История болезни желчекаменная болезнь у ребенка
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü: èçó÷åíèå ýòèîëîãèè è îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ; îáîñíîâàíèå ïîñòàíîâêè äèôôåðåíöèàëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà: îðãàíû äûõàíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÃÎÓ ÂÏÎ ÐÃÌÓ èì. Í.È. Ïèðîãîâà
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ: Àðóñòàìîâà Ðýíèòà Ãðèãîðüåâíà
Âîçðàñò: 72 ãîäà
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. Áîëåâàÿ ôîðìà æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè
Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé: ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç.
Êóðàòîð: Þðèíà Å.Þ. 453 ãð.
Ìîñêâà 2010
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Àðóñòàìîâà Ðýíèòà Ãðèãîðüåâíà
Âîçðàñò: 72 ãîäà
Ïîë: æåíñêèé
Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà: Ðîññèÿ, Ìîñêâà, ÖÀÎ
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò (ïåíñèîíåð)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08.02.2010 ã.
Äàòà êóðàöèè: 08.02.2010 ã.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè.
Òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùàÿ áîëü ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Ïðèñòóï ïðîõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî ÷åðåç 30 — 60 ìèíóò. Îùóùåíèå ãîðå÷è, ñóõîñòè âî ðòó â îñíîâíîì óòðîì; ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé áîëåå 15 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå îòìåòèëà ïîÿâëåíèå òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Îáñëåäîâàëàñü àìáóëàòîðíî, íà ÓÇÈ âûÿâëåíû êîíêðåìåíòû æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Êîíñóëüòèðîâàíà õèðóðãîì ÃÊÁ ¹ 1 ãîñïèòàëèçèðîâàíà äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ
Anamnesis vitae.
Ðîäèëàñü â ã. Ìîñêâà 13.06.1937 ã.
Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî — ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: íå îòìå÷àåò
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, äåòñêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Íåôðýêòîìèÿ ñëåâà. ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìèîìà ìàòêè
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü àñïèðèíà è éîäà.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Status presents
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áåç èçìåíåíèé, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, ñòåïåíü óïèòàííîñòè íåìíîãî ïîâûøåíà.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7.Ìàññà -85 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû æåëòîâàòûå, âëàæíîñòü ñíèæåíà. Êîíüþêòèâû âåê ðîçîâûå, ñêëåðû áëåäíî æåëòûå. Èçìåíåíèé êîæè íå âûÿâëåíî. Èìååòñÿ ðóáåö ïîñëå ïåðåíåñåííîé íåôðîêòîìèè. Âîëîñèñòîñòü íà êîæå óìåðåííàÿ, íîãòåâûå ïëàñòèíêè áåç èçìåíåíèé, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ.
Ëèìôîóçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå) íå óâåëè÷åíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, åäèíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî, àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé, óïëîòíåíèé íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ñóñòàâû íå èçìåíåíû, áåçáîëåçíåííû, ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííîñòè íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Ìîëî÷íûå æåëåçû îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, áåçáîëåçíåííû.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Æàëîá íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îäûøêè íå íàáëþäàåòñÿ, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè êîðíÿ íîñà, ëîáíûõ ïàçóõ, ãàéìîðîâûõ ïîëîñòåé íåò. Ãîðòàíü íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííà. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ îäèíàêîâî. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 2ñì, ëîïàòêè ñëåãêà îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, 14 â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò íåçíà÷èòåëüíî. Ïåðêóòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñëåâà è ñïðàâà 3ñì íàä êëþ÷èöåé, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà 5ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ëåâîå ëåãêîå | Ïðàâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | — | 5 ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | — | 6 ðåáðî |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Th XI | Th XI |
Àóñêóëüòàöèÿ: íîðìàëüíîåâåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Ãîëîñîâîé øóì îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè äåôîðìàöèé, óñèëåííîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè îùóùàåòñÿ îãðàíè÷åííûé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà óðîâíå 3 ðåáðà. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà 12 ñì. Ðàçìåð ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî 2 ìåæðåáåðüå 6 ñì. Ïåðêóññèÿ ãðàíèö àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè, âåðõíÿÿ — 4 ðåáðî. Ãðàíèöû ñåðäöà ñìåùåíû âëåâî.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìîâ íå îòìå÷àåòñÿ, ×ÑÑ 75 óäàðîâ â ìèíóòå.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, ÀÄ 140/90. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç èçìåíåíèé, ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò íîðìàëüíûé, æàæäû íåò, ïèùà ñâîáîäíî ïðîõîäèò ïî ïèùåâîäó. Àêòû äåôåêàöèè ðåãóëÿðíû, ñòóë îôîðìëåííûé, öâåò íîðìàëüíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Çàïàõ èçî ðòà íîðìàëüíûé, ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áåç äåôåêòîâ, ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê íîðìàëüíîé ôîðìû, ñ æåëòûì íàëåòîì, áåç äåôåêòîâ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, óìåðåííî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèãìåíòàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè âûÿâëåí ïðèòóïëåííûé çâóê, æèâîò áåçáîëåçíåíåí.
Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: óñèëåííàÿ êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ìÿãêèé, çàêðóãëåííûé, áîëåçíåíåí; Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè , Êåðà ñëàáî ïîëîæèòåëüíû.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðè îáñëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.  ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èìååòñÿ ðóáåö ïîñëå íåôðýêòîìèè ñëåâà, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé, ñëàáî ñïàÿííûé ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè â ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷êàõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðèòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò, ÷àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèé 5-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííîå. Äèóðåç îêîëî 1,5 ëèòðîâ â ñóòêè.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, ðå÷ü áåç èçìåíåíèé. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ
ÎÀÌ
ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (RW, Hbs, àíòèòåëà ê ÂÈ×)
Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ ôàêòîð
áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, áèëèðóáèí, àìèëàçà, ÀÑÒ, ÀËÒ)
êîàãóëîãðàììà
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè
ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ.
08.02.2010 ã.
Ðåçóñ-ôàêòîð îòðèöàòåëüíûé, III ãð. Êðîâè
08.02.2010 ã.
Áèëèðóáèí îáùèé 20,5 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 4,3 ìêìîëü/ë
íåïðÿìîé 16,2 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ 0,28 ìêìîëü/(÷.ìë); ÀËÒ 0,32 ìêìîëü/(÷.ìë)
Àìèëàçà 26 ìã/(÷.ìë)
ÎÀÌ 08.02.2010 ã.
Êîëè÷åñòâî 120 ìë
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1006
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:
Ëåéêîöèòû 3-5 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ìî÷åâûõ ïóòåé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ÎÀÊ 08.02.2010 ã.
Ãåìîãëîáèí 124 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,13 x 1012 /ë
Ëåéêîöèòû 9,2 x 109 /ë
Ýîçèíîôèëû 2%
ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 16%
ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 67%
ëèìôîöèòû 6%
ìîíîöèòû 9%
ÑÎÝ 10 ìì/÷àñ
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè
Êîíòóðû ïå÷åíè ðîâíûå. Ðàçìåðû ïðàâîé äîëè íîðìàëüíûå. Ðàçìåðû ëåâîé äîëè íîðìàëüíûå. Èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Æåë÷íûé ïóçûðü èìååò äëèíó 10 ñì., øèðèíó 5 ñì.; ôîðìà åãî îáû÷íàÿ; èíôèëüòðàöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé îòñóòñòâóåò. Íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå îò 3ììX5ìì äî 10ììX8ìì. Îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê èìååò äèàìåòð 4,5 ìì. Äèàìåòð ïóçûðíîãî ïðîòîêà 3ìì. Êîíòóðû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ðîâíûå, ãîëîâêà äî 17 ìì. Æèäêîñòü â ñàëüíèêîâîé ñóìêå îòñóòñòâóåò. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íåò.
Ôàãîãàñðîäóîäåíîñêîïèÿ
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì, åãî ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà òåëà æåëóäêà àòðîôè÷åñêàÿ, îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè àíòðàëüíîãî îòäåëà. Ïåðèñòàëüòèêà ïðîñëåæèâàåòñÿ âî âñåõ îòäåëàõ. Ïðèâðàòíèê çèÿþùèé
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá íàòÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùóþ áîëü ïîÿâëÿþùóþñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ.Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÓÇÈ — íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Ïðîâîäèòñÿ ìåæäó ÿçâåííîé áîëåçíüþ 12-ïåðñòíîé êèøêè è îñòðûì ïàíêðåàòèòîì.
Âåäóùèì ñèìïòîìîì ýòèõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ áîëü â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà. Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé áîëè âîçíèêàþò ïåðèîäè÷íî, â ñâÿçè ñ ïðèåìîì ïèùè è èñ÷åçàþùàÿ ïðè ðâîòå.  òî âðåìÿ êàê ó êóðèðóåìîãî ïàöèåíòà ïðèñòóïû áîëåé ëèøåíû ñóòî÷íîãî ðèòìà, âîçíèêàþò ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè èëè ïîñëå íåðâíîãî ñòðåññà è ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ.
Ó êóðèðóåìîé áîëüíîé îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ñëàáî ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðà è Ìåðôè, ÷òî îòñóòñòâóåò ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé 12-ïåðñòíîé êèøêè. È, íàêîíåö, îáíàðóæåíèå ïðè ÓÇÈ êàìíåé â æåë÷íîì è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ïðè ãàñòðîñêîïèè ïîçâîëÿåò â êîíå÷íîì èòîãå èñêëþ÷èòü ÿçâåííóþ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè.
Áîëè â ýïèãàñòðèè ïîçâîëÿþò äóìàòü è îá îñòðîì ïàíêðåàòèòå, íî ïîñêîëüêó îòñóòñòâóåò áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íå âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ ïðè ÓÇÈ, óðîâåíü àìèëàçû êðîâè íå ïîâûøåí äèàãíîç îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò áûòü îòâåðãíóò.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ñóáñòðàòîì âîçíèêíîâåíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîòîðûå cîñòîÿò èç áèëèðóáèíà, õîëåñòåðèíà, êàëüöèÿ.  ïàòîãåíåçå êàìíåîáðàçîâàíèÿ èìåþò çíà÷åíèå òðè îñíîâíûõ ôàêòîðà — ïåðåíàñûùåíèå æåë÷è õîëåñòåðèíîì, óñèëåííàÿ íóêëåàöèÿ è ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Íàëè÷èå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ íàðóøåííîé ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòüþ ÿâëÿåòñÿ ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì äëÿ çàñòîÿ æåë÷è è êàìíåîáðàçîâàíèÿ, ïîñêîëüêó íåáîëüøèå êðèñòàëëû õîëåñòåðèíà ìîãóò ñâîáîäíî ïîñòóïàòü ñ òîêîì æåë÷è â êèøå÷íèê, äî òîãî êàê îíè òðàíñôîðìèðóþòñÿ â êîíêðåìåíòû. Íà ôîíå àòîíèè è ïëîõîãî îïîðîæíåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ â íåì ðàçâèâàþòñÿ çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ è âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíåíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè ïîä ÝÒÍ.
Ìåñòíî íà îáëàñòü æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïóçûðü ñî ëüäîì.
Ãîëîäàíèå, ùåëî÷íîå ïèòüå.
Ìåäèêàìåòîçíî:
Ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà: íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (àíàëüãèí, áàðàëãèí).
Ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ ñïàçìà ãëàäêèõ ìûøö: ñïàçìîëèòèêè (ïëàòèôèëëèí, íî-øïà).
Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè: èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 2 ë/ñóòêè (ãåìîäåç, 0,9% ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû).
09.02.2010.
Áîëüíàÿ æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: ×ÄÄ=18 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=76 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñèìïòîìû Êåðà è Ìåðôè ñëàáî ïîëîæèòåëüíû, ñòóë îôîðìëåí, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,7°Ñ.
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç
Ïàöèåíòêà, Àðóñòàìîâà Ðýíèòà Ãðèãîðüåâíà ïîñòóïèëà â ÃÊÁ ¹1 èìåíè Ïèðîãîâà 08.02.2010ã. ñ æàëîáàìè íà áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïðîäîëæàþùóþñÿ íåñêîëüêî ñóòîê, ñâÿçàííûõ ñ îáèëüíûì ïðèåìîì æèðíîé ïèùè. Áîëü ñîïðîâîæäàëàñü îçíîáàìè, òîøíîòîé, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ïðîâåäåííîãî îáñëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåí äèàãíîç: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, áîëåâàÿ ôîðìà. Íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå, âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, ÷àñòûå ïðèñòóïû áîëåé ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò. Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíåíèå õîëåöèñòýêòîìèè. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî áóäåò ïðîâåäåíî ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì.
Источник
Текст из документа «gkb»
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия
Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.
Клинический диагноз:
Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
Куратор — студент 5 курса 528 группы
педиатрического факультета
Санкт-Петербург
2001 г
Общие сведения о больном:
Ф.И.О. Ельцова Валентина Автономовна.
Дата рождения: 27 декабря 1934 года.
На пенсии с 1989 года.
Домашний адрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.
Дата поступления в клинику: 23 марта 2001 года.
Доставлена бригадой скорой помощи.
Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.
ЖАЛОБЫ
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.
На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании ( прием жареной и жирной пищи ). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.
Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.
Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.
Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.
Общий осмотр:
Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.
Температура тела 36,5 С.
Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.
Тургор тканей слегка снижен.
Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.
Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки, распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки — на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.
Периферические лимфоузлы:
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 38, ритм правильный. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое.
Грудная клетка при пальпации безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
Данные топографической перкуссии легких:
Линии | Справа | Слева |
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 | —— —— 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 |
Экскурсия нижних краев легких:
Линия | С П Р | А В А | С Л Е | В А |
на вдохе | на выдохе | на вдохе | на выдохе | |
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см |
Аускультация легких: дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.
Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.
Пульс — 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Границы сердца: справа — по правому краю грудины, слева — на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху — по 2 ребру.
Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление:
Рука | Систолическое | Диастолическое |
Правая Левая | 140 мм рт. ст. 140 мм рт. ст. | 90 мм рт. ст. 90 мм рт. ст. |
Органы пищеварения:
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову: правый — 11 см, срединный — 10 см,
косой — 9 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 10 см, поперечный — 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточниковне выявлена.
Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) — присутствуют;
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:
Болезненность при пальпации в правом подреберье
Предварительный диагноз:
Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы
Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
Ожидаемый результат — Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.
3. Общий анализ мочи.
Цель назначения — Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
II. Инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.
ЭКГ
Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни .
ФГДС
Источник