История болезни жкб хронический калькулезный флегмонозный холецистит

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ è æàëîáû ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå îáùåãî îñìîòðà. Îñîáåííîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ôëåãìîíîçíîãî õîëåöèñòèòà. Ïëàí è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß

ÐÎÑÑÈÈÉÑÊÈÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÑÊÈÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

èìåíè Í.È. Ïèðîãîâà Ìèíçäðàâà Ðîññèè

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè, óðîëîãèè ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Ô.È.Î.: ïàöèåíò

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:8.11.2015

Äàòà êóðàöèè:íà÷àëî 10.11.15 ã.; îêîí÷àíèå 12.11.15ã.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

· Îñíîâíîé äèàãíîç: æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü

· Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî äèàãíîçà: îñòðûé ôëåãìîíîçíûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò

· Ñîïóòñòâóþùèå ïàòîëîãèè:ìèîìà ìàòêè, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, îñòåîïðîç øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 435 «Â» ãðóïïû

ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà

Áàòòàëîâà Í. Ñ.

Ìîñêâà 2015

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Ô.È.Î. ïàöèåíò

Ïîë: æåíñêèé

Äàòà ðîæäåíèÿ: 12.06.1968ã.

Âîçðàñò: 47

Ïðîôåññèÿ: ïðîãðàììèñò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: àäðåñ

ÆÀËÎÁÛ

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíóþ áåñïîêîèëè ïîñòîÿííûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êîëþùåãî õàðàêòåðà, òîøíîòà, ñóõîñòü âî ðòó, ðâîòà, ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesismorbi)

Ñî ñëîâ áîëüíîé, áîëè ïîÿâèëèñü â íî÷ü ñ 7.10.15 íà 8.10.15 ïîñëå ïîãðåøíîñòè â ïèòàíèè. Áîëè óñèëèâàëèñü, ïðèñîåäèíèëàñü òîøíîòà, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Â ñâÿçè ñ ñîõðàíåíèåì è óñèëåíèåì áîëåé áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü, ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â ÃÊÁ ¹57. Äîëãîå âðåìÿ ñòðàäàåò ÆÊÁ, îêîëî 10 ëåò, ïî ïîâîäó õîëåöèñòèòà íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÃÊÁ ¹36.

ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesisvitae)

Æèâåò â ñåìüå, áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ðàáîòàåò ïî ïðîôåññèè. ïàöèåíò ôëåãìîíîçíûé õîëåöèñòèò äèàãíîç

Òðàâìû: ïåðåëîì êëþ÷èöû.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Îïåðàöèè: íåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè, ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.

Êîíòàêòû ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Â ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå î÷àãè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3õ ëåò íå âûåçæàëà.

Âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç, ñàõàðíûé äèàáåò — îòðèöàåò.

Ñåìåéíûé (íàñëåäñòâåííûé) àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Àëëåðãîàíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ è ëåêàðñòâåííîé íåïåðåíîñèìîñòè íåò.

Íàðêîàìíàìíåç: ñàìîñòîÿòåëüíî íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿëà. Î ïðèìåíåíèè íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïî ìåäèöèíñêèì ïîêàçàíèÿì íå çíàåò.

ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ (Statuspreasens)

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëüíàÿ àñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: áîëüíàÿ â ñîçíàíèè, àäåêâàòíà, êîíòàêòíà. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè, âèäèìûõ îòåêîâ íåò.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè ñî ñòîðîíû öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Æàëîáû: íåò.

Îñìîòð: ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå íàðóøåíî. Ãîðòàíü íå äåôîðìèðîâàíà, ãîëîñ òèõèé.

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíîãî óãë ïðÿìîé, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, áîêîâîé ðàçìåð áîëüøå ïåðåäíåçàäíåãî, ñèììåòðè÷íà.

Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íûå, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå, ×ÄÄ — 18.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.

Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò.

Áðîíõîôîíèÿ: øåïîòíàÿ ðå÷ü ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû, àóñêóëüòàòèâíî òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ 82 óä/ìèí. Ïóëüñ 82 óä/ìèí.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ îòñóòñòâóþò, àïïåòèò ñíèæåí. Ñòóë îäèí ðàç â ñóòêè, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.

ßçûê ñóõîé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì.

Æèâîò íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ïðîñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ.

Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà òåìïàíè÷åñêèé.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ: ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíû. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò, ïóïî÷íîé ãðûæè, ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà íåò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Ãàçû îòõîäÿò.

Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì îêîëî 1-2 ñì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.

Ñëåïàÿ êèøêà — öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 2 ñì, íå óð÷èò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, áåçáîëåçíåííà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.

Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — íå ïàëüïèðóåòñÿ

Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — íå ïàëüïèðóåòñÿ

Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà- ïàëüïèðóåòñÿ ìåòîäîì áèëàòåðàëüíîé ïàëüïàöèè (ñ ïðåäâàðèòåëüíûì îïðåäåëåíèåì íèæíåé ãðàíèöû æåëóäêà ìåòîäîì àóñêóëüòîàôôðèêöèè íà óðîâíå 3,5 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà)- äèàìåòðîì- 2 ñì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò.

Ïðè ãëóáîêîé ëîêàëüíîé ïàëüïàöèè: ýïèãàñòðàëüíàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííàÿ; ïèëîðîäóîäåíàëüíàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííàÿ; ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.

Àóñêóëüòàöèÿ: Ïðîñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ãëàäêèé, ðîâíûé, ìÿãêîîýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Îïðåäåëÿåòñÿ äíî æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî, Ìýðôè — îòðèöàòåëüíûå.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

Íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñåëåçåíêà

Ïðè îñìîòðå ñåëåçåíêè îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò, îãðàíè÷åíèé äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèè áðþøíîé ñòåíêè â ýòîé îáëàñòè íåò.

Ïåðêóññèÿ:

Øèðèíà ñåëåçåíêè (ïîïåðå÷íûé ðàçìåð — ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè) — 4,5 ñì.

Äëèíà ñåëåçåíêè (ïðîäîëüíûé ðàçìåð) — 10 ñì.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, îòåêîâ íåò.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé..

Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííûõ òî÷åê â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íå îáíàðóæåíî.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå. Áîëüíàÿ ñïîêîéíà è êîíòàêòíà. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå. Ìåíèíãåàëüíûõ ïðèçíàêîâ íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå óâåëè÷åíà è áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Â õîäå ðàññïðîñà áûëî âûÿñíåíî, ÷òî áîëüíàÿ ñòðàäàåò ÆÊÁ â òå÷åíèå 10 ëåò, âåäåò ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè è íåðåãóëÿðíî ïèòàåòñÿ â âèäó õàðàêòåðà åå ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Â ñâÿçè ñ èìåþùèìèñÿ æàëîáàìè, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.

Æàëîáû íà òîøíîòó è ìíîãîêðàòíóþ ðâîòó ïîÿâèëèñü ïîñëå íàðóøåíèÿ äèåòû. Âîçìîæíî, ðâîòà áûëà âûçâàíà ïèùåâûì îòðàâëåíèåì, ïåðååäàíèåì (ïåðåðàñòÿæåíèå ñòåíîê æåëóäêà, ýòî ïðèâåëî ê ãèïåðàêòèâàöèè áàðîðåöåïòîðîâ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû è àêòèâàöèè ðâîòíîãî öåíòðà). Ìû ñðàçó ìîæåì èñêëþ÷èòü ïèùåâîå îòðàâëåíèå, òàê êàê íè ó êîãî èç áëèçêèõ ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ íå íàáëþäàëîñü. Òàêæå èñêëþ÷àåì ïåðååäàíèå, òàê êàê ðâîòà íîñèëà íå óêðîòèìûé õàðàêòåð, îáëåã÷åíèÿ ïîñëå ðâîòû íå áûëî. Òàêæå ïðè÷èíîé ðâîòû ìîãëè ïîñëóæèòü ÿçâà æåëóäêà èëè 12-ïåðñòíîé êèøêè. Èñêëþ÷àåì ýòîò âàðèàíò, òàê êàê ðâîòà áûëà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Åùå îäíîé èç ïðè÷èí ìîæíî íàçâàòü ïåðåðàçäðàæåíèå ÷ðåâíîãî ñïëåòåíèÿ, ñâÿçàííîå ñ ïîÿâëåíèåì ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, ÷òî ìîæåò áûòü õàðàêòåðíî äëÿ âîñïàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ èëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ó áîëüíîé èìåëèñü æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èñêëþ÷àåì ïàíêðåàòèò, òàê êàê áîëè ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè ëîêàëèçóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è èìåþò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð.

Òàêæå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà (ïðè àòèïè÷íîì ïîëîæåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà), íî, ïðè ïîñòóïëåíèè, â õîäå îáñëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòêè îòìå÷àëèñü ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðà (áîëü â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó ïðè ïàëüïàöèè íà âûñîòå âäîõà), Îðòíåðà (áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè ðåáðîì êèñòè), Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì), Ìýðôè (íåïðîèçâîëüíàÿ çàäåðæêà äûõàíèÿ íà âäîõå ïðè ïàëüïàöèè ýòîé îáëàñòè), ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèì ïðèçíàêîì îñòðîãî õîëåöèñòèòà. ×òî ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûì, ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî áîëüíàÿ äîëãîå âðåìÿ ñòðàäàåò îò æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè.

Â ñâÿçè ñ ýòèì, äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà, íóæíî ïðîâåñòè ðÿä ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

Îñòðûé õîëåöèñòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ðÿäîì çàáîëåâàíèé, èìåþùèå ñõîæóþ ñèìïòîìàòèêó, òàêèå êàê îñòðûé àïïåíäèöèò, îñòðûé ïàíêðåàòèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè.

Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå â ñëó÷àå àòèïè÷íîãî ïîëîæåíèÿ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà (ïîäïå÷åíî÷íîå) áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðèè, îòìå÷àåòñÿ ñèëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ëåéêîöèòîç. Ñèìïòîì Ìþññè ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå îòñóòñòâóåò.

Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå áûñòðî íàðàñòàåò èíòîêñèêàöèÿ, áîëè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà (ïî òèïó ñæèìàþùåãî êîëüöà), âîçíèêàåò íåóêðîòèìàÿ ðâîòà.

Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè áîëè ðàñïîëàãàþòñÿ â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà, ïîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, òàêæå âîçìîæíî èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè.

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà â êðîâè, ìî÷è, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ÝÊÃ.

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

· Ãåìîãëîáèí 141,0 (120-140)

· Ýðèòðîöèòû 4,25 (3,90-4,70)

· Òðîìáîöèòû 157 (180,0-320,0)

· Ëåéêîöèòû 13,6 (4,0-9,0)

· Ëèìôîöèòû 19,1 (15,0-50,0)

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè:

1) Ñòåíêà æåë÷íîãî ïóçûðÿ óòîëùåíà. Ïðîñâåò æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå îäíîðîäåí, êàìíè îïðåäåëÿþòñÿ ñðåäíåãî ðàçìåðà è ìåëêèå â øåéêå.

2) Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ

3) Ýõî-ïðèçíàêè îñòðîãî êàòàðàëüíîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé ôëåãìîíîçíûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Íà îñíîâàíèè ñîáðàííîãî àíàìíåçà, à òàêæå ïðîâåäåííîãî ôèçèêàëüíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé ôëåãìîíîçíûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Íà ÓÇÈ áûëî âûÿâëåíî óòîëùåíèå ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, à òàêæå íàëè÷èå êàìíåé ñðåäíåãî ðàçìåðà â îáëàñòè øåéêè.

Ïîâûøåííûé óðîâåíü ëåéêîöèòîâ 13,6×10^9 ã/ë (íîðìà 4-9), â êðîâè ãîâîðÿò î ïðîòåêàþùåé â îðãàíèçìå âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå, â ÷àñòíîñòè, õîëåöèñòèòå.

Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîøíîòó, ðâîòó, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ìýðôè, äàííûå óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè ïîäòâåðæäàþò âåðíîñòü äàííîãî äèàãíîçà.

ËÅ×ÅÍÈÅ

1.Òåðàïåâòè÷åñêîå

1) Ãîëîä äî ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè, äàëåå ùàäÿùàÿ äèåòà

2) Ïîñòåëüíûé ðåæèì

3) Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (öåôòðèàêñîí)

4) Ñïàçìîëèòèêè (íî-øïà)

5) Àíàëüãåòèêè (ÍÏÂÑ-êåòîðîë, àíàëüãèí)

2. Õèðóðãè÷åñêîå

Ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ: ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîýêòîìèÿ ñ ñàíàöèåé è äðåíèðîâàíèåì áðþøíîé ïîëîñòè.

ÄÍÅÂÍÈÊ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÉ

10.11.15ã.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Áîëüíàÿ àäåêâàòíà, êîíòàêòíà, îðèåíòèðîâàíà. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Áîëüíàÿ àñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè ñî ñòîðîíû ÖÍÑ íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ñèììåòðè÷íî. Â ëåãêèõ õðèïîâ íåò. ×Ä=17 â ìèíóòó. ×ÑÑ= 82 â ìèí. ÀÄ=140/80 ìì ðò.ñò.

ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ, ãàçû îòõîäèëè, äèçóðèè íåò, ñòóëà íåò.

12.11.15ã.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Áîëüíàÿ àäåêâàòíà, êîíòàêòíà, îðèåíòèðîâàíà. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Áîëüíàÿ àñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè ñî ñòîðîíû ÖÍÑ íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ñèììåòðè÷íî. Â ëåãêèõ õðèïîâ íåò. ×Ä=15 â ìèíóòó. ×ÑÑ= 72 â ìèí. ÀÄ=120/70 ìì ðò.ñò.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü è îñòðûé õîëåöèñòèò. Îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî êàëüêóë¸çíîãî õîëåöèñòèòà. Ïëàíîâàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Äèôôóçíûé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò.

Êðàñíîÿðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹2 èì. ïðîô. À.Ì. Äûõíî

Çàâåäóþùèé: ä.ì.í., ïðîôåññîð ×åðäàíöåâ Äìèòðèé Âëàäèìèðîâè÷

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., äîöåíò Ôèëèñòîâè÷ Âëàäèìèð Ãåîðãèåâè÷

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò

Êóðàòîð

×åðåïíèí Ìèõàèë Àëåêñàíäðîâè÷, 617 ëå÷.

Êðàñíîÿðñê 2010ã.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. Îñòðûé õîëåöèñòèò.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîé: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Ñîïóòñòâóþùèé: Äèôôóçíûé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò.

Æàëîáû

Íà òóïóþ, íîþùóþ, äàâÿùóþ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â òî÷êå ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïà áîëåé ñâÿçàíîãî ñ ïðèåìîì æèðíîé ïèùè.

An. morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2005 ãîäà, êîãäà âïåðâûå áûë ïðèñòóï — âíåçàïíî âîçíèêëè îñòðûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðèñòóï äëèëñÿ îêîëî 6 ÷àñîâ, çàòåì ïðîøåë. Áîëüíàÿ â áîëüíèöó íå îáðàùàëàñü, ïðèíèìàëà Íî-øïó äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ áîëè. Äî ñåðåäèíû 2009 ãîäà ïðèñòóïû áîëè áûëè íå ÷àùå 1 ðàçà â òðè ìåñÿöà è ñíèìàëèñü ñïàçìîëèòèêàìè, íî ïîñëåäíèé ãîä áîëüíàÿ îòìåòèëà ó÷àùåíèå áîëåé äî 1 ïðèñòóïà â ìåñÿö è íå ñíèìàëèñü Íî-øïîé. 2.03.10 ïðîõîäèëà îáñëåäîâàíèå â ÷àñòíîé êëèíèêå ã. Êðàñíîÿðñêà ãäå íà ÓÇÈ áûëè âûÿâëåíû äâà êàìíÿ d= 5*7 ìì. è 14*8 ìì. Èç ðàéîííîé áîëüíèöû áîëüíàÿ áûëà íàïðàâëåíà â ÊÊÁ ¹1 äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïëàíîâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà.

An. vitae

Ðîäèëàñü â ã. Èðêóòñêå . Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Â øêîëó ïîøëà â ñðîê, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà.

Ãåïàòèò Â Ñ, ÂÈ×, òóáåðêóëåç, õðîíè÷åñêèå, îíêîëîãè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Â 2005 ãîäó îïåðàöèÿ êåñàðåâî ñå÷åíèå.

Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.

St. presens

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííî-âëàæíûå. Íîãòè íå èçìåíåííîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, èñ÷åð÷åííîñòè, ëîìêîñòè íåò. Äåïèãìåíòàöèé, ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé, âûñûïàíèé, âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò, æåëòóøíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ýêòåðè÷íîñòè ñëèçèñòûõ íåò.

Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå) èíòàêòíûå.

Îðãàíû äûõàíèÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïàëüïàöèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ (â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè)

Ëèíèè	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
L. parasternalis	5 ì/ð âåðõíèé êðàé 6 ð	—
L. mediaclavicularis	6 ð	—
L. axilaris anterior	7 ð	7 ð
L. axilaris media	8 ð	8 ð
L. axilaris posterior	9 ð	9 ð
L. scapularis	10 ð	10 ð
L. paravertebralis	Îñòèñòûé îòðîñòîê T11	Îñòèñòûé îòðîñòîê T11

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ

Ëèíèÿ	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
L. mediaclavicularis	6 ñì	—
L. axilaris media	7 ñì	7 ñì
L. scapularis	6 ñì	6 ñì

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Ïóëüñ 77 óäàðîâ â ìèíóòó õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé.

ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì. âëåâî îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ	Â 4 ì/ð ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ëåâàÿ	Â 5 ì/ð íà 1 ñì. êíàðóæè îò L.mediaclavicularis sinister
Âåðõíÿÿ	Íà 3 ðåáðå ïî L.parasternalis sinister

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ	Âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ì/ð
Ëåâàÿ	Â 5 ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò L.mediaclavicularis sinister
Âåðõíÿÿ	Íà 4 ðåáðå ïî L.parasternalis sinister

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà (2 ì/ð) — 4 ñì.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ, âûáóõàíèÿ, ãèïåðåìèè êîæè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïîñòóêèâàíèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (ñèìïòîì XII ðåáðà) íåò. Äèóðåç íîðìàëüíûé. Ìî÷à îáû÷íîãî öâåòà

Status localis

Çàïàõà èçî ðòà íåò. ßçûê ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷åí. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ðàñøèðåííûå ïîäêîæíûå âåíû îòñóòñòâóþò. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ

Æèâîò íå íàïðÿæåí, ïàëüïàöèÿ óìåðåííî áîëåçíåííà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, â îñòàëüíûõ îáëàñòÿõ áåçáîëåçíåííà. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà íåò. Ïåðèòîíåàëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó Ñòðàæåñêî âñåõ îòäåëîâ êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííà.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà

«Øóìà ïëåñêà» íå îáíàðóæåíî.

Àóñêóëüòàöèÿ êèøå÷íèêà

Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïðîñëóøèâàþòñÿ îáû÷íûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Ïå÷åíü

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè è åå ïóëüñàöèè íåò. Êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ñëåãêà çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ 11 ñì

Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ 10 ñì

Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà 8 ñì

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî ïîëîæèòåëüíû. Òî÷êè áîëåçíåííîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïðåäåëÿþòñÿ.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ

Per rectum

Òîíóñ ñôèíêòåðà ñîõðàíåí, àìïóëà ñâîáîäíà, íàâèñàíèÿ è áîëåçíåííîñòè ñòåíîê ïðÿìîé êèøêè íåò. Íà ïåð÷àòêå ñëåäû êàëà îáû÷íîãî öâåòà. Ñòóë îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, îñìîòðà ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç: ÆÊÁ. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

· ÐÀÊ

· ÎÀÌ

· áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, àìèëàçà, ëèïàçà, ÀËÒ, ÀÑÒ, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, õîëåñòåðèí, íåïðÿìîé áèëèðóáèí, ôèáðèíîãåí, ãëþêîçà, ÙÔ, ÊÔÊ, ËÄÃ)

· àíàëèç êðîâè íà RW, HbsAg, ÂÈ×

· ÝÊÃ

· R-ãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè îáçîðíàÿ

· ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè

· ÝÐÕÏÃ

· ÔÝÃÄÑ

Ëàáîðàòîðíûå, èíñòðóìåíòàëüíûå, ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

Äàòà	Er	Hb	Ëåéêîöèòû	ÑÎÝ
26.10	4,2	141	9,9	24
31.10	3,9	137	9,0	21

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Äàòà	Óä. âåñ	Áåëîê	Ýðèòðîöèòû	Ëåéêîöèòû	Ýïèòåëèé	Îêñàëàòû	Ñëèçü
26.10	1012	25,0	3-4	2-3	åä. â ï.ç.	+	+

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Äàòà	Áåëîê	Àìèëàçà	Ìî÷åâèíà	Áèëèðóáèí	Ê	Na	Ñàõàð
26.10	78,4	46,0	7,7	12,4	4,6	152	8,7

4. Êðîâü íà RW — îòð.

5. ÓÇÈ — äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïðîòîêîâ ïå÷åíè, êîíêðåìåíòû â æåë÷íîì ïóçûðå.

6. ÔÝÃÄÑ — äèôôóçíûé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò.

7. ÝÊÃ — ðèòì ñèíóñîâûé, ÷ññ 86 óä./ìèí., ÝÊÃ ïðèçíàêè èøåìèè çàäíåå-äèàôðàãìàëüíîé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà òóïóþ, íîþùóþ, äàâÿùóþ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â òî÷êå ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïà áîëåé ñâÿçàíîãî ñ ïðèåìîì æèðíîé ïèùè ; àíàìíåçà — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2005 ãîäà, êîãäà âïåðâûå áûë ïðèñòóï — âíåçàïíî âîçíèêëè îñòðûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïðèñòóï äëèëñÿ îêîëî 6 ÷àñîâ. Áîëüíàÿ â áîëüíèöó íå îáðàùàëàñü, ïðèíèìàëà Íî-øïó äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ áîëè. Äî ñåðåäèíû 2009 ãîäà ïðèñòóïû áîëè áûëè íå ÷àùå 1 ðàçà â òðè ìåñÿöà è ñíèìàëèñü ñïàçìîëèòèêàìè, íî ïîñëåäíèé ãîä áîëüíàÿ îòìåòèëà ó÷àùåíèå áîëåé äî 1 ïðèñòóïà â ìåñÿö è íå ñíèìàëèñü Íî-øïîé. 2.03.10 ïðîõîäèëà îáñëåäîâàíèå â ÷àñòíîé êëèíèêå ã. Êðàñíîÿðñêà ãäå íà ÓÇÈ áûëè âûÿâëåíû äâà êàìíÿ d= 5*7 ìì. è 14*8 ìì; ëîêàëüíîãî ñòàòóñà — ïàëüïàöèÿ æèâîòà óìåðåííî áîëåçíåííà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî ïîëîæèòåëüíû, òî÷êè áîëåçíåííîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïðåäåëÿþòñÿ; äàííûõ ÓÇÈ -êîíêðåìåíòû â æåë÷íîì ïóçûðå — ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç — îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ:

1. Îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ïðè êîòîðîì îòìå÷àþòñÿ èíòåíñèâíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè (ó áîëüíîãî áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå), âîçíèêàþùèå âíåçàïíî, ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå, èððàäèèðóþùèå âäîëü ðåáåðíîãî êðàÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê ñïèíå, èíîãäà â ïîÿñíèöó (áîëè íèêóäà íå èððàäèèðóþò); ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ (ðâîòû íå áûëî, áûëà òîëüêî òîøíîòà); æèâîò âçäóò â âåðõíèõ îòäåëàõ, áîëåçíåííåí ïðè ïàëüïàöèè (æèâîò íå âçäóò, îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå); â êðîâè óâåëè÷åí óðîâåíü àìèëàçû è ëèïàçû (àìèëàçà è ëèïàçà íàõîäÿòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû); îáíàðóæåíèå äèàñòàçû â ìî÷å (äèàñòàçû â ìî÷å íåò); óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è íåîäíîðîäíîñòü åå ýõî-ñòðóêòóðû ïî äàííûì ÓÇÈ (ïî äàííûì ÓÇÈ — ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà áåç îñîáåííîñòåé, íî åñòü êîíêðåìåíò â æåë÷íîãî ïóçûðå).

2. Îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà çàäíåå-äèàôðàãìàëüíîé ëîêàëèçàöèè ïðè êîòîðîì îòìå÷àþòñÿ çàãðóäèííûå èíòåíñèâíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ïðàâîå ïîäðåáåðüå (ó áîëüíîãî áîëè âîçíèêëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, çà ãðóäèíîé áîëåé íåò), âîçíèêàþùèå ïîñëå ôèçè÷åñêîé èëè ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè (áîëè âîçíèêëè ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå); â êðîâè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé (ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ) íåò (â êðîâè ëåéêîöèòîç — 9,9õ109, ÑÎÝ óñêîðåíî — 24); íà ÝÊÃ ïðèçíàêè îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà (íà ÝÊÃ ïðèçíàêè èøåìèè, ïðèçíàêîâ îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà íåò).

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ñòîë 5

2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé

3. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ

4. Ñïàçìîëèòèêè

5. Îáåçáîëèâàþùèå.

17.03.2010. Ïðîâåäåíà ïëàíîâàÿ ëàïîðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ

Ïðîòîêîë îïåðàöèè.

Íà÷àëî îïåðàöèè 12.00 ïðîäîëæèòåëüíîñòü 90 ìèíóò.

Äèàãíîç äî îïåðàöèè: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Äèàãíîç ïîñëå îïåðàöèè: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ — ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç

Îïåðàöèÿ: Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ

Ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì íàä ïóïêîì ñ ïîìîùüþ èãëû Âåðèøà íàëîæåí ïíåâìîïåðèòîíåóì. Íàä ïóïêîì ââåäåí 10ìì òðîàêàð, ÷åðåç êîòîðûé ââåäåí ëàïàðîñêîï. Ðåâèçèÿ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ëàïàðîñêîïèè ïå÷åíè, æåëóäêà, êèøå÷íèêà, îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Æåë÷íûé ïóçûðü ðàçìåðàìè 8õ5õ4 ñì, íàïðÿæ¸í, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Âûäåëåíû è îòïðåïàðîâàíû ïóçûðíûé ïðîòîê è ïóçûðíàÿ àðòåðèÿ, âèçóàëèçèðîâàí «òðåóãîëüíèê Êàëëî». Àðòåðèÿ è ïðîòîê æåë÷íîãî ïóçûðÿ êëèïèðîâàíû è ïåðåñå÷åíû. Âûïîëíåíà õîëåöèñòýêòîìèÿ, æåë÷íûé ïóçûðü óäàë¸í ÷åðåç ðàçðåç íàä ïóïêîì. Ãåìîñòàç ïå÷åíè â ëîæå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Â ëîæå ïóçûðÿ îñòàâëåí êîíòðîëüíûé äðåíàæ. Ðàçðåç íàä ïóïî÷íûì êîëüöîì óøèò. Øâû íà êîæó. Àñåïòè÷åñêèå ïîâÿçêè.

Æåë÷íûé ïóçûðü ðàçìåðàìè 8õ5õ4 ñì. Ñòåíêà ïóçûðÿ íå èçìåíåíà, ïðèçíàêîâ åå âîñïàëåíèÿ íåò. Â ïðîñâåòå ïóçûðÿ óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñâåòëîé æåë÷è. Ìíîæåñòâî êîíåðåìåíòîâ, ðàçìåðàìè îò 0,5 äî 1,4 ñì. â äèàìåòðå. Äðóãîé ïàòîëîãèè íåò. Ïóçûðü îòïðàâëåí íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Äíåâíèêêóðàöèè

Äàòà

Íàçíà÷åíèÿ

18.03

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. T-37,5

Îáúåêòèâíî: Ps 82 óä.â ìèí, ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Status localis: ßçûê ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ïîâÿçêà íà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå óìåðåííî ïðîïèòàíà ñåðîçíîé æèäêîñòüþ.

Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.

1. Ñòîë 5

2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé

3. Sol.Glucosae 5% — 400 ml

Sol.Insulini 6 ED

Sol.Kalii Chloridi 3% — 30ml

Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml â/â êàï 2 ðâä

4.Sol.NaCl 0,9%-200ml

Sol.No-spani 4 ml. â/â êàï 2 ðâä

5.Sol. Papaverini 2%-2 ml â/ì õ 2 ð.

6.Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml ï/ê õ 2 ð.

7.Sol.Analgini 50%-2ml

â/ì õ 2 ð

20.03

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò.

T-36,6

Îáúåêòèâíî: Ps 75 óä. â ìèí, ÀÄ 120/60 ìì.ðò.ñò. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Status localis: ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïîñëå îïåðàöèîííîé ðàíû.

Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.

Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îò 18.03.10

Ýïèêðèç

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè. Õðîíè÷åñêîãî êàëüêóë¸çíîãî õîëåöèñòèòà.

Ñîïóòñòâóþùèé:

Äèôôóçíûé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè àíàìíåçà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:

Æàëîáû íà òóïóþ, íîþùóþ, äàâÿùóþ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â òî÷êå ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïà áîëåé ñâÿçàíîãî ñ ïðèåìîì æèðíîé ïèùè. Àíàìíåçà — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2005 ãîäà, êîãäà âïåðâûå áûë ïðèñòóï — âíåçàïíî âîçíèêëè îñòðûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïðèñòóï äëèëñÿ îêîëî 6 ÷àñîâ. Áîëüíàÿ â áîëüíèöó íå îáðàùàëàñü, ïðèíèìàëà Íî-øïó äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ áîëè. Äî ñåðåäèíû 2009 ãîäà ïðèñòóïû áîëè áûëè íå ÷àùå 1 ðàçà â òðè ìåñÿöà è ñíèìàëèñü ñïàçìîëèòèêàìè, íî ïîñëåäíèé ãîä áîëüíàÿ îòìåòèëà ó÷àùåíèå áîëåé äî 1 ïðèñòóïà â ìåñÿö è íå ñíèìàëèñü Íî-øïîé. 2.03.10 ïðîõîäèëà îáñëåäîâàíèå â ÷àñòíîé êëèíèêå ã. Êðàñíîÿðñêà ãäå íà ÓÇÈ áûëè âûÿâëåíû äâà êàìíÿ d= 5*7 ìì. è 14*8 ìì. Ëîêàëüíûé ñòàòóñ — ïðè ïàëüïàöèè æèâîò óìåðåííî áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî ïîëîæèòåëüíû, òî÷êè áîëåçíåííîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïðåäåëÿþòñÿ; äàííûõ ÓÇÈ -êîíêðåìåíòû â æåë÷íîì ïóçûðå — ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç — îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå

1. 17.03.2010 Ïëàíîâàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ.

2. Ñòîë 5

3. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé

4. Sol.Glucosae 5% — 400 ml

Sol.Insulini 6 ED

Sol.Kalii Chloridi 3% — 30ml

Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml â/â êàï 2 ðâä

4. Sol.NaCl 0,9%-200ml

Sol.No-spani 4 ml. â/â êàï 2 ðâä

5. Sol. Papaverini 2%-2 ml â/ì õ 2 ð.

6. Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml ï/ê õ 2 ð.

7. Sol.Analgini 50%-2ml

â/ì õ 2 ð

Íà ìîìåíò âûïèñêè ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Ïîâÿçêà íà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå ñóõàÿ.

Îáúåêòèâíî: Ps 73 óä. â ìèí, ÀÄ 120/60 ìì.ðò.ñò. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.

Áîëüíàÿ âûïèñàíà ïîä íàáëþäåíèå õèðóðãà è ãàñòðîýíòåðîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè õîðîøèé.

Ðåêîìåíäîâàíî: Ñòðîãàÿ äèåòà — èñêëþ÷èòü æàðåííîå, æèðíîå, ñîëåíîå, îñòðîå, êîï÷åíîå.

Источник