История болезни жкб и калькулезного холецистита

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå

Ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

ÍÈÓ Áåëãîðîäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Èíñòèòóò

Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹2

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Êóëèêîâñêèé Â. Ô.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í. ßðîø À.Ë.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.

Êóðàòîð: Ãðå÷åíêî Èðèíà Âèêòîðîâíà

Ñòóäåíòêà 6 êóðñà

Ãðóïïà ¹ 090704

Íà÷àëî êóðàöèè: 04.06.2013 ã.

Îêîí÷àíèå êóðàöèè: 07.06.2013 ã.

Áåëãîðîä, 2013 ãîä

Ïàñïîðòíûå äàííûå

æåë÷íîêàìåííàÿ æàëîáà âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêèé õîëåöèñòýêòîìèÿ

Ô.È.Î. áîëüíîé: ____

2. Âîçðàñò — 55 ëåò

3. Äàòà ðîæäåíèÿ: 20.02.1958 ãîäà

4. Àäðåñ: ï. Ìàéñêèé, _____

5. Ìåñòî ðàáîòû: ÀÓÊ «Ìàéñêèé ÄÊ»

6. Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó — 2 èþíÿ 2013 ãîäà â 12.20

7. Êåì íàïðàâëåí: ñàìîñòîÿòåëüíî.

8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò

10. Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ïîñòîÿííûå, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, ïðàâóþ ëîïàòêó, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,6îÑ, òîøíîòó, èçæîãó, ïîòåðþ àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü è ãîëîâíóþ áîëü.

Anamnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà íåñèëüíàÿ êîëþùàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïåðâûé áîëåâîé ïðèñòóï ïðîäîëæàëñÿ îêîëî ñóòîê. Çàòåì â òå÷åíèå íåäåëè ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íåáîëüøóþ òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðîõîäèëà ÓÇÈ — äèàãíîñòèêó, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ÆÊÁ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îòìå÷àåò 4 äíÿ íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è òîøíîòà. Îáðàòèëàñü â îáëàñòíóþ êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó. Îñìîòðåíà õèðóðãîì. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹1 äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè âåäåíèÿ.

Anamnesis vitae

Ðîäèëàñü â ñðîê ó çäîðîâûõ ðîäèòåëåé, âñêàðìëèâàëàñü ìîëîêîì ìàòåðè, ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëå ó÷èëàñü õîðîøî. Çàêîí÷èëà òåõíèêóì. Ïèòàíèå áûëî íåðåãóëÿðíûì è íåñáàëàíñèðîâàííûì — â ïèùå ïðåîáëàäàëî æèðíîå, æàðåíîå è îñòðîå.

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, ïîäúåìû ÀÄ äî 160/100 ìì ðò ñò., ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû ïðèíèìàåò ýïèçîäè÷åñêè.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãèè íåò. Íå êóðèò, íå óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.

Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áåç èçìåíåíèé, òåëîñëîæåíèå êðåïêîå, ñòåïåíü óïèòàííîñòè íåìíîãî ïîâûøåíà.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 îÑ. Ðîñò — 164 ñì. Ìàññà — 79 êã.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ñóõèå, òåïëûå. Êîíüþêòèâû âåê ðîçîâûå. Èçìåíåíèé êîæè íå âûÿâëåíî. Âîëîñèñòîñòü íà êîæå óìåðåííàÿ, íîãòåâûå ïëàñòèíêè áåç èçìåíåíèé, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ ó ïóïêà 4 ñì, â îáëàñòè óãëà ëîïàòîê 3 ñì.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, åäèíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî, àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé, óïëîòíåíèé íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, áåçáîëåçíåííà.

Ñóñòàâû íå èçìåíåíû, áåçáîëåçíåííû, ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííîñòè íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî, æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, îäíîðîäíàÿ, áåçáîëåçíåííà, îêðóæíîñòü øåè íà óðîâíå æåëåçû 45 ñì.

Ìîëî÷íûå æåëåçû îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, áåçáîëåçíåííû.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Æàëîá íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îäûøêè íå íàáëþäàåòñÿ, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè êîðíÿ íîñà, ëîáíûõ ïàçóõ, ãàéìîðîâûõ ïîëîñòåé íåò. Ãîðòàíü íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííà. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ îäèíàêîâî. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 2ñì, ëîïàòêè ñëåãêà îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, 14 â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò íåçíà÷èòåëüíî. Ïåðêóòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñëåâà è ñïðàâà 3ñì íàä êëþ÷èöåé, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà 5ñì.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ

Àóñêóëüòàöèÿ: íîðìàëüíîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Ãîëîñîâîé øóì îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè äåôîðìàöèé, óñèëåííîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè îùóùàåòñÿ îãðàíè÷åííûé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà óðîâíå 3 ðåáðà. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà 12 ñì. Ðàçìåð ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî 2 ìåæðåáåðüå 6 ñì. Ïåðêóññèÿ ãðàíèö àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè, âåðõíÿÿ — 4 ðåáðî.

Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò, ×ÑÑ 80 óä. ìèí.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, ÀÄ 140/90. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç èçìåíåíèé, ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî.

Status localis

Àïïåòèò íîðìàëüíûé, æàæäû íåò, ïèùà ñâîáîäíî ïðîõîäèò ïî ïèùåâîäó. Àêòû äåôåêàöèè ðåãóëÿðíû, ñòóë îôîðìëåííûé, öâåò íîðìàëüíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Çàïàõ èçî ðòà íîðìàëüíûé, ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áåç äåôåêòîâ, ðîçîâîãî öâåòà. Çóáû áåç ïàòîëîãèè.

ßçûê íîðìàëüíîé ôîðìû, ñ æåëòûì íàëåòîì, áåç äåôåêòîâ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, óìåðåííî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèãìåíòàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ïðè ïåðêóññèè âûÿâëåí ïðèòóïëåííûé çâóê, æèâîò áåçáîëåçíåíåí.

Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íåò.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì; íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè — ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2 ñì; ñëåïàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì; âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè — ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2 ñì; òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè, áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà, ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ; ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: óñèëåííàÿ êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 ñì, 8 ñì, 10 ñì

Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ìÿãêèé, çàêðóãëåííûé, áîëåçíåíåí; Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî ïîëîæèòåëüíû.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ðåãóëÿðíîå, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîÿñíè÷íûå îáëàñòè íå èçìåíåíû, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèé è áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ðå÷ü áåç èçìåíåíèé. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà, çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà áåç èçìåíåíèé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ — Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî, Êåðíèãà, íàðóøåíèÿ ïîõîäêè, ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö — íå âûÿâëåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ

Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð

ÎÀÌ

Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (RW, HbS, àíòèòåëà ê ÂÈ×)

Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ãëþêîçà, áèëèðóáèí, àìèëàçà, ÀÑÒ, ÀËÒ)

Êîàãóëîãðàììà

ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè

ÝÊÃ

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé

ÎÀÊ 26.10.11

Ãåìîãëîáèí 120 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.5 x 1012 /ë

ÖÏ 0,81

Ëåéêîöèòû 7,1 x 109 /ë

Ýîçèíîôèëû 2%, áàçîôèëû 1%, ìèåëîöèòû 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 6%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 65%, ëèìôîöèòû 19%, ìîíîöèòû 6%.

ÑÎÝ 46 ìì/÷àñ

26.10.11

Ðåçóñ-ôàêòîð ïîëîæèòåëüíûé, III ãð. Êðîâè (B)

ÎÀÌ 26.10.11

Êîëè÷åñòâî 120 ìë

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1006

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:

Ëåéêîöèòû 3-5 â ïîëå çðåíèÿ

Ýïèòåëèé ìî÷åâûõ ïóòåé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàòåëüíûå.

Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè:

Ãëþêîçà — 5,5 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 7,2 ììîëü/ë

ïðÿìîé — 2,0 ìêìîëü/ë

íåïðÿìîé 2,2 ììîëü/ë

Àìèëàçà 16 ìã/(÷. ìë)

ÀÑÒ 30.6 ÅÄ/ë

ÀËÒ 125.6 ÅÄ/ë

Êîàãóëîãðàììà:

ÏÒÈ — 100.0

ÌÍÎ — 1.00

À×Ò — 33.0 ñåê

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ — 15.0 ñåê

Ôèáðèíîãåí — 2.0 ã/ë

ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè. 27.10.11.

Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû ïå÷åíè. Ãåïàòîìåãàëèÿ (ïðàâàÿ äîëÿ äî 19 ñì, ëåâàÿ äîëÿ äî 9 ñì). Íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå îò 3ììX5ìì äî 10ììX8ìì. Óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ è åãî äåôîðìàöèÿ. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

ÝÊÃ îò 26.10.11

Ãîðèçîíòàëüíàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ ïîçèöèÿ ñåðäöà. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 62 óä. â ìèí.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá íà òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùóþ áîëü, ïîÿâëÿþùóþñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Îùóùåíèå ãîðå÷è, ñóõîñòè âî ðòó â îñíîâíîì óòðîì. Òàê æå íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà íåñèëüíàÿ êîëþùàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïåðâûé áîëåâîé ïðèñòóï ïðîäîëæàëñÿ îêîëî ñóòîê. Çàòåì â òå÷åíèå íåäåëè ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íåáîëüøóþ òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðîõîäèëà ÓÇÈ — äèàãíîñòèêó, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ÆÊÁ.

Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÓÇÈ — íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå, ãåïàòîìåãàëèÿ, êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: íàëè÷èå ëåéêîöèòîçà, ðåçêîãî ñäâèãà ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ÑÎÝ.

Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ïðîâîäèòñÿ ìåæäó ÆÊÁ è ÿçâåííîé áîëåçíüþ 12-ïåðñòíîé êèøêè è îñòðûì ïàíêðåàòèòîì.

Âåäóùèì ñèìïòîìîì ýòèõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ áîëü â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà. Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé áîëè âîçíèêàþò â ïåðèîäè÷íî, â ñâÿçè ñ ïðèåìîì ïèùè, èñ÷åçàþùàÿ ïðè ðâîòå.  òî âðåìÿ êàê ó êóðèðóåìîãî ïàöèåíòà ïðèñòóïû áîëåé ëèøåíû ñóòî÷íîãî ðèòìà, âîçíèêàþò ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè èëè ïîñëå íåðâíîãî ñòðåññà è ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ.

Ó êóðèðóåìîãî áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû (ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî), ÷òî îòñóòñòâóåò ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé 12-ïåðñòíîé êèøêè. È îáíàðóæåíèå ïðè ÓÇÈ êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå è õðîíè÷åñêîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ïðè ãàñòðîñêîïèè ïîçâîëÿåò â êîíå÷íîì èòîãå èñêëþ÷èòü ÿçâåííóþ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè.

Áîëè â ýïèãàñòðèè ïîçâîëÿþò äóìàòü è îá îñòðîì ïàíêðåàòèòå, íî ïîñêîëüêó îòñóòñòâóåò áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íå âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ ïðè ÓÇÈ, óðîâåíü àìèëàçû êðîâè íå ïîâûøåí äèàãíîç îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò áûòü îòâåðãíóò.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Ñóáñòðàòîì âîçíèêíîâåíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîòîðûå ñîñòîÿò èç áèëèðóáèíà, õîëåñòåðèíà, êàëüöèÿ. Èõ îáðàçîâàíèå ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ, âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ñòåíîê æåë÷íîãî ïóçûðÿ è çàñòîÿ æåë÷è.  ñëó÷àå íàøåãî ïàöèåíòà îñíîâíîé ïðè÷èíîé, ïî-âèäèìîìó, ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå îáìåíà âåùåñòâ, à èìåííî ïðåîáëàäàíèå â ïèùå æèðîâ è õîëåñòåðèíà, ÷òî ïðèâåëî ê îáðàçîâàíèþ ëèòîãåííîé æåë÷è.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíåíèå âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè è ïðîâåäåíèå âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé ôåíåñòðàöèè êèñòû ïå÷åíè. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà.

Íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (àíàëüãèí, áàðàëãèí) ïðè áîëÿõ.

Ñïàçìîëèòèêè (ïëàòèôèëëèí, íî-øïà).

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 2 ë/ñóòêè (ãåìîäåç, 0,9% ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû).

Àçèòðîìèöèí.

Ìåñòíî íà îáëàñòü æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïóçûðü ñî ëüäîì.

Îãðàíè÷èòü ïðèåì ïèùè, ùåëî÷íîå ïèòüå.

Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç

Ó áîëüíîé Ïîïîâîé Í. Í., 61 ãîä, óñòàíîâëåí äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíèòü — ÂËÕÝ ñ òîòàëüíîé âíóòðèâåííîé àíåñòåçèåé íà ôîíå ÈÂË è ìèîïëåãèè. Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé êîîïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó íåò. Ñ îáúåìîì âìåøàòåëüñòâà, âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè áûëà îçíàêîìëåíà. Ñîãëàñèå áîëüíîé íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ÒÝËÀ áîëüíîé áûëî ïðîèçâåäåíî ýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ïðîòîêîë îïåðàöèè

æåë÷íîêàìåííàÿ æàëîáà õîëåöèñòèò õîëåöèñòýêòîìèÿ

Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷¸íî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà. 27.10.11 ãîä.

Îïåðàöèîííîå ïîëå äâàæäû îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì éîäîíàòà. Ïîä íàðêîçîì ïîñëå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, â òèïè÷íûõ òî÷êàõ áûëè ââåäåíû èíñòðóìåíòû. Ðåâèçèÿ:  áðþøíîé ïîëîñòè óìåðåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ñïàéêè ÷àñòè÷íî ðàçäåëåíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå áîëüøèõ ðàçìåðîâ, íå íàïðÿæåí, ñòåíêè íå óòîëùåíû, â ïðîñâåòå ðàçíîêàëèáåðíûå êîíêðåìåíòû. Ïîñëå èçîëèðîâàííîãî âûäåëåíèÿ, êëèïèðîâàíèÿ è ïåðåñå÷åíèå ïóçûðíîé àðòåðèè è ïðîòîêà, âûïîëíåíà õîëåöèñòýêòîìèÿ. Ãåìîñòàç — ñóõî. Äðåíàæè 5 ìì â ïîäïå÷¸íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Øâû íà êîæó. Éîä. Àñåïòè÷åñêàÿ íàêëåéêà.

Ïðîòîêîë îïåðàöèè

Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé ôåíåñòðàöèÿ êèñòû ïå÷åíè. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà. 27.10.11 ãîä.

Îïåðàöèîííîå ïîëå äâàæäû îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì éîäîíàòà. Ïîä íàðêîçîì ïîñëå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, â òèïè÷íûõ òî÷êàõ áûëè ââåäåíû èíñòðóìåíòû. Ðåâèçèÿ: æåë÷íûé ïóçûðü óäàëåí, â ïðîåêöèè VI ñåãìåíòà ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå, íàõîäÿùååñÿ â ëîæå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Êèñòà âñêðûòà, âûäåëèëîñü îêîëî 10 ìë ñâåòëîãî îòäåëÿåìîãî. Âûïîëíåíà ôåíåñòðàöèÿ êèñòû ïå÷åíè, ïîëîñòü îáðàáîòàíà êîàãóëÿòîðîì. Ãåìîñòàç — ñóõî. Äðåíàæè 5 ìì â ïîäïå÷¸íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Øâû íà êîæó. Éîä. Àñåïòè÷åñêàÿ íàêëåéêà.

Äíåâíèê êóðàöèè

27.10.2011 ãîä

Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû áåç èçìåíåíèé, ×ÄÄ=16 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=76 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñòóë îôîðìëåí, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,7°Ñ. Ï/î ðàíà áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ.

28.10.2011 ãîä

Æàëîáû ïðåæíèå. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé, ×ÄÄ=17 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=70 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñòóë îôîðìëåí, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,7°Ñ. Ï/î ðàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ñìåíà ïîâÿçêè.

31.10.2011 ãîä

Æàëîáû íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé, ×ÄÄ=17 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=70 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, íåìíîãî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñòóë îôîðìëåí, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,6°Ñ. Ïîâÿçêè ñóõèå è ÷èñòûå.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Ïîïîâà Í. Í., 61 ãîä, ïîñòóïèëà â ÕÎ ¹1 ÎÊÁ 26.10.11 ã. ñ æàëîáàìè íà òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùóþ áîëü, ïîÿâëÿþùóþñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Îùóùåíèå ãîðå÷è, ñóõîñòè âî ðòó â îñíîâíîì óòðîì. Èç àíàìíåçà: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà íåñèëüíàÿ êîëþùàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïåðâûé áîëåâîé ïðèñòóï ïðîäîëæàëñÿ îêîëî ñóòîê. Çàòåì â òå÷åíèå íåäåëè ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íåáîëüøóþ òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðîõîäèëà ÓÇÈ — äèàãíîñòèêó, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ÆÊÁ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îòìå÷àåò 4 äíÿ íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è òîøíîòà. Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÓÇÈ — íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå, ãåïàòîìåãàëèÿ, êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: íàëè÷èå ëåéêîöèòîçà, ðåçêîãî ñäâèãà ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ÑÎÝ.

Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Áûëè âûïîëíåíû âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ è âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ôåíåñòðàöèÿ êèñòà ïå÷åíè. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà 27.10.2011 ã.

Âûïèñàíà èç ñòàöèîíàðà 3.11.2011 ã. â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ïîä íàáëþäåíèå õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ðåêîìåíäîâàíî ñîáëþäåíèå äèåòû (îãðàíè÷åíèå æàðåíîé, æèðíîé è îñòðîé ïèùè).

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru