîì — âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè, ÄÍ 1ñò.
Æàëîâàëñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ õîðîøî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà ìåñÿöà ýòîãî ãîäà, êîãäà çàáîëåëî ãîðëî, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, íàñìîðê, ñëàáîñòü. Îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí äèàãíîç — áðîíõèò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (àìáóëàòîðíî): àìîêñèêëàâ, ëàçîëâàí, ãðóäíîé ñáîð. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå ïîñëåäîâàëî. 4 ñåíòÿáðÿ áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ïóëüìîíîëîãó è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî äîïîëíèòåëüíîå êëèíè÷åñêîå ëàáîðàòîðíîå è èíñòðóìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå, ïîñëå êîòîðîãî áûë âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè, ÄÍ 1ñò.
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
ÔÁÑ: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî, ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, êóïèðîâàíèå îäûøêè, èñ÷åçíîâåíèå êàøëÿ ïîñëå ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Áîëüíîé âûïèñûâàåòñÿ äîìîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ íà äîìó.
Ðåêîìåíäîâàíî:
Íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî âðà÷à ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ïðîäîëæèòåëüíûé ïðèåì âèòàìèíîâ, èììóíîñòèìóëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ:
êîìïëèâèò (ïî 1 òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü)
ñáîð âèòàìèííûé N1
ñèðîï èç ïëîäîâ øèïîâíèêà (ïî 1-2 ÷àéíûå ëîæêè 2-3 ðàçà â äåíü äî åäû)
Ðåêîìåíäàöèè ïî ïîâåäåíèþ:
èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ
çàíÿòèå ËÔÊ
äûõàòåëüíûå óïðàæíåíèÿ ñ àêöåíòîì íà äèàôðàãìàëüíîå äûõàíèå, êîîðäèíàöèþ äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ
ïîñòåïåííîå çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà
íîðìàëèçàöèÿ ïèòàíèÿ è ðàöèîíàëüíûé âûáîð ïèòàíèÿ
èçáåãàíèå ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé
îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ
îòêàç îò êóðåíèÿ
ñìåíà ìåñòà ðàáîòû
âàêöèíàöèÿ ãðèïïà
Ïðîãíîç: äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник