История болезни зубов и полости рта
Саратовский государственный медицинский
университет
Кафедра терапевтической стоматологии
ФИО больного:
Диагноз:хронический гангренозный
пульпит (pulpitischronicagangraenosa)
Время курации:20 декабря 2004 года
Куратор –
Саратов 2004
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ФИО больного:
Возраст: 19 лет.
Образование: среднее.
Профессия: студент.
Семейное положение: не женат.
Место жительства:
Дата обращения на кафедру: 20 декабря
2004 года.
Окончательный диагноз: pulpitischronicagangraenosa(хронический гангренозный пульпит).
ДАННЫЕ РАССПРОСА
БОЛЬНОГО
Больной жалуется на ноющие боли от
различного рода раздражителей, главным
образом от горячего, не прекращающиеся
после устранения действия этих
раздражителей. Боли также возникают от
перемены температуры воздуха – при
выходе на улицу или обратно. Больной
также предъявляет жалобы на гнилостный
запах изо рта.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При сборе анамнеза установлено, что 45
зуб в прошлом сильно болел. Боли были
самопроизвольные, возникающие чаще в
ночное и вечернее время, имели
приступообразный характер, со светлыми
промежутками, усиливающиеся при приеме
горячего. Больной отмечал иррадиацию
боли в висок. Через несколько недель
боли прекратились. В поликлинику больной
не обращался.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, положение активное.
Выражение лица спокойное.
Кожа обычной окраски, эластичность
нормальная, сухости, сыпи, расчесов,
кровоизлияний на коже не выявлено.
Конституциональный тип по нормостеническому
типу. Рост 175 см, вес 80 кг, температура
тела 36,7 С.
Подкожно-жировая клетчатка распределена
равномерно, умеренная.
Со слов больного состояние по органам
в норме.
Лимфатические узлы поднижнечелюстной
области справа и слева определяются
при пальпации. Размер лимфоузлов 1 см в
диаметре, консистенция плотная. Лимфоузлы
подвижны, не спаяны с подлежащими
тканями, безболезненны. Подподбородочные,
шейные, околоушные, предушные, затылочные
лимфатические узлы при пальпации не
определяются
Конфигурация лица не изменена. Кожа
нормальной окраски, шелушения, сухости,
припухлостей нет.
Общий осмотр полости рта
Красная кайма губ без патологических
изменений, губы достаточно увлажнены,
сухости, эрозий, трещин, корок нет.
Осмотр преддверия полости рта
При внутриротовом осмотре преддверия
полости рта – слизистая оболочка щек
бледно-розового цвета, хорошо увлажнена.
Отечности, нарушения целостности не
выявлено. Уздечки верхней и нижней губы
достаточно выражены.
Десна бледно-розового цвета, умеренно
увлажнена. В области 16, 25, 36, 45, 46
обнаруживаются пародонтальные карманы
глубиной 2-3 мм. Десневые сосочки
бледно-розового цвета, нормальных
размеров, без нарушения целостности.
При надавливании инструментом отпечаток
быстро исчезает.
Тонус жевательных и мимических мышц в
норме.
Исследование собственно полости рта
Слизистая оболочка губ, щек, твердого
и мягкого неба бледно-розового цвета,
нормально увлажнена, без патологических
изменений, отечности не наблюдается.
Язык нормальных размеров, слизистая
оболочка языка бледно-розового цвета,
хорошо увлажнена. Спинка языка чистая,
десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности,
жжения, отечности языка не выявляется.
Состояние фолликулярного аппарата
языка без патологических изменений.
Зев бледно-розового цвета, нормально
увлажнен, без отеков.
Миндалины не увеличены, гнойных пробок
в лакунах не выявлено, налета нет.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
- Издательство «ГЭОТАР-Медиа»
- Страниц: 176
- Автор: под ред. О. О. Янушевича, В. В. Афанасьева
- ISBN: 978-5-9704-5199-1
- Мягкий переплет
Цена: 390 руб.
В третьем издании практического руководства «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Запись и ведение истории болезни» были значительно переработаны некоторые главы, а также внесены дополнительные данные, касающиеся заболеваний слизистой оболочки полости рта.
В книге даны схемы-шаблоны заполнения истории болезни по специальности «стоматология» и ее основным разделам: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Руководство адресовано студентам, обучающимся по специальности «стоматология», стоматологам, хирургам, практикующим врачам.
Где купить
Оглавление
Список сокращений и условных обозначений
Введение
Раздел I. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия
Варианты записи истории болезни пациентов, которым показаны удаление зуба и другие хирургические манипуляции в челюстно-лицевой области
Часть I. Поликлиника
Пример № 1. Обострение хронического периодонтита (К04.5–7)
Пример № 2. Острый гнойный периодонтит (К04.6)
Пример № 3. Острый гнойный периостит верхней челюсти (К10.22)
Пример № 4. Острый гнойный периостит нижней челюсти (К10.22)
Пример № 5. Нёбный абсцесс (К12.2)
Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный остеомиелит нижней челюсти (К10.21)
Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема (К04.5)
Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов (K07.35)
Пример № 9. Перикоронит (К10.22)
Пример № 10. Ретенционная киста малой слюнной железы нижней губы (К11.6)
Пример № 11. Папиллома языка (Д10)
Пример № 12. Эпулис (К06.82)
Пример № 13. Дольчатая фиброма (Д10)
Пример № 14. Радикулярная киста верхней челюсти (К09.09)
Пример № 15. Альвеолит (K10.3)
Пример № 16. Острый край альвеолы
Пример № 17. Слюнно-каменная болезнь правой поднижнечелюстной слюнной железы (К11.5)
Пример № 18. Слюнно-каменная болезнь правой околоушной слюнной железы (К11.5)
Пример № 19. Сиаладеноз (К11.84) .
Пример № 20. Обострение хронического паротита (К11.2)
Пример № 21. Неполный слюнной свищ околоушной железы (К11.4)
Абсцессы челюстно-лицевой области
Повреждение зубов и мягких тканей лица
Пример № 27. Перелом скуловой кости (S02.4)
Пример № 28. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (K04.60)
Пример № 29. Киста носонёбного (резцового) канала (К09.12)
Пример № 30. Липома щечной области (Д10)
Часть II. Стационар
Пример № 31. Флегмона поднижнечелюстной области (К12.2)
Пример № 32. Аденофлегмона поднижнечелюстной области (К12.2)
Пример № 33. Флегмона области жевательной мышцы (К12.2)
Пример № 34. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства (К12.2)
Пример № 35. Флегмона окологлоточного пространства (К12.2)
Пример № 36. Флегмона дна полости рта (К12.2)
Пример № 37. Флегмона подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (К12.2)
Пример № 38. Флегмона глазницы, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (К12.2)
Пример № 39. Абсцесс клыковой ямки (К12.2)
Пример № 40. Флегмона подглазничной области (К12.2)
Пример № 41. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит
Пример № 42. Слюнно-каменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы (К11.5)
Пример № 43. Боковая киста шеи (Д10)
Пример № 44. Перелом нижней челюсти в области угла слева со смещением отломков (S02.6)
Пример № 45. Перелом тела нижней челюсти в области 3.6–3.7 зубов со смещением отломков (S02.6)
Пример № 46. Перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков со смещением отломков (S02.6)
Раздел II. Терапевтическая стоматология. Варианты записи истории болезни пациентов с кариесом, пульпитом, периодонтитом и заболеваниями слизистой оболочки полости рта
Пример № 1. Кариес эмали (К02.0)
Пример № 2. Кариес дентина (К02.1)
Пример № 3. Кариес дентина (глубокая полость) (К02.1)
Пример № 4. Начальный пульпит (гиперемия пульпы) (К04.00)
Пример № 5. Острый пульпит (К04.01)
Пример № 6. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.2)
Пример № 7. Хронический пульпит (К04.03)
Пример № 8. Хронический язвенный пульпит (К04.04)
Пример № 9. Хронический гиперпластический (пульпарный полип) (К04.05)
Пример № 10. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.02)
Пример № 11. Состояние после частичного удаления пульпы
Пример № 12. Состояние после полного удаления пульпы (К02.8)
Пример № 13. Острый апикальный периодонтит (К04.4)
Пример № 14. Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах (К04.4)
Пример № 15. Лечение острого периодонтита в многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами (К04.4)
Пример № 16. Хронический периодонтит (многокорневой зуб с непроходимым корневым каналом) (К04.5)
Пример № 17. Хронический периодонтит (однокорневой зуб) (К04.5)
Пример № 18. Периапикальный абсцесс со свищом (многокорневой зуб) (К04.6)
Пример № 19. Периапикальный абсцесс со свищом (однокорневой зуб) (К04.6)
Пример № 20. Периапикальный абсцесс без свища (многокорневой зуб) (К04.7)
Пример № 21. Корневая киста (К04.8)
Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом
Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом
Варианты записи истории болезни пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта
Раздел III. Примеры записи истории болезней по профилю «ортопедическая стоматология»
Пример № 1. Другой уточненный кариес зубов (К02.8)
Изготовление керамической вкладки
Пример № 2. Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевой вкладки и металлокерамической коронки
Пример № 3. Кариес дентина (К02.1). Изготовление цельнокерамической коронки
Пример № 4. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление мостовидного металлокерамического протеза
Пример № 5. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление металлокерамической коронки с опорой на дентальный имплантат
Пример № 6. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление съемного пластиночного протеза
Пример № 7. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Хронический пародонтит (К05.3). Изготовление съемного пластиночного иммедиат-протеза при частичном отсутствии зубов
Пример № 8. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации
Пример № 9. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевых вкладок, временных коронок, металлокерамических коронок и бюгельного протеза с замковой системой фиксации
Пример № 10. Кариес дентина (К02.1). Изготовление керамических виниров
Пример № 11. Атрофия беззубого альвеолярного края (К08.2). Изготовление съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов
Коллеги, если вам нравится то, что мы делаем, тогда жмите «Нравится» и присоединяйтесь к нашему каналу на ЯндексДЗЕН
Больше интересной информации вы можете узнать на сайте:
www.dentalmagazine.ru
Источник
Паспортная часть
Ф.И.О. —
Дата рождения — 13.04.61
Профессия —
Домашний адрес —
Жалобы при поступлении
Дата приема: 11 ноября 2004 года.
Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.
Анамнез жизни ( Anamnesis vitae)
Перенесенные заболевания — ветряная оспа.
Сопутствующие заболевания — нет
Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает. Хронических заболеваний нет.
Непереносимость лекарственных средств — аллергический анамнез не отягощен
Профессиональный анамнез — профессиональные вредности и болезни отсутствуют
Вредные привычки — употребление алкоголя, табака, наркотических веществ отри
цает.
Бытовые условия: живет в 2 комнатной квартире с женой и 2 детьми. Обстановка в семье хорошая. На вредном производстве не работал.
История развития данного заболевания (Anamnesis morbi) При сборе анамнеза установлено, что 2 года назад отметил кровоточивость десен при чистке зубов.
Настоящее состояние больного ( Status praesens)
/- Общее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области.
Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
3. Осмотр полости рта.
Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается.
.Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.
Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.
4. Осмотр десны,
Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.
5. Осмотр зубов Зубная формула:
Прикус по ортогнатическому типу. Все зубы до экватора коронок покрыты темно-коричневым налетом от крепкого чая. Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех зубов. Имеется наддесневой зубной камень коричневого цвета, плотной консистенции и поддесневой зубной камень на всех зубах. Глубина преддверия в норме.
Аномалий положения и формы зубов не выявлено. Некариозные поражения зубов отсутствуют.
Дополнительные методы исследования
1. С помощью таблетки «Динал» (возможно йодом) был определен индекс гигиены (ИГР-У). Он
равняется 3,3, что указывает на неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
2. Также был определен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
(РМА). РМА равен 3,0, что указывает на умеренно выраженный процесс.
Индекс кровоточивости при зондовой пробе: обнаружено точечное кровоизлияние при зондировании десневой борозды в области 41 зуба
При проведении индекса CPITN определили, что пациенту необходимо провести профессиональную гигиену полости рта.
Диагноз
Диагноз — Хронический катаральный гингивит. локализованный в области 33-43 зубов.
Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методах исследования.
План лечения
Обучение гигиене полости рта.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Санация полости рта.
Лечение
Проведена аппликационная анестезия,
Произведено удаление зубного камня с помощью ультразвукового аппарата на всех зубах верхней и нижней челюсти.
Был удален мягкий зубной налет со всех зубов верхней и нижней челюсти с помощью щеточек и абразивной пасты «Septodont».
Резиновыми головками произведено полирование всех зубов.
Штрипсами отполированы зпроксимальные поверхности всех зубов.
Орошение десны 0,06% водным раствором хлоргекседина.
Наложена лечебная повязка с «Метрогил Дента»
Даны рекомендации : местно назначено применение «Метрогил Дента» и гепариновой мази в течение 7 дней.
9. Пациент назначен на повторный прием 24 ноября 2004 года.
Повторное посещение (18.11.04):
Жалобы: нет.
При осмотре: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. Десны бледно-розового цвета, плотно охватывают шейки, зубов, умеренно увлажнены. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности.
С помощью таблетки «Динзл» был повторно определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 1,31, что указывает на удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
Рекомендовано посещение стоматолога раз в 3 месяца и соблюдение правил гигиены полости рта.
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Источник
Паспортная часть
1. Ф.И.О. — Васильев Иван Александрович
2. Дата рождения — 13.04.61
3. Профессия — мед. предприниматель
4. Домашний адрес — ул.Скобелевская д3. кор.1 кв.39
Жалобы при поступлении
Дата приема: 11 ноября 2004 года. Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.
Анамнез жизни ( Anamnesis vitae)
1. Перенесенные заболевания — ветряная оспа.
2. Сопутствующие заболевания — нет
3. Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает. Хронических заболеваний нет.
4. Непереносимость лекарственных средств — аллергический анамнез не отягощен
5. Профессиональный анамнез — профессиональные вредности и болезни отсутствуют
6. Вредные привычки — употребление алкоголя, табака, наркотических веществ отрицает.
7. Бытовые условия: живет в 2 комнатной квартире с женой и 2 детьми. Обстановка в семье хорошая. На вредном производстве не работал.
История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)
При сборе анамнеза установлено, что 2 года назад отметил кровоточивость десен при чистке зубов.
Настоящее состояние больного ( Status praesens)
1.- Общее состояние больного Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области. Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
3. Осмотр полости рта. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. .Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. На-блюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.
4. Осмотр десны, Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не на-рушено. Патологических пародонтальных карманов нет.
5. Осмотр зубов Зубная формула: Прикус по ортогнатическому типу. Все зубы до экватора коронок покрыты темно-коричневым налетом от крепкого чая. Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех зубов. Имеется наддесневой зубной камень коричневого цвета, плотной консистенции и под-десневой зубной камень на всех зубах. Глубина преддверия в норме. Аномалий положения и формы зубов не выявлено. Некариозные поражения зубов отсутствуют.
Дополнительные методы исследования
1. С помощью таблетки «Динал» (возможно йодом) был определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 3,3, что указывает на неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
2. Также был определен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА). РМА равен 3,0, что указывает на умеренно выраженный процесс.
3. Индекс кровоточивости при зондовой пробе: обнаружено точечное кровоизлияние при зондировании десневой борозды в области 41 зуба.
4. При проведении индекса CPITN определили, что пациенту необходимо провести профессиональную гигиену полости рта. Диагноз Диагноз — Хронический катаральный гингивит. локализованный в области 33-43 зубов. Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методах исследования.
План лечения
1. Обучение гигиене полости рта.
2. Проведение профессиональной гигиены полости рта.
3. Санация полости рта.
Лечение
1. Проведена аппликационная анестезия,
2. Произведено удаление зубного камня с помощью ультразвукового аппарата на всех зубах верхней и нижней челюсти.
3. Был удален мягкий зубной налет со всех зубов верхней и нижней челюсти с помощью щеточек и абразивной пасты «Septodont».
4. Резиновыми головками произведено полирование всех зубов.
5. Штрипсами отполированы зпроксимальные поверхности всех зубов. 6. Орошение десны 0,06% водным раствором хлоргекседина.
7. Наложена лечебная повязка с «Метрогил Дента»
8. Даны рекомендации : местно назначено применение «Метрогил Дента» и гепариновой мази в течение 7 дней.
9. Пациент назначен на повторный прием 24 ноября 2004 года.
Повторное посещение (18.11.04): Жалобы: нет. При осмотре: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. Десны бледно-розового цвета, плотно охватывают шейки, зубов, умеренно увлажнены. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. С помощью таблетки «Динзл» был повторно определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 1,31, что указывает на удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Рекомендовано посещение стоматолога раз в 3 месяца и соблюдение правил гигиены полости рта
Скачать историю болезни: Хронический локализованный катаральный гингивит:
Источник