История болезни желудочковая экстрасистолия у детей
ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ | Поиск учебного материала на сайте | Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦАТоны приглушены, ясные. На верхушке I тон звучнее II Определяется ИССЛЕДОВАНИЕ | |||||||||||||||||||||||
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного. | |||||||||||||||||||||||
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ýêñòðàñèñòîëèÿ. Òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, ïëàí ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî îáùåãî è ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ ÐÔ
Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Ñàïîæíèêîâ Â.Ã.
Ðàáîòó âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà ãð.930191
Êóëèåâà Ð.Þ.
Ðàáîòó ïðîâåðèëà: ê.ì.í.
Êîæåâíèêîâà Ò.Í.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè — 2.09.03 ã.
Òóëà 2008 ãîä.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ:___
Èìÿ: Äìèòðèé
Îò÷åñòâî: Âÿ÷åñëàâîâè÷
Âîçðàñò (ïîëíûõ ëåò): 6 ëåò (29/12/97)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: _____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26/09/2003
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 11:30
Çàíÿòèå ðîäèòåëåé: ìàòü: ____Îëüãà Àíäðååâíà íå ðàáîòàåò; îòåö: _______Àëåêñàíäð Ïåòðîâè÷ — ìåíåäæåð.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà. Ýêñòðàñèñòîëèÿ.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé îñíîâíîé: Íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà. Ýêñòðàñèñòîëèÿ. Íåâðîòè÷åñêèå ðåàêöèè.
Æàëîáû
æàëîáà ñåðäöå ðèòì ëå÷åíèå
Ïðè ïîñòóïëåíèè: íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà ïðè ïåðåîõëàæäåíèè, âîëíåíèè.
Íà äåíü êóðàöèè: íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà ïðè ïåðåîõëàæäåíèè, âîëíåíèè, íà áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ãëîòàíèè.
Anamnesis vitae.
Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä.
Îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè áåç îñëîæíåíèé.
Ðîäîðàçðåøåíèå — êåñàðåâî ñå÷åíèå. Òå÷åíèå ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà áåç îñëîæíåíèé.
Õàðàêòåðèñòèêà íîâîðîæäåííîãî.
Ðåáåíîê äîíîøåííûé. Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè — 3800 ãðàìì, äëèíà òåëà — 54 ñì, îêðóæíîñòü ãîëîâû 33 ñì, îêðóæíîñòü ãðóäè 34 ñì. Ðîäîâûõ òðàâì, àñôèêñèè, âðîæäåííûõ àíîìàëèé âûÿâëåíî íå áûëî.
Ïåðâîå ïðèêëàäûâàíèå ê ãðóäè — ÷åðåç 1 ÷àñ.
Ïóïîâèíà îòïàëà íà 5 ñóòêè.
Ñðîê ïðåáûâàíèÿ â ðîäèëüíîì äîìå — 6 ñóòîê. Âåñ ïðè âûïèñêå — 4000 ãðàìì.
Ñîñòîÿíèå ïóïî÷íîé ðàíêè ïðè âûïèñêå — áåç îñîáåííîñòåé.
Âñêàðìëèâàíèå.
Íàõîäèëñÿ íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 12 ìåñÿöåâ. Ñ 6 ìåñÿöåâ — ïðèêîðì (ïðîòåðòûå ôðóêòû, îâîùè, ñîêè). Ïåðåâåäåí íà îáùèé ñòîë â âîçðàñòå 1 ãîäà.  äàííûé ìîìåíò ïèòàåòñÿ äîñòàòî÷íî, ðåæèì ïèòàíèÿ ñîáëþäàåò, àïïåòèò íîðìàëüíûé.
Ôèçè÷åñêîå è ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå.
Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè — 3800 ãðàìì. Â 6 ìåñÿöåâ ìàññà òåëà — 8000 ãðàìì. Ìàññà òåëà ê 1 ãîäó æèçíè — 11030 ãðàìì, íà äàííûé ìîìåíò — 33 êã.
Ïðèçíàêîâ ðàõèòà íåò.
Ïåðâûå çóáû ïðîðåçàëèñü â 7 ìåñÿöåâ. Ê ïåðâîìó ãîäó æèçíè áûëî 8 çóáîâ.
Õîðîøî äåðæèò ãîëîâó ñ 2 ìåñÿöåâ; íà÷àë õîäèòü â 10 ìåñÿöåâ, ãîâîðèòü ñ 15 ìåñÿöåâ.
Ïîäâèæíûé, âïå÷àòëèòåëüíûé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.
ÎÐÂÈ, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ëåêàðñòâåííûé àíàìíåç.
Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè.
Ñäåëàíû ïî âîçðàñòó.
Ñåìåéíûé àíàìíåç.
Ìàòü Êî÷åòêîâà Í.À. — 37 ëåò, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò. Îòåö Êî÷åòêîâ À.Â. — 40 ëåò.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ.
Ðîäèòåëè æèâóò â 1 êîìíàòíîé Êîìíàòà ñóõàÿ. Ñåìüÿ ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà.
Anamnesis morbi.
Ïðè îôîðìëåíèè â äåòñêèé ñàä â 2001 ãîäó íà ÝÊà áûëà âûÿâëåíà ýêñòðàñèñòîëèÿ. Êîíñóëüòèðîâàí êàðäèîëîãîì ïîëèêëèíèêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, íàçíà÷åíû êàðäèîòðîôèêè. Íà ÝõîÊà â ìàðòå 2003 ã: îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè íåò, äèñôóíêöèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà — ìèíèìàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Íà ÝÊà ñîõðàíÿþòñÿ íàäæåëóäî÷êîâûå ýêñòðàñèñòîëû, îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî, áëîêàäà ïåðåäíåé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íà ôîíå âîëíåíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÄÊÐÎ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ è òåðàïèè.
Status praesens
Òåìïåðàòóðà: 37,5 Ñ.
Âåñ: 33 êã
Ðîñò: 130 ñì
Îáùèé îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Êîæà ÷èñòàÿ, òåïëàÿ, öåëîñòíîñòü åå íå íàðóøåíà. Îò¸êîâ íåò. Ôîðìà íîãòåé — áåç ïàòîëîãèè.
Ëèöî áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Âåêè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ãëàçíàÿ ùåëü â íîðìå. Ñêëåðà áåëàÿ.
Ïàëüïèðóåìûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàäíèå è ïåðåäíèå øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå (âåëè÷èíà — 0,5 ñì, îêðóãëîé ôîðìû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû, íå ñðàùåíû ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, êîæà íàä ëèìôîóçëàìè íå èçìåíåíà). Ïîä÷åëþñòíûå ë/ó, âåëè÷èíîé îêîëî 0,8 ñì, ïëîòíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ëîêîìîòîðíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Öåëîñòíîñòü êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû íå íàðóøåíà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Íîñ áåç äåôîðìàöèé. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåç äåôîðìàöèé, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â äûõàíèè âñåìè îòäåëàìè. Ðàñïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê ñèììåòðè÷íîå. Íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû ðàâíîìåðíî ñëåâà è ñïðàâà.
×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 19 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Ó÷àñòèÿ â äûõàíèè äîïîëíèòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.
Íàä îáîèìè ëåãêèìè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÅ ËÈÍÈÈ | ÏÐÀÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ | ËÅÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Ïÿòîå ìåæðåáåðüå | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Øåñòîå Ìåæðåáåðüå | |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | Ñåäüìîå ìåæðåáåðüå | Ñåäüìîå ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | Âîñüìîå ìåæðåáåðüå | Âîñüìîå ìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | Äåâÿòîå ìåæðåáåðüå | Âîñüìîå ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | Äåñÿòîå ìåæðåáåðüå | Äåâÿòîå ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê ÕI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê ÕI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ.
Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàþòñÿ ñïðàâà è ñëåâà âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íà ñîííûõ àðòåðèÿõ, â ÿðåìíîé ÿìêå, â ýïèãàñòðèè è ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè íå îïðåäåëÿåòñÿ; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå.
Ïóëüñ ëó÷åâûõ àðòåðèé íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà.
Îïðåäåëåíèå ãðàíèö ñåðäöà.
Ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà | Íà 0,5 ñì îò êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå |
Ëåâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà | Íà óðîâíå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà | Ïî II ìåæðåáåðüþ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà.
Ñåðäå÷íûå òîíû àðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, ýêñòðàñèñòîëû 5-6 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 120/70. ×ÑÑ=110 â ìèí.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Àïïåòèò íå ñíèæåí.
Ãóáû ðîçîâûå, îáû÷íîé ôîðìû, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì, ðîçîâûé. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Ñëèçèñòûå ðòà âëàæíûå.
Ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû, ñ ïðîæèëêàìè ãíîÿ.
Ñëþííûå æåëåçû (îêîëîóøíàÿ, ïîä÷åëþñòíàÿ, ïîäúÿçû÷íàÿ) áåç ïàòîëîãèè.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà.
Æèâîò ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ìûøå÷íîå ñîïðîòèâëåíèå áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñòóë îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöå â îáëàñòè XII ðåáðà áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïèðóåòñÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè, áåçáîëåçíåííûé.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè. Êîíòàêòíûé, îáùèòåëüíûé, ïîäâèæíûé. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. ×ÌÍ- â íîðìå. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïîõîäêà ïðàâèëüíàÿ. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé. Íåïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûçûâàþòñÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà ïðè ïåðåîõëàæäåíèè, âîëíåíèè), äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (íà ÝõîÊà â ìàðòå 2003 ã: îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè íåò, äèñôóíêöèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà — ìèíèìàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Íà ÝÊà ñîõðàíÿþòñÿ íàäæåëóäî÷êîâûå ýêñòðàñèñòîëû, îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî, áëîêàäà ïåðåäíåé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íà ôîíå âîëíåíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî (ñåðäå÷íûå òîíû àðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, ýêñòðàñèñòîëû 5-6 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 120/70. ×ÑÑ=110 â ìèí) ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — Íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ýêñòðàñèñòîëèÿ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
Àíàëèç êðîâè.
Àíàëèç ìî÷è.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò.
Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü.
ÝÊÃ.
ÝõîÊÃ.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà.
Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò.
Êîíñóëüòàöèè íåâðîïàòîëîãà, îêóëèñòà, ËÎÐ.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè
ãåìîãëîáèí | 123ãë | 120-150 |
ýðèòðîöèòû | 4,5*10 ë | 3,7-4,7 |
öâåò. ïîê. | 0,86 | 0,86-1,05 |
ëåéêîöèòû | 15*10 ë | 4-8,8 |
ÑÎÝ | 7ìì | 2-15 |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 2% | 1-6 |
Ýîçèíîôèëû | 1% | 0-5 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 55% | 47-72 |
Ìîíîöèòû | 5% | 2-9 |
Ëèìôîöèòû | 26% | 19-40 |
Áàçîôèëû | 1% | 0-1 |
Òðîìáîöèòû | 327*10 ë | 180-320 |
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè
Àíàëèç | Ðåçóëüòàò | Íîðìà |
ÀËÒ | 0,1 ÅÄë | 1-40 |
ÀÑÒ | 0,1 ÅÄë | 5-34 |
Áèëèðóáèí | 10,3 ìêìîëüë | 3,4-22,2 |
Îáùèé áåëîê | 75,1 ãë | 65-85 |
êðåàòèíèí | 62,4 ìêìîëüë | 44-97 |
ìî÷åâèíà | 3,11 ììîëüë | 2,5-6,3 |
Ãëþêîçà | 4,43ììîëüë | 3,58-6,05 |
Àíàëèç ìî÷è
êîëè÷åñòâî | 80 ìë |
öâåò | æ¸ëòûé |
ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ |
ðåàêöèÿ | êèñëàÿ |
áåëîê | — |
ñàõàð | — |
ëåéêîöèòû | åä â ïîëå çðåíèÿ |
Äðîææè ãðèáêîâ | — |
Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü + êîïðîëîãèÿ.
Êàë îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè.
ßéöà ãåëüìèíòîâ- íåò.
ÝÊÃ.
×ÑÑ 100 óä. â ìèí. PQ = 0,2, QRS = 0,08, QT = 0,36. Ìèãðàöèÿ âîäèòåëÿ ðèòìà. Ðåçêîå îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî. Áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Íàäæåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ. Âûðàæåííûå ðåïîëÿðèçàöèîííûå íàðóøåíèÿ â ìèîêàðäå.
ÝõîÊÃ.
 ñðåäíåé ÷àñòè ÌÏÏ ëîöèðóåòñÿ ñáðîñ ñëåâà íà ïðàâî. Ïîëîñòè íå ðàñøèðåíû. Êëàïàíû íå èçìåíåíû.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îáëàñòè òóðåöêîãî ñåäëà è êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà íå âûÿâëåíî.
Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà.
Ãëàçíîå äíî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ñîñóäû ãëàçíîãî äíà íå èçìåíåíû, âåíû ðàñøèðåíû, íå ïîëíîêðîâíû.
Êîíñóëüòàöèÿ äîöåíòà êàôåäðû.
Çàêëþ÷åíèå: ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò, ðåìèññèÿ. Îñòðûé ãíîéíûé ôàðèíãîòîíçèëèò.
Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ.
Ëåâîå ïîëóøàðèå | Ïðàâîå ïîëóøàðèå |
a. carotis | |
Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå | Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå |
a. vertebralis | |
Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå | Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå |
çíà÷èòåëüíàÿ àññèìåòðèÿ êðîâåíàïîëíåíèÿ, S>D | |
Òîíóñ àðòåðèé ðàñïðåäåëåíèÿ | |
a. carotis | |
Çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå | Çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå |
a. vertebralis | |
Çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå | Óìåðåííîå óâåëè÷åíèå |
Òîíóñ àðòåðèé ñîïðîòèâëåíèÿ | |
a. carotis | |
Óìåðåííîå óâåëè÷åíèå | Óìåðåííîå óâåëè÷åíèå |
a. vertebralis | |
Óìåðåííîå ñíèæåíèå | Â ïðåäåëàõ íîðìû |
Ñîñòîÿíèå âåíîçíîãî îòòîêà | |
Çàòðóäíåíèå âåíîçíîãî îòòîêà |
Îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà ïðè ïåðåîõëàæäåíèè, âîëíåíèè), äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (íà ÝõîÊà â ìàðòå 2003 ã: îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè íåò, äèñôóíêöèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà — ìèíèìàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Íà ÝÊà ñîõðàíÿþòñÿ íàäæåëóäî÷êîâûå ýêñòðàñèñòîëû, îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî, áëîêàäà ïåðåäíåé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íà ôîíå âîëíåíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî (ñåðäå÷íûå òîíû àðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, ýêñòðàñèñòîëû 5-6 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 120/70. ×ÑÑ=110 â ìèí), ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ÝÊÃ: ×ÑÑ 100 óä. â ìèí. PQ = 0,2, QRS = 0,08, QT = 0,36. Ìèãðàöèÿ âîäèòåëÿ ðèòìà. Ðåçêîå îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî. Áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Íàäæåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ. Âûðàæåííûå ðåïîëÿðèçàöèîííûå íàðóøåíèÿ â ìèîêàðäå; ÝõîÊÃ: â ñðåäíåé ÷àñòè ÌÏÏ ëîöèðóåòñÿ ñáðîñ ñëåâà íà ïðàâî; ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ: çàòðóäíåíèå âåíîçíîãî îòòîêà) êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Êàðäèîìèîïàòèÿ: íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ýêñòðàñèñòîëèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé: Îñòðûé ãíîéíûé ôàðèíãîòîíçèëèò. Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò â ôàçå ðåìèññèè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé.
Äèåòà ¹15.
Àíòèàðèòìè÷åñêèé ïðåïàðàò: Tab. Finoptini, ïî 1 òàá (40 ìã) 3 ðàçà â äåíü.
Âèòàìèíîòåðàïèÿ: Vit. B1 + ýêñòðàêò àëîå ïî 0,5 ìë â/ì ÷åðåç äåíü; Vit. B1 + ÀÒÔ ïî 0,5 ìë â/ì ÷åðåç äåíü.
Ïðåïàðàò, óëó÷øàþùèé ìèêðîöèðêóëÿöèþ: Tab. Curantyli N25, ïî ¼ òàá 2 ðàçà â äåíü.
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ: «Amoksiklav», ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå ñóñïåíçèè 3 ðàçà â ñóòêè.
Ïîëîñêàíèå çåâà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 3-4 ðàçà â äåíü.
Tab. Aspirini, ¼ òàá íà íî÷ü.
Äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ: Tab. Ñlaritini, ïî ½ òàá 2 ðàçà â äåíü.
Äíåâíèê.
6.09.03. Æàëîáû íà áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ãëîòàíèè, íà «ïîêàëûâàíèÿ» â îáëàñòè ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè çà ñ÷¸ò ãèïåðòåðìèè. Äí¸ì ïîâûøàëàñü òåìïåðàòóðà äî 38,2. Îòìå÷àåòñÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü. Êîæà ÷èñòàÿ, ïîâûøåííîé âëàæíîñòè. Ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ë/ó, âåëè÷èíîé îêîëî 0,8 ñì, ïëîòíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàí+ÿìè.  ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. ×Ä =25 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íû, åäèíè÷íûå ýêñòðàñèñòîëû (5-6 â ìèíóòó). ×ÑÑ=90 óä. â ìèí. ÀÄ=110/70 ìì. ðò. ñò. Îòåêîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííû. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèçóðèè íåò.
9.09.03. Æàëîáû íà íåèíòåíñèâíóþ áîëü â ãîðëå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, îáû÷íîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ë/ó, âåëè÷èíîé îêîëî 0,8 ñì, ïëîòíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.  ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. ×Ä =18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, åäèíè÷íûå ýêñòðàñèñòîëû (5-6 â ìèíóòó). ×ÑÑ=80 óä. â ìèí. ÀÄ=110/70 ìì. ðò. ñò. Îòåêîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííû. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèçóðèè íåò.
12.09.03. Àêòèâíûõ æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, îáû÷íîé îêðàñêè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ë/ó íå óâåëè÷åíû.  ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. ×Ä =18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, åäèíè÷íûå ýêñòðàñèñòîëû (1-2 â ìèíóòó). ×ÑÑ=80 óä. â ìèí. ÀÄ=120/70 ìì. ðò. ñò. Îòåêîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííû. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèçóðèè íåò.
Ïðîãíîç: áëàãîïðèÿòíûé.
1. Ðàçìåùåíî íà www.allbest.ru
Источник