История жизни ребенка в истории болезни
История болезни ребенка.
x , 12 лет.
Диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Куратор: x,
Студент лечебно-профилактического факультета,
Группа № 000.
Паспортная часть.
Возраст – 12 лет. Дата рождения — 06.10.90г. Пол — женский.
Направлена врачом детской поликлиники №8
Дата и час поступления — 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.
Адрес -.
Учащаяся, школа № 87, 7-й В класс.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании, болезненность в проекции болевого очага, сухой, мучительный кашель, проливной пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС, бромгексин. Состояние купировалось только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел в мокрый, состояние сопровождалось общей слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия, была кратковременная потеря сознания. Была направлена в. Были назначены: цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не предъявляла.
Анамнез жизни.
Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны; здорова.
Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации курение; здоров.
Акушерский анамнез.
Родилась от первой беременности, являясь первым по счету ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг, равномерная. Разгрузочные дни не проводились.
Питание удовлетворительное.
С 8 недели беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.
Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во время беременности не проводилась.
Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период – 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г., рост — 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка» сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки с массой г.
Развитие и питание ребенка.
Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца. Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11 месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».
Анамнез перенесенных заболеваний.
Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002 года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.
Эпидемиологический анамнез.
Причиной своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы, перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.
Аллергологический анамнез.
Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.
Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились.
Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.
Жилищно — бытовые условия семьи.
Членов семьи — 3.
Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной комнате.
Режим дня соблюдает. Продолжительность сна — 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.
Объективное состояние на день курации (при поступлении).
Дата осмотра — 31.03.03г.
Температура – 36.8°C.
Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.
Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.
Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом.
Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выстоящие за края дужек.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.
Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.
Лимфатические узлы не увеличены.
Половины грудной клетки неодинаковы за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.
Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа — отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания — смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П — 1/3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.
Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага.
Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается притупление в точках над патологическим очагом.
Нижние границы легких:
место перкуссии правое легкое левое легкое
среднеключичная линия VI ребро —
средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро.
Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки 4 см.
Органы кровообращения.
При осмотре видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.
Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6 межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — III ребро; правая — 0,5 см от правого края грудины; левая – на 1 см кнутри от срединно — ключичной линии.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 94 ударов в 1 минуту.
Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.
Артериальное давление — 90/60 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.
Слизистая губ и рта бледно — розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный. Десна бледно — розовые, плотные, не кровоточат.
Зубы: ²654521 125456²
²6°4321 1234°6²
1,2,3,4,5,6 — постоянные зубы
°² — молочные зубы
5- отсутствие зубов.
Всего постоянных зубов — 20, молочных — 6.
Кариозных зубов нет.
Зев — незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.
Осмотр живота — живот симметричный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный. Печень — безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна, 5*5 см. Стул — самостоятельный, регулярный, оформленный.
Мочеполовая система.
При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности и покраснения — нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно — желтая, прозрачная.
1. Острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
2. Болезненность в проекции болевого очага,
3. Сухой, мучительный кашель,
4. Проливной пот,
5. Мышечная слабость,
6. Подъем температуры до 39.0 °С,
7. Язык покрыт белым налетом,
8. Зев, миндалины гиперемированные, умеренно выстоят за края дужек.
9. Поверхностное, ослабленное дыхание,
10. Тахипноэ
11. Голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага,
12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.
13. Дыхание жесткое везикулярное,
14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева,
15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,
16. Артериальное давление — 90/60 мм. рт. ст.
(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют ангину и тонзиллит.
Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).
Предварительный диагноз:
Основное: Острая внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные данные:
Общий анализ крови (12.III):
СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;
сегмент. н. 16%
Общий анализ крови (26.III):
Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;
лейкоциты 6.6 *109: базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%, моноциты 5%.
Биохимический анализ крови (26.III):
Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.
Общий анализ мочи (26.III):
удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з
pH кислая, эпителий ед в п/з
цвет соломенно-желтый, слизь в большом кол-ве
прозрачная
Общий анализ крови (4.IV):
Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч
Лейкоциты 7.0* 109: 0-5-3-43-44-5
Лабораторные данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие воспаления (СОЭ).
ЭКГ: Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов реполяризации.
Рентгенограмма (24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная. Усиление легочного рисунка с обеих сторон.
Рентгенограмма (4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;
Анализ соскоба на яйцеглист положительный.
Данные анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста. Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.
Потеря сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило показанием к госпитализации.
Клинический диагноз:
Основное: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП,
аскаридоз.
Лечение.
1. Режим полупостельный.
2. Диета — стол 15,
3. Цефепим 0.5 г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,
4. Реополиглюкин 400 мл/день,
5. Пиранмг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);
6. Аскорутин 1т /3 р/день,
Профилактика.
1. Диспансерное наблюдение педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении двух лет).
2. Закаливание, ЛФК.
3. Весной и осенью — антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.
Литература.
1. ,
«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.
2. «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.
3. ,
«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.
5.03.03г.
Подпись куратора ____________
Дневник.
Дата | Субъективное и объективное состояние больного | Режим, диета, назначения. |
1.04.03г. Температура: 36,8°(утром) Р — 80 уд. в 1 мин. Д — 20 в 1 минуту АД — 100/60 мм. рт. ст. | Общее состояние больной удовлетворительное. Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное, ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен. | Стол 5. Режим полупостельный. цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3,. Поливитамины 1 драже 3 р/день. |
3.03.03г. Температура: 36,2°(утром) Р — 78 уд. в 1 мин. Д — 18 в 1 минуту АД — 100/60 мм. рт. ст. | Общее состояние больной удовлетворительное. Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра однократно, диурез не нарушен. | Стол 5. Режим полупостельный. цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3,. Поливитамины 1 драже 3 р/день. |
7.03.03 г. Температура: 36,4°(утром) Р — 72 уд. в 1 мин. Д — 18 в 1 минуту АД — 90/60 мм. рт. ст. | Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев — чистый. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра, диурез не нарушен. | Стол 5. Режим полупостельный. Дыхательная гимнастика. ЛФК. Макролен 0.4* 3, аспаркам 1т* 2 . поливитамины 1 драже 3 р/день. |
Источник
Показатели
Буряченко Настя
Физ. развитие
Рост
Масса
Окружность груди
Окружность гол.
67см
9800
47см
44,5см
Норма
Большая
Выше средн.
Норма
Физическое развитие дисгармоничное.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без
ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова
борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин,
дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое.
Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка.
Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая,
эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.
Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки
перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе
верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне
остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см.
Нижняя граница легких
линия
справа
слева
Среднеключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
Паравертебральная
6 ребро
8 ребро
10 ребро
на уровне остистого отр.11
позвокна
—
8 ребро
10 ребро
на уровне остистого отр.11
позвокна
Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие
свистящие над всеми легочными полями.
СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и
сердечный толчок не просматриваются.
Пальпация: Сердечный толчок не определяется.
Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой
срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый.
ЧСС 128 в мин.
Перкуссия:Границы относительной сердечной тупости.
Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе
к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области
притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см.
Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные,
звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц
визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц
пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных
артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне
середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется.
Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными
артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется.
Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон
Виноградова не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.
Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний,
изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно
гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны
физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых
стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет.
Живот: правые и левые области живота симметричны.
Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением
брюшной стенки на 2 см.
Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над
желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический.
Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий,
безболезненный.
Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в
области паховых колец и пупка нет.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в
левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого
цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки
пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой
поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются
в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.
Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие
кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени
не определяются.
Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней
подмышечной линии – 7 ребро.
По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней
срединной линии – не определяется.
Нижняя граница печени по правой передней подмышечной
линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии — на
2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от
мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги
по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий,
безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси
отрицательные.
СЕЛЕЗЕНКА.
Видимое увеличение не определяется. На спине и правом
боку не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
Над лобком, в области почек выпячиваний нет.
Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области
безболезненна. Почки не пальпируются.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8
часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.
Зрительная и слуховая функции без нарушений.
Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть
выявляются.
Общие движения руки соответствуют возрасту.
Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые,
неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании:
1.
Жалоб матери ребенка –
повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.
2.
Объективных данных: —
сухой кашель
—
перкуторный звук с
коробочным оттенком
—
жесткое дыхание, сухие
свистящие хрипы.
3.
Сведений о заболеваниях
ребенка – паратрофия, ПЭП
Выставляем предварительный диагноз:
Основной: ОРВИ,
обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.:
паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.
Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс
пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем .
1. ОАК
2. ОАМ
3. Исследование кала на
копрологию, дисбактериоз.
4. Рентгенограия грудной клетки.
Флюорография органов грудной клетки матери.
5. ЭКГ
6. Консультация отоларинголога.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Общий
анализ крови от 12.02.03.
Hb – 133 г/л.
Эр – 3,86х1012/л
ЦП – 0,8
Лейк. 6,9х109/л
СОЭ – 29 мм/час
Лей. – 25%
Эоз. – 3%
Лимф. – 66%
Мон. — 7%
2. Общий анализ мочи от
12.02.03
Цвет желтый
Реакция щелочная
Прозрачная
Белок — отр
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки
полиморфные — 0-1 в поле зрения
Лейкоциты — 2-0-0 в поле
зрения
Эритроциты — 1-0-0 в
поле зрения
Копрология от 13.02.03
Яйца гельминтов не обнаружены.
Нейтральные жиры +
Непереваренные мышечные волокна +
Бактерии +
ЭКГ от 10.02.03.
Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл.
ось отклонена вправо.
Рентгенография органов грудной клетки
от 10.02.03
Легочный рисунок усилен. Синусы
свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1.
При
острой пневмонии , характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный
период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита,
вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный
звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на
рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в
крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете –
пневмоцисты.
2.
При
астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная
температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над
легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и
среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ
в пределах нормы.
3.
Инородные
тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля
на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и
исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней
эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов,
появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе
4.
При
коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо
одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные
сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности
легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка,
расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз,
преобладание лимфоцитов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На
основании
1.
Жалоб матери ребенка –
повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.
2.
Объективных данных: —
сухой кашель
—
перкуторный звук с
коробочным оттенком
—
жесткое дыхание, сухие
свистящие хрипы.
3.
Данных инструментального
обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема
4.
Лабораторных данных –
увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз
5.
Оценки физического
развития – избыток массы тела на 33,5 %
6.
Оценки общего состояния –
бледность, пастозность, снижение тургора тканей
7.
Сведений о других
заболеваниях – ПЭП
выставлен клинический
диагноз:
Основной: ОРВИ,
обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП,
синдром гипервозбудимости
ЭТИОЛОГИЯ .
Этиология основного
заболевания.
Бронхит является
осложнением ОРВИ
Возбудителем ОРВИ
могут быть
—
вирусы гриппа (серотипы А
и В)
—
вирусы парагриппа 4
серотипа
—
аденовирусы (более 30
серотипов)
—
риновирусы
—
энтеровирусы
—
респираторно-синцитиальные
вирусы.
—
Ассоциации вирусов
Этиология
сопутствующего заболевания.
У этого ребенка
паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией,
которая вызвана экзогенными факторами:
—
алиментарными –
несбалансированное питание
—
инфекционными – кишечная инфекция
—
дисбактериозом
Определенное значение
имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.
Патогенез основного
заболевания:
Репродукция вирусов в
чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное
развитие патологического процесса
Патогене
сопутствующего заболевания:
ПЭП Изменения в
ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной
регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение
сопротивляемости организма
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим индивидуальный
2. Питание.
Расчет
потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:
1) 1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл
2) по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N – месяц = 950мл
3) по нормам питания – для пяти
мес – 900-1000 мл
Таким
образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л
Ребенок находится на
смешанном вскармливании
Примерное меню:
06.00 – грудное молоко или
смесь 200 г.
10.00 – молочная гречневая
или любая «серая» каша 200 г.
14.00 – овощное пюре 200 г.
18.00 – грудное молоко/смесь
200 г, фруктовый сок – 50 г.
22.00 – грудное молоко/смесь
200 г.
3. Этиотропная терапия
Rp: Cephazolini 0,25
D.t.d. N 10 in amp
S. в/м 2 р/д в течении 5 дней
Rp: Oxacillini 300000 ME
D.t.d. N30 in amp
S. Содержимое ампулы растворить в
стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME
4. Патогенетическая терапия
Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml
D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3
р/д
Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml
D.S. в/м 1 р/д
Rp: “Berodualum” 20?0 ml
D.S. ингаляции : по 10
капель 3 р/д
Rp: Массаж на область грудной клетки №2
по 10 минут ежедневно
4. Симптоматическаятерапия
Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml
Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml
D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д
ДНЕВНИК
14.02.03
Жалобы на
кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими
единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130
в мин. Живот мягкий. безболезненный . t –
17.02.03
Жалобы на
кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие
хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот
мягкий. безболезненный . t
– Стул
нормализовался, Лечение получает.
19.02.03 Жалобы на
кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие
хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 125 в мин. Живот
мягкий. безболезненный . t
– Лечение получает.
ВЫПИСНОЙ
ЭПИКРИЗ.
Буряченко
Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с
жалобами на повышение температуры, насморк, кашель.
Было проведено обследование –
физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз:
Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3
ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости
Проводились
противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия.
Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по
витаминам и микроэлементам.
Выписывается
21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра.
Прогноз
заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный.
Рекомендации
1.
Рациональное
питание
2.
Воздушные
ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.
Прогулки
при t не ниже –12 С с 15 мин до 2
часов по 2 раза в день.
3.
Солнечные
ванны
4.
Водные
процедуры.
Используемая литература:
1. Пропедевтика детских
болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985
2.
Детские
болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986
Источник