Язвенная болезнь 12 перстной кишки и беременность
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у беременной
В большинстве случаев беременность благотворно влияет на течение болезни: наблюдается ремиссия (временное исчезновение симптомов болезни). Однако в том случае, если беременность отрицательно повлияла на заболевание, наблюдают следующие симптомы:
- болевой синдром, который является одним из основных и главных признаков язвенной болезни 12-перстной кишки. Боль локализуется (располагается) в подложечной области или над пупком. Для язв 12-перстной кишки характерны боли, появляющиеся натощак или через 2-3 часа после еды (“ голодные” боли), часто ночью (“ ночные” боли). “ Ночные” боли связаны с повышенным образованием соляной кислоты в желудке в ночное время. Боль уменьшается после приема пищи. Иногда боль иррадиирует (отдает) под лопатки, в спину, в область сердца. Усиление болей вызывают: погрешности в питании, переедания, употребление алкоголя, стрессы, некоторые лекарственные препараты (например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), гормональные препараты (“ стероидные язвы”);
- сезонность обострений заболевания. Для язвенной болезни характерно обострение симптомов весной и осенью, тогда как в летние и зимние месяцы симптомы стихают или отсутствуют вовсе;
- изжога;
- отрыжка;
- вздутие живота;
- тошнота;
- рвота, приносящая облегчение (иногда больные вызывают рвоту специально);
- запоры (отсутствие стула несколько дней или недель), иногда примесь крови в кале;
- раздражительность, плохое настроение и сон;
- снижение массы тела (несмотря на хороший аппетит).
Формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у беременной
По частоте возникновения обострений выделяют следующие формы язвенной болезни 12-перстной кишки:
- с частыми обострениями (более 2 раз в год);
- с редкими обострениями (1-2 раза в год).
По количеству язв в 12-перстной кишке различают формы:
- одиночные;
- множественные.
По месту расположения язв:
- в области луковицы 12-перстной кишки (расширенная часть 12-перстной кишки);
- в постлуковичном отделе 12-перстной кишки ;
По глубине поражения стенки 12-перстной кишки:
- поверхностные (незначительный дефект стенки);
- глубокие (глубокое поражение стенки 12-перстной кишки).
По состоянию самой язвы:
- стадия активного обострения (типичная клиническая картина — болевой синдром, тошнота рвота и др.);
- образование рубца (после заживления язвенного дефекта образуется рубец);
- ремиссия (временное отсутствие симптомов заболевания).
В зависимости от причины возникновения заболевания различают:
- “ стрессовые язвы” (на фоне сильного эмоционального напряжения, стрессов);
- “ шоковые” язвы (после серьезных травм, сильных ожогов и др.);
- “ стероидные” язвы (на фоне приема гормональных препаратов).
Причины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у беременной
- Инфицирование микроорганизмом Helicobacter pylori (считается ведущей причиной развития воспаления желудка и при длительном течении может приводить к развитию язвенной болезни 12-перстной кишки).
- Генетическая предрасположенность (наследственность).
- Снижение иммунитета.
- Повышенная кислотность желудочного сока, который, попадая в 12-перстную кишку, оказывает раздражающее воздействие на ее стенку.
- Дуоденит (воспаление 12-перстной кишки).
- Еда всухомятку, употребление полуфабрикатов, газированных напитков, пряностей и приправ, копченой, жареной, соленой, острой, слишком холодной или горячей пищи.
- Стрессы, нервные перенапряжения (« стрессовые» язвы).
- Сильные ожоги, травмы, кровопотери (« шоковые» язвы). Прием некоторых лекарственных препаратов: гормональных (« стероидные» язвы), нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков и др.
- Чрезмерный прием алкоголя.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у беременной
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились жалобы, связано ли появление болей с приемом пищи, беспокоят ли боли ночью, есть ли сезонность обострений (осенью и весной), с чем пациент связывает возникновение симптомов).
- Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит (воспаление желудка), дуоденит (воспаление 12-перстной кишки)).
- Анамнез семейного анамнеза (есть ли у кого-то в семье похожие жалобы).
- Общий анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белок, участвующий в переносе кислорода), эритроцитов (красные кровяные клетки), тромбоцитов (форменные элементы крови, которые участвуют в процессах свертывания крови), лейкоцитов (белые кровяные клетки) и др.).
- Общий анализ мочи.
- Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
- Исследование кислотности желудочного сока.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального аппарата (эндоскопа). Во время процедуры осматривают слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки, выявляют наличие язвенных дефектов, их количество и расположение, а также берут кусочек слизистой оболочки на исследование (биопсию) клеток желудка для выявления его заболеваний.
- Диагностика — выявление Helicobacter pylori:
- цитологическое исследование (определение микроорганизма при исследовании кусочка слизистой желудка, полученной при биопсии);
- уреазный дыхательный тест (определение степени инфицированности Hpylori в выдыхаемом воздухе).
- Иммунологическое исследование (определение наличия и титра (концентрации) антител (специфические белки)) и др.
- Необходима консультация акушера-гинеколога.
- Возможна также консультация терапевта.
Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у беременной
Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.
- Прием лекарственных препаратов строго по показаниям в зависимости от общего состояния женщины и срока беременности. Многие препараты, применяемые при лечении язвенной болезни, при беременности противопоказаны.
- Рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком острой и горячей пищи). Рекомендуется есть вареную пищу, пищу на пару, полужидкую пищу, питаться часто, 5-6 раз в день, небольшими порциями, избегать чрезмерного приема алкоголя.
- Прием:
- антацидов (препаратов, снижающих кислотность желудочного содержимого);
- антисекреторных препаратов (снижающих выработку желудочного сока);
- антибактериальных препаратов (для устранения микроорганизма Helicobacter pylori). Обычно назначают комбинацию из 3 или 4 антибактериальных препаратов.
- Хирургическое лечение проводят при возникновении осложнений, а также при частых рецидивах (обострение заболевания), при образовании грубых рубцов в 12-перстной кишке после заживления язв — при длительном их заживлении.
Осложнения и последствия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у беременной
- Кровотечения из 12-перстной кишки. Наблюдается:
- рвота « цвета кофейной гущи»;
- темный, дегтеобразный кал;
- потеря сознания при выраженной кровопотере.
- Перфорация язвы (разрыв стенки кишки в области язвенного дефекта). При перфорации возникают:
- сильные, нестерпимые боли (« кинжальные»);
- тошнота, рвота;
- напряжение мышц живота (« доскообразный» живот).
- Возникновение перитонита (воспаление брюшины): при перфорации (разрыв стенки кишки в области язвенного дефекта) происходит выход кишечного содержимого в брюшную полость.
- Пенетрация (распространение воспалительного процесса из 12-перстной кишки в соседние органы — печень, поджелудочную железу и др.).
- Развитие дуоденита (воспаление 12-перстной кишки).
- Образование рубцового сужения 12-перстной кишки.
- Образование опухоли в 12-перстной кишке (малигнизация).
Профилактика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у беременной
- Рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
- Отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
- Лечение заболеваний кишечника, например, дуоденита (воспаление 12-перстной кишки).
- Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
- Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).
Источник
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной, характеризующееся изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения.
КОД ПО МКБ-10
К25 Язва желудка.
К26 Язва двенадцатипёрстной кишки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В России 8–10% населения страдает язвенной болезнью, 10% больных ежегодно оперируют. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в 3–10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы наблюдают рост заболеваемости язвенной болезнью у женщин, этот рост обусловлен прежде всего увеличением стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью.
Язвенную болезнь выявляют у 1 из 4000 беременных. Эти данные могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Считают, что риск язвенной болезни во время беременности снижается.
ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Профилактика включает соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания, воздержание от курения и употребления алкоголя.
Больные должны находиться под диспансерным наблюдением с активным проведением курсов противорецидивного лечения (весной, осенью). Профилактическое лечение даже при отсутствии обострений болезни проводят в течение 3–5 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации:
· язвенная болезнь желудка;
· язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
По форме:
· острая;
· хроническая.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит микроорганизму Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя этот микроорганизм можно обнаружить более чем у 80% жителей России, заболевание возникает не у всех.
Язвенная болезнь развивается при участии дополнительных факторов:
· стрессы, тревоги, депрессии;
· отягощённая наследственность;
· неправильное питание;
· злоупотребление алкоголем;
· курение;
· бесконтрольный приём некоторых лекарств (глюкокортикоиды, аспирин).
ПАТОГЕНЕЗ
Helicobacter pylori передаётся при тесном длительном контакте, через общую посуду и полотенца, а также при несоблюдении правил гигиены. Оказавшись в желудке, микроорганизм начинает активно размножаться, вырабатывая особые ферменты (уреаза, протеаза), которые повреждают защитный слой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом нарушаются функции клеток, выработка слизи и обменные процессы, в результате образуются язвы. С другой стороны, постоянные стрессы изменяют работу нервной системы, приводя к спазму мышц и кровеносных сосудов желудка, стенки которого начинают по-вреждаться едким желудочным соком.
Среди гормональных факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарнонадпочечниковой системы, нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрин, секретин, энтерогастрон, холицистокинин, панкреозимин), нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которых резко возрастает активность кислотно- пептического фактора. Определённую роль играют наследственные конституциональные факторы (среди больных язвенной болезнью — 15–40% случаев).
Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, заброс жёлчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока).
Возникшая язва становится патологическим очагом, способствует хроническому течению болезни и вовлечению в патологической процесс других органов и систем.
Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. Этому способствуют изменения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразования) и моторноэвакуаторной функций желудка, усиление кровоснабжения. Имеет значение и гиперпродукция половых гормонов, так как они выполняют защитную функцию, повышая интенсивность регенераторных процессов в тканях органов пищеварения и улучшая кровоснабжение гастродуоденальной области.
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Обострение наблюдают в весеннеосеннее время, в I триместре, за 2–3 нед до родов и в послеродовом периоде.
Рвота у беременных — одна из наиболее распространённых форм данного осложнения. Патологического влияния самой язвенной болезни на гестацию не выявлено.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БЕРЕМЕННЫХ
Главный признак язвенной болезни — боли в эпигастральной области. Боли связаны с приёмом пищи, возникают примерно в одно и то же время после еды. Характерны для язвенной болезни боли на «голодный» желудок. Больные предъявляют жалобы на тошноту, изжогу, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение, запоры.
Болевой синдром.
·Ранние боли (через 30–60 мин после еды).
·Поздние боли (через 1–1,5 ч после еды).
Обострение заболевания чаще происходит в I, III триместрах и в раннем послеродовом периоде.
В некоторых случаях язва может протекать бессимптомно.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
У женщин с язвенной болезнью возможно развитие рвоты беременных, железодефицитной анемии и желудочно-кишечного кровотечения.
При желудочнокишечном кровотечении резко повышается риск гибели плода и развития осложнений у матери.
Массивное кровотечение во время беременности — показание к экстренному хирургическому вмешательству.
Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда служит первым проявлением так называемых «немых», бессимптомных язв. При обильном кровотечении появляется рвота тёмного цвета с примесью крови (рвота «кофейной гущей»), бледность кожных покровов, головокружения, обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней, как правило, отмечают снижение АД, жидкий стул чёрного цвета.
Содержание Hb может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара, очень редко колоссальная кровопотеря приводит к смертельному исходу. Небольшие желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно.
Перфорация или прободение язвы — нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате содержимое этих органов вытекает в брюшную полость с развитием перитонита. Часто перфорация язвы происходит после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Данное осложнение нередко служит первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте.
Боли при этом сильные, резкие «кинжальные», сопровождающиеся признаками коллапса (холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту). Рвота бывает редко. АД снижается.
Через несколько часов появляется метеоризм. Через 2–5 ч наступает мнимое улучшение самочувствия; стихают боли, расслабляются напряжённые мышцы живота. Видимость благополучия может продолжаться сутки. За это время у больного развивается перитонит и состояние быстро ухудшается. К врачу необходимо обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3– 4 сут с момента возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита.
Пенетрация язвы — нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с вытеканием содержимого в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д. Чаще встречается у мужчин. Характерные симптомы: ночные болевые атаки в эпигастральной области, иррадиация болей в спину. Несмотря на активную терапию, боли не купируются.
ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Диагноз ставят на основании клинических данных, анамнеза, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические методы применяют на любом сроке беременности для исключения кровотечения и прободения язвы.
АНАМНЕЗ
В анамнезе есть указания на перенесённую ранее язвенную болезнь или периодические обострения.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В период обострения при поверхностной пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и мышечное напряжение. При вовлечении в патологический процесс брюшины определяют положительный симптомом Менделя.
Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуаторной функции желудка, либо о значительной секреции между приёмами пищи.
При пальпации живота часто болезненность определяют в эпигастральной области (53,7%), а в конце беременности — в правом подреберье (40,7%). Это, по-видимому, объясняется присоединением дискинезии жёлчного пузыря.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Клинический анализ крови (снижение Hb).
· Биохимический анализ крови.
· Проба Грегерсена (реакция кала на скрытую кровь).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· ЭГДС.
· Биопсия слизистой оболочки и исследование на наличие Helicobacter pilori.
· УЗИ желудка.
Рентгенологическое исследование беременным противопоказано.
Исследуют кислотность желудочного сока методами pH-метрии и определением количества соляной кислоты в порциях желудочного содержимого. Чаще при язвенной болезни кислотность повышена.
Исследование кала на скрытую кровь позволяет установить кровотечение. Метод требует специальной подготовки. За 3 дня до исследования из рациона исключают мясо, рыбу, не используют зубную щётку при кровоточивости дёсен, не принимают железосодержащие препараты.
Гастроскопия как более точный метод исследования подтверждает наличие язвы, её размеры, глубину, возможную малигнизацию.
Дискинезию желудка при УЗИ выявляют практически у всех пациенток, страдавших язвенной болезнью. Язвенные дефекты при данном методе исследования не обнаруживают.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз язвенной болезни проводят с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью, хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, симптоматическими язвами желудка, изъязвлённой опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулёзной, сифилитической язвой, изъязвлениями при коллагенозах и амилоидозе.
Проводя дифференциальную диагностику с рвотой беременных, следует помнить, что диспепсический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Для рвоты беременных характерны: мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различных запахов, слюнотечение; рвота не зависит от приёма пищи, часто возникает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных.
Язвенную болезнь во время кровотечения необходимо дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдромом Маллори–Вейсса, кровотечениями из носа и дёсен, раком желудка.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 30 нед. Головное предлежание. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Анемия беременных I степени.
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный или палатный, диета № 1-1б по Певзнеру, минеральная вода («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»), дробное питание (3–6 раз в день).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БЕРЕМЕННЫХ
Необходимо учитывать возможное влияние ЛС на состояние плода и тонус миометрия, поэтому медикаментозное лечение язвы у беременных проводят только во время обострения заболевания, подтверждённого клинически и лабораторноинструментальными методами. Терапия показана также при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, диеты, включения «пищевых» антацидов.
При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендуют приём ферментных препаратов. В гастроэнтерологической практике для лечения язвенной болезни широкое применение нашли препараты из группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонного насоса, однако следует избегать их назначения беременным ввиду малой изученности действия на плод.
Практически во всех случаях через 3–5 сут от начала лечения удаётся добиться исчезновения болей, а через 2–3 нед стационарного лечения получить хороший результат. Всем беременным, перенёсшим обострение язвенной болезни, за 2–3 нед до родов необходимо провести профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения заболевания повышается.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
В большинстве случаев отмечают доброкачественное течение язвенной болезни во время беременности, хотя в 25% возможно развитие обострения. Неосложнённое течение язвенной болезни не влияет на состояние плода. Допустимо оперативное вмешательство с последующим сохранением беременности.
Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности должны находиться на диспансерном учёте у акушерагинеколога и терапевта. Весной и осенью, при осложнении беременности ранним токсикозом, за 2–3 нед до срока родов, а также сразу после родов необходимо проводить курсы профилактического противоязвенного лечения.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Лечение строго под наблюдением врача. При выявлении анемии препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Критерии эффективности лечения — уменьшение жалоб, отрицательная реакция при исследованиях кала на скрытую кровь, рубцевание язвы при эндоскопическом контроле.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС производят по акушерским показаниям.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Всем беременным, перенёсшим обострение язвенной болезни, за 2–3 нед до родов необходимо провести профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения заболевания повышается.
Источник