Я ты и болезнь кто это сказал

В. КУЗОВК0ВА

А. П. ГРИНКЕВИЧ,
участковый врач поликлиники №1 Ленинградского района

«Смотри, нас трое — я, ты и болезнь. Если ты будешь на
моей стороне, нам двоим будет легче одолеть ее. Но если ты перейдешь на ее
сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих». Так еще в ХШ веке
говорил своим пациентам сирийский врач Абуль-Фарадж. Эти слова не утратили
своего значения и сегодня.

В наш век научно-технической революции в распоряжении
врача новейшие методики диагностики и лечения, разнообразная техника, большой
выбор лекарственных средств. Но врачебный опыт свидетельствует: если больной
хочет выздороветь, если он сознательно мобилизует для этого свои внутренние
резервы, справиться с болезнью намного легче. И как же трудно бывает, если у
больного, например, не хватает силы воли, или он считает: на то врачу и дан
диплом, чтобы лечить, а мое дело—только ждать результата, разумеется,
положительного; или небрежно выполняет назначения, а потом жалуется, что
лечение неэффективно. Такие больные неосознанно переходят на сторону болезни
и не только не помогают врачу, но и затрудняют его задачу.

Сегодня я хочу поговорить еще об одной причине, мешающей содружественной
работе пациента и врача. О причине, которая все больше волнует меня и моих
коллег.

Речь идет об информированности пациентов в вопросах
медицины. Источников информации много. Это научно-популярные брошюры и
журналы, газеты, радио-, телепередачи. Казалось бы; почерпнутые из них знания
должны облегчить наши контакты, взаимопонимание, нашу общую задачу—одолеть
болезнь. На деле же так случается, увы, не всегда.

Справедливости ради должна сказать, что немало людей
глубоко осмысливают прочитанное или увиденное на экране, извлекают полезные
для себя сведения, которые помогают им разумно следовать советам
специалистов, осознать необходимость тех или иных ограничений, важность
оздоровительных мер. Такую информированность мы, участковые врачи, только
приветствуем. Она на пользу и пациенту и врачу.

 А бывает, и нередко, начитается человек статей в
энциклопедиях, научных журналах, «Медицинской газете»— изданиях,
предназначенных для врачей, толком не поймет смысла прочитанного, а уже мнит
себя сведущим в медицине. Такой «знаток» берет на себя смелость подвергать
сомнению компетенцию врача, начинает писать в высокие инстанции и жаловаться,
что его не так и не теми средствами лечат. На эту ненужную переписку
невозвратимо уходит дорогое время, тратятся силы, нервы и врача и больного.

Есть и другая категория пациентов, чаще это страдающие
хроническими заболеваниями. Среди них немало людей мнительных, легко
внушаемых. Прочитав брошюру или статью, рассказывающую о профилактике и
лечении какого-либо заболевания, такой человек тотчас же как бы примеряет
полученные сведения к себе и нередко «обнаруживает» у себя признаки описанной
болезни. По опыту знаю: разубеждать таких пациентов нелегко. Приходится порой
прибегать к помощи коллег-специалистов, обращаться за поддержкой к членам
семьи, родственникам больного.

Многие пациенты очень внимательно следят за сообщениями о
достижениях медицинской науки, о внедрении в практику здравоохранения новых
методов диагностики и лечения. Интерес к таким публикациям вполне объясним.
Но выводы, которые делают пациенты из почерпнутой информации, порой бывает
трудно объяснить.

Очень часто ошибочная реакция на информацию рождается от
невнимательного чтения. А некоторые обладают удивительной способностью видеть
в тексте то, чего там нет, и на основании собственных домыслов «уточнять»
свой диагноз и принимать «надлежащие» меры. А потом жестоко расплачиваются за
экспериментирование на себе.

Осенью прошлого года ко мне пришли несколько пациентов,
страдающих гипертонической болезнью, с протестом:

— Вот вы не разрешаете нам долго быть на солнце, загорать,
а ультрафиолетовые лучи, оказывается, полезны при   гипертонии — они  
снижают давление.   И   не   надо   принимать   таблетки.

—        Откуда    у    вас    такие   сведения?—поинтересовалась
я.

—        Да в газете написано.

Выяснилось, что в одной из центральных газет была
напечатана статья «Если солнце впрыснуть в кровь». В ней рассказывалось об
аппарате для облучения крови ультрафиолетовыми лучами, созданном харьковским
изобретателем, о том, что харьковские кардиологи, применив ультрафиолетовую
терапию при некоторых заболеваниях сердца, получили неплохие результаты. В
конце автор статьи подчеркнул, что создание эффективных методов лечения еще
впереди. Однако этого читатели не приняли во внимание. И поторопились сделать
выводы: можно и надо лечиться… солнцем.

Пришлось с каждым побеседовать, вместе прочесть статью,
объяснить, что облучение крови с помощью аппарата не имеет ничего общего с
солнечным облучением. И еще раз напомнить почему страдающие гипертонической
болезнью должны избегать пребывания на солнце, какие возможны непоправимые последствия,
если об этом забыть.

А сколько доставляет беспокойства врачу (с этим еще можно
смириться!), но главное—сколько вреда себе наносит человек, наслышанный о том
или ином модном препарате! Приходит он в поликлинику и настойчиво требует
выписать ему лекарство, которое помогло знакомому, соседу или сослуживцу…
Объясняешь, почему этот препарат ему принимать нельзя, приводишь множество
доводов, доказательств. Все тщетно! Человек упрям, энергичен и даже
агрессивен. Не получив рецепта от участкового врача, он идет к заведующему
отделением, главному врачу и везде требует, обвиняет медиков в отсутствии
чуткости, бросает злые слова о невежестве и отсталости… Нередко окольными
путями и незаконным образом он все же добывает желанное лекарство, принимает
его без ведома врача, а потом тяжело страдает от осложнений и обострений.
Ликвидировать же последствия самолечения бывает очень трудно.

Ещё раз о коммуникативной компетентности врача
 
«МГ» неоднократно и справедливо писала о необходимости и важности индивидуального подхода к каждому пациенту. Однако эта тема далеко не исчерпана. Программы дистанционного обучения, компьютерные технологии диагностики и уникальные методы лечения нисколько не уменьшили ответственности врача за судьбу пациента. Наоборот, перед нами поставлены новые и весьма серьёзные вопросы. Каким образом до- и последипломное непрерывное медицинское образование должно формировать и совершенствовать личностные качества специалиста? Речь идёт, прежде всего, о высокой культуре общения и грамотной нравственно-просветительской деятельности. Подумаем об этом вместе.

Врач как музыкальная струна

Со времён великих античных докторов Гиппократа и Галена проблемы медицинской психологии, этики и деонтологии всегда находились под пристальным вниманием практикующих специалистов. Вот лишь одна цитата из размышлений известного сирийского врача XIII века Абуль-Фараджа: «Смотри, нас трое — я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам двоим будет легче одолеть её. Но если ты перейдёшь на её сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих».

Высокой гражданской ответственностью и нравственностью отличалась дореволюционная российская медицина. Вспомним видных отечественных клиницистов — С.Зыбелина, М.Мудрова, Д.Самойловича, Н.Пирогова, С.Боткина, Ф.Гааза, Х.Оппеля, В.Вересаева и других.

Так, М.Мудров указывал: «Врач должен быть скромным, честным, непорочным, благоразумным, не жестоким, не гордым, сдержанным и умеренным в образе жизни. У постели больного врач должен делать всё без торопливости, отвечать благоразумно на противоречия, не терять себя при замешательстве домашних, быть строгим в обличении беспорядка, готовым к услужливости. Честно поступает тот врач, который, видя опасность болезни и чувствуя неудовлетворительность своего рассуждения и опытности, советует звать других врачей, дабы общим советом вникнуть в причины болезни и вместе подумать о способах облегчения».

Талантливый советский хирург академик РАМН Б.Петровский в своей монографии «Героизм, драматизм и оптимизм медицины» подчёркивал: «Высокие требования к тому, кто собирается стать врачом, характерны для отечественных медиков. Врачом может быть не каждый — нужно призвание. Правильное поведение врача у постели больного, правильные взаимоотношения врача не только с больным, но и с его родственниками очень важны. Особенно ввиду существования такой сложной проблемы, как ятрогенные заболевания, возникающие вследствие неправильного поведения врача, например, при осмотре и опросе больного, у мнительных пациентов, в результате медицинской дезинформации населения, чтения специальной медицинской литературы и т.д.».

Опираясь на свой большой врачебный и педагогический опыт, наш современник митрополит Антоний Сурожский призывает врача уподобиться музыкальной струне. Сама она не издаёт звука, но как только к ней прикоснётся палец человека, начинает звучать — петь или плакать: «Этому должен научиться всякий человек, на этом основаны все человеческие отношения. Если врач так относится к больному. то создаются совершенно новые отношения».

Идеи Антония Сурожского глубоко созвучны нашей ментальности, воспитанной на принципе сострадания и милосердия: «Медицина как отрасль человеческой деятельности занимает совершенно особое место именно потому, что наука в ней сочетается с ценностным подходом, не имеющим ничего общего с наукой. В основе врачебного подхода — сострадание, а сострадание по самой своей природе ненаучно. Это человеческий подход, который может быть привнесён в любую отрасль человека, но медицина вовсе не существует вне сострадания, без сострадания».

Однако чересчур сильно чувствовать горе больного человека весьма опасно, поскольку ранимость и «умирание» с каждым пациентом сокращают жизнь врачу. Традиционное врачевание придерживалось золотой середины: с одной стороны, дистанцироваться, отстраняться от больного, ибо невозможно подарить ему жизнь, с другой — быть рядом, чтобы помочь принять трагическую неизбежность болезни или смерти. Поэтому необходимо грамотно применять медицинские и психологические знания, а также учитывать влияние духовных факторов на здоровье и болезнь.

Учиться общению с пациентом

Хотелось бы поделиться с читателями интересным опытом, накопленным в стенах Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова. Под руководством члена-корреспондента Российской академии образования Михаила Лукацкого и доктора педагогических наук профессора Натальи Кудрявой на кафедре педагогики и психологии мы обучали слушателей по рабочей учебной программе «Коммуникативная компетентность врача-педагога».

В учебно-тематический план входил особый модуль, посвящённый биоэтическим проблемам и психолого-педагогической тактике их обсуждения со студентами-медиками и пациентами. Цель модуля — формирование духовно-нравственной культуры врача, деонтологически грамотного отношения к пациенту, а также необходимых коммуникативных навыков (умения точно выражать мысли, сотрудничать с пациентом и его родственниками). Слушатели программы должны были получить представление о роли ценностно-смысловых и этических факторов в медицинской деятельности, а также научиться использовать принципы ценностно-смыслового подхода к пациенту в разрешении и профилактике медико-деонтологических казусов и задач на смысл, психологически грамотно и этически правильно планировать профессиональный контакт с пациентом и его родственниками.
На занятиях мы анализировали взаимозависимость духовного, психического и соматического здоровья человека, особенности внутренней картины болезни, нарушение нравственных норм как фактор риска различных заболеваний.
 
Важен грамотный подход

На кафедре педагогики и психологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова мы обучали также студентов лечебного и стоматологического факультетов в рамках исследования «Введение в духовную культуру врача» (руководитель — доктор педагогических наук, профессор Наталья Кудрявая). Суть этой 18-летней работы по духовно-нравственному развитию и деонтологическому воспитанию студентов-медиков отражена в учебном пособии «Нравственно-просветительские аспекты деятельности врача-педагога».

Проблемно-проектные семинары, деловые игры, совместные обсуждения видеоматериалов и медико-деонтологических задач на смысл, на наш взгляд, хорошо способствуют развитию нравственного сознания будущих врачей. Главный тезис такой: высокогуманный смысл врачевания реализуется не только в квалифицированном клиническом мышлении, но также в психологически и нравственно безупречном поведении врача.

Психологическое и педагогическое сопровождение больных разного профиля весьма сложно с точки зрения соблюдения этикодеонтологических норм, поскольку напрямую связано с психосоциальными установками и стереотипами. Так, морально-этические проблемы, вызванные ИППП, вирусными гепатитами и ВИЧ/СПИ- Дом, многообразны. В частности, это определяется высокой опасностью и распространённостью названных заболеваний, а также специфическим этиопатогенезом, обусловленным сугубо интимными аспектами (сексуальными извращениями, девиантным поведением, употреблением наркотиков и пр.). Применительно к таким пациентам необходимо конкретизировать важнейшие вопросы медицинской этики: сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности, предупреждение дискриминации в связи с характером заболевания, право на лечение, социальную защиту и т.д.

Вот пример недопустимого морального осуждения со стороны врача, почерпнутый из специального методического пособия под редакцией Е.Морозовой. Изучая жалобы и медико-экспертные документы больного, врач увидела в одной из выписок диагноз «ВИЧ». Изменив тон, она мгновенно возмутилась: «Т-а-а-а-к!!! Ничего себе! Жалуемся, значит, на боли в коленях, а про СПИД молчим! А, позвольте узнать, любезнейший, где это вы его подцепили? Что, наркоман? Или любитель женщин?» Далее врач продолжила гневную тираду-отповедь: «Гуляют себе, живут в своё удовольствие, а потом топают за инвалидностью».

По сути, горе-доктор сразу же, без выяснения анамнеза причислила данного больного к представителю маргинальных групп и тем глубоко оскорбила его. А на фоне общей психологической уязвлённости это может спровоцировать непредсказуемые асоциальные реакции и выраженные психогенные изменения, вплоть до депрессии и суицида.

Ещё один пример бестактного отношения. Женщина средних лет долго ожидает очередь на приём. Заботливый медрегистратор советует ей скоротать время и пообедать в столовой. Услышав это, врач громко, на весь коридор выражает недовольство: «Ты что??? Мы в эту столовую тоже ходим есть! А у неё гепатит всё-таки…»

Цинично-язвительные высказывания врачей вызывают у больных чувство боли, вины, отчуждения и страха, усугубляемые общественным презрением, либо агрессию как защитную реакцию на вербальное психологическое нападение. Отсюда — межличностные инциденты и конфликты.
 
Эти темы, несомненно, актуальны для всех медицинских специальностей.

К примеру, дисциплина в лечении заболеваний имеет огромное социальное и моральное значение. Поэтому следование врачебным рекомендациям из вопроса о личном выборе пациента превращается зачастую в вопрос сохранения общественного здоровья. Вполне понятно: действия больного человека могут наносить ущерб другим людям.

Так, несмотря на предупреждения врачей, некоторые ВИЧ- инфицированные из-за обиды на судьбу и досады на себя, из чувства озлобления, мести и ненависти намеренно вступают в новые половые связи. По признанию пациента, будучи «одной ногой в могиле», он скрыл свою болезнь от партнёров и злорадствовал, когда те стали его «друзьями по несчастью». Вот такая изощрённая форма ВИЧ- терроризма — «кровавая» месть, точнее месть через кровь! Слушателям полезно приводить подобные факты.

Ещё один существенный момент. Ухудшение состояния здоровья и качества жизни нередко обусловлено субъективными переживаниями пациентов, связанными с духовными и социальными последствиями заболевания. Например, страдающие туберкулёзом, венерическими болезнями, алкоголизмом и наркоманией понимают, что сталкиваются с серьёзными ограничениями и вызовами (уменьшение повседневной активности, временная нетрудоспособность, тяжёлая инвалидность, разлука с семьёй, отчаяние и страх перед своим будущим, приступами боли, смертью и т.д.).

При этом отношение к таким больным со стороны общества чрезвычайно значимо для их самооценки и качества жизни. Например, явление стигматизации («наличия чёрного пятна» в биографии) связано с недостаточной информированностью населения. Прежде всего, это ложное представление, будто бы туберкулёз, алкоголизм, ИППП, вирусные гепатиты и ВИЧ/СПИД всегда и обязательно являются закономерным результатом аморального, асоциального поведения. Вследствие такого «социального пятна» больные подвергаются дискриминации и ещё сильнее чувствуют свою ущербность.

Поэтому понимание психологических особенностей пациентов поможет врачу строить доверительные отношения с ними и создавать атмосферу сотрудничества в процессе диагностики, лечения, реабилитации и профилактики. А это в свою очередь приведёт к тому, что пациенты быстрее преодолеют внутреннее сопротивление врачебным рекомендациям и будут охотнее обращаться за помощью в специализированные учреждения.
 
Психологическое сопровождение процесса лечения

О важности психологического знания в медицине свидетельствуют многочисленные научные исследования, учебно-методические пособия, лекционные и практические занятия, проводимые факультетом клинической психологии совместно с другими кафедрами МГМСУ.

К примеру, психологические аспекты лечебных мероприятий блестяще изложены в солидной монографии «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией и заболеваниями, передающимися половым путём». Авторский коллектив — академик РАН Николай Ющук, профессора Юрий Мартынов, Наталья Сирота, Владимир Ялтонский и другие сотрудники МГМСУ.

Готовится к защите диссертационное исследование аспиранта кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии Валерия Огарёва, посвящённое внутренней картине болезни и особенностям мотивации на лечение у больных хроническим вирусным гепатитом С. Проведено изучение психопатологических расстройств 50 больных хроническим гепатитом С, наблюдавшихся амбулаторно у сотрудников кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ на базе Инфекционной клинической больницы № 1.

Под руководством декана факультета и заведующей кафедрой клинической психологии Натальи Сироты студентам-медикам преподаются весьма актуальные дисциплины — «Психология общения» и «Психологическое сопровождение лечебного процесса». Студентов обучают грамотно, соблюдая нормы профессиональной этики, организовывать психологическую помощь и поддержку пациентам, их родственниками и близкому окружению. Обучающиеся получают ценные знания, умения и навыки для создания благоприятной психологической среды при лечении пациентов, страдающих различными заболеваниями.

А на кафедре общей психологии МГМСУ под руководством профессора Елены Орестовой ведутся занятия со студентами лечебного факультета по основам медицинской психологии. В частности, мы обсуждаем проблемы построения бесконфликтного коммуникативного пространства, предполагающего сотрудничество с пациентом и соблюдение этико-деонтологических принципов. Студенты учатся избегать морального осуждения, не навязывать своего мировоззрения, не демонстрировать презрения к представителям маргинальных групп, не допускать необоснованных заявлений и т.д.

Константин ЗОРИН,
доцент кафедры общей психологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, кандидат медицинских наук.