Из истории болезни ребенка с зпр

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор

Пивень Б.Н.

Руководитель: доцент Строганов А.Е.

Куратор: Ведяшкина О.П.

Группа: 535.

Академическая история болезни.

Больная М, 6 лет.

Клинический диагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром. Задержка психического развития. общее недоразвитие речи 3 уровня.

Начало курации 24.03.08.

Окончание 28.03.08.

Барнаул 2008.

Общие сведения

1. больная М.

2. возраст: 6 лет

3. посещает дет.сад.

4. имеет ли инвалидность, группа: нет

5. кем направлена в стационар: уч. больницей.

6. причина госпитализации: с целью лечения

7. дата поступления: 24.03.08.

Жалобы: со слов бабушки:

Отставание в речевом развитии (начала говорить после 5 лет, многие слова произносит не правильно, не выговаривает слова и буквы), вспыльчивость, раздражительность связанные с трудностью произношения, во время гневных вспышек кусает свои руки, начинает заикаться, периодически вздрагивает и разговаривает во сне.

История заболевания

По поводу данного заболевания госпитализация в АКПНДД в 3 раз. Первая в 2006г. до 5 летнего возраста родителей не беспокоило то, что девочка не разговаривает, были жалобы на эмоциональную лабильность, энурез в ночное время, по направлению участкового врача обратились в АКПНДД где был поставлен диагноз: задержка психического развития резедуально-органического генеза, общее недоразвитие речи. Было проведено лечение луцетамом, прозерином, церебролизином, глицином, и, со слов бабушки, отмечалась положительная динамика в психоречевом развитии, энурез прекратился. Амбулаторно в 2007г. получала лечение кортексином, отмечалась положительная динамика в психоречевом развитии. В последнее время в семье стали отмечать, что девочка стала вспыльчивой, появились приступы раздражения при неудачный попытках произнести какие-либо слова, предложения, отмечали заикание и кусание рук в эти моменты, девочка в такие дни беспокойно спала, разговаривала во сне. Данная госпитализация связана с выше перечисленными жалобами и тем, что ребенок готовится к поступлению в общеобразовательную школу.

История жизни: со слов бабушки

Члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией туберкулезом, сифилисом, сердечно — сосудистыми заболеваниями, эндокринными заболеваниями, болезнями обмена веществ, злокачественными новообразованиями не страдали. Суицидальные попытки, странности в поведении в семье не отмечались. Мать больной 25 лет, общительна, жизнерадостная, альтруистичная, занимается воспитанием детей. Отец 38 лет, спокойный, уравновешенный. В семье еще двое детей, мальчик 14 лет, от первого брака отца, здоров, девочка 5 лет, здорова. Деятельность родителей с вредным производством в прошлом и настоящем не связана. Отношения между родителями хорошие, ко всем детям отношение равное, положительное.

Ребенок от 1 беременности на фоне пиелонефрита. Роды 1, срочные. По шкале Апгар ребенок родился 8б, масса 3470, длина 53. при рождении поставлен диагноз ППЦНС гипоксически-ишемического генеза, пирамидальная недостаточность. К груди приложена на 2-е сутки. Выписана из род.дома на 7 сутки домой. В период беременности психическое состояние матери было в норме.

Больная находилась на естественном вскармливании. Головку начала держать в 2 месяца, сидеть в 6 месяцев, ходить в 10 месяцев. До года несколько раз перенесла ОРЗ. В 1,5 года перенесла пневмонию. ОРЗ неоднократно.

Начала посещать детский сад в 4 года, сначала посещала младшую группу в связи с недоразвитием речи, в данное время посещает группу соответственно возрасту. В дет. сад ходит с удовольствием, со слов девочки имеет там много друзей, занятия и игры нравятся.

Состояние больной в настоящее время

Соматическое состояние

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, повышенного питания. Кожные покровы светло-розового цвета, умеренной влажности. Тургор кожи, эластичность в норме. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупыва-нии мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ог-раничений.

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, участвуют в акте дыхания. границы легких в пределах физиологической нормы. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, сердечный толчок не виден. Границы относительной сердечной тупости в пределах физиологической нормы. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 90 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обей сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Неврологическое состояние

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Ориентирована в пространстве и во времени, общителена. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) не проявляются. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Походка прямая, устойчивая. При осмотре мышц конечностей атрофий, гипертрофий и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в руках и ногах в полном объеме. Двигательная активность не снижена, диадохокинез, гипокинезий и гиперкинезий, насильственных движений не отмечается. Судорожные припадки не наблюдались. Сухожильные периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный, ахиллов рефлексы сохранены. Патологических рефлексов (на руках — рефлекс Россолимо-Вендеровича, на ногах — рефлексы Оппенгейма, Гордона и Бабинского) нет.

Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена. При пальпации кожи паравертебрально участков гиперестезий и болезненности не выявлено. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника нет.

Движения конечностей плавные и точные, тремора нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит нормально, пальценосовую пробу выполняет. Координация сохранена, пяточно-коленную пробу выполняет.

Данные основных лабораторных исследований

ОАК:

Гемоглобин- 120 г/л

Эритроциты 3,9*10/л

Лейкоциты- 5*10 /л

СОЭ- 6 мм/ч

ОАМ:

Цвет — желтый

Реакция — кислая

Белок — отр.

Уд. вес — 1013

Лейкоциты — 0-1 в п/з

Эпителий плоский — 1-2 в п/з

Кал на я/г — отр.

Консультации:

Окулист: глазное дно без патологии.

Физиотерапевт: рекомендовано — электросон

Реабилитолог: рекомендовано — массаж воротниковой зоны

Логопед: общее нарушение речи 3 уровня с симптомами дизартрии. Рекомендовано — логопедические занятия в условиях диспансера.

Психическое состояние

Во время опроса девочка держится спокойно, уверенно. Внешне опрятна, волосы прибраны, одежда чистая, аккуратная. Поведение упорядоченное. Контакту доступна, общительна. Сознание ясное. Речь с аграмматизмами, словарный запас скудный. Ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Общая осведомленность скудная, адрес знает не точно, не называет номер дома, улицу, дату рождения. Называет основные цвета. Считает до десяти. Складывает мозайку. Интеллект снижен, соответствует возрасту. Абстрактное мышление понижено. На вопрос как она понимает смысл пословицы «без труда не вытащишь и рыбки из пруда» больная ответить не могла, объяснив, что раньше такого не слышала. На вопрос «что тяжелее — килограмм гвоздей или килограмм пуха», уверенно ответила, что килограмм гвоздей тяжелее, так как «они железные, а пух легкий». Темп ассоциаций замедлен. Явления разорванности, бессвязности отсутствуют. Негативизма, застывания в позах и различные двигательные возбуждения не наблюдаются. Нарушение восприятия не выявлено. Внимание рассеянное. На вопрос о том, хочет ли в будущем посещать школу, ответила положительно, охотно.

Предварительный диагноз

Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Формирование психоорганического синдрома. Задержка психического развития, общее недоразвитие речи 3 ст.

План дополнительных методов исследования

Ш Общий анализ крови, мочи

Ш ЭЭГ

Ш МРТ

Ш Консультация окулиста, психолога, логопеда, реабилитолога, физиотерапевта

Дневник

Дата	Течение болезни.	Лечение.
24.03.08.	Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены.	— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в. — милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д. — кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д. вит. В12 1мл 1р/д в/м.
25.03.08.	Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Сон спокойный. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены	— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в. — милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д. — кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д. вит. В12 1мл 1р/д в/м. — электросон — массаж воротниковой зоны — логопедические занятия
26.03.08.	Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Сон спокойный. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены	— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в. — милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д. — кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д. вит. В12 1мл 1р/д в/м. — электросон — массаж воротниковой зоны — логопедические занятия

Клинический диагноз с его обоснованием

На основании:

— жалоб на недоразвитие речи (начала говорить после 5 лет), вспыльчивость, раздражительность связанные с трудностью произношения, во время гневных вспышек кусает свои руки, начинает заикаться, периодически вздрагивает и разговаривает во сне, повышенную метеочувствительность, плохую переносимость душных помещений;

—данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни: ППЦНС, пирамидальная недостаточность, в прошлом энурез, эмоциональная лабильность, отмечалась положительная динамика на сосудистую терапию;

—данных обследования психостатуса; заключения логопеда;

можно поставить клинический диагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза, формирование психоорганического синдрома. Задержка психического развития, общее недоразвитие речи 3 уровня.

Дифференциальный диагноз

имбецильность	Органическое заболевание гол. мозга
Полная неспособность к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений.	Снижение либо сохранность абстрактного мышления, познавательная деятельность развита.
Речь косноязычная, заикание. Резко ограничен словарный запас, фразы односложны.	Речь правильная, словарный запас расширен, полноценная фразовая речь.
больные знакомы с названиями букв, цифр, но не умеют совершать операции с ними.	Умение совершать операции с цифрами соответственно образованию, развито чтение, письмо.
Нарушена координация движений, навыки самообслуживания редко развиты (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет)	Самостоятельная полноценная деятельность, движения координированы.
Формируется при рождении, либо во временном промежутке до 3 лет. Тяжелая умственная отсталость. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии .	Формируется в любом возрасте в результате первичного или вторичного поражения мозговой ткани, постоянное прогрессирование, хронизация процесса. Положительная динамика при медикаментозной терапии.

План лечения

Медикаментозная терапия: для данной больной должна включать ноотропные, средства улучшающие мозговое кровообращение, препараты стимулирующие метаболические процессы, витамины.

1. средства улучшающие мозговое кровообращение

Rp.: Tab. Cavintoni 0,005

Dtd N 50

S: по 1/3 таблетки 3 р/д.

Кавинтон — относительно избирательно расширяет сосуды головного мозга, улучшает кровоснабжение ишемизированных областей мозга, приводит к накоплению в тканях цАМФ. улучшает микроциркуляцию головного мозга, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает повышенную вязкость крови, улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга.

2. препараты стимулирующие метаболические процессы

Rp.:Сaps. Mildronati 0,25

Dtd N 40

S.: по 1 капсуле 2 раза в день

Милдронат — применяется для повышения устойчивости головного мозга к физическим нагрузкам, для уменьшения явлений физического и эмоционального перенапряжения. Обладает способностью уменьшать экссудацию, улучшать регенерацию тканей, обладает анаболическим действием.

3. ноотропные препараты

Rp.: Sol. Piracetami 20%-5 ml

Dtd N 12 in amp.

S.: внутривенно 5мл. 1 р/д.

Пирацетам — оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках головного мозга. Повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии и токсическим воздействиям.

4. Витамины группы В

Rp.: Cyanocobalamini 0,01%-1ml

Dtd № 10 in amp

S.: внутримышечно по 1мл. 1 р/д.

Витамин В12 — является фактором роста, участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, нуклеиновых кислот.

Прогноз.

В отношении выздоровления благоприятный.

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации

Рекомендуется:

Соблюдать режим сна и бодрствования, длительное пребывание на свежем воздухе.

Занятия ребенка с логопедом.

Консультация невролога, психиатра, психолога 1 раз в год.

Принимать поливитаминные препараты: мультитабс 1 капс 1р/д.

Литература:

Ш «Психиатрия» Жариков Н.М., Москва, Медицина, 2000

Ш «Психиатрия и наркология» Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Москва, Гэотар-Медицина, 2006.

Ш «Лекарственные средства в 2х томах», Машковский М.Д., Москва, Новая волна, 2002 г.

Ш Справочник «Видаль». 2005 год.

Источник

ЗПР у детей – это распространенная патология, требующая продолжительного лечения. Игнорирование проблемы чревато серьезными последствиями. При своевременном обращении к врачу и отсутствии других нарушений большинство малышей догоняют сверстников и живут полноценной жизнью.

ЗПР: что это такое

ЗПР, или задержка психического развития – это собирательное понятие всех нарушений, характеризующихся отставанием детей в интеллектуальном и эмоциональном развитии. Такой диагноз обычно ставят в 4–6 лет. Что это такое — подробно расскажет врач-невролог или психиатр.

ЗПР у детей хорошо поддается коррекции в возрасте до 5 лет. При позднем начале лечения вероятность полного выздоровления гораздо ниже

Отставание становится заметным в разном возрасте:

у малышей до года оно проявляется нарушением психомоторных навыков;
в 2–3 года отмечается задержка речевого или психоречевого развития (сокращенно ЗРР или ЗПРР).

Если лечение ЗПР не дало желаемых результатов до 10 лет, говорят об интеллектуальной недостаточности или умственной отсталости.

Некоторым малышам диагноз ЗПР ставят в более раннем возрасте. Если проблема устраняется, его снимают.

Симптомы задержки психического развития: характеристика детей

Чаще всего нарушение обнаруживается при поступлении в детский сад или школу. Ребенок с ЗПР плохо осваивает новую информацию, испытывает трудности с обучением, не проявляет интереса к интеллектуальной работе.

У детей раннего возраста такую патологию заподозрить невозможно, поскольку навыки, необходимые для полноценной жизни, формируются постепенно. Очень важную роль в этом плане играет моторика. Под этим понятием понимают последовательность движений, которые направлены на достижение определенной цели, например, взять ложку и поднести ее ко рту. Если она не соответствует возрастным нормам, есть предпосылки для развития ЗПР в будущем, поскольку двигательная активность напрямую связана с психической деятельностью.

Отставание затрагивает все или отдельные сферы психики, например:

Эмоциональную – инфантилизм. Эмоции малышей находятся на более ранней ступени развития, чем у сверстников. Отмечается внушаемость и недостаточная самостоятельность.
Интеллектуальную. Замкнутость и необщительность таких детей препятствует их активности и инициативности. Наблюдаются трудности с успеваемостью и обработкой новой информации.
Речевую. Если остальные сферы развиваются нормально, пациенту ставят диагноз ЗРР. Когда страдают другие, например, речевая и интеллектуальная — ЗПР.

ЗПР и умственная отсталость – это разные патологии, хотя на начальных этапах симптомы очень похожи. Первая считается временным диагнозом, который пересматривается после пройденного курса терапии. Если психическая деятельность возвращается к норме, его снимают. В обратном случае ребенок считается умственно отсталым. В медицинской терминологии такое состояние называется олигофрения.

Задержка психического развития может быть вызвана генетическими факторами и передаваться малышу от ближайших родственников

Причины задержки психического развития

У некоторых пациентов предпосылки для ЗПР возникают еще на этапе внутриутробного развития. К таким относят фетоплацентарную недостаточность, гипоксию, врожденные пороки развития головного мозга и других органов. Они возникают под воздействием негативных факторов, влияющих на нормальное течение беременности. В этот список входят:

вредные привычки матери, прием медикаментов;
инфекции и хронические болезни женщины;
неблагоприятная атмосфера, в которой пребывала мать, будучи в положении.

Проблемы на этапе родоразрешения тоже приводят к ЗПР у детей. К таким относят:

родовые травмы;
продолжительный безводный период;
затяжные роды, сопровождающиеся гипоксией;
экстренное кесарево сечение;
асфиксию в родах.

Не менее распространенными причинами задержки развития считаются социально-бытовые и психологические факторы. К таковым относят:

дефицит внимания родителей;
напряженную атмосферу в семье, постоянные скандалы;
обучение под психологическим давлением;
физическое насилие над малышом;
редкие прогулки на улице;
недостаток общения со сверстниками.

На развитии речи плохо сказывается нечеткое произношение слов взрослыми. ЗРР часто диагностируют у детей, которые живут в семьях, где разговаривают на нескольких языках. На скорость психического развития влияют зрительные нарушения, плохой слух, проблемы с моторными функциями.

К редким причинам относят:

приобретенные поражения головного мозга, спровоцированные опухолями, травмами, инфекциями;
сердечно-сосудистые нарушения;
нарушение мозгового кровообращения и др.

Распространенной проблемой считается увлечение гаджетами. Когда малыш слушает сказку и рассматривает картинку, его мозг сам дорисовывает недостающую информацию, например, «котик побежал», «птичка полетела» и т. п. Это отлично развивает детскую психику. Когда ребенок сидит перед монитором, этого не происходит.

Занятия при диагнозе ЗПР проводятся совместно с логопедом, детским психологом или психотерапевтом

Постановка диагноза

Факт наличия ЗПР устанавливается на основании заключения психо-медико-педагогической комиссии и нейропсихологической экспертизы. При первичном визите собирается анамнез пациента. На этом этапе врача интересует вся информация, касающаяся беременности и родов матери, здоровья пациента и ближайших родственников, социально-бытовые условия и т. п.

Для поиска причины назначают:

аудиометрию;
КТ или МРТ головного мозга (в очень редких случаях);
доплеровское сканирование сосудов;
электроэнцефалограмму;
электрокардиограмму и пр.

Диагностикой и коррекцией нарушения занимаются неврологи, психологи, психиатры, логопеды.

Что делать родителям: методы лечения

В первую очередь не стоит откладывать поход к врачу, поскольку ранняя диагностика значительно улучшает прогноз. Устранение задержки проводится по индивидуальной программе, соответствующей особенностям малыша. В нее входит:

прием медикаментозных средств: ноотропов, витаминных комплексов, успокоительных, психостимуляторов;
занятия с логопедом;
курсы психотерапии;
массажи;
лечебная гимнастика;
физиотерапевтические методы, например, магнитотерапия.

Хороший результат дают дельфинотерапия, иппотерапия, акупунктура (иглоукалывание).

В домашних условиях родителям необходимо:

регулярно пополнять словарный запас ребенка;
вместе учить стишки;
читать интересные рассказы;
выполнять развивающие упражнения, чтобы научить малыша сопоставлять и обобщать факты;
показывать карточки с картинками и просить малыша раскладывать их в определенном порядке;
уделять ребенку как можно больше времени и оградить его от эмоциональных потрясений.

На время лечения нежелательно менять привычную обстановку, поскольку маленькие дети привязываются к людям, животным, предметам домашнего интерьера. Переезд, развод, смена детского сада или школы может усугубить ситуацию и повлечь сильный стресс.

Занятия проводят в уютной атмосфере. Недопустимо оказывать психологическое давление и наказывать за неудачи.

Особенности развития детей с ЗПР очень похожи на проявления аутизма, поэтому многим детям ставят ошибочный диагноз

Если ученик с нарушением (ЗПР или отсталостью) учится в обычном классе, для него составляется специальная адаптирующая программа, позволяющая подтянуть знания.

Упражнения

Цель таких занятий – улучшить мышление и внимательность, а также заинтересовать ребенка, чтобы он стал более усидчивым.

Упражнения для совместного выполнения:

разложить по дому разные игрушки и попросить принести ту, которая соответствует определенным признакам, например «синяя круглая» или «с длинным хвостом и рогами»;
показывать всевозможные развивающие картинки типа «чего не хватает» или «найди 10 отличий»;
положить на столе несколько предметов, затем спрятать один и предложить ребенку угадать, чего не хватает;
назвать ребенку части тела – нос, рот, уши, затем попросить повторить за мамой или другим родственником.

Слова взрослого должны быть четкими и разборчивыми. Если малыш еще не говорит или делает это плохо, длинные слова лучше не использовать. Для начала достаточно фраз типа «возьми стакан», «папа привет» и т. п. Со временем словарный запас расширяется более сложными фразами, например, «принеси синий стаканчик», «налей воду в чашку», «папа смотрит телевизор» и т. п.

Вероятные осложнения

Негативные последствия вызывает не сам диагноз ЗПР, а причины, которые его спровоцировали. Тяжелые органические поражения головного мозга чаще всего носят необратимый характер и приводят к самым разнообразным осложнениям, начиная от умственной отсталости, заканчивая инвалидностью или летальным исходом. В плане психического развития может быть поставлен диагноз олигофрения различной степени тяжести:

дебилизм;
имбицилизм;
идиотизм.

При легкой степени умственной отсталости дееспособность сохраняется. По мере взросления подросток испытывает определенные трудности в общении с окружающими, плохо обучаем, замкнут. Внешние признаки неблагополучия, как правило, отсутствуют. Такие люди не отличаются от здоровых, самостоятельно себя обслуживают, ходят на работу. В более тяжелых случаях особенности поведения более выражены.

У многих малышей на этапе обследования обнаруживают кретинизм, связанный с дефицитом гормонов щитовидной железы на этапе эмбрионального развития или после рождения. При своевременном обнаружении и коррекции гормонального фона негативных последствий удается избежать. В запущенных случаях болезнь носит необратимый характер и приводит к тяжелым формам олигофрении.

Лечение подбирается в зависимости от характеристик детей с ЗПР, а также причин отставания в развитии

Иногда ЗПР путают с аутизмом, однако это разные состояния, проявляющиеся общими симптомами. У аутистов отличается восприятие окружающего мира, поэтому другим людям их поведение кажется странным. Полностью аутизм не лечится, исключение составляют случаи, когда диагноз был ошибочным.

Диагноз ЗПР не должен пугать родителей, поскольку он не окончательный. Это всего лишь временное отклонение, которое в большинстве случаев поддается коррекции. Ранняя диагностика повышает шансы на успех. После 5–6 лет нарушение устранить намного сложнее, потому затягивать с лечением не стоит.

Читайте в следующей статье: ребенок не разговаривает

Источник