Язвенная болезнь неотложная помощь при желудочном кровотечении
Острое желудочно-кишечное кровотечение – распространённая хирургическая патология, основная причина – острая язва желудка. Часто причиной служит прободение язвы.
При кровоточащей язве желудка, симптомы имеют тревожный вид: характерным признаком служит рвота с примесями крови либо носящая характер кофейной гущи, кровь в кале, стул приобретает чёрный дёгтеобразный вид.
Как и любое осложнение, язва желудка, осложнённая кровотечением, представляет угрозу для здоровья: человек стремительно теряет кровь и не может остановить либо восполнить потерю. Если потеря крови превысила границы дозволенного, пациент погибает. Произойти подобное может быстро. Важно своевременно установить правильный диагноз, оказать пациенту неотложную помощь и эффективное лечение, направленное на борьбу с кровотечением.
От того, насколько правильно будет действовать специалист в условиях открытого кровотечения у больного язвой желудка, зависит общее состояние пациента на текущий момент, последствия в будущем.
Открытое кровотечение у пациента
Что предпринять в первую очередь
Если у пациента обнаруживаются первые клинические симптомы кровотечения из желудка либо 12-перстной кишки – рвота, кровь в кале, лечение необходимо начинать моментально. Остановка кровотечения способна предотвратить трагические последствия для пациента.
Первым шагом помощи пациенту с заподозренным желудочным язвенным кровотечением станет незамедлительный вызов бригады скорой помощи.
Доврачебный этап
В ожидании прибытия бригады медиков необходимо оказать пациенту неотложную помощь:
- Обеспечить абсолютный покой и неподвижность.
- Уложить пострадавшего на ровную жёсткую поверхность. Если присутствует подозрение на язву, осложнённую кровотечением, пациент транспортируется исключительно в горизонтальном положении на носилках. Под ноги подкладывается валик из подушки либо одеяла, чтобы приподнять ступни. Это способствует увеличению притока крови к голове, предотвращает гипоксию мозга и потерю сознания. Любая физическая активность, даже минимальная способна резко усилить интенсивность кровотечения.
- Недопустимо давать больному пищу либо воду. Пища и вода могут стимулировать моторику желудка, усиливая кровопотерю.
- На область эпигастрия рекомендуется приложить холод. Воспользуйтесь грелкой со льдом, замороженным продуктом из холодильника, бутылкой с холодной водой. Прикладывать холод разрешено на 15 минут, потом снимать на 3 минуты и вновь прикладывать. Холод способствует сужению сосудов, в силах остановить кровотечение.
- Не следует пытаться промыть желудок пациенту, поить его препаратами. При кровотечении из желудка лечение назначают исключительно врачи.
- До приезда бригады скорой помощи желательно удерживать пациента в ясном сознании. С этой целью держите наготове ватный шарик, смоченный в нашатырном спирте.
Неотложная врачебная помощь
В домашних условиях прибывшая бригада оказывает неотложную помощь. Пациенту дают принять внутрь ледяного раствора аминокапроновой кислоты в количестве 1-2 столовых ложек. Лекарственное средство проявляет кровоостанавливающее свойство.
Внутрь дают выпить чайную ложку кальция хлорида, 2 таблетки дицинона. Таблетки лучше раскрошить перед подачей больному.
Известен способ глотания кусочков льда для остановки кровотечения. В отношении указанного способа остановки кровотечения мнения расходятся. С одной стороны, холод способствует сужению сосудов. С другой, глотательные движения могут спровоцировать усиление кровотечения.
Методы лечения
Терапия желудочного кровотечения и истечения крови из 12-перстной кишки, в подавляющем большинстве случаев, ведётся с помощью консервативных способов без оперативных вмешательств.
В отдельных ситуациях кровотечение прекращается самопроизвольно. Случившееся не означает, что помощи врача не потребуется. Вероятность рецидива равняется 100 процентам. Грамотно назначенное комплексное лечение позволяет устранить заболевание, получить стойкую ремиссию.
Как бы ни протекало заболевание желудка и 12-перстной кишки, пациент в обязательном порядке госпитализируется в хирургический стационар. Если у больного большой объем кровопотери, перфорация, развивается картина геморрагического шока, возможна госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Режим в обязательном порядке назначается строгий постельный. Пациенту категорически запрещается передвигаться, пить воду либо принимать пищу.
Начальный этап лечения
На начальном этапе стационарного лечения пациента проводится неотложная гемостатическая терапия. Делается внутримышечная инъекция викасола, внутривенно вводится хлорид либо глюконат кальция. Внутривенно капельно вводится раствор аминокапроновой кислоты. Проводимая терапия направлена на образование тромба в повреждённом сосуде, устранение кровотечения.
Если кровотечение носит выраженный характер, объем кровопотери достаточно велик, а кровоточащая язва желудка обширных размеров, пациенту может быть перелита внутривенно капельно-эритроцитарная масса. Процедура позволяет нормализовать объём циркулирующей крови. После восстановления объёма пациент подлежит дальнейшему наблюдению на предмет клинических признаков продолжения либо остановки кровотечения.
Дальнейшее лечение
Дальнейшая тактика терапии желудочного язвенного кровотечения напрямую зависит от локализации язвы. Если кровотечение происходит из нижних отделов пищевода, проводится тампонада с помощью надувного баллонного катетера, введённого в ротовую полость больного. Баллон раздувают воздухом, тот сдавливает повреждённый сосуд, останавливая кровотечение. Допустимо остановить кровотечение из пищеводных сосудов с помощью химического склерозирования. Вводится специальное фиброзирующее вещество.
Язва 12-перстной кишки часто лечится консервативными способами. При перфорациях язвы проводится ушивание повреждённого участка. Перфорированная язва 12-перстной кишки ушивается в поперечном направлении, предупредждая развитие рубцовых стриктур кишечника.
Эндоскопическое лечение
Эндоскопическая терапия в современной оперативной хирургии занимает большое место, порой заменяя обширные оперативные вмешательства. К подобному разряду заболеваний относится язва желудка, осложнённая кровотечением. С помощью специальной аппаратуры просвет повреждённого сосуда прижигается с помощью электрического тока определённой частоты. Одновременно в вену вводится вещество, провоцирующее повышение свёртываемости крови.
Если вышеперечисленные мероприятия не приносят ожидаемых результатов, лечащий врач принимает решение о проведении оперативного вмешательства. Кровоточащая язва желудка при этом ушивается либо проводится резекция органа. Объем операции зависит от локализации и площади повреждения.
Эндоскопия язвы желудка
Кровоостанавливающие препараты
- Эпсилон-аминкапроновая кислота – снижает интенсивность рассасывания тромбов, активизирует свёртывающую систему крови. Вводится внутривенно капельно.
- Дицинон – активирует образование в кровеносном русле тромбопластина – одного из основных компонентов системы свёртывания крови. Благодаря выработке тромбопластина происходит увеличение количества и активизация тромбоцитов в сосудистом русле. Препарат способен быстро останавливать кровотечения.
- Кальция хлорид либо глюконат – в контакте с кислородом воздуха ионы кальция помогают образованию кровяного сгустка. Протромбин под воздействием ионов превращается в тромбин. Происходит снижение проницаемости стенок сосудов, они начинают гораздо лучше сокращаться, что останавливает кровотечение.
- Витамин К активизирует синтез компонентов системы свёртывания крови. Действие наступает отсроченно. Витамин К подействует спустя 24 часа после введения.
- Свежезамороженная плазма – натуральный комплексный препарат, содержит полный комплект факторов свёртывания. Вводится внутривенно, капельно, для остановки кровотечения и восполнения объёма циркулирующей крови.
- Криопреципитат – сбалансированный препарат из плазмы, включающий необходимые факторы свёртывания. Эффективное средство, позволяющее остановить кровотечение при язве желудка.
Механическая кровоостанавливающая терапия
Устранение кровотечения из крупных сосудов при обширной поверхности язвы желудка либо 12-перстной кишки производится механическими способами:
- Прошивание (лигирование) язвы под контролем эндоскопа. Проводится ушивание язвы вместе с поражённым сосудом.
- Клепирование. Для упомянутого способа специалисты пользуются специальным аппаратом, носящего название клипатор. Кровоточащий сосуд выделяется под контролем эндоскопа, на него накладываются специальные клипсы. Распространено лечение методом в случаях, когда у пациента наблюдается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Способ подобного лечения эффективен, устраняет повреждение сосудов за короткий срок. За одно вмешательство на сосуд накладывают до 16 специальных клипс.
- Ангиографическая эмболизация. Принцип остановки кровотечения указанным способом основывается на введении в просвет кровоточащего сосуда специального эмбола. В качестве микроэмбола используются специальные микроскопические спирали. Применяются желатиновые губки либо поливиниловые спиртовые эмболы.
- При неэффективности перечисленных мероприятий проводится расширенная операция резекции желудка. Язва иссекается до границ здоровой ткани, стенки желудка сшиваются в поперечном направлении. После такой операции необходим длительный восстановительный период.
При выбранном способе лечения пациент обязан соблюдать постельный режим и строгую диету. После выписки из стационара требуется постоянное наблюдение у гастроэнтеролога и периодические курсы консервативного лечения.
Источник
Желудочно-кишечным
кровотечениям могут предшествовать
боли в эпигастрии или другие симптомы,
однако «бессимптомное» кровотечение
может стать единственным симптомом (у
25% детей с первичными язвами
двенадцатиперстной кишки). Скрытое
кровотечение, не влияющее на тактику
лечения и не фиксируемое, бывает почти
при каждом рецидиве болезни.
Перфорация
— тяжёлое осложнение язвенной болезни,
требующее экстренного хирургического
лечения. Наиболее часто (около 80%)
перфорация происходит в передней стенке
луковицы двенадцатиперстной кишки.
Клинические симптомы перфорации — острая
(«кинжальная») боль в эпигастральной
области, резкое напряжение мышц передней
брюшной стенки («доскообразный живот»),
признаки пневмоперитонеума и перитонита
с быстрым ухудшением состояния больного.
При рентгенологическом исследовании
в 75-90% случаев обнаруживают свободный
газ в брюшной полости.
Пенетрация
— распространение язвы за пределы стенки
желудка и двенадцатиперстной кишки в
окружающие ткани и органы. В связи с
отсутствием прямых эндоскопических
признаков, указывающих на пенетрацию
язвы, часто это осложнение не распознают
как у детей, так и у взрослых. На возможную
пенетрацию указывают изменение
клинической картины, возникновение
опоясывающих болей или иррадиация в
спину (пенетрация в поджелудочную
железу), в правое подреберье (пенетрация
в малый сальник), вверх и влево с имитацией
болей в сердце (пенетрация язвы
субкардиального и кардиального отделов
желудка). При рентгенологическом
обследовании на пенетрацию указывают
дополнительная тень взвеси сульфата
бария рядом с силуэтом органа, трёхслойность
язвенной «ниши», наличие перешейка и
длительная задержка бария.
Деформация
луковицы двенадцатиперстной кишки
может привести к стенозу, наиболее часто
отмечаемому в привратнике и постбульбарном
отделе двенадцатиперстной кишки.
Возникновение стеноза в период обострения
язвенного процесса на фоне отёка тканей
и спастических сокращений гладкой
мускулатуры считают функциональным
стенозом, а наличие стойкого сужения
просвета органа вследствие Рубцовых
деформаций характеризуют как органический
стеноз. Установление у больного «шума
плеска» при пальпации в эпигастрии
натощак указывает на выраженный
пилоробульбарный стеноз.
Анамнез
При
сборе анамнеза необходимо обратить
внимание на отягощенную гастродуоденальной
патологией наследственность, характер
питания, вредные привычки и сопутствующие
заболевания, спектр применяемых
лекарственных препаратов.
Физикальное
обследование
Осмотр,
пальпацию, перкуссию, аускультацию
проводят по традиционной методике.
Кроме полученных данных, в постановке
диагноза опираются на результаты
инструментальных, морфологических и
лабораторных методов исследования, в
том числе эзофагогастродуоденоскопии,
рН-метрии и диагностики инфекции Н.
pylori.
Лабораторные
исследования
Обязательные
лабораторные исследования: клинический
анализ крови, мочи и кала, исследование
кала на скрытую кровь, биохимический
анализ крови (концентрация общего белка,
альбуминов, холестерина, глюкозы,
амилазы, билирубина, железа, активности
трансаминаз).
Алгоритм
диагностики инфекции Н. pylori у детей с
язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки соответствует таковому при
гастродуоденальной патологии и описан
в предыдущей главе.
Учитывая
многообразие клинических симптомов
язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки, основным методом в диагностике
заболевания считают эзофагогастродуоденоскопию,
позволяющую не только обнаружить
язвенно-воспалительные изменения
слизистой оболочки ЖКТ, но и проследить
динамику язвенного процесса, диагностировать
осложнения, определить характер
моторно-эвакуаторных нарушений. Кроме
того, при эзофагогастродуоденоскопии
возможно выполнение прицельной биопсии
слизистой оболочки ЖКТ под визуальным
контролем для проведения морфологического
исследования биоптата и диагностики
обсеменённости микрофлорой, в том числе
и Н. pylori. Морфологическое исследование
позволяет уточнить особенности течения
язвенной болезни, по мнению некоторых
учёных, оно играет роль главного метода
определения активности воспалительного
процесса.
УЗИ
органов брюшной полости при язвенной
болезни показано для диагностики
сопутствующей патологии гепатобилиарной
системы и поджелудочной железы.
Рентгенологический
метод используют, прежде всего, для
поиска осложнений течения язвенного
процесса (рубцовая деформация органов,
стенозы, конвергенция складок,
моторно-эвакуаторные нарушения
гастродуоденальной зоны). Обнаружение
язвенной ниши служит прямым признаком
заболевания и позволяет определить
локализацию, размеры, глубину язвенного
дефекта. У детей использование
рентгенологических методов ограничено
высокой лучевой нагрузкой и сравнительно
меньшей диагностической значимостью
этих методов.
Для
оценки состояния желудочной секреции
используют зондовые и беззондовые
методы.
Фракционное
зондирование позволяет достоверно
оценить секреторную, кислото- и
ферментообразующую функции желудка.
Исследование проводят в 3 фазы секреторного
цикла: тощаковую, базальную
(межпищеварительную) и стимулированную
(пищеварительную). В качестве стимуляторов
используют различные фармакологические
препараты (гистамин, пентагастрин).
Одновременно метод не позволяет оценить
рН в реальном времени, определить
параметр изолированно в том или ином
отделе желудка, в пищеводе или
двенадцатиперстной кишке, что снижает
диагностическую ценность фракционного
зондирования.
Суточный
мониторинг рН осуществляют с помощью
следующих приборов: компактного носимого
регистрирующего блока, рН-метрического
зонда с накожным хлорсеребряным
электродом сравнения, компьютера с
программным обеспечением. Суточное
мониторирование рН даёт возможность
исследовать кислотопродуцирующую
функцию желудка в условиях, максимально
приближенных к физиологическим, изучить
влияние на кислотопродукцию различных
эндогенных и экзогенных факторов, в том
числе медикаментозных препаратов, а
также точно фиксировать дуоденогастральные
и гастроэзофагеальные рефлюксы. Данная
методика позволяет не только определить
ритм секреции желудка, но и осуществить
индивидуальный подбор дозы антисекреторных
препаратов под контролем уровня рН.
Суточную рН-метрию предпочтительно
проводить дважды: первый раз без
назначения медикаментозных препаратов,
а второй раз — на фоне лечения для оценки
эффективности коррекции.
Цель
лечения язвенной болезни — купирование
клинических симптомов заболевания и
заживление язвенного дефекта, впоследствии
— проведение реабилитационных мероприятий,
направленных на восстановление
структурно-функциональных нарушений
гастродуоденальной зоны и профилактику
рецидивов язвенного процесса.
Важная
задача — решение вопроса о месте проведения
лечения язвенной болезни у детей.
Общепризнано, что при впервые обнаруженной
язвенной болезни обязательно стационарное
обследование и лечение, корректируемое
с учётом анамнеза, особенностей
психического состояния ребёнка и
психологического климата в семье, школе
или детском саду.
У
некоторых детей формируется ярко
выраженное сопротивление пребыванию
в больнице. Возникновение подобного
ответа не зависит ни от пола, ни от
возраста ребёнка. В этом случае само
нахождение ребёнка в стационаре
становится стрессовым фактором,
способствуя сохранению жалоб и
прогрессированию заболевания.
Таким
образом, обязательной госпитализации
подлежат следующие больные:
с
впервые обнаруженной язвенной болезни
в стадии обострения;
при
осложнённом и часто рецидивирующем
течении заболевания;
при
значительной выраженности или трудности
купирования болевого синдрома в течение
недели амбулаторного лечения;
при
невозможности организации лечения и
контроля в поликлинических условиях.
Общие
принципы лечения язвенной болезни
включают соблюдение диеты и охранительного
режима.
Лечебное
питание — важное направление комплексного
лечения. В настоящее время оспаривают
целесообразность назначения «щадящей»
диеты при условии адекватной лекарственной
коррекции. Нецелесообразность применения
столов № 1а и № 16 по Певзнеру связана с
их афизиологичностью по содержанию
белков, жиров, углеводов и микроэлементов,
а также неблагоприятным воздействием
на психоэмоциональное состояние ребёнка.
При обострении язвенной болезни,
сопровождающемся выраженными болями
в животе, целесообразно назначение
постельного режима и диеты, основанной
на механическом, термическом и химическом
щажении слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки. Результаты
исследований показывают, что для язвенной
болезни характерны нарушения процессов
утилизации лактозы, прогрессирующие
по мере углубления морфологических
изменений в гастродуоденальной зоне,
длительности и тяжести течения
воспалительного процесса. Применение
диеты № 1, включающей значительные
количества молока, ограничено
несовместимостью продукта с приёмом
препаратов висмута. В таких случаях
показано назначение безмолочной диеты
(стол № 4).
Назначение
медикаментозных препаратов для коррекции
гастродуоденальной патологии, описанное
в предыдущей главе, полностью соответствует
таковому при язвенной болезни.
Исходя
из представленных выше концепций
патогенеза язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, выделяют
следующие направления лечения:
эрадикацию
инфекции Н. pylori;
подавление
желудочной секреции и/или нейтрализацию
кислоты в просвете желудка;
защиту
слизистой оболочки от агрессивных
влияний и стимуляцию репаративных
процессов;
коррекцию
состояния нервной системы и психической
сферы.
Целесообразность
проведения антихеликобактерного лечения
при язвенной болезни обусловлена
следующими факторами.
У
90-99% больных с дуоденальной язвой
ускоряется рубцевание язвенного дефекта.
Эрадикация
Н. pylori приводит к снижению частоты
рецидивов язвенной болезни с 60-100 до
8-10%.
Эрадикация
позволяет снизить частоту рецидивов
желудочно-кишечного кровотечения при
осложнённом течении язвенной болезни.
При
первичном обнаружении инфекции Н. pylori
назначают тройную схему лечения на базе
ингибиторов протонной помпы или висмута
трикалия дицитрата (первая линия
лечения). Показаниями к проведению
квадротерапии у этой категории больных
считают большие или множественные язвы,
а также угрозу или наличие желудочно-кишечного
кровотечения. Квадротерапия также
показана больным с язвенной болезнью,
если эрадикация в результате первой
линии лечения не удалась.
Вопросы
поддерживающего лечения язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки в
настоящее время обсуждают широко.
Сезонное лечение больных с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки
(весной и осенью) многие исследователи
оценивают как неэффективное и экономически
неоправданное.
Для
профилактики обострений язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки
необходим клинико-эндоскопический
контроль (на первом году после постановки
диагноза — 1 раз в 3-4 мес, на втором и
третьем — 1 раз в 6 мес, далее каждый год).
При
неэффективности эрадикационного лечения
для заживления дефектов слизистой
оболочки, предотвращения частых рецидивов
заболевания (3-4 раза в год) и осложнений
язвенной болезни и сопутствующих
заболеваний, требующих применения НПВП,
показано поддерживающее назначение
антисекреторных препаратов в половинной
дозе. Другой вариант — профилактическое
лечение «по требованию», в случае
возникновения клинических симптомов
обострения предусматривающее приём
одного из антисекреторных препаратов
в полной суточной дозе на протяжении
1-2 нед, а затем в половинной дозе на такой
же срок.
Современный
подход к лечению язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки у детей
позволяет достичь полной репарации
язвенного дефекта за 12-15 дней, существенно
снижается частота рецидивов заболевания.
Клинико-эндоскопическая ремиссия у 63%
детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки, получавших адекватное
антихеликобактерное лечение, продолжается
в среднем 4,5 года. О трансформации течения
язвенной болезни под влиянием современных
методов лечения свидетельствует также
частота осложнений заболевания, за
последние 15 лет снизившаяся вдвое по
деформации луковицы двенадцатиперстной
кишки, с 8 до 1,8% — по желудочно-кишечным
кровотечениям.
Хирургическое
лечение язвенной болезни показано при:
перфорации;
пенетрации
язвы, не поддающейся консервативной
терапии;
непрекращающемся
массивном кровотечении;
субкомпенсированном
рубцовом пилородуоденальном стенозе.
Прогноз
Своевременное
обнаружение язвенной болезни у детей,
адекватное терапевтическое лечение,
регулярное диспансерное наблюдение и
профилактика рецидивов позволяют
добиться стойкой клинико-эндоскопической
ремиссии заболевания в течение многих
лет, что значительно повышает качество
жизни больных.
Профилактика
язвенной болезни наряду с исключением
внешних факторов ее формирования
предполагает своевременное выявление
и лечение предъязвенного состояния.
Налигие у ребенка наследственно
обусловленных морфофункциональных
особенностей желудка и двенадцатиперстной
кишки, способных при определенных
условиях трансформироваться в язвенную
болезнь, и рассматривают как предъязвенное
состояние. Установлены критерии, при
совокупности которых формирование
язвенной болезни весьма вероятно:
отягощенная
наследственность по язвенной болезни,
особенно случаи язвенной болезни среди
родственников 1-й степени родства;
повышение
кислотно-пептической, особенно базальной,
агрессии желудка;
повышение
уровня пепсиногена I в крови и моче;
доминирование
в фенотипе пепсиногена фракции Pg3;
снижение
муцина и бикарбонатов в дуоденальном
соке.
Имеют
значение также принадлежность к I (АВО)
группе крови и признаки ваготонии.
Поскольку
реализация наследственной предрасположенности
в язвенной болезни происходит через
HP-ассоциированный гастродуоденит, то
последний также следует считать важным
критерием предъязвенного состояния.
Предъязвенное
состояние требует тех же диагностических,
терапевтических и диспансерных подходов,
что и язвенная болезнь.
Диспансерное
наблюдение осуществляется пожизненно,
в первый год после обострения язвенной
болезни оно осуществляется 4 раза в год,
со второго года — 2 раза в год. Основным
методом динамического наблюдения, кроме
опроса и осмотра, является эндоскопический.
Следует также оценивать в динамике
инфицированность HP и добиваться
эрадикации.
Неотложные
меры при кровотечениях из органов ЖКТ
Общая
гемостатическая консервативная терапия.
—
Больному назначается строгий постельный
режим, запрещается прием воды и пищи,
на живот рекомендуется положить пузырь
со льдом: следует знать, что сосудосуживающего
эффекта пузырь со льдом не дает, но
оказывает дисциплинирующее влияние на
больного.
Средства,
обладающие гемостатическим и
ангиопротективными свойствами:
—
Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем
через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить
в/в капельно, добавляя к обычным растворам
для инфузий.
—
5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты
по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р
аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в.
—
10%раствор кальция хлорида до 50-60 мл/сутки
в/в.
—
1% или 0,3% р-ра викасола соответственно
1-2 и 3-5 мл.
—
Внутривенное введение Н2-блокаторов
гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в
сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза
в сутки, ингибиторы протоновой помпы
(омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).
Остальные
мероприятия по ведению и лечению этой
группы больных находится в компетенции
хирургов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник